Старческий психоз лечение: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

Как мы видели в главе о пресенильных психозах, в организме, начиная с периода его окончательного созревания, все время происходят изменения с характером известного понижения биологического тонуса, находящие себе ясное отражение и в психике. Эти изменения развиваются настолько медленно и постепенно, что становятся заметны только при сравнении психологии человека известного возраста с тем, что он представлял 15—20 лет назад. Пресениум, заканчивающийся значительными сдвигами в общей экономике организма, знаменует собой вступление человека в новую фазу жизни с более или менее значительным ограничением активности в установках на окружающее и сужением остающихся в его распоряжении возможностей. При этом нужно отметить, что наступившие изменения касаются главным образом эмоциональной сферы и волевой. Что касается интеллекта, то внимательное изучение обнаруживает и в нем известные изъяны, но они не представляют ничего грубого. Для понимания сущности пресенильной и сенильной психики, равно как и соответствующих им психозов, важно помнить, что все изменения в организме во вторую половину жизни проходят те же периоды, что и в первую, только в обратном порядке. Сравнительно с эмоциональной и волевой сферой, складывающейся в самых основных своих моментах уже в очень молодые годы, полнота интеллектуальных возможностей растет еще долго после возраста половой зрелости. Это стоит в определенном соответствии с анатомическими данными, касающимися развития мозга. Как известно, ребенок рождается не с вполне развитой нервной системой, а с такой, в которой намечены только центры и пути. Дальнейшее развитие как моторики и чувствования, так собственно нервно-психической деятельности идет параллельно с дифференцированием отдельных центров и установлением между ними связей. В этом процессе дифференцирования громадную роль играет обложение нервных волокон миелином, идущее в строго определенном порядке. Как установлено Флексигом, между временем обложения миелином и периодом эмбрионального развития той или другой системы и следовательно степенью ее биологической важности существуют постоянные соотношения, причем проекционные системы раньше получают миелиновую обкладку, ассоциационные—позже. Из последних особенно поздно заканчивается этот процесс в ассоциационных волокнах коры, и еще между 30 и 40 годами имеет место это обложение миелином, другими словами, дальнейшее дифференцирование нервных элементов и их связей. После 40 лет в нервных элементах начинаются обратные изменения, ведущие к понижению работоспособности. Показателем их является особый процесс отложения в клетках зернышек пигментно-жирового перерождения, или липофусцина, который в небольшом количестве можно констатировать начиная со среднего возраста, но чем ближе к старости, тем этих зернышек становится больше, так что в конце концов они заполняют большую часть клетки или даже всю ее целиком. Так как нервные элементы не способны к регенерации в том смысле, как это имеет место по отношению к другим органам, и можно сказать, что человек умирает с теми нервными клетками, с какими появляется на свет, то естественно, что накопление этого липофусцина, являясь результатом известных процессов дегенерации, может считаться мерилом для характеристики степени увядания клетки и уменьшения ее функциональной энергии. Последняя несомненно и в периоде пресениума не та, что в более молодые годы, а после 50—60 лет еще больше отмечена печатью упадка. Можно говорить об особой старческой психике, как о чем-то физиологическом для определенного возраста. Интенсивность этих изменений варьирует в зависимости от индивидуальных отличий, иногда она представляет мало заметные отклонения, иногда же граничит с явлениями дементности. Основные элементы этой старческой психики являются прямым последствием свойственных стареющему организму функциональных изменений, и знакомство с ними представляет большой интерес с точки зрения уяснения сущности старческих психозов и в частности старческого слабоумия. Поэтому изложению характеристики психозов в собственном смысле мы считаем целесообразным предпослать несколько замечаний относительно особенностей старческой психики, являющихся как бы преддверием к собственно психозам и фоном, на котором они развиваются.

Самым основным моментом в данном случае является понижение энергии, психической активности, ведущее прежде всего к ослаблению способности усвоения новых впечатлений. Одно из центральных мест в данном случае занимает ослабление памяти, во многих отношениях определяющее собой все остальное. При этом в старческом возрасте отчетливее, чем где бы то ни было, выступает различие между активной и пассивной функцией памяти, между способностью запоминания новых, текущих впечатлений и способностью удерживать в памяти то, что было усвоено раньше. Расстройство в данном случае относится почти исключительно только к первой, называемой иногда также способностью восприимчивости, тогда как память прошлого обыкновенно не страдает. Эти особенности лежат в основе своеобразных установок внимания и интересов в старческом возрасте. Все возрастающие трудности, встающие на пути к овладению новыми фактами и явлениями, ведут к консерватизму мышления, непринятию новых взглядов, новых методов работы и новых условий жизни, доходящему до резко выраженного мизонеизма. Мысли все больше возвращаются к давно прошедшему, обнаруживая тенденцию вращаться исключительно в области воспоминаний прошлого, которое в противоположность чуждому и непонятному новому окружено ореолом необычайной привлекательности Известная картина Поленова «Вся в прошлом» является очень ценной для характеристики старости вообще. С этим стоит в связи стремление стариков хвалить все старое и ставить детям и внукам примеры, взятые ими из своего давнего прошлого. Большая осторожность в подходе к каждому новому явлению, большой накопленный за долгую жизнь опыт, пользоваться которым не мешает сохранившаяся память прошлого, спокойствие и уравновешенность в высказываемых суждениях, являющихся прямым результатом известного эмоционального опустошения, сообщают старческой психологии черты, дающие право говорить о мудрости стариков. Последняя по существу однако носит на себе штемпель определенного увядания. Старики очень часто оказываются не на высоте при оценке какого-нибудь сложного явления. Помимо чересчур больших симпатий к прошлому и недоверчивости по отношению ко всему новому правильной оценке нередко мешает и вытекающая из понижения эмоционального тонуса тенденция видеть во всем преимущественно теневые стороны. Сознание меньшей активности и работоспособности с меньшими возможностями каких-либо новых достижений заставляет стариков более цепко держаться и не выпускать из своих рук то, что они уже имеют. Отсюда их бережливость, аккуратность, склонность ограничивать себя в требованиях, а нередко чрезвычайно выраженное скопидомство и скупость того типа, яркие примеры которого можно видеть в Плюшкине и «Скупом рыцаре». Недоверчивость и подозрительность часто приводят к резко выраженным страхам ограбления и воровства. Все больше намечающееся понижение интеллекта затрагивает преимущественно более высоко стоящие способности, психическую активность, инициативу, чуткость и такт в отношениях с окружающими, этические эмоции. Все это ведет к обычным чертам старческой психики, черствости, эгоизму, ослаблению нравственного чувства. Перечисленные особенности характеризуют собой психологию старческого возраста вообще, не представляя собой явлений собственно душевного расстройства. В большей или меньшей степени они наблюдаются у всех людей за 60—70 лет, и в громадном большинстве случаев дело ими и ограничивается. Но иногда на фоне этих изменений наблюдаются более резкие расстройства, на которые нельзя иначе смотреть, как на патологию. В части случаев речь идет о патологических развитиях характера без расстройств памяти и мышления в собственном смысле, хотя общее снижение личности особенно со стороны эмоциональных и волевых компонентов несомненно. Больные обращают на себя внимание своими странностями и нелепым поведением, например усиленным кокетством и желанием нравиться, черствым отношением к своим близким и бесцеремонным отношением к их имущественным интересам. Шейд объясняет эти изменения тем, что вследствие общего огрубения личности преобладающее значение приобретают некоторые отдельные черты характера, существовавшие в нем раньше, но не в такой карикатурной форме. Картины, окрашенные печатью ясно выраженного слабоумия, в своем существе могут быть поняты как чрезвычайно резкое усиление обычных, свойственных старческой психике особенностей. Это находится в соответствии с тем, что и в мозгу наблюдаются более резкие степени изменений, вообще отмечающиеся в старческом мозгу, с некоторыми однако особенностями. Не нужно думать, что все дело сводится к возрасту и что старческое слабоумие наблюдается не так часто только потому, что большинство людей умирает, не доживая до глубокой старости. В очень многих случаях люди 70 лет и старше сохраняют почти в неприкосновенности свои интеллектуальные богатства. Для того чтобы развились характерные для старческого возраста душевные заболевания, нужно, чтобы в мозгу был определенный патологический процесс. В этих случаях, как нужно предполагать, мозг или от рождения оказывается более слабым, чем другие органы, и потому оказывается несостоятельным, как бы отживающим к определенному времени, или он ослабляется теми или другими заболеваниями, наблюдающимися в течение жизни. О врожденной слабости и склонности к преждевременной изнашиваемости можно говорить не только по отношению к мозгу в целом, но и к отдельным частям его и системам. При общих изменениях с характером отмирания во всем мозгу развивается обычная картина старческого слабоумия. Если дело не ограничивается собственно атрофическими изменениями, а налицо оказываются и воспалительные и резко дегенеративные процессы, в картине болезни будут наблюдаться и обычные симптомы раздражения, эмоциональные расстройства, галлюцинации, бредовые идеи — старческий психоз в собственном смысле. В некоторых случаях изменения, характерные для старческого слабоумия, будучи выражены во всем мозгу, особенно интенсивны бывают в некоторых отделах. Это придает особый характер клинической картине, причем она варьирует в зависимости от распределения этих наиболее резких изменений. В случаях приурочения атрофического процесса к целым долям мозга возникают своеобразные картины, на которые нужно смотреть как на атипические формы того же старческого слабоумия. Это будет так называемая болезнь Пика. Если особенно резко выраженные изменения приурочиваются к отдельным ограниченным участкам, разбросанным по всему мозгу, в клинической картине выступают очаговые симптомы— болезнь Альцгеймера. Практическое значение имеет главным образом старческое слабоумие как таковое, потому что две последние формы встречаются сравнительно редко.

Старческое слабоумие

Болезнь развивается около 70 лет_т иногда ранее, но во всяком случае после 60 лет, на фоне старческих изменений психики, отмечавшихся уже в течение некоторого времени. Чаще всего, как видно из таблицы Крепелина (рис. 62), болезнь начинается между 70 и 80 годами.

Рис. 62. Разделение 183 случаев старческого слабоумия по возрастам. Таблица Крепелина.

Имеет значение наследственное отягощение психозами по прямой ЛИНИИ. ИЗ экзогенных моментов более всего приходится считаться с инфекциями и вообще тяжелыми истощающими болезнями. Роль психогенных моментов в данном случае не так велика. Дело начинается обыкновенно с изменения личности. Появляются недоверчивость, подозрительность, эгоизм; больные становятся невнимательны к исполнению своих обязанностей, рассеянны, забывчивы и делают важные упущения. Так как речь идет о лицах, очень пожилых, обычно уже не связанных службой и живущих на попечении близких, то долгое время эти явления не обращают на себя особенного внимания; однако так как они обнаруживают ясную тенденцию к прогрессированию, то скоро становятся ясной наличность душевной болезни.

Вместе с увеличивающейся слабостью памяти и соображения все больше выступают странности поведения.

Больные начинают плохо спать по ночам, долго не ложатся, ходя по квартире, осматривая запоры на окнах и дверях, прислушиваются к чему-то. ожидая воров и грабителей Часто в таких хождениях проходит вся ночь, тогда как днем наблюдается большая сонливость. Больные нередко засыпают сидя на стуле, иногда даже во время обеда или среди разговора. Очень рано выступает вместе с общим эмоциональным притуплением ослабление нравственных задержек. Появляется распущенность поведения иногда своеобразный эротизм, приводящий к заключению неожиданных браков или к совершению каких-либо попыток полового насилия, нередко направленных на малолетних или даже детей. В некоторых случаях появляется желание кутить, заводить легкомысленные знакомства, тратить много денег, лишая необходимых средств существования своих близких, не останавливаясь при случае перед воровством. Непомерная расточительность — очень частый симптом и вообще представляет нечто, очень характерное для болезни, так как находится в зависимости, с одной стороны, от болезненного возбуждения с увеличением влечении, а с другой от большого ослабления задерживающих влияний. Еще чаще бывает, что больные, тратя непомерные суммы и растрачивая последние средства, становятся жертвой своей рассеянности, забывчивости или вследствие своей слабоумной доверчивости и внушаемости попадают в руки беззастенчивых и недобросовестных людей. Симптоматика старческого слабоумия довольно разнообразна и видоизменяется в зависимости от различных не всегда ясных причин. В большинстве случаев преобладают элементы вялости и безразличия, иногда с некоторым налетом тоскливости и боязливости. Часто наблюдаются идеи самообвинения, разорения, обнищания, отрицания. Больной не может есть, потому что ему нечем заплатить за обед и содержание в больнице. Он совершенно разорен и не может содержать свою семью, за долги он скоро будет заключен в тюрьму. Большую роль играют идеи воровства и ограбления. Больной, возвращаясь к себе, часто находит все вещи не на своем месте, в столах и других хранилищах находит полный беспорядок, являющийся ясным доказательством того, что в отсутствие больного в квартире кто-то хозяйничал. Больные много говорят о воровстве у них вещей или денег, иногда стараются держать при себе все ценные вещи, собирая их в узел к себе под матрац или подушку. Поводом к мыслям о воровстве часто служит расстройство памяти, благодаря которому больные сами теряют вещи или прячут их куда-нибудь, а потом забывают. Изредка могут быть нестойкие и отрывочные идеи величия, но они не особенно характерны. Часто наблюдаются ипохондрические бредовые идеи, иногда связанные с идеями отрицания. Больной не может есть потому, что внутри него ничего нет, ни желудка ни кишечника,—все сгнило. У больного вообще ничего и никого нет, родных у него нет, и сам он не существует. Часто наблюдаются галлюцинации, которые отчасти и дают материал для образования бреда. Чаще всего бывают слуховые и зрительные галлюцинации. Больным слышатся голоса детей и родных, плач ребенка, страшные крики. Про больную говорят разные оскорбительные вещи. Помимо половой распущенности, которая нередко наблюдается в начале болезни, и в дальнейшем течении, и даже у слабоумных больных можно отметить проявления своеобразной сексуальности, дающей повод к развитию особого бреда. Чаще всего сексуальность выражается в особой склонности вести разговоры н, а матримониальные темы. Нередко приходится видеть, как слабоумная старушка собирается выходить замуж и иногда говорит о своем замужестве, как о чем-то состоявшемся. Если речь идет о больных, находящихся в больнице, обычно такой матримониальный бред связывается с лечащими врачами, причем дело может дойти до резких проявлений ревности. Одна больная, считавшая себя женой профессора, заведывавшего клиникой, устроила ему бурную сцену, когда он пришел в отделение на обход вместе со студентками.

Течение болезни—более или менее длительное, иногда с приступами возбуждения, изредка с элементами маниакальности, чаще с тоскливостью и галлюцинациями. Иногда состояния возбуждения находятся в ясной связи с расстройством церебрального кровообращения. С течением времени все больше выступает и слабоумие. Неряшливость, проявляющаяся в одежде, в манере есть, обыкновенно заметна и в начале болезни, а затем все усиливается. Больные перестают поддерживать чистоту в комнате, становятся неопрятны. В период вполне выраженной болезни очень характерны симптомы, связанные с расстройством памяти. Больные начинают забывать все, что было за последнее время, и почти совсем не в состоянии запоминать текущих событий. Иногда это расстройство бывает так резко, что напоминает картины, наблюдаемые при корсаковском психозе, тем более что одновременно у больных часто можно отметить конфабуляции и псевдореминисценции. Однако это сходство ограничивается только одинаковыми и там и здесь расстройствами способности запоминания. При корсаковском психозе последними исчерпывается вся симптоматика, а здесь страдает также и память давно прошедшего, и налицо кроме того оказывается и слабоумие. Типично для таких случаев, что последнее может быть не очень глубоко и вместе с тем наблюдается известная живость и веселое возбуждение, дающее известное сходство с гипоманиакальным состоянием. Такие картины обозначают термином Вернике— пресбиофрения. Изучение препсихотической личности у больных этого рода обычно открывает циклоидные черты. Типично для старческого слабоумия, что при очень глубоком расстройстве памяти на текущие события сведения, приобретенные в молодые годы, могут сохраниться очень хорошо. Это явление особенно поражает ввиду глубокого слабоумия больных и неспособности их разобраться в окружающих отношениях. Больной, вследствие расстройства памяти не находящий своей койки в палате при возвращении из столовой и не знающий, обедал он или нет, цитирует на память целые страницы из классиков или поражает точным знанием хронологических дат, относящихся к не особенно крупным политическим событиям. В далеко зашедших случаях ретроградная амнезия охватывает все большие периоды жизни, распространяясь на все более отдаленные события. Наиболее прочными при этом оказываются воспоминания детства и юности. Для больных с глубоким расстройством памяти характерна особая амнестическая дезориентировка. У них как бы стираются впечатления последних лет, вследствие чего окружающее принимается за ту обстановку, в которой они жили когда-то раньше. Преподаватель дореволюционного среднего учебного заведения, находясь в больнице, думает, что находится у себя на службе, считает главврача своим начальством и называет его господином директором. 90-летняя старушка, почти совершенно забывшая свое прошлое и сохранившая отрывочные воспоминания о некоторых событиях первых 15—20 лет своей жизни, думает, что живет еще при крепостном праве и в качестве прачки работает на свою строгую барыню. Часто она поднимает плач, не находя своего белья, которое, как ей кажется, она выстирала и только что развесила в саду. Настроение больных неодинаково в зависимости от особенностей случая и от периода болезни. Вначале оно вообще неустойчиво и часто представляется измененным в сторону тоскливости, боязливости или своеобразной неяркой веселости. В более выраженных случаях часто наблюдается ничем не мотивированная плаксивость или приступы большой шаловливости вместе с резким двигательным возбуждением. Нередко, как и при других органических заболеваниях, наблюдаются насильственные смех и плач. Если оставить в стороне такие состояния резко выраженных эмоциональных сдвигов в ту или другую сторону, носящих характер отдельных эпизодов, можно сказать, что больным этого рода свойственно более всего безразличие с известным благодушием, чему соответствует и приветливость в обращении с окружающими. В терминальных стадиях чаще всего приходится констатировать тупое безразличие.

Нередко течение болезни осложняется инсультами, зависящими от артериосклероза, до известной степени входящего в картину старческого слабоумия, но иногда выраженного в такой резкой форме, что его приходится считать осложнением. После инсультов нередко остаются параличи черепных нервов или конечностей. Так как большей частью поражаются сравнительно мелкие сосуды коры, то параличи обыкновенно касаются только одной конечности и вообще не бывают особенно обширны. Но в зависимости от той же особенности (преимущественного поражения коры) инсульты способствуют более быстрому развитию слабоумия.

С течением времени вместе с развитием все большей дементности увеличиваются физическое истощение и одряхление. Вследствие слабости больные все больше должны оставаться в постели; появляется неопрятность мочой и испражнениями, развиваются пролежни. Смерть наступает обычно через 3—4 года после начала болезни от маразма или от какого-нибудь осложнения, чаще всего воспаления легких, кишечных расстройств, септицемии, источником которой нередко бывают пролежни. Иногда больные погибают от инсульта. Приведем описание одного случая.

Больная В., 88 лет, вдова, неграмотная, поступила 4 января 1927 г.

Все родственники по материнской линии отличались исключительным здоровьем, умирали в глубокой старости, были низкого роста, выглядели моложаво. Больная родилась в деревне Орловской губ, в семье крепостного крестьянина; лет 10 ее отдали в услужение к помещице, последняя была очень требовательна и деспотична, часто била и наказывала больную по пустякам; последняя несколько раз убегала домой, но отец возвращал ее обратно, и только после отмены крепостного права она, оставив службу у помещицы, переехала в Брянск, где стала работать по найму прислугой и прачкой. Вскоре она вышла замуж, имела 9 детей, в настоящее время живы только две дочери. По характеру была веселой, общительной, жизнерадостной, сверстницы ее звали «шустрой» и «бедовой», любила попеть и поплясать, работницей всегда считалась хорошей, исполнительной, никогда ни на что не жаловалась, чувствовала себя совсем здоророй до 1924 г., когда, будучи уже 85 лет, стала проявлять некоторое ослабление памяти, часто не могла припомнить имен своих хороших приятельниц. В движениях появилась суетливость, но жалоб никаких не высказывала и достаточно хорошо справлялась с домашней работой — готовила обед, убирала помещение, носила воду и т. д.

В первых числах сентября 1926 г. дочь, придя со службы, сразу заметила в матери какую-то перемену — всегда живая, деятельная, она стояла неподвижно у окна, в комнате не было обычного порядка, обед оказался не подогретым. Б-ная подозвала дочь к себе, предложила ей прислушаться к шуму иа улице, говорила, что там происходит что-то неладное, кого-то режут, избивают, в воздухе перед собой видела отрезанную голову, на полу — лужу крови, Которую она тщательно пыталась отмыть. К вечеру стала очень суетлива, нелепа — рвала газетную бумагу на мелкие клочья, дула на них, разбрасывала по полу крошки хлеба, переставляла с одного места на другое посуду. Ночь совсем не спала, ходила торопливыми шагами по комнате, брала ведра, чтобы идти за водой, говорила, что должна выполнить поденную работу. Такое состояние длилось несколько суток, наблюдалась бессонница, нелепое перестилание постели, развешивание белья в комнате; она несколько раз пересчитывала и перебирала посуду в шкафу, при этом что-то невнятно шептала и жестикулировала; наливая в банку воду, насыпая туда же уголь и бросая в нее незажженную спичку, считала, что ставит самовар; ворчала, когда ей пытались мешать. Знала, что она находится дома, но адрес правильно назвать не могла; дочь свою узнавала, но звала ее по имени и отчеству, забыла сколько ей ж дочери лет, считала, что крепостное право еще в силе, охотно рассказывала о своей работе у барыни.

Больная низкого роста, пикнического телосложения, цвет лица смуглый, большое количество морщин, синюшный оттенок на конечностях, полысение, отсутствие вубов, пониженный turgor vitalis, дряблость мускулатуры, в легких несколько ослабленное дыхание, сердце расширено на 1,5 см влево от lin. mam. и на 1 см вправо от края грудины, тоны глуховаты, акцент на аорте, периферические сосуды не жестки, легко сдавливаются, пульс 68 в 1 минуту. Кровяное давление макс. 170, миним. 90, частое мочеиспускание, в левом глазу помутнение хрусталика, слух понижен на оба уха, белый дермографизм, нестойкий, рефлексы коленные, ахилловы, с m. bic. et trie, вяловаты, зрачки миотичны, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию недостаточная, рефлексы со слизистых оболочек вялы, все виды чувствительности равномерно понижены на обеих сторонах, ясно выраженный симптом Ромберга, тремор век и вытянутых пальцев рук, ходит несколько сгорбившись, мелкими шажками. Сон часов 5, большей частью прерывистый, больная быстро вскакивает, суетится, куда-то стремится уйти. Правильно называет свою фамилию, имя, отчество, ориентировка во времени, месте и окружающей обстановке неправильная, она носит характер амнестической дезориентировки; больная вся в прошлом: то она считает, что находится в Брянске, то в Орле, или в имении сердитой барыни Елизаветы Ивановны; жалуется, что та больно бьет ее по щекам, ставит на колени, но тут же любит похвалиться тем, что барыня ценит ее как лучшую прачку; она барыню уважает, так как она «богатая, пол у нее паркетный, натирается воском и блестит, как зеркало».

Прошлое у больной переплетается с настоящим. Она соглашается с тем, что теперь крепостного права уже нет, но считает, что его отменили лишь 5—6 лет назад и «сделали свободу» но все-таки она крепостная, ей 15 лет, замужем она не была, так как ей отрезали волосы, а «без косы никто замуж не берет». Через несколько минут она уже замужем, правильно называет имя и отчество мужа, ему нет еще 15 лет, но у нее от него имеется 2 дочери, которым тоже по 15 лет. После настойчивых вопросов на эту тему допускает, что ей может быть около 50, но не больше. Самочувствие хорошее, на приветствие врачей и вопрос о ее здоровье отвечает почти всегда: «слава богу, благополучно», или «здравия желаю, с похмелья умираю — складно и ладно». Здороваясь за руку, часто повторяет фразу: «ручка права, сердце здраво». Настроение не всегда ровное, но большей частью благодушное, склонна веселиться, шутить, любит говорить прибаутки, поговорки, присказки, изредка однако выражает недовольство «беспорядками», когда ее вечером заставляют ложиться в кровать или ведут в ванну, так как «в баню ходят только по субботам, а меня волочат безо времени», ворчит она, раздражается и бранится. Со стороны интеллектуальной сферы отмечается общее угасание, память сохранена на события, относящиеся приблизительно к 15-летнему возрасту больной; ретенция периода крепостного права довольно хорошая; все, что относится к ее зрелому и пожилому возрасту, припоминает с большим трудом, все путает; нового ничего в памяти удержать не может, не запоминает имен ни окружающих больных ни врачей. Пробелы памяти заполняет конфабуляциями, псевдореминисценциями, сообщает, что она вчера была на вокзале, купила билет до г. Орла; она сегодня очень устала, так как много наколола дров. Некоторых лиц принимает за своих дочерей, называет их соответствующими именами, приказывает им, расспрашивает о делах. Однажды врача назвала «Шурочкой» (дочерью помещицы), стала ласкать, утешать, что мамочка скоро придет, собиралась укладывать ее в постель. Способность к счету утрачена, так же, как и критика; внимание как активное, так и пассивное расстроено, особенно первое.

Имеются галлюцинации слуха — слышит стуки в дверь, голоса каких-то господ, которые спрашивают Елизавету Ивановну. Временами высказывает бредовые идеи характера ущерба, но они нестойки. В поведении большая суетливость и нелепость — часто ходит по палате, проверяет, закрыты ли двери, собирает поспешно свои вещи, чтобы ехать к отцу в деревню, от разговоров отказывается, так как ей некогда — «надо и кур покормить, и воды натаскать, и пол помыть, да не забыть развесить белье, сосчитать его надо, а то никому верить нельзя, украдут ведь». Стаскивает с кроватей халаты больных, собирает их себе под подушку, при попытке отобрать кричит «караул» и сильно ругается; связывает вместе полы халата, так что образуется мешок, куда складывает различные мелкие вещи, и так ходит все время (рис. 63).

Рис. 63. Больная с старческим слабоумием, не помнящая ничего, кроме впечатлений детства и юности.

Болезнь Пика

Эта форма чаще встречается у женщин, обыкновенно между 50 и 60 годами, но описаны случаи и с более ранним, равно как и с более поздним началом. Почти все случаи относятся к больным, не занятым каким — нибудь требующим большого интеллектуального напряжения трудом (большей частью это домработницы или домашние хозяйки). Начало болезни не связано с климактерическим периодом и чаще отмечается спустя некоторое время после его завершения. В первом периоде больше всего обращает на себя внимание изменение поведения больных, которое легче всего объяснить как результат ослабления задерживающих влияний; иногда при этом получается впечатление какой-то насильственности. Больные без причин оставляют привычное место работы, уходят из дому, иногда стремятся куда-то бежать; иногда бросается в глаза какое-то ребячество в поведении, очень скоро выступают симптомы слабоумия; больные начинают небрежно вести свою работу, перепутывают поручения, покупают то, что совсем не нужно, не замечают, что их обсчитывают продавцы. Этими чертами больные нередко напоминают паралитиков. Иногда очень рано обнаруживается, что больные перестают узнавать своих родных. С самого начала наблюдается также, что больные становятся как-то невнимательны ко всему, тупы и равнодушны, перестают чем-либо интересоваться. Следующая стадия болезни характеризуется усилением симптомов слабоумия и появлением некоторых специальных симптомов, указывающих на приурочение атрофического процесса в мозгу к некоторым отделам. Так как наибольшие изменения чаще всего наблюдаются в лобной доле, то часто в качестве кардинального симптома вырисовывается вялость инициативы, общая пассивность; при атрофии височных долей могут наблюдаться и физические и асимболические расстройства. В этом же периоде наблюдаются особые симптомы, заключающиеся в том, что по многу раз повторяются в одной и той же форме какие-нибудь движения, иногда гримаса или беспричинный смех, повторяется одна и та же фраза. От шизофренической стереотипии это расстройство отличается тем, что повторяемые действия более сложны и носят характер большей законченности. Кроме того они не вкраплены, как бывает при стереотипии шизофреников, в массе других выявлений, свидетельствуя об известном возбуждении, а исчерпывают собой всю деятельность больного за известный промежуток времени. Например одна больная с утра до вечера занималась только тем, что ходила из палаты в уборную и обратно, не страдая ни кишечными расстройствами ни учащенными позывами на мочеиспускание. Немецкие авторы называют это явление «стоячими симптомами» (stehende Symptome). Сущность явления сводится видимо к тому, что вследствие разрушения большого количества нервных центров и связывающих их нервных волокон процесс нервного возбуждения может передаваться только внутри ограниченного круга, постоянно возвращаясь на те же пути. Вместо немецкого термина, не совсем точного и не особенно хорошо звучащего по-русски, мы предложили бы говорить в этих случаях о палинергии (греч.— опять делаю), так как это обозначение указывает именно на повторение одного и того же действия. Так как аналогичные изменения в мозгу с теми же расстройствами физиологических процессов наблюдаются и при других органических психозах, такое же явление можно встретить иногда при артериосклеротическом слабоумии, прогрессивном параличе, не говоря уже о шизофрении, но при пиковской болезни оно особенно ярко. В дальнейшем все больше выступает и физическая слабость, кратковременные приступы которой наблюдаются во все течение болезни. Несмотря на отсутствие собственно параличей больные теряют способность ходить, есть без помощи других. Речь становится все более бедной и односложной, так что можно говорить об ее опустошении. Чрезвычайно характерно для этой болезни, что симптоматика ее сплошь представляет явления выпадения. Во всем течении не наблюдается ни сколько-нибудь значительных изменений настроения, ни галлюцинаций, ни бредовых идей, ни конфабуляции. Продолжительность болезни не всегда одинакова. Бывают случаи с более острым течением, оканчивающиеся смертью через 3—4 года, иногда болезнь тянется до 10—12 лет. Сообщаем историю болезни одного случая.

Больная М., 56 лет, вдова, сиделка. До 53 лет считалась здоровой, была трудолюбива, по характеру — живая, веселая, общительная, но скупая. Алкоголизм отрицается. 53«лет была оперирована по поводу какой-то опухоли в области левой ноги. Приблизительно с этого времени окружающие стали замечать, что она стала хуже работать — «не поспевала за другими сиделками», не интересовалась работой, была невнимательна, стала «забывчивой», почему была переведена в швейцарскую — на более легкую работу.

С начала 1925 г., за месяц до поступления в клинику, больная почти не была в состоянии работать; часто сидела молча, отвечала только на вопросы, иногда невпопад. В часы работы в швейцарской больная часто оставляла свой пост, уходила по своим делам в лавку или еще куда-нибудь, иногда бесцельно бродила по улице. На вопрос, почему она ушла с работы, больная ничего не отвечала. Иногда жаловалась на головные боли.

При приеме больная спокойна, на вопросы отвечает, знает свое имя, место своей службы, правильно называет имя няни, в сопровождении которой она пришла. Считает, что она в «Донском монастыре» или в каком-то «34-м отделении» больницы. Год теперь идет 1525-й, месяц знает. На ряд вопросов — сколько времени она больна, какое сегодня число и т. п. — больная отвечает одно и то же «с 13-го числа». Знает, что у нас советский строй, Николая II больше нет, что недавно была годовщина смерти Ленина.

Статус: больная ниже среднего роста, тип сложения ближе к пикническому; вес тела 49 кг. Index cranii 83,3, мышечная сила правой руки 8, левой — 6. Видимые слизистые оболочки окрашены бледно. Пульс 68 в 1 минуту. Несколько напряженный, кровяное давление 70—160. Тоны сердца глуховаты. Зрачки равномерны, реакция зрачков на свет и конвергенцию живая. Дно глаза N. Коленные рефлексы несколько повышены. Реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости отрицательная. Реакция Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта отрицательная. При цитологическом исследовании спинномозговой жидкости в 1 мм³ 4—5 белых телец.

Грубых расстройств ориентировки больная не обнаруживает. С окружающими разговаривает мало, больше, когда к ней обращаются. Рассказывает кое-что из своей жизни. На вопросы отвечает крайне односложно, далеко не все вопросы осмысливает. Запомнила имя своего врача, некоторых других врачей называет тем же именем. На вопрос о здоровье всегда однообразно отвечает: «Как масло коровье — на солнце тает». На просьбу рассказать сказочку говорит: «Во саду ли, в огороде». При попытке вступить с ней в продолжительную беседу обычно монотонно и однообразно отвечает: «Отстаньте от меня». Простые требования и указания исполняет. Любит подметать пол в столовой, убирать посуду после обеда.

Настроение устойчиво-безразличное с оттенком некоторого благодушия; изредка дает вспышки раздражения. Выражение лица при этом у больной довольно однообразное, и вряд ли можно скавать, что она перрживяет тот или другой заметно выраженный аффект. К исследованию интеллекта отнеслась с улыбкой. В тестах (Бернштейна), ей показанных, склонна была видеть игрушки, детские картинки: смысла сложных и последовательных картин не усваивала, называла лишь на каждой картинке отдельные детали, безотносительно к их важности для понимания смысла целого. Разрезанные на части картинки складывала, не интересуясь нарисованным, руководствуясь контурами картин. Критика резка нарушена, внимание сосредоточивает «с большим трудом. Формальные способности сохранены значительно лучше. Merkfдhigkeit 3/9. Ms 6 цифр повторила 5, через 3 минуты — 4. Дни, недели и месяцы называет правильно. Галлюцинаций, конфабуляции и каких-либо бредовых идей не отмечается. В мимике, походке и способе держать себя нет никаких расстройств.

Предоставленная самой себе больная много гуляет по саду, собирает разный мусор, тряпье и прячет их по карманам. Может взять продукты из чужой тарелки или тащить чужие продукты из шкафа, не разбираясь в том, кому они принадлежат. По многу раз в день однообразно и бесцельно спускается и поднимается по лестнице, в неурочный час укладывается в постель. Отмечена своеобразная склонность больной к подражанию окружающим: берет иллюстрированный журнал, подходит к окну и делает вид, будто читает, подрисовывает перед зеркалом карандашом брови, подражая более молодым больным. Может сидеть часами в кругу играющих в лото, изображать играющую, хотя не имеет возможности следить за ходом игры. Временами детски-нелепое поведение: садится в кружок с больными, повторяет разные, сказанные ей слова и фразы, вторит их смеху, сама хихикает, причину смеха объяснить не может, пляшет, когда больные ей хлопают. Однажды запела к общему удивлению больных. В последний период пребывания в клинике у больной два раза легкие обморочные состояния — закружилась голова и упала возле своей постели. Раз во время обморока — непроизвольное мочеиспускание. В связи с этим больная не почувствовала никакой слабости. Уложенная в постель, часто вскакивала, бегала в столовую и кричала: «Не хочу ложиться». В дальнейшем течении в поведении больной временами элементы суетливости. Ночью вставала с постели, по многу раз направлялась к двери, ее водворяли на место, иногда пыталась сопротивляться. Часто обращалась к персоналу со словами: «сволочи окаянные» или «черти окаянные, чтоб вы подохли». Вне этого никакой активности не проявляла, никаких желаний и просьб не высказывала. Реже стала говорить фразу «как масло коровье—на солнце тает». 11. IX 1926 г. больная переведена в Троицкую колонию.

С июля 1927 г. малоподвижна, большей частью в постели, иногда отказывалась от приема пищи и лекарства. Неопрятна. Постепенное нарастание физической слабости.

8 января 1928 г. больная умерла. На вскрытии в мозгу типическая картина пиковской атрофии (рис. 64).

Рис. 64. Резко выраженная атрофия лобных долей при пиковской болезни.

Болезнь Альцгеймера

Клиническая характеристика этой формы не отличается особой определенностью. Ввиду большой редкости каждый случай ее описывается, причем таких описаний имеется очень немного, и кроме того не все они рисуют картину болезни одинаковыми чертами. Начало психоза чаще всего относится к шестому десятку жизни, хотя в отдельных случаях оно может быть раньше или позже. Обычно оно имеет место после установления климакса и во всяком случае не имеет к нему непосредственного отношения.

Болезнь характеризуется сравнительно медленным развитием явлений, центральное место среди которых занимает все нарастающее слабоумие. Резко выступает также и расстройство памяти как на текущие, так и на давно прошедшие события. Больные становятся необычайно забывчивы, рассеяны, не могут вести свои дела, не узнают знакомых лиц, не разбираются в окружающей обстановке, становятся вялы и безучастны. В дальнейшем выступает более или менее значительное беспокойство, больные много суетятся, бегают, бормочут, смеются, перебирают и рвут свое белье. Через 2—3 года симптомы слабоумия и другие явления бывают настолько выражены, что обыкновенно становится необходимым помещение в психиатрическую больницу. В этом периоде ясно выступают симптомы местного поражения мозга, асимболия, парафазия, иногда апрактические расстройства. Характерно в данном случае, что эти симптомы появляются не после каких-либо инсультов, а развиваются постепенно и незаметно. Они не могут быть рассматриваемы поэтому как результат кровоизлияний например на почве артериосклероза, который не представляет обязательного явления при этой болезни, а обязаны своим возникновением приурочению наиболее интенсивных атрофических изменений к определенным ограниченным участкам. Из симптомов очагового характера особенно важным и типичным нужно считать расстройство речи. Больные теряют способность внятно произносить не только целые фразы, но и отдельные слова. В резко выраженных случаях речь состоит из бессмысленного накопления отдельных слогов, иногда с логоклоническим повторением их, например: «Попоехала, попоехала; табачку мне, дяденька, табачку, дяденька, очи мои, очи мои… бо-бо-бо…». Очень часто наблюдаются эхолалические наклонности. В конце концов больные как бы совсем онемевают и только в состоянии возбуждения выкрикивают отдельные слова и бессмысленные группы слогов. Писать для больных становится совершенно невозможным.

При дальнейшем развитии болезни поведение больных делается совершенно бессмысленным. Они оглядываются при обращении к ним, но не понимают ни слов, ни выражения лица, не узнают близких родных. Такие больные не в состоянии сами есть, следить за собой, часто бывают неряшливы и неопрятны, часто тащат в рот и сосут все, что попадется под руку. С неврологической стороны нередко наблюдаются слабость и ригидность конечностей, ослабление кожной чувствительности. В некоторых случаях наблюдаются отдельные эпилептиформные припадки. В таком состоянии больные могут оставаться в течение ряда лет. Смерть наступает через 5—6—8, иногда более лет при явлениях истощения или от случайных осложнений.

Соматические и неврологические данные при старческих психозах

С физической стороны более всего заслуживают внимания симптомы общего увядания, одряхления. Характерные для сениума атрофические изменения особенно резко бывают выражены в подкожной клетчатке и коже, которая становится тонкой, сухой и морщинистой. Обилие морщин особенно велико в области лица и в частности около наружного угла глаз, который представляет центр для целой системы радиарно расположенных морщин (так называемые гусиные лапки). Атрофия распространяется и на внутренние органы, в которых все больше происходит замещение деятельных элементов соединительной тканью. К постоянным явлениям старческой инволюции относятся склероз сосудов, отложение извести в их стенках, равно как и в других органах, в хрящах, соединительной ткани. Явление того же порядка—помутнение стекловидного тела, являющееся причиной появления в поле зрения различных темных нитей, пятен; сюда относятся также старческая катаракта и так называемая старческая дуга на роговой оболочке—циркулярный валик в периферической части роговой оболочки, образующийся вследствие отложения здесь продуктов обмена. Атрофический процесс в костях ведет к большой ломкости их. Типичной для стариков является наклонность к появлению различных сыпей и кожному зуду. Ослабление способности сопротивления вредным воздействиям ведет к появлению пролежней.

С неврологической стороны наиболее характерной нужно считать более или менее ясную паретичность мускулатуры, особенно заметно выступающую в лице. Она зависит частью от перерождения нервных центров, частью от атрофии мускулатуры. G этим стоит в связи вялое, как бы застывшее в одном состоянии выражение лица со сглаженными лицевыми складками, с опущенными углами рта, который часто остается открытым. Паретичность мускулатуры туловища и конечностей выражается в том, что все движения неуверенны, медленны, несколько атактичны; такой же характер носит и походка, к особенностям которой нужно отнести маленькие шажки. Паретичность мускулатуры сопровождается и дрожанием, в котором также очень много характерного. Прежде всего оно мелкое и равномерное. Более всего оно выражено в языке, пальцах рук, иногда в мышцах шеи, так что трясется вся голова. Дрожание лучше всего изучать с помощью тремографа, который дает очень характерную кривую.

Для той же цели можно пользоваться изучением прямых линий, изображаемых больными, в особенности их почерка. Дрожание в данном случае более мелкое и более ритмическое, чем аналогичное расстройство при параличе помешанных, рассеянном склерозе и алкоголизме. Характерно также, что буквы очень мелкие, тесно прижаты одна к другой. В речи можно констатировать недостаточную отчетливость артикуляции, но без тех особенностей, которые свойственны прогрессивному параличу. Как проявление общей паретичности можно рассматривать ослабление реакции зрачков, обычно не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию.

Патологическая анатомия и патогенез

Изменения мозга и вообще нервной системы при старческом слабоумии представляют частичное проявление общего процесса увядания, отживания организма, с постепенным перерождением деятельных элементов органов и с заменой их разрастающейся соединительной тканью. Вместе с уменьшением вследствие атрофии при явлениях склероза, охватывающего более или менее равномерно все внутренние органы, такие же изменения наблюдаются и в мозгу. Уменьшение объема его в старости было подмечено еще древними учеными— Аристотелем, Галеном и Орибазом. Как курьез можно отметить, что последний причину старческой атрофии мозга видел в высыхании его, зависящем от недостаточной защиты волосами при облысении. Хотя изменения, наблюдаемые при старческом слабоумии и вообще старческих психозах, генетически находятся в тесном отношении к процессам физиологического отживания, все же на мозг при старческом слабоумии нужно смотреть как на патологически измененный, а не только подвергшийся возрастной инволюции. На это указывает и частая мутность мягкой и паутинной оболочек, срастание piae с твердой мозговой оболочкой и с корой и образование в паутинной оболочке, особенно спинного мозга, твердых гомогенных пластинок с звездчатыми полостями, сообщающимися между собой канальцами. Что касается собственно веса, то исследования П. Кирхберга показали значительное смещение наибольшей плотности влево, у мужчин с 1 400 на 1 150 и у женщин с 1 235 на 1 050. Уменьшение веса зависит конечно от атрофии мозгового вещества. Она касается главным образом больших полушарий и поражает преимущественно серое вещество коры. Иногда атрофия выражена преимущественно в лобных отделах, чаще же боле или менее равномерно распространена по всем извилинам; выпуклая сторона полушарий более страдает, чем основание; мало пораженным, обыкновенно оказывается и мозжечок. В типических случаях дело ограничивается истончением и заострением извилин и расширением борозд (рис. 65) с сохранением общей конфигурации и обычных пропорций между долями мозга и частями их.

Рис. 65. Височная доля атрофического мозга; особенно истончена верхний височная извилина.

Но иногда атрофия оказывается особенно значительной в одном каком-нибудь отделе, причем известный участок представляется запавшим; иногда атрофируется целая доля. Такие атрофические изменения могут быть различного происхождения, о чем обыкновенно можно судить уже по общему макроскопическому их виду.

Иногда атрофические изменения получаются в результате сморщивания на почве размягчения сосудистого происхождения. Дело в том, что артериосклероз и другие изменения сосудов представляют очень частое осложнение процесса старческой атрофии мозга. После таких размягчений иногда образуются более значительные кисты, и тогда сущность изменений понятна сама собой; иногда же, обычно при поражениях более мелких сосудов, происходит зарубцевание, в котором принимают участие кроме глии соединительная ткань адвентиции сосудов и мягкая мозговая оболочка. В таких случаях помимо более грубых нарушений внешней конфигурации о характере процесса можно судить по утолщению и мутности в этих участках мягкой мозговой оболочки, являющихся признаком воспалительных изменений. Но иногда резко выраженная атрофия одной какой-либо части полушария не является следствием случайных осложнений, а происходит от того, что атрофический процесс, свойственный старческому слабоумию, может пойти особенно интенсивно в некоторых местах, что и дает такую атипическую картину. Пик обратил особенное внимание на такие случаи. Эти изменения носят название пиковской атрофии и представляют анатомический субстрат болезни с тем же названием. В этих случаях чаще всего преимущественной атрофии подвергаются лобные доли, которые оказываются уменьшенными и заостренными (рис. 64). Иногда больше всего атрофируются височные извилины, в которых наибольшие изменения констатируются в передних половинах. Атрофия обыкновенно не идет дальше центральных извилин, но в далеко зашедших случаях поражаются также теменные извилины. Затылочные доли, мозжечок и центральные узлы представляют сравнительно незначительные изменения. Характерно, что область наибольшей атрофии не находится ни в каком соответствии с территорией распределения определенных сосудов. Если можно говорить о какой-нибудь закономерности в локализации атрофических участков, то она сводится к тому, что прежде и больше всего поражаются более новые в филогенетическом отношении отделы, какими нужно считать лобные доли. Это вполне гармонирует с общим взглядом на старческую атрофию как на процесс изнашивания, при котором прежде всего должны страдать наиболее высоко дифференцированные элементы. Что здесь нужно думать о врожденной слабости известных систем, ведущей к преждевременному отживанию, видно из тех случаев, в которых кроме обычных изменений коры полушарий наблюдаются перерождения и системного характера. В двух обследованных нами случаях пиковской атрофии мы констатировали дегенерацию лобно-мостовых путей.

Изменения нервных клеток можно вообще свести к двум типам— чистой атрофии и дегенеративному процессу, заканчивающемуся их гибелью. Для старческого слабоумия помимо увеличения количества липофусцина (рис. 66) характерным без всякого сомнения нужно считать склероз нервных клеток—уменьшение их во всех размерах, причем клетка принимает более округлую, часто сжатую с боков форму, вместе с тем контуры клетки и ее отростки становятся более отчетливыми, отростки кроме того часто делаются извитыми, в особенности в начале своего отхождения (рис 67).

Рис. 66. Так называемое пигментно-жировое перерождение пирамидной клетки коры.

Рис. 67. Склеротическая нервная клетка с извитым верхушечным отростком.

Изменения нервных волокон при старческом слабоумии очень значительны, но по своему характеру ничего специфического для этой болезни не представляют. Они сводятся к перерождению и гибели, причем получающееся разрежение более всего касается лобных долей.

Реакция со стороны глии—постоянное явление, но она далеко не доходит до того, что наблюдается при прогрессивном параличе или эпилепсии. Периферический глиозный слой утолщен, но не в особенно значительной мере. Волокна в глиозном разрастании обыкновенно сравнительно с другими заболеваниями обращают на себя внимание своей тонкостью и короткостью.

К числу наиболее постоянных и характерных признаков старческого слабоумия принадлежат бляшки старческого некроза. Это изменение впервые описал Редлих в 1898 г. под именем ми-лиарного склероза; это—микроскопические очаги, в которых ясно можно различить центральную часть, представляющую гомогенную бурую массу, иногда с радиальной исчерченностъю, и периферическую, состоящую из нитей. В самой начальной стадии, на которой процесс может остановиться, бляшка представлена только центральной бурой массой. При дальнейшем развитии процесса происходит увеличение периферического кольца из нитей, которые располагаются в самые причудливые фигуры (рис. 68 и 69).

Рис. 68. Бляшки старческого некроза при слабом увеличении.

Рис. 69. Plaque senile при сильном увеличении.

Существо болезни при старческом слабоумии, как видно из всех изложенных нами данных, сводится к общему увяданию организма, отживанию элементов в нервной системе, сопровождающемуся деструктивными процессами. Очень важно при этом по нашему мнению иметь в виду следующее. Образующиеся продукты распада и обмена не могут подвергнуться рассасыванию частью потому, что образуются в большом количестве, а главное потому, что для этого необходима известная активность жизненных процессов, которой в данном случае как раз и не хватает. Сущность Abbau— обработка и элиминация продуктов распада—заключается в том, что сложные химические тела переводятся в более простые, нерастворимые—все в более растворимые, и все это направлено к одной цели—удалить продукты обмена, уже не нужные организму и даже вредные, из очагов их образования и вообще из организма. При других заболеваниях, наблюдающихся в общем в более молодом возрасте, обычно мы видим, как различные зернышки, продукты обмена, путем сложных биологических превращении, частью с помощью захватывания стойкими и в особенности подвижными клетками, частью путем химических превращений транспортируются от нервных элементов к сосудам, где вначале оказываются в периваскулярных пространствах, затем в элементах сосудистой стенки, а в заключение несомненно внутри сосудов. Для выполнения этой сложной работы в старческом организме недостает активности, энергии биологических процессов, благодаря чему продукты распада в главной своей массе остаются на месте своего происхождения, давая такие образования, которые прежде всего характеризуются обилием пошедшего на них пластического материала, хотя бы он был не годен для какой-нибудь иной, более полезной для организма цели. С этим в соответствии стоит тот факт, что образование бляшек, хотя в эксквизитной форме и в большом количестве типично для старческого слабоумия, встречается по наблюдениям Симховича и других авторов иногда при других психозах в позднем возрасте—при прогрессивном параличе, артериосклерозе, раннем слабоумии. В исключительных случаях их можно найти и в мозгах глубоких стариков без особенного психоза.

Таким образом сущность процесса, лежащего в основе старческого слабоумия, в целом ясна: это усиление до степени патологии отживания, увядания организма, вообще максимум того, что встречается так сказать в нормальной, физиологической старости.

Для объяснения клинических явлений анатомические данные, относящиеся к старческому слабоумию, могут быть использованы приблизительно в той же мере, как и по отношению к церебральному артериосклерозу. Распространенной убыли нервных элементов, стоящей в связи с прогрессирующей атрофией мозговой ткани, соответствует все нарастающее падение интеллекта с глубоким слабоумием в исходе. Так как процесс здесь диффузный, охватывающий более или менее глубоко все отделы полушарий, то слабоумие носит более общий, глобарный характер. Поскольку клинические симптомы при старческом слабоумии зависят главным образом от невосстановимых изменений, для него типична тенденция к неуклонному прогрессированию, лишь изредка допускающему приостановки и незначительное улучшение. Последнее возможно вследствие того, что хотя в небольшой части клиническая картина зависит только от нарушений питания, которые в известной мере могут сгладиться. В случаях атипических с преобладанием анатомических изменений в одной какой-либо зоне на первый план могут выдвинуться очаговые симптомы, характер которых будет зависеть от особенностей анатомической локализации,—чаще всего афазия, асимболия, апрактические расстройства, местные судороги.

Распознавание старческих психозов

Большое значение прежде всего имеет установление совершающихся в организме характерных для старческой инволюции изменений. Последние наступают иногда в очень позднем возрасте, иногда же сравнительно очень рано, уже около 60 лет (senium praecox), почему большое значение нужно придавать не возрасту, а проявлениям общего сениума, но и их одних, как бы ни были они резко выражены, недостаточно, чтобы делать заключение о наличности старческого слабоумия, так как нередко бывают случаи с чрезвычайно яркой картиной соматического пресениума, но без симптомов психического ослабления (рис. 70).

Рис. 70. Старческое изменение лица.

Диагноз главным образом должен основываться на характерных психических особенностях. Собственно старческое слабоумие, если оно выражено более или менее резко, не может представить больших затруднений для диагностики. В этом отношении особенно нужно иметь в виду характерное расстройство памяти и глубокие изменения всей личности. Важно при этом, что последние носят характер явного интеллектуального упадка. Ясные изменения личности свойственны и пресениуму, но там приходится считаться главным образом с эмоциональными и волевыми сдвигами, при общем понижении активности с изменением установок к окружающему, с появлением тоскливости и чувства тревоги как основного фона; об интеллектуальном упадке там можно говорить лишь с очень большими оговорками, и в частности в памяти обнаруживается лишь очень небольшое понижение. Большое значение имеет также то, что вся симптоматика пресенильных психозов в основных своих элементах может быть приведена в тесную связь с характерными чертами пресенильной психики и в большей или меньшей мере может быть рассматриваема как комплекс реакций на измененную жизненную ситуацию. При пресенильных психозах таким образом главные в структурном отношении элементы психоза являются результатом изменения основных точек зрения, с которых рассматривается окружающее; последнее могло бы, имея в виду состояние интеллекта, быть воспринято и усвоено правильно, если бы были устранены тоскливость и тревога или изменена гнетущая жизненная ситуация. Между тем симптоматика старческого слабоумия, представляя иногда значительное внешнее сходство, имеет своей причиной не угнетение, не торможение интеллектуального функционирования, а обусловленный анатомическими изменениями его паралич. В связи с этим как отдельные поступки больных, так и все поведение в целом, равно как и бредовые переживания, не могут быть даже в самой малой мере рассматриваемы как логически вытекающие из его мировоззрения или жизненной ситуации. Они представляют нечто новое, неожиданное и не имеющее для себя объяснения в особенностях личности больного в прошлом и по своей бессмысленности могут быть поняты только с точки зрения глубоких разрушений, произведенных болезнью в аппарате мышления. Особенно характерным нужно считать, что, как оказывается при ознакомлении с психическим содержанием больного, жизнь последних лет, иногда очень многих, как бы прошла совершенно мимо него, не оставив никакого следа. Эта неспособность усвоения нового является самым характерным для старческого слабоумия, так как представляет выявление патологических сдвигов в физиологии старческого мозга и есть не что иное, как клиническое выражение точно установленного физиологами факта угасания в старческом возрасте способности воспитания условных рефлексов. Капитальная важность этого факта для уяснения сущности изменений при старческом слабоумии становится особенно ясной, если принять во внимание, что весь прогресс, все развитие и обогащение психики первой половины жизни есть накопление условных рефлексов. В связи с этим стоит типический для больных с старческим слабоумием симптом—амнестическая дезориентировка. Если дело не ограничивается одним слабоумием, как бывает в группе случаев, для которых вполне подходящим было бы обозначение dementia senilis simplex, а имеются и бредовые идеи, то характерно, что они по направлению, в котором идет больная мысль, представляют проявления упадка психического тонуса, так как это все идеи обнищания, разоррния, ограбления, отрицания, и в то же время своей бессмысленностью и нелепостью свидетельствуют о глубоком опустошении интеллекта. Обращение внимания на указанные расстройства, характерные для старческого слабоумия по своей структуре и глубине, может помочь при дифференциальном диагнозе. Иногда может возникнуть необходимость, в особенности при решении вопроса о наложении опеки или об ответственности за совершенное криминальное действие, выяснить, имеется ли налицо определенный психоз или можно говорить только об известных свойственных возрасту изменениях психики, не выходящих за пределы физиологии. В этих случаях нужно иметь в виду, что последние представляют вместе с некоторыми изменениями характера только незначительное количественное понижение интеллектуальных функций. Основные установки личности, весь облик остаются прежними, сохраняется и способность ясного сознания положения и возможность овладеть той или другой ситуацией, не став ее жертвой. Поскольку в картину старческого слабоумия в большей или меньшей пропорции входят элементы и артериосклеротического происхождения, нередко приходится решать вопрос о том, не объясняется ли данная картина заболевания целиком церебральным артериосклерозом. В этом отношении опорными пунктами нужно считать более медленное развитие всех явлений при артериосклерозе и долгую сохранность при нем основного ядра личности. Большое значение имеет вообще анализ порядка развития явлений как в самом психозе, так в том более или менее длительном периоде как бы вступления к психозу, который предшествует ясному обнаружению собственно психотических расстройств как при церебральном артериосклерозе, так при старческом слабоумии и в других психозах. Кроме препсихотической личности, суммы известных признаков, проходящих красной нитью через всю жизнь больного, можно говорить, как мы уже упоминали, о препсихотических сдвигах личности, ясных изменениях в ней, не дающих права говорить о душевном расстройстве как таковом, но с генетической стороны имеющих к нему прямое отношение. Понятие «препсихотическая личность» относится главным образом к конституциональным заболеваниям, в частности к циркулярному психозу, между тем как препсихотические сдвиги свойственны душевным расстройствам с характером процесса, именно прогрессивному параличу, церебральному артериосклерозу, пресенильным и сенильным психозам, отчасти шизофрении. Прибегая к образным сравнениям, можно было бы сказать, что надвигающийся грозный психоз набрасывает тень на психическое функционирование, вследствие чего оно еще до начала психоза, как такового, утрачивает свою яркость и облик, приобретая в то же время новые, не свойственные ему в обычном состоянии черты. Так как обозначения «препсихотическая личность» и «препсихотическое состояние», за которыми можно было бы предполагать далеко не тождественное содержание, обыкновенно употребляются как синонимы, то следовало бы, различая эти два понятия, говорить, с одной стороны, о препсихотической личности, а с другой—о препсихотических состояниях. Если вспомнить данные, изложенные в главах об артериосклерозе и пресенильных психозах, то разница в данном случае между этими заболеваниями и старческим слабоумием сводится к следующему. Препсихотическое состояние артериосклеротика заключается в замедлении темпа и ограничении размаха, вообще в изменениях количественного характера, причем причина этих изменений лежит в самом мозге, именно в нарушении его питания и в повышении кровяного давления. В случае пресенильных психозов оно зависит от изменения настроения, связанного с инволюционными сдвигами во всем организме. Старческому слабоумию свойственны те же изменения личности, если иметь в виду эмоциональные и волевые установки, но акцент здесь ставится на нарушениях интеллекта, ближайшая причина которых лежит тоже в самом мозгу, но заключается в разрушении нервных элементов.

Больше всего затруднений может встретиться при отграничении от других заболеваний атипических форм старческого слабоумия, именно пиковской и альцгеймеровской болезней. Здесь смешение возможно главным образом с пресенильными психозами, артериосклерозом мозга, отчасти с прогрессивным параличом. Что касается пресенильной группы, то общим является в сущности только один возраст. Не говоря уже о том, что развитие явлений в атипических случаях старческого слабоумия не наступает вместе с климаксом, отделяясь от него более или менее значительным промежутком времени, оно с самого начала носит штемпель тяжелой деградации, интеллектуальной недостаточности, зависящей от деструктивных изменений в мозгу, а не от угнетения его деятельности моментами, лежащими вне его. Здесь с самого начала выступает слабоумие, окрашивающее все поведение больного. Опорными пунктами могут служить и симптомы очагового поражения мозга, совершенно не входящие в картину пресенильных психозов. Эти очаговые расстройства, с другой стороны, могут дать повод для смешения с церебральным артериосклерозом, при котором, вообще говоря, они тоже представляют характерное явление. Но структура их и характер появления в том и другом случае глубоко различны. При старческом слабоумии в основе их лежит перерождение известных групп связанных между собой нервных элементов, почему с клинической стороны они представляют менее грубые, но более глубоко, в смысле нарушения ассоциативных связей, идущие расстройства, и притом с акцентом известных психических нарушений—сенсорная афазия, эхолалия, апраксия, палинергия. Вместе с тем и соответственно своему генезу они появляются в клинической картине не сразу, а в порядке постепенного нарастания, начиная с ничтожных намеков. При артериосклерозе процесс идет не по системам элементов, связанных в функциональном отношении, а по сосудам, и носит характер разрушения, чаще всего вызванного кровоизлиянием. Естественно, что в этом случае очаговые расстройства должны носить характер более грубых параличей, касающихся целых конечностей или даже всей половины тела, параличей глазных мышц; в частности, если при артериосклерозе и наблюдаются афазические расстройства, то чаще всего это бывает моторная афазия. Понятно также, что очаговые расстройства в этом случае обыкновенно обнаруживаются после инсультов и допускают возможность известного улучшения. Что касается прогрессивного паралича, то сходство с ним не так велико. Если обратить внимание на более медленное развитие слабоумия как при альцгеймеровской, так и при пиковской болезни, учесть его особенности, равно как и отсутствие характерных для паралича неврологических симптомов и еще более важных данных серологического исследования, то дифференциальный диагноз не представит особых затруднений.

Профилактика и лечение

О предупреждении болезни можно говорить лишь в смысле устранения из жизни всех моментов, до известной степени способствующих преждевременному изнашиванию мозга и всего организма, именно чрезмерной нагрузки в работе, алкоголизма, психической травматизации. Имеет значение и предохранение от инфекций.

Лечение может быть только симптоматическим и притом может иметь в виду главным образом соматическую сторону. Полезны препараты йода и брома, наркотические и снотворные в случае возбуждения и бессонницы, также теплые ванны. При возбуждении, равно как при наклонности к совершению антисоциальных поступков, показано помещение в психиатрическую больницу. То же требуется по отношению к слабым и неопрятным больным. Во всех случаях, где это допускается состоянием больного, настойчиво следует стремиться к тому, чтобы внимание его было занято каким-либо подходящим видом труда, хотя бы самым легким. Давно подмечен психиатрами факт, что больные этого рода нередко не представляют особенно резких расстройств, пока остаются на обычной работе, отстранение же от нее с пребыванием больного в ничегонеделании обычно сопровождается распадом интеллекта.

Лечение шизофрении у пожилых людей. Лечение старческой шизофрении

Лечение шизофрении пожилых людей становится все более актуальным для нашей страны. Ведь старость – это период в жизни, когда человек меняется не только физиологически, но и психологически. При этом, если верить статистике, лишь у 25% первые симптомы появились после 65 лет, а у 75% болезнь начала проявляться раньше.

ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение шизофрении у пожилых людей в Приморском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Лечение шизофрении у пожилых людей в Петроградском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5

Лечение шизофрении у пожилых людей в Красногвардейском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Красногвардейский район, Новочеркасский пр., д.33 корп.3

Лечение шизофрении у пожилых людей во Всеволожске

Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А

Шизофрения у пожилых людей: типы и симптомы

Перед тем как назначить лечение шизофрении у пожилых следует провести правильную диагностику, ведь от этого зависит, какую именно тактику лечения необходимо применять. Выделяют два типа заболевания:

• шизофрения, развившаяся в раннем возрасте;
• болезнь, приобретенная в пожилом возрасте.

При этом второй тип разбивают еще на два подтипа:

• с поздним (после 40 лет) началом;
• с очень поздним (после 60 лет) началом.

Исходя из типа болезни назначается та или иная терапия, делающая лечение шизофрении в пожилом возрасте наиболее эффективным. Однако у всех типов есть схожие моменты, а именно:

• проблемы с психосоциальной адаптацией;
• с помощью метода нейровизуализации обнаруживается несущественная патология головного мозга;
• имеется генетическая предрасположенность;
• присутствует тяжелая продуктивная симптоматика.

Поздно начавшаяся шизофрения протекает в более мягкой форме: меньше негативных симптомов, хорошая реакция на антипсихотические медикаменты, более эффективное восстановление нейропсихологических функций. Такой тип хорошо реагирует на современные медикаменты, и лечение старческой шизофрении с очень поздним началом дает неплохие результаты. Ведь зачастую отсутствуют формальные расстройства мышления, а вероятность семейного анамнеза близка к нулю.

При этом болезнь с очень поздним началом имеет ряд характерных признаков:

• возможны галлюцинации;
• более высокий риск заболеть у женщин;
• возникают сенсорные нарушения;
• высока вероятность развития дискинезии;
• больной исключительно по собственному желанию изолируется от общества.

Первые признаки заболевания

Лечение шизофрении старческого возраста назначается врачом при появлении первых симптомов. Начальный период болезни может проявляться в виде следующих навязчивых состояний:

• компульсий – навязчивых действий;
• обсессий – навязчивых мыслей;
• фобий – навязчивых страхов.

Эти состояния на первых этапах малозаметны, однако со временем они проявляются более ярко, что приводит к появлению следующих симптомов:

• беспричинные вспышки агрессии;
• слуховые, в некоторых случаях зрительные галлюцинации;
• утрата интереса к хобби, которыми больной занимался долгое время;
• навязчивые идеи, страхи.

При появлении первых признаков болезни необходимо оперативно обратиться к специалисту.

Наши преимущества

Лечение шизофрении у пожилых в СПб в медицинском центре «Династия» проводится с учетом передовых современных методик, принятых на вооружение в мировой психиатрической практике. Наша клиника – одна из немногих частных клиник в регионе, предоставляющая эффективное лечение всего спектра психиатрической патологии. Это возможно благодаря:

• отличной материальной базе – стационар, оборудование;
• опытным специалистам. Более 40 квалифицированных врачей-психиатров;
• политике конфиденциальности и тактичному подходу к пациентам;
• тесному сотрудничеству с государственными клиниками и научными институтами.

Клиники «Династия удобно располагаются в трех районах Санкт-Петербурга, кроме того, мы проводим лечение шизофрении у пожилых во Всеволожске

Приём ведут врачи:

Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба

Стоимость лечения шизофрении у пожилых людей:

Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Уточняйте стоимость у администраторов.

ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Ваша заявка отправлена

Менеджер свяжется с вами для уточнения деталей

Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»

Психические заболевания в пожилом возрасте: формы, лечение, болезнь Альцгеймера

Старческое слабоумие (сенильная деменция)

К сенильным, или проще говоря, старческим расстройствам относят ряд психических расстройств, которые развиваются у людей старше 65 лет.

Синдром деменции (слабоумие) чаще всего встречается в структуре таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и при сосудистых поражениях головного мозга. Кратко этот синдром можно охарактеризовать как хронические прогрессирующее нарушения высших функций коры головного мозга:

1. память;
2. мышление;
3. ориентировка в месте и времени;
4. понимание речи;
5. счет;
6. способность к обучению;
7. способность к суждениям.

Развивающаяся сенильная деменция сопровождается внешними проявлениями. Пациенты испытывают затруднения в обслуживании самих себя. Им сложно умыться, одеться, они теряют навыки в приёме пищи, теряют способность к арифметическим действиям (оплатить коммунальные услуги, посчитать сдачу), не поддаются обучению, не могут самостоятельно справиться с отправлением физиологических функций.

Кроме того, в повседневной жизни таких больных могут прослеживаться явления «психической спутанности». Как правило, такие состояния возникают во второй половине дня, характеризуются психомоторным возбуждением. Пациенты внезапно начинают куда-то собираться, одеваться, (или наоборот раздеваться до гола) и уходить из дома. При это они могут оставить двери открытыми или газ включенным. Наибольшую опасность представляют бытовые травмы.

Пожилые люди не узнают ближайших родственников, не понимают, где находятся. Описанное состояние может самостоятельно закончиться спустя несколько часов, либо растянуться на длительный период времени.

Больным назначается индивидуальная схема лечения для купирования состояний возбуждения и устранения суетливого поведения

Вот почему крайне необходима своевременная диагностика и назначение медикаментозной терапии на самых ранних этапах развития заболевания.

Старческий психоз — признаки, симптомы, лечение в центре психического здоровья Лето

У людей старше 60 лет нередко возникают психические отклонения с помрачением сознания, с симптомами, напоминающими шизофрению, биполярное расстройство. Нередко они сопровождаются бредом, галлюцинациями, паранойяльными проявлениями без слабоумия. В этом случае врачи подозревают у пожилых лиц старческий психоз. В психиатрии у него имеется синоним – сенильный. У родственников этой категории пациентов возникает вопрос: что делать в данном случае. Мы рекомендуем обратиться в московскую клинику «Лето». Наши специалисты занимаются излечением психических нарушений, в том числе и острыми/хроническими психотическими расстройствами. Телефон нашего медицинского центра: 8(969)060-93-93. Вы можете звонить по нему в любое время и получить бесплатную консультацию.

Старческий психоз, особенности и причины возникновения

Частота сенильных психотических нарушений находится в диапазоне 12-25% от числа всех психических заболеваний преклонного возраста. Точные причинные факторы болезни пока не установлены.

Психиатры предполагают, что недуг развивается в составе возрастных изменений, особенностей характера и влияния неблагоприятных условий жизни.

Чаще психоз пожилого человека свойственен:

• Женщинам.
• Депрессивным личностям.
• Пациентам с наследственной предрасположенностью к данной патологии.
• Лицам с длительно текущими хроническими соматическими заболеваниями.

Старческий психоз, виды

Врачи нашей клиники используют общепринятую классификацию болезни.

В неё входят:

• Аффективные реакции.
• Парафрении.
• Состояния спутанности.
• Психические нарушения при тяжёлом течении внутренних болезней.

Каждый вариант обладает доминирующим синдромом, по которому и производится их дифференциация.

Как проявляется психоз у пожилых,

Сенильные психотические нарушения, выявляемые специалистами нашего центра здоровья, подразделяются на несколько видов. Они могут протекать изолированно, с периодическими затуханиями и новыми обострениями. Иногда один комплекс симптомов редуцируется в другой. Бывают и единичные психические сбои, переходящие в стойкую ремиссию, что является показателем их эффективного излечения. Рассмотрим основные симптомокомплексы.

Острые формы старческих психозов

Именно с ними чаще всего приходится сталкиваться нашим психиатрам.

Их развитие обусловлено соматическими недугами:

• Сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
• Гиповитаминозами.
• Заболеваниями почек и печени.

У больных выявляются характерные нарушения:

• Частичная или полная дезориентация в пространстве и времени с растерянностью.
• Двигательное беспокойство.
• Тревожность.
• Преходящие галлюцинаторные видения.
• Бредовые высказывания.

Продолжительность симптоматики составляет несколько дней, реже недель. После окончания приступа остаётся длительная астения, лёгкая заторможенность. Возможно повторение эпизода.

Хронические сенильные депрессии

Выраженность клинических проявлений данной формы зависит от возраста пациентов (чаще женщин).

Психотическая реакция состоит из:

• Апато-адинамического комплекса.
• «Тихой» депрессии, при которой мало кто обращает внимание на назревающую симптоматику. А такого рода пациенты склонны к самоубийствам, являющимся полной неожиданностью для окружающих.
• Ипохондрических жалоб с идеями самообвинения, вплоть до бреда Котара.

Данный старческий психоз длится долго – 10 и более лет. Благодаря успешной терапии в нашей клинике удаётся значительно смягчить его течение. Интеллект при этой форме практически не страдает, лишь со временем появляются проблемы с памятью.

Хронические паранойяльные психозы

Основное проявление расстройства заключается в бредовых идеях больного, с боязнью нанесения вреда со стороны близких людей.

Они считают, что родственники или соседи хотят:

• Приблизить их смерть.
• Отравить.
• Выгнать из жилища.
• Обокрасть.

Болящие обращаются для «защиты» в различные инстанции, инициируют проверки и т.д. Такого рода клиенты сохраняют полностью социальную адаптацию, а их бред воспринимается чиновниками ведомств в качестве правды до полного выяснения обстоятельств.

Галлюцинозы

Характерны для старческого возраста (после 80 лет).

Проявляются:

• Яркими зрительными, тактильными и слуховыми галлюцинациями.
• Выраженными нарушениями памяти.
• Дерматозным бредом. Человек уверен в наличии у него на коже паразитов, посторонних предметов, от которых он не может избавиться. Пациент чешется, смахивает с себя несуществующие предметы, обращается к дерматологам, постоянно стирает вещи и постельное белье.

Галлюцинаторно-параноидная форма

Этот вариант характеризуется:

• Бредом ущерба.
• Присоединением галлюцинаций фантастического наполнения.
• Эхо-мыслями со слышанием голосов (шизофреноподобное течение).
• Ложными представлениями.

Данный вид болезни протекает беспрерывно с медленным прогрессированием, ведущим к постепенной утрате памяти.

Старческие парафрении

Психотическое нарушение проявляется ложными воспоминаниями с фантазированием. Пациенты рассказывают о невероятных событиях, встречах, знакомствах, не имевших в их жизни места. У больных нередко развивается эйфория и бред величия. Болезненный эпизод длится 3-4 года, затем начинает постепенно затухать.

Диагностика

На приёме врач нашей клиники обращает внимание на характерные симптомы, свидетельствующие о наличии у клиента старческого психоза.

Во время осмотра и опроса болящих выявляется:

• Сохранность интеллекта.
• Стабильность и ограниченность симптоматики.
• Длительность течения отклонений.

Психиатру очень важно отличить старческий психоз от шизофрении, проявлений сосудистой патологии. Для дифференциальной диагностики применяется КТ и МРТ мозга, при которых можно выявить анатомические дефекты сосудов, изменения в мозговой ткани, характерные для других заболеваний.

Как попасть в наш медицинский центр

Вам достаточно позвонить по телефону 8(969)060-93-93. Диспетчер колл-центра предоставит всю необходимую информацию. У него вы узнаете методы и стоимость предстоящего излечения. Консультант поможет подобрать палату. После предварительной записи вам останется лишь доехать до клиники. Наш стационар расположен в удобном месте. Добраться к нему не составит особого труда, как на общественном транспорте, так и на своём. В тех случаях, когда имеются проблемы с клиентом, вы можете заказать у нас услугу трансфера. Наши сотрудники доставят пациента на удобном транспорте. Все виды диагностики и терапии у нас оказываются анонимно.

Лечение старческого психоза

Для снятия проявлений психотических расстройств требуется обязательная медикаментозная коррекция. Лекарства подбираются после обследования в индивидуальном порядке. Врач обязательно учитывает особенности болящего, возраст, характер, темперамент и другие стороны личности.

Лекарственная терапия основана на приёме:

• Нейролептиков, устраняющих бред и галлюцинации.
• Антидепрессантов, снимающих проявление подавленности и депрессий.
• Успокоительных средств, избавляющих пациента от страхов, возбуждения, нарушений сна.

Лечебный комплекс обязательно включает назначение:

• Ноотропов.
• Витаминов.
• Препаратов для лечения соматической патологии.

На фоне фармакотерапии с клиентами работают психологи, корректируя их поведение. За каждым нашим пациентом осуществляется уход и наблюдение. Медицинские сотрудники быстро и эффективно облегчают состояние болящим.

Прогноз и профилактические меры

Пребывание в стационаре нашего центра при своевременно оказанной помощи даёт повод говорить о положительном прогнозе после терапии острых состояний. Хронические психотические формы, к сожалению неблагоприятны по течению, врачам удаётся лишь добиться временной ремиссии. После выписки клиентам под наблюдением родственников следует соблюдать рекомендованный режим, избегать нервно-психических перегрузок, лечить имеющуюся патологию внутренних органов. При появлении первых признаков обострения просто наберите 8(969)060-93-93.

Старческий психоз как вид когнитивных расстройств. Симптомы и уход за больными

Старческий психоз (синонимы: старческое слабоумие, сенильный психоз, сенильное слабоумие, сенильная деменция, старческая деменция) – общее название когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста, сопровождающихся потерей приобретенных в процессе жизни умений и навыков, снижением умственной и интеллектуальной деятельности, вследствие возрастных атрофических повреждений паренхимы головного мозга, отвечающих за тот или иной вид деятельности человека.

Независимо от широкого спектра утрачиваемых человеком способностей и возможностей, в основе старческого психоза всегда лежит потеря памяти, развивающаяся на фоне генетической предрасположенности к данной патологии. Атрофические очаги в головном мозге располагаются в определенных, локализованных участках, что обуславливает различное проявление симптоматики некоторых заболеваний, имеющих сходную симптоматику с сенильной деменцией, но проявляющих себя в более раннем возрасте: болезнь Пика и болезнь Альцгеймера. Исходя из чего, симптомы старческого психоза и его лечение часто отождествляют с данными болезнями.

Болезнь Пика

Болезнь Пика встречается гораздо реже других заболеваний головного мозга, атрофической этиологии, однако характеризуется более злокачественным, прогрессивным течением, которое сравнительно быстро приводит к полному распаду личности. Одним из синонимов болезни является «лобарный склероз», что обусловлено атрофическими деструкциями коры головного мозга в области лобных и височных долей.

Еще одним характерным признаком болезни является возраст, при котором активируются прогрессирующие изменения – 50-60 лет, причем последующая продолжительность жизни не превышает 6, реже – 8 лет.

Основу симптоматики болезни Пика представляют признаки сенильного слабоумия, нарушения речи и логики мышления, часто проявляются признаки экстрапирамидных расстройств – неконтролируемые спонтанные движения скелетной мускулатуры. Больным присущи грубое отношение к окружающим, сквернословие, отсутствие этики поведения в обществе.

Болезнь Альцгеймера

Наиболее часто встречаемое заболевание с симптомами сенильной деменции, поражающее теменные, височные участки долей головного мозга и поясную извилину. Обнаруживают болезнь Альцгеймера, в среднем, в возрасте от 65 лет, однако науке известны редчайшие случаи более раннего заболевания. Болезнь имеет уверенную тенденцию к популяционному распространению – к 2050 году в мире ожидается около 100 млн. заболевших, хотя на сегодняшний день насчитывается не более 30 млн.

Для начальных симптомов болезни характерны индивидуальные отличия, связанные с особенностями окружающей среды человека и его жизненного опыта. Однако, независимо от конкретики признаков, их объединяет последовательное расстройство и утрата кратковременной памяти, что близкие ошибочно связывают с временными стрессовыми факторами. Более точный анализ поведения, проведение когнитивных тестов и результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют точно диагностировать болезнь Альцгеймера у пациента.

На последующих этапах течения болезни происходит утрата долговременной памяти, наряду со снижением и последовательной потерей функций организма, что приводит к летальному исходу, в среднем, через 7-9 лет, после установления диагноза.

Симптомы и течение старческого психоза

Старческое слабоумие, как уже упоминалось выше, может представлять собой отдельное заболевание или являться одним из симптомов или этапов других заболеваний, встречающихся в более раннем возрастном периоде. Болезнь встречается у пациентов 70-75-летнего возраста и обусловлена несколькими формами:

• Простая форма характеризуется обострением границ индивидуальных черт характера: экономность переходит в жадность, упорство – в упрямство и вредность, аккуратность – в излишнюю скрупулезность и педантичность, педагогические склонности – в деспотизм, причем некоторые, особенно гуманные, черты могут полностью исчезать из личностного поведения. Кардинальная смена личностных особенностей на противоположные символизирует боле тяжелое течение простой формы старческой деменции.
  Для больных характерно зацикливание на своей персоне, склонность к эгоцентризму и черствости, перееданию, чрезмерному слежению за своими физиологическими потребностями, развитию безразличия к близким, отсутствию такта и тому подобных изменений.
  Кроме того, характерными признаками для простой формы старческого слабоумия являются: отвержение всего нового, раздражение по пустякам, переходящее в агрессию и злобность, детская капризность. Больные часто склонны к бродяжничеству, хроническому алкоголизму, собиранию мусора и абсолютно бесполезных вещей. Часто отмечается мания материального или финансового ущерба со стороны людей, которые находятся к больному ближе всего;
• Развернутая форма характеризуется прогрессированием амнестических явлений в области не только кратковременной, но и универсальной памяти, дезориентированием в пространстве и времени. Больные часто забывают имена близких людей, их и свой возраст, могут путать семейную принадлежность родного человека. Особенностью данной формы является возврат в прошлое, когда пациенты представляют себя вновь в молодом возрасте, когда собирались выйти замуж или обучались в образовательном учреждении.
  Повышенная сонливость в дневное время и излишняя активность ночью в сочетании с несуразностью поведения – один из характерных признаков в данном периоде болезни;
• Завершающая форма. Для данной формы характерна относительно быстрая трансформация из развернутой, что может произойти в течение нескольких недель. Больной не отвечает на раздражители, обездвижен и находится во власти полного маразматического состояния. Летальный исход наступает по причине каких-либо сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем, вследствие утраты их функций;
• Конфабуляторная форма – альтернативное течение старческого психоза во время начальной или развернутой форм. Характеризуется преобладанием конфабуляций – бредовых, не связанных с реальностью вымыслов, находящих выход в деятельности больного. Генез конфабуляторной формы обусловлен осложнением слабоумия атеросклерозом. Для больного характерны излишнее добродушие, фантазийно-замысловатое поведение и высказывания, подчеркнуто корректная речь и устойчивое стремление с бессмысленной деятельности.

Сенильную деменцию необходимо дифференцировать от сосудистой деменции, послеоперационного психоза у пожилых людей и других видов слабоумия, где нарушения памяти происходят вследствие каких-либо внешних этиологических факторов.

Помощь при старческом психозе

Стоит отметить, что атрофические поражения нервных клеток являются процессом необратимым и устойчивым, поэтому методов излечения при старческой деменции не существует. Вся медикаментозная и психотерапия направлена на поддержку пациента и некоторое облегчение симптомов заболевания.

Психосоциальное вмешательство в жизнь пациента вносит некоторые положительные коррективы в течение болезни:

• Поведенческое вмешательство преследует цель сосредоточить внимание пациента на некорректности и нелогичности его поведения и возможных осложнений вследствие этого;
• Эмоциональное вмешательство – лечение воспоминаниями и симуляцией присутствия. Психотерапия основана на воздействии позитивных субъективных воспоминаний, вызывающих положительное настроение у пациента, что способствует снижению уровня тревоги, стабилизации поведения;
• Когнитивное вмешательство основано на принудительной ориентировке пациента во времени и пространстве, а также – стимуляции когнитивных способностей – игры, требующие умственной нагрузки, решение теоретических задач и головоломок;
• Стимулирующее вмешательство арт-терапией, прослушиванием музыкальных произведений, контакт с домашними животными.

Уход за больным старческой деменцией, особенно на последних этапах течения – очень тяжелый в эмоциональном и физическом плане, труд, что усугубляется последовательной потерей навыков самообслуживания у пациента. Но, несмотря ни на что, необходимо создавать такую благоприятную эмоциональную среду для больного, которая не будет провоцировать усиление симптоматики болезни.

Старческий психоз | Блог психиатра

Старческий психоз (сенильный психоз) входит в группу различных психических заболеваний, развивающихся, как правило, в возрасте 60-65 лет и характеризуется состояниями помрачения сознания и разными расстройствами, сходными с эндогенными психическими заболеваниями. При старческом психозе, однако, не возникает общее слабоумие.

Развитие сенильного психоза, как правило, происходит у пожилых людей. При обнаружении симптомов этого расстройства необходимо обратиться к специалисту. Своевременное выявление и лечение старческого психоза способствует ослаблению симптоматики и наиболее благоприятному течению заболевания.

Различают острые сенильные психозы, характеризующиеся помрачением сознания, хронические же проявляются депрессивными, галлюцинаторными состояниями.

Причины старческих психозов

Острый старческий психоз встречается достаточно часто. Развитие такого психоза обычно сопровождается соматическими расстройствами, поэтому такие психозы определяются как соматогенные психозы в пожилом возрасте. Причиной старческих психозов очень часто являются заболевания дыхательных путей, мочеполовой системы, сердечно-сосудистые заболевания, оперативные вмешательства. Данные формы старческих психозов являются симптоматическими психозами. Иногда причиной заболевания может стать гиподинамия, неправильное питание, нарушения сна, ухудшение зрения и слуха. Диагностика соматического заболевания зачастую затруднена, вследствие чего лечение психоза оказывается несвоевременно.

Симптомы сенильного  психоза

Как правило, психоз возникает остро, иногда его развитию предшествует продолжающийся один или несколько дней продромальный период, сопровождающийся трудностями с самообслуживанием, повышенной утомляемостью, нарушением аппетита и сна.

Основные признаки сенильного  психоза:

•  помрачение сознания;
•  повышенная утомляемость;
•  галлюцинации;
•  бред;
•  расстройства сна;
• нарушения аппетита;
•  двигательное возбуждение;
•  усугубление соматического состояния.

При хроническом старческом психозе наблюдается депрессивные состояния, чаще диагностируемые у женщин. Наиболее благоприятное течение старческих психозов характеризуется появлением субдепрессивных состояний, сопровождающихся вялостью, адинамией; чувством пустоты и отвращения к жизни.

При хроническом течении старческого психоза возможно появление тревожной депрессии, бредом самообвинения, ажитацией, доходящей до синдрома Котара. Однако, сейчас количество депрессивных психозов резко снизилось, что объясняется патоморфозом психических расстройств.

Для хронического сенильного  психоза характерны следующие признаки:

•  депрессивные и паранойяльные синдромы;
•  значительные психопатологические расстройства;
•  продолжительный бред, галлюцинации;
•  продуктивные заболевания с относительным сохранением интеллекта, памяти;
•  дисмнестическими расстройства.

Лечение старческого психоза

Лечение старческого психоза проводится с учетом физического состояния пациентов. При депрессивных расстройствах применяются психотропные препараты, в некоторых случаях назначают одновременно два препарата. Побочные действия обычно выражаются тремором и гиперкинезией, принимающие хроническое течение, а также плохо поддаются лечению. При всех формах данного заболевания необходимо наблюдение за соматическим состоянием пациентов.

Острые формы старческого психоза при своевременно оказанном лечении имеют благоприятное течение. Продолжительное помрачение сознания чревато возникновением и развитием прогрессирующего психоорганического синдрома. Ремиссия настает при депрессивных состояниях, зрительном галлюцинозе Бонне, при других формах происходит ослабление продуктивных нарушений.

Для лечения старческих психозов в нашей «Клинике доктора Минутко» применяется комплексный подход. Проводится медикаментозное лечение, психотерапия, когнитивные тренинги, социальная реабилитация больных.

Особое внимание в «Клинике доктора Минутко» уделяется не только лечению, но также реабилитации пожилых пациентов, для чего используются специальные программы улучшения памяти, внимания и мышления. Мы проводим психотерапию и консультации для родственников пациентов. Старческий психоз, лечение его представляет сложную задачу, посильную высококвалифицированным докторам. Старческий психоз — это тяжелое заболевание, требующее бригадного подхода.

Дифференциальная диагностика страрческого психоза, лечение его — является одним из направлений деятельности нашей клиники.

Автор: Минутко Виталий Леонидович

https://minutkoclinic.com/stati/starcheskiy-psihoz

Пять способов остановить старческое слабоумие

• Джеймс Галлахер
• Научный корреспондент Би-би-си

12 декабря 2013

Подпись к фото,

Так выглядит мозг, пораженный деменцией

Деменцию часто называют «всемирной катастрофой, которая лишь ждет своего часа», а также главной медицинской проблемой нынешнего поколения.

Каждые четыре секунды кому-то на Земле ставят диагноз старческого слабоумия, причем ожидается, что к 2050 году число страдающих от этого недуга взлетит с нынешних 44 до 135 миллионов человек. Каждый год это заболевание обходится миру в 604 млрд долларов.

На этой неделе министры здравоохранения стран «Большой восьмерки» проводят встречу в Лондоне, на которой обсуждают методы борьбы с этой сокрушительной болезнью.

Премьер-министр Британии Дэвид Кэмерон пообещал удвоить объемы финансирования в области исследований деменции, также известной как болезнь Альцгеймера и старческое слабоумие.

Итак, если предположить, что ученые получат мешок денег и всю необходимую политическую поддержку, что они смогли бы сделать для борьбы с этим недугом?

Ранняя диагностика

Ключом к борьбе со старческим слабоумием станет ранняя диагностика. Когда врач сообщает пациенту, что у того обнаружена деменция, пациенту может показаться, что болезнь на самой ранней стадии. На самом деле это необязательно так.

Проблемы с памятью начинают проявляться лишь спустя 10-15 лет с момента начала болезни. К этому моменту пятая часть ключевых центров памяти головного мозга, как правило, уже мертва.

Это объясняет, почему лекарства в большинстве случаев оказываются неэффективными – болезнь диагностировали слишком поздно.

Профессор Ник Фокс из лондонской Национальной клиники неврологии и нейрохирургии полагает, что в первую очередь необходимо сосредоточиться на ранней стадии лечения.

В этой области уже удалось достичь некоторых результатов. Однако самым сложным моментом оказывается использование полученных результатов для борьбы с развитием деменции.

Также проводится исследование, которое должно выяснить состав химических веществ в крови, обозначающих начало болезни.

Следует добавить, что деменция представляет собой целый ряд заболеваний. У болезни Альцгеймера, сосудистого слабоумия и деменции с тельцами Леви (так называются ненормальные белковые образования) — схожие симптомы, но разные методы лечения. Таким образом, ученым будет необходимо применять различные технологии для каждого вида болезни.

Остановить умирание мозга

Пока не изобрели лекарство, которое было бы способно остановить или даже замедлить деменцию.

Два вида препаратов для борьбы с болезнью Альцгеймера – соланезумаб и бапинезумаб — не принесли ожидаемых результатов в улучшении функций мозга.

Однако некоторые придерживаются мнения, что лекарство соланезумаб будет действовать на ранних стадиях болезни. Поэтому новые испытания направлены на наблюдение за пациентами с невыраженной формой старческого слабоумия.

Доктор Эрик Кэрран, директор исследовательского института по болезни Альцгеймера Соединенного Королевства, считает, что если лекарство окажется действенным, его будут использовать так же, как используют сегодня статины для сердечников.

Исцеление деменции кажется далекой мечтой, но даже замедление развития заболевания может в корне изменить жизнь больного.

Лечение симптомов

Одним из лекарств, замедляющих развитие деменции, является мемантин. Он был разработан недавно и одобрен к использованию в США в 2003 году. С тех пор ничего нового не разработано.

Безусловно, существуют и другие препараты, которые помогают людям жить со старческим слабоумием, но их недостаточно.

Доктор Рональд Питерсен, директор исследовательского института болезни Альцгеймера в США, сообщил Би-би-си: «Необходимо разработать препараты, которые бы лечили симптомы и замедляли развитие болезни таким же способом, как это делается после инфаркта».

Уменьшение риска заболевания

Чтобы снизить риск рака легких, надо прежде всего бросить курить. Чтобы избежать инфаркта, надо вести активный образ жизни и правильно питаться. Что нужно сделать, чтобы не заболеть старческим слабоумием? Увы, на этот вопрос ответа нет.

Возраст, несомненно, является фактором риска. В Британии каждый третий человек в возрасте 95 лет и старше страдает от старческого слабоумия, однако никто не знает, как этим людям помочь.

«Важно следить за сердцем, чтобы уменьшить повреждение кровеносных сосудов. Поэтому избегайте ожирения, не курите, регулярно делайте физические упражнения, следите за уровнем холестерина, сахара в крови и кровяным давлением», — советует профессор из университета Квинс в Белфасте Питер Пассмор.

Качественный уход за больными

Старческое слабоумие обходится обществу чрезвычайно дорого. Но медицинские счета – это лишь малая часть ущерба, ведь надо учитывать и время, которое родные пациента проводят, ухаживая за больным, и зачастую связанную с этим потерю заработка.

Поэтому часть исследования направлена на разработку подхода, который позволил бы пациентам как можно дольше оставаться независимыми. Изучение болезни показало, что при правильном обучении медицинского персонала прием препаратов пациентами можно сократить наполовину.

Доктор Даг Браун из общества по борьбе с болезнью Альцгеймера утверждает, что для того, чтобы улучшить условия жизни людей со старческим слабоумием, важно серьезно исследовать уход за пациентами и оказываемую им поддержку.

Руководство по клинической практике ведения психозов у ​​пожилых людей

Indian J Psychiatry. 2018 Фев; 60 (Дополнение 3): S363 – S370.

Шив Гаутам

Директор, профессор, Больница и исследовательский центр Гаутама, Джайпур, консультант, психиатр, Больница и исследовательский центр Гаутама

Ахилеш Джайн

¹ Специалист психиатрической больницы ESI

Больница Манасви Гаутам

Директор по исследованиям Центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутам

Анита Гаутам

Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутама

Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутам

¹ Специалист по психиатрии Больница ESI

Другие эксперты-участники: К.К. Верма, Дебджани Бандйопадхайай, Дж. Прасад Рао, Ом Пракаш Сингх Джирвал

Авторские права: © 2018 Indian Journal of Psychiatry

Это статья в открытом доступе распространяется по t Условия лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

ВВЕДЕНИЕ

По данным Статистического управления Индии в апреле 2016 года население людей старше 60 лет увеличилось до 8,6% от 121 крор.

Возрастные изменения в центральной нервной системе, обычно наблюдаемые в процессе старения, включают: грубую атрофию головного мозга, увеличение желудочков, избирательную региональную потерю нейронов, ремоделирование дендритов, аксонов и синапсов, появление внутринейронального липофусцина, избирательное региональное снижение нейротрансмиттера и нейропептиды, селективная модификация метаболизма нейротрансмиттеров, возможное нарушение регуляции метаболизма газовых нейротрансмиттеров, нейротоксичность глюкокортикоидов, изменения рецепторов, изменения нейротрофинов, изменения передачи сигнала, нарушение гомеостаза кальция, возможные изменения в регуляции клеточного цикла (например, циклины), возможные изменения в регуляции клеточного цикла (например, циклины) в белках внеклеточного матрикса (например,Ламинин, протеогликаны), возможное региональное снижение мозгового кровотока, возможное региональное снижение скорости метаболизма и появление сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ С СТАРЕНИЕМ

Когда мы смотрим на фармакодинамику при старении, изменения наблюдаются в Фармакодинамике нейротрансмиттеров, дофаминергической системе, рецепторе дофамина D ₂ рецептора в полосатом теле, холинергической системе, холинацетилтрансферазе, количестве холинренергических клеток и изменениях в количестве адсорбционных клеток. наблюдаются в продукции цАМФ в ответ на бета-агонисты, в количестве бета-адренорецепторов, сродстве к бета-рецепторам и реакции на альфа-2-адренорецепторы.

Изменения в габаминергической системе оказывают влияние на психомоторные функции в ответ на бензодиазепины из-за реакции постсинаптических рецепторов на ГАМК.

Психоз характеризуется потерей контакта с реальностью. DSM-5 определяет его как наличие бреда, галлюцинаций, дезорганизованного мышления (речи), сильно дезорганизованного или ненормального моторного поведения, включая кататонию или негативные симптомы. У пожилых людей его этиология, проявления и лечение заслуживают особого внимания.Психоз у пожилых включает шизофрению, бредовые расстройства, психотическую депрессию, аффективные шизо-аффективные расстройства, психотическое поведение, связанное с деменцией, включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, непристойное тело и сосудистую деменцию.

Самым распространенным среди психозов является шизофрения, которая возникает в раннем возрасте (конец второго и начало третьего десятилетия жизни). В отличие от шизофрении с ранним началом, ее проявление после 40 лет называется шизофренией с поздним началом, а после 60 лет — шизофренией с очень поздним началом.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОЧЕНЬ ПОЗДНЕЙ НАСТРОЙКИ ШИЗОФРЕНИИ

Самки показывают значительно большее количество, чем самцы. По сравнению с шизофренией с ранним или поздним началом, шизофрения с очень поздним началом характеризуется сопутствующим сенсорным нарушением, социальной изоляцией, большей вероятностью зрительных галлюцинаций, меньшей вероятностью формального расстройства мышления и аффективного притупления, меньшей вероятностью семейного анамнеза шизофрении, повышенный риск развития поздней дискинезии.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПСИХОЗ

Из-за процесса старения Пожилые пациенты страдают другими физическими заболеваниями и часто получают несколько лекарств. Лекарства, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов, а также лекарственные взаимодействия и дозировку необходимо учитывать при оценке лекарств как возбудителей психотических симптомов.

Таблица 1

Таблица 2

Фармакокинетические изменения с возрастом

Таблица 3

Клинические особенности и эпидемиология психозов

Таблица 4

Характеристики общих причин психоза в пожилом возрасте

Таблица 5

Сходства и различия между ранним и поздним / очень поздним началом шизофрении

Таблица 6

Лекарства, используемые для лечения других соматических заболеваний, связанных с психотическими симптомами у пожилых людей

ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ПОВЫШЕНИЮ РИСКА ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

Факторов К повышенному риску развития психотических симптомов в пожилом возрасте относятся возрастное ухудшение лобной и височной коры, фармакокинетические и фармакодинамические изменения, нейрохимические изменения, социальная изоляция, сенсорный дефицит, когнитивное снижение и полипрагмазия.

ОЦЕНКА И ОЦЕНКА

Систематическое наблюдение за пациентом с концентрацией внимания на следующих областях:

• Оцените симптомы, чтобы определить проблему.

• Оценить антецеденты и последствия

• Выяснить негативное влияние симптомов на пациента и лиц, осуществляющих уход, поскольку психотические симптомы, не оказывающие негативного воздействия, могут не требовать лечения.

• Определите возможные причины симптомов e.грамм. экологические причины.

• Имеет ли пациент негативное отношение к опекуну или неспособность понять намерения опекунов.

• Страдает ли пациент от социальной изоляции или сенсорной депривации.

• Неправильно ли пациент интерпретирует окружающую среду и ситуации.

Диагностические критерии шизофрении (адаптировано из DSM-IV-TR)

Характерные симптомы

2 (или более) из следующих, каждый присутствует в течение значительной части времени

в течение 1-месячного периода (или меньше при успешном лечении):

• (1)

  бред

• (2)

  галлюцинации

• (3)

  неорганизованная речь, например, частые сходы с рельсов или несогласованность

• (4)

  сильно дезорганизованное или кататоническое поведение

• (5)

  отрицательные симптомы, т.е. аффективное уплощение, алогия или отказ сохраняться не менее 6 месяцев

  Исключение шизоаффективного расстройства и расстройства настроения

  Исключение психоактивных веществ / общей медицины Состояние

  Возбуждение : Термин возбуждение относится к ряду поведенческих нарушений, включая агрессию, воинственность, крик, гиперактивность и расторможенность.Наиболее частой причиной возбуждения в пожилом возрасте является делирий, за которым следует слабоумие. Другие состояния, такие как шизофения, BPAD, психотическая депрессия, также могут вызывать возбуждение в этой возрастной группе.

  Профилактические вмешательства

  Переориентация должна обеспечиваться более близким человеком и оптимальным уровнем сенсорной информации. Следует избегать громкого шума и дать пациенту возможность полноценного и непрерывного сна. Гидратация должна поддерживаться перорально или внутривенно.Не рекомендуется применять физическое ограничение, поскольку это может еще больше усилить возбуждение. Следует избегать использования ненужных лекарств. Стратегия ведения пациента должна соответствовать основным принципам, изложенным ранее.

  Фармакологические вмешательства

  Если возбуждение достаточно сильное, чтобы подвергнуть опасности самого пациента или других людей, необходима быстрая седация. Фармакологические варианты включают бензодиазепины, а также типичные и атипичные нейролептики. Внутривенный, внутримышечный или пероральный путь может быть предпочтительным, учитывая уровень возбуждения и связанное с ним физическое состояние пациента

  Резюме первоначальной оценки и ведения возбужденного пожилого пациента

  • · Обеспечение немедленного вмешательства при неотложных медицинских состояниях
  • · Предположите, что этиологией возбуждения является делирий.
  • · Определите основную этиологию или обостряющие факторы и проведите соответствующее лечение. следует учитывать, когда пациент может причинить вред себе или другим, или препятствует медицинскому обследованию и лечению.
  • · Доза должна быть скорректирована с учетом возраста пациента

  Бредовое расстройство

  Сообщалось о распространенности бредового расстройства. ред 0.03% пожилого населения. Бредовое расстройство может составлять 1–4% среди госпитализированных пожилых людей. Бредовый паразитоз чаще возникает, особенно у женщин. Чтобы установить диагноз бредового расстройства, клиницист должен исключить возможность делирия, деменции, психотических расстройств, вызванных общими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ, шизофренией, расстройствами настроения с психотическими особенностями, значительным органическим мозговым синдромом или физическими заболеваниями, такими как пеллагра. Этих пациентов можно лечить рисперидоном, оланзапином, кветиапином.Лечение следует начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее.

  ХАРАКТЕРИСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БРЕДСТВЕННОГО РАССТРОЙСТВА

  Не причудливые бредовые идеи, то есть , связанные с ситуациями, которые происходят в реальной жизни, такими как преследование, отравление, заражение, любовь на расстоянии или обман супругом или любовником, или вызывающий болезнь) продолжительностью не менее 1 месяца, Несоответствие критериям шизофрении, Отсутствие выраженной социальной или профессиональной дисфункции, Исключение расстройства настроения, Исключение злоупотребления психоактивными веществами.

  Подтипы:

  Эротоманиакальный тип: заблуждение, что другой человек, обычно более высокого статуса, любит этого человека.

  Грандиозный тип: иллюзии завышенной ценности, силы, знаний, личности или особого отношения к божеству или известной личности.

  Тип неверности: заблуждение, что сексуальный партнер человека неверен

  Тип преследования: заблуждение, что человек (или кто-то из близких) злонамеренно лечится каким-либо образом

  Соматический тип: заблуждение, что у человека есть какие-то физический дефект или общее заболевание Смешанный тип: бред, характерный более чем для одного из вышеперечисленных типов, но не преобладает ни одна тема

  БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

  У пожилых людей с очень поздним началом BPAD оценивается между 0.От 25 до 1%. Исследования ограничены и противоречивы. Увеличение количества депрессивных эпизодов с психотическими особенностями в одном исследовании и без разницы в другом. Высокая распространенность нарушений мышления у пожилых людей и высокий уровень агрессии и раздражительности у людей с ранним началом и у молодых людей.

  Рекомендуется медикаментозное лечение атипичными нейролептиками, кроме клозапина. Комбинация оланзапина и флуоксетина имеет убедительные доказательства у пациентов со смешанным биполярным расстройством.

  ПСИХОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

  Позднее начало депрессии (> 60 лет) чаще ассоциируется с заблуждением, чем с ранним началом.Заблуждение преследования более распространено в этой возрастной группе. Нильхистское заблуждение также может встречаться чаще, но галлюцинации встречаются реже.

  Фармакологическое лечение включает использование СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин). Трициклический антидепрессант можно попробовать у тех пациентов, которые не ответили на СИОЗС и могут переносить побочные эффекты. В тяжелых случаях ЭСТ продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения.

  Диагностика психозов в позднем возрасте

  Психозы в позднем периоде жизни Психозы, вызванные психическим расстройством, называются первичными, а психозы, вызванные медицинским или неврологическим расстройством, — вторичными.Примерно три пятых психотических расстройств в более позднем возрасте возникают из-за вторичного состояния. Делирий, наркотики, алкоголь, токсины, депрессия и другие аффективные расстройства чаще всего связаны с психозами в позднем возрасте. Деменция, бредовое расстройство и расстройство шизофренического спектра являются основными диагностическими категориями. Обычно наблюдаемые клинические проявления, вызывающие подозрение на вторичные причины психоза, следующие: —

  • Поздний возраст появления психических симптомов

  • Реже наблюдаются семейный анамнез и анамнез психических заболеваний в анамнезе.

  • Степень выраженности симптомов выше ожидаемой

  • Резкое изменение личности с последующей психопатологией

  • Сопутствующие заболевания.

  • Нарушения познания, такие как память и сознание

  • Низкий отклик на психиатрическое лечение

  ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

  Следует иметь в виду следующие моменты:

  • Потребности конкретного пациента и причина симптомы.

  • Где требуется вмешательство? Пациент или окружение, или сотрудники, или общая система ухода.

  • Регулярная оценка и переоценка вмешательства необходимы для мониторинга улучшения

  РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

  Пункты, которые следует запомнить перед назначением лекарств пожилым людям

  Величина эффекта (клинический ответ) = Фармакодинамика (эффективность лекарство для связывания с рецептором) Фармакокинетика (концентрация лекарственного средства в месте действия x биологическая дисперсия (индивидуальная биология пациента и целевой процесс заболевания.

  • У пожилых людей только медицинские осложнения фармакотерапии представляют собой очень серьезную поддающуюся лечению проблему со здоровьем.

  • Побочная реакция на лекарства всех типов в семь раз выше у лиц в возрасте от 70 до 79 лет, чем у лиц от 20 до 29 лет.

  • Несоблюдение режима терапии является серьезной проблемой для психиатрических пациентов, и эта дилемма усугубляется с возрастом.

  • Возрастные проблемы со здоровьем в сочетании с физиологическими изменениями увеличивают вероятность неблагоприятного воздействия лекарств, что, в свою очередь, увеличивает вероятность несоблюдения режима лечения.

  • Сложности схем приема лекарств еще больше усложняются коммуникативными трудностями, возникающими из-за нарушения слуха, когнитивных нарушений, языковых и культурных трудностей.

  УПРАВЛЕНИЕ

  Шаг 1.

  Исключите органические и экологические причины психотических симптомов, например глухота, плохое зрение, хроническая боль, обезвоживание, нарушение обмена веществ и запор, лекарства, которые могут вызывать / усугублять психотические расстройства.

  Шаг 2.

  Определите, вызывают ли симптомы расстройство или нарушение жизни пациента, чтобы оправдать лечение антипсихотическими препаратами, тщательно оцените потенциальные риски, связанные с побочными эффектами, и преимущества облегчения симптомов с помощью антипсихотических средств. Типичный пример — пожилая женщина с хронической шизофренией, у которой музыкальные галлюцинации не вызывают беспокойства. Простое социальное вмешательство, такое как организация дневного ухода, чтобы уменьшить ее одиночество или предоставление слухового аппарата, может решить проблему по сравнению с началом / увеличением дозы нейролептиков.

  ЛЕЧЕНИЕ ЗАЗДНЕЙ НАСТРОЙКИ ШИЗОФРЕНИИ

  Обычные нейролептики

  В 1960-х годах сообщалось о значительном улучшении психотических симптомов при применении галоперидола и трифлуоперазина (10-30 мг в день).

  Антипсихотические препараты депо могут быть полезны пожилым пациентам с проблемами комплаентности. Использование низких доз депо-нейролептиков, таких как деканоат флупентиксола или деканоат флуфеназина, каждые две недели может улучшить клинический результат.

  Одна из распространенных дилемм, встречающихся в клинической практике, — это ведение пожилого пациента с хронической шизофренией, который в течение ряда лет находился в стационаре в стационаре, но теперь у него начали развиваться экстрапирамидные симптомы.Обычно это связано с когнитивным и функциональным упадком. Первым шагом является пересмотр дозы депо-лекарства, поскольку пожилым людям не нужны более высокие дозы, и их можно легко контролировать с помощью меньшей дозы, как обсуждалось выше. Вторым шагом было бы рассмотреть возможность использования небольшой дозы антихолинергического препарата, такого как проциклидин, или рассмотреть возможность использования атипичного антипсихотика в пероральной форме или в форме депо — доступно только депо рисперидона (Risperdal Consta).

  Процесс принятия клинического решения будет включать взвешивание этих вариантов с учетом риска рецидива, тяжести заболевания и общего качества жизни отдельного пациента.

  Атипичные нейролептики

  В качестве лечения первого выбора для пожилых пациентов, которые в настоящее время считаются безопасными и эффективными, являются атипичные нейролептики из-за их лучшего профиля побочных эффектов по сравнению с традиционными нейролептиками.

  Рисперидон

  Наиболее изученным атипичным антипсихотическим средством у пожилых людей является рисперидон. Он эффективен в качестве антипсихотического средства первой линии, хорошо переносится в более низких дозах (1,5-6 мг в день) и вызывает значительное клиническое улучшение у пожилых пациентов с шизофренией.

  Оланзапин

  Утверждается, что оланзапин значительно улучшает симптомы шизофрении и дополнительные пирамидные побочные эффекты. Однако имеющиеся данные об использовании оланзапина у пожилых пациентов с шизофренией ограничены.

  Таблица 7

  Кветиапин

  Сообщается, что кветиапин безопасен для пожилых людей, хотя имеющиеся данные ограничены. Сообщается, что его безопасно использовать в дозах до 750 мг в день в разделенных дозах с предупреждением о том, что во избежание потенциальных побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия и головокружение, лучше начинать с более низкой дозы и постепенно увеличивать дозу.

  Арипипразол

  Арипипразол с меньшей вероятностью вызывает дополнительные пирамидные симптомы, седативный эффект, увеличение веса и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако данных о его применении, безопасности и стратегиях дозирования у пожилых людей мало. Сообщается, что он улучшает как положительные, так и отрицательные симптомы и вызывает меньше побочных эффектов. Режимы дозирования следует подбирать в соответствии с потребностями отдельных пациентов. Это последний из атипичных нейролептиков с уникальным механизмом действия, заключающийся в том, что он является частичным агонистом рецепторов D2.

  Клозапин

  Польза клозапина при резистентных к лечению ранних случаях хорошо известна, но опасения по поводу токсичности и необходимости мониторинга количества лейкоцитов привели к ограниченному применению у пожилых пациентов. В обзоре применения клозапина у пожилых психиатрических пациентов авторы пришли к выводу, что у большинства пациентов наблюдается умеренное или заметное улучшение психотических свойств при относительно низкой средней дозе 134 мг в день, и предупредили, что агранулоцитоз может чаще возникать у пожилых пациентов.Принимая во внимание вышеупомянутые риски, клозапин не является антипсихотическим средством первого выбора для пожилых пациентов и должен использоваться только в случаях резистентности к лечению и тяжелой TD.

  НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  Электросудорожная терапия

  Похоже, что с введением ряда типичных и атипичных нейролептиков, использование ЭСТ у пожилых пациентов с шизофренией в клинической практике сократилось. Сообщалось о лучшем ответе на ЭСТ у пациентов с поздней парафренией с доминирующими аффективными симптомами.

  Психообразование

  В зависимости от диагноза пациента пациенту и лицам, обеспечивающим уход, должно быть предоставлено психологическое просвещение относительно болезни, ее причин, вероятного течения болезни, вариантов лечения и выбора лечения с его обоснованием и акцент на регулярность лечения, последующий уход.

  Когнитивно-поведенческая терапия

  Когнитивно-поведенческие методы, направленные на изменение бредовых убеждений и контроль над галлюцинациями, получили широкое распространение.К сожалению, было проведено мало исследований по использованию этих методов у пожилых пациентов. Возможность их использования для помощи пожилым пациентам в понимании их болезни и разработке стратегий выживания, которые помогут им жить осмысленной жизнью.

  В 2000 году был разработан новый подход к комплексному обучению когнитивно-поведенческих и социальных навыков пожилым людям, страдающим шизофренией. Такой подход к лечению соответствует потребностям пожилых пациентов и направлен на снижение их когнитивной уязвимости, улучшение способности справляться со стрессом и приверженность другим формам лечения.

  Психосоциальная терапия

  Психосоциальные вмешательства, направленные на улучшение независимой жизни и социальных навыков, хорошо известны. Такие вмешательства могут иметь значение для пожилых пациентов, поскольку у значительного числа пациентов не наблюдается полного ответа на антипсихотические препараты. Было обнаружено, что сочетание обучения навыкам межличностного и независимого общения со стандартной трудовой терапией способствует улучшению социального функционирования и самостоятельной жизни.

  Выбор настроек лечения

  Настройки лечения включают управление в помещении с последующим лечением в OPD.Поскольку психотическое заболевание у пожилых людей требует адекватной оценки, оценки и лечения, предпочтение следует отдавать лечению в помещении. Общая палата с другими психотическими пациентами не рекомендуется. Пациентам следует оказывать индивидуальный уход, предпочтительно в одноместной палате с минимальной сенсорной стимуляцией и интенсивным уходом. Желательно, чтобы за пациентом находились лица, ухаживающие за пациентом, с советом, чтобы пациент ориентировался на время, день, дату и место. В случае сопутствующей медицинской патологии должен быть доступен дежурный врач.

  Ведение поддерживающей фазы

  Следует надлежащим образом снизить дозы лекарств, вводимых во время острой фазы, с учетом улучшения клинического статуса пациентов, и лечить первые поздние психозы в течение как минимум одного года. В случае рецидива болезни лечение может быть продолжено дольше.

  Когда прекращать лечение

  Как правило, лечение следует начинать с низкой дозы с постепенным повышением дозы до тех пор, пока не будет наблюдаться клинический ответ.После достижения оптимального ответа такую ​​же эффективную дозу следует продолжать в течение еще 2–4 месяцев с последующим постепенным снижением дозы и поддерживающим лечением в соответствии с рекомендациями.

  Оптимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами во многом зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациентов и клинической оценки лечащего психиатра.

  Особые вопросы

  Сопутствующие медицинские заболевания

  Вторичные состояния являются причиной примерно трех пятых психотических расстройств у пожилых людей.Следовательно, очень тщательное и всестороннее обследование, включая анамнез, физическое и неврологическое обследование, остается решающим для точной диагностики и лечения.

  Лечение в таких случаях должно основываться на основном заболевании. Первая линия лечения должна быть сосредоточена на поведенческих и экологических стратегиях, однако использование нейролептиков показано в случае серьезности симптомов. Лечение следует подбирать в соответствии с потребностями пациента, ограничивать по времени и дозе.

  Рекомендуется избегать клозапина, оланзапина и обычных нейролептиков у пациентов с серьезными метаболическими нарушениями, такими как диабет, дислипидемия, ожирение и т. Д.аналогичным образом у кардиологических пациентов следует избегать применения клозапина, зипразидона и обычных нейролептиков. В таких случаях предпочтительно использовать рисперидон и кветиапин.

  Общие сопутствующие медицинские причины психозов у ​​пожилых людей упомянуты ниже, и их следует принимать во внимание при оценке и лечении психозов у ​​пожилых людей.

  Таблица 8

  Метаболические состояния, связанные с психозами, включают дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, электролитные нарушения, натрий, калий, кальций, магний, острую перемежающуюся порфирию, печеночную энцефалопатию, уремическую энцефалопатию, гиперкардиопоксию, другие нарушения питания, гипоксия / аноксия. Инфекции, менингиты, энцефалиты (например,g., герпес и др.), нейросифилис, ВИЧ / СПИД, пневмония, неврология, болезнь Паркинсона, эпилепсия, височная эпилепсия, Grand mal, бессудорожный эпилептический статус, субдуральная гематома, цереброваскулярные явления, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, опухоли, височная доля — слуховые галлюцинации, затылочная доля — зрительные галлюцинации, лимбический бред, гипоталамус — бред, лимбические энцефалиты, аутоиммунная реакция, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка, васкулиты / другие нарушения сна , Вероятно, был диагностирован в детстве, Эндокринная система, Гипо- / гипертиреоз, Заболевание надпочечников, Гипо- / гипогликемия и Гипо- / гиперпаратиреоз

  Сопутствующие психические заболевания

  Общие психические сопутствующие заболевания, наблюдаемые при психозах у пожилых людей, включают депрессию, деменцию, делирий расстройство, тревога / возбуждение, с которыми необходимо бороться после исключения возможных вторичных причины, если таковые имеются (медицинские нарушения / электролитные / метаболические нарушения, лекарства).Ведение сопутствующих заболеваний следует планировать, прежде всего, с помощью немедикаментозного лечения и медикаментозного лечения, если это неизбежно.

  Зависимость от веществ

  Множественные вещества причастны к возникновению психозов у ​​пожилого населения во время интоксикации или абстиненции.

  Первая линия лечения в таких случаях должна быть сосредоточена на отмене вызывающего нарушения вещества, соответствующем лечении непсихотических симптомов отмены и лечении психотических симптомов с помощью соответствующих антипсихотиков в половине дозы для взрослых.Психосоциальные вмешательства, такие как КПТ, терапия повышения мотивации, следует поощрять при исчезновении когнитивных симптомов, если таковые имеются.

  Риск самоубийства

  Лица в возрасте 75 лет и старше имеют более высокий уровень самоубийств среди всех возрастных групп. Попытки самоубийства среди пожилого населения часто планируются давно и предполагают более смертоносные методы по сравнению с более молодыми людьми, которые часто имеют коммуникативный акт и импульсивные попытки. Большая депрессия — самая частая причина у этой группы населения, которая пытается совершить самоубийство или совершить самоубийство.Первичные психотические расстройства, включая шизофрению, шизоаффективное заболевание и бредовое расстройство, а также тревожные расстройства, как правило, встречаются в меньших количествах. Физические заболевания также играют значительную роль в суицидальном поведении в этой группе населения.

  Ключевые факторы риска

  • · Недавние стрессовые жизненные события
  • · Наличие хронического / неизлечимого заболевания с диабетом
  • · Недавняя утрата или разрыв отношений
  • · Вдова / вдовец
  • · Доказательства депрессии / потери интереса или потери удовольствия
  • · Доказательства отмены
  • · Предупреждение о суицидальном намерении
  • · Доказательства плана совершения самоубийства
  • · Психоз в анамнезе
  • · Доказательства преследующих голосов / убеждений
  • · Семейный анамнез серьезных психических проблем или самоубийство
  • · Наличие / влияние безнадежности
  • · Предыдущая попытка самоубийства
  • · История социально-экономических лишений / финансовых проблем
  • · История злоупотребления алкоголем и / или наркотиками

  Управление побочными эффектами лекарств

  Лекарственная сторона -эффекты

  Двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия (TD), могут быть больше стойкий и инвалидизирующий у пожилых людей.TD может привести к ряду физических и психологических осложнений, таких как трудности с приемом пищи и глотания, потеря веса, падения, нарушение равновесия и депрессия. Риск развития TD от обычных нейролептиков в пять-шесть раз выше у пожилых людей, и недавние исследования показывают, что атипичные нейролептики могут иметь более низкий риск TD и, следовательно, могут быть более безопасными в этой возрастной группе. В крупном многоцентровом исследовании, сравнивающем риск смертности от типичных и атипичных антипсихотиков, сообщалось о повышении риска смерти на 37% у людей, которые принимали типичные антипсихотики, и этот риск был дозозависимым.В клинических условиях при назначении антипсихотических препаратов пожилым людям полезно следовать принципу «начинай с малого, а потом медленно».

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Психотические симптомы у пожилых людей могут быть вызваны широким спектром факторов, включая общие физические проблемы, факторы окружающей среды, снижение когнитивных функций и функциональные заболевания, ответственные за психотические симптомы у пожилых людей. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей — сложный процесс, который должен учитывать все эти факторы и не должен ограничиваться использованием только антипсихотических препаратов.

  ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

  1. Шив Гаутам, Гопал Бхатия, Афтаб Хан, Прити л. одха. Руководство по клинической практике Navendu Gaur по психозам у пожилых людей. Индийское общество психиатрии. 2007: 11–50. [Google Scholar] 2. Салман Карим. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей, назначающих лекарство. 2008 19 января; [Google Scholar] 3. Нареш Небхинани, Вринда Парик, Сандип Гровер. Генеральный гериатрического психического здоровья. 2014 июль-декабрь; 1 (2) [Google Scholar] 4. Майкл М. Рейнхардт, Карл л. Коэн. Current Psychiatry Rep.2015; 17 (1) DOI 10.1007 / s 11920-014-0542-0. [Google Scholar] 5. Марк А. Колейн, Брэдли Х. Нитта, Джордж Т. Гроссберг. авторское право @ Президент и научные сотрудники Гарвардского колледжа. Несанкционированное копирование этой статьи запрещено. 2015 сентябрь-октябрь; 23 (5) [Google Scholar] 6. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: APA; 2013. [Google Scholar] 7. Робинс LNR, Regier DA. Психиатрические расстройства в Америке: эпидемиологическое исследование зоны охвата.Нью-Йорк: бесплатно; 1991. [Google Scholar] 9. Ховард Р., Рабинс П.В., Симан М.В., Джесте Д.В. Поздняя шизофрения и очень поздний шизофренический психоз: международный консенсус. Международная группа по поздней шизофрении. Am J Psychiatry. 2000. 157: 172–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Вахиа IV, Палмер Б.В., Депп С. и др. Является ли шизофрения с поздним началом подтипом шизофрении? Acta Psychiatr Scand. 2010; 122: 414–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Мейсон О., Стотт Дж., Свитинг Р.Размеры положительных симптомов при позднем и раннем психозах. Int Psychogeriatr. 2013; 25: 320–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Перала Дж., Сувисаари Дж., Саарни С.И. и др. Распространенность психотических и биполярных расстройств I типа в общей популяции в течение всей жизни. ArchGen Psychiatry. 2007; 64: 19–28. [PubMed] [Google Scholar] 13. Раш AJ. Разнообразные клинические проявления большого депрессивного расстройства. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 14. Gournellis R, Oulis P, Rizos E, Chourdaki E, Gouzaris A, Lykour как L.Клинические корреляты возраста начала психотической депрессии. Arch Gerontol Geriatric. 2011; 52: 94–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ropacki SA, Jeste DV. Эпидемиология и факторы риска психоза болезни Альцгеймера: обзор 55 исследований, опубликованных с 1990 по 2003 год. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2022–2030. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йесте Д.В., Финкель С.И. Психоз болезни Альцгеймера и родственных деменций. Диагностические критерии отчетливого синдрома. Am J Гериатрическая психиатрия. 2000; 8: 29–34.[PubMed] [Google Scholar] 17. Sweet RA, Bennett DA, Graff-Radford NR, Mayeux R. Национальный институт старения, группа изучения болезни Альцгеймера с поздним началом. Оценка и семейная совокупность психозов при болезни Альцгеймера из Национального института старения с поздним началом болезни Альцгеймера. Семейное исследование. Головной мозг. 2010; 133: 1155–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Фенелон Г., Сулас Т., Зенасни Ф., Клер де Лангавант Л. Меняющееся лицо психоза, связанного с болезнью Паркинсона: межсекторальное исследование, основанное на новых критериях NINDS-NIMH.Mov Disord. 2010; 25: 763–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Арчибальд Н.К., Кларк депутат, Мосиманн UP, Burn DJ. Визуальные симптомы при болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона. Mov Disord. 2011; 26: 2387–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нагахама Ю., Окина Т., Сузуки Н., Мацуда М., Фукао К., Мураи Т. Классификация психотических симптомов при деменции с тельцами Леви. Am J Гериатрическая психиатрия. 2007; 15: 961–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ferman TJ, Arvanitak is Z, Fujishiro H, et al. Патология и временное начало зрительных галлюцинаций, неправильного восприятия и неверной идентификации семьи отличает деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера.Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2013; 19: 227–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. МакКейт И.Г., Диксон Д.В., Лоу Дж. И др. Диагностика и лечение деменции с тельцами Леви: третий отчет Консорциума DLB. Неврология. 2005; 65: 1863–72. [PubMed] [Google Scholar] 24. Палмер Б. У., МакКлюр Ф. С., Йест Д. В. Шизофрения в позднем возрасте: находки бросают вызов традиционным концепциям. Гарвардский обзор психиатрии. 2001; 9: 51–58. [PubMed] [Google Scholar] 25. Лиза Т., Зоррилла Э., Джесте Д. Коупленд Дж. Р.М, Абу-Салех М. Т, Блейзер Д. 2-е изд. Чичестер: Джон Уайли и сыновья; 2002. Поздние психотические расстройства: нозология и классификация. В принципах и практике гериатрической психиатрии; С. 493–496. [Google Scholar] 26. Тьюн Л. Э., Зальцман С. Шизофрения в позднем возрасте. Психиатрические клиники Северной Америки. 26: 103–113. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вуд К.А., Харрис Дж., Морреале А. и др. Медикаментозные психозы и депрессии у пожилых людей. Psychiatr Clin North Am. 1988. 11: 167–193. [PubMed] [Google Scholar] 28.Targum SD, Abbott JL. Психозы у пожилых людей: спектр нарушений. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 29. Холройд С., Лори С. Корреляты психотических симптомов среди пожилых амбулаторных пациентов. Int J гериатрической психиатрии. 1999; 14: 379–84. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вебстер Дж., Гроссберг Г. Т.. Позднее появление психотических симптомов. Am J Гериатрическая психиатрия. 1998. 6 (3): 196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Марш СМ. Психиатрические проявления соматического заболевания. Психиатрическая клиника N Am.1997. 20 (1): 181–204. [PubMed] [Google Scholar]

  Руководство по клинической практике ведения психозов у ​​пожилых людей

  Indian J Psychiatry. 2018 Фев; 60 (Дополнение 3): S363 – S370.

  Шив Гаутам

  Директор, профессор, Больница и исследовательский центр Гаутама, Джайпур, консультант, психиатр, Больница и исследовательский центр Гаутама

  Ахилеш Джайн

  ¹ Специалист психиатрической больницы ESI

  Больница Манасви Гаутам

  Директор по исследованиям Центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутам

  Анита Гаутам

  Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутама

  Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутам

  ¹ Специалист по психиатрии Больница ESI

  Другие эксперты-участники: К.К. Верма, Дебджани Бандйопадхайай, Дж. Прасад Рао, Ом Пракаш Сингх Джирвал

  Авторские права: © 2018 Indian Journal of Psychiatry

  Это статья в открытом доступе распространяется по t Условия лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

  ВВЕДЕНИЕ

  По данным Статистического управления Индии в апреле 2016 года население людей старше 60 лет увеличилось до 8,6% от 121 крор.

  Возрастные изменения в центральной нервной системе, обычно наблюдаемые в процессе старения, включают: грубую атрофию головного мозга, увеличение желудочков, избирательную региональную потерю нейронов, ремоделирование дендритов, аксонов и синапсов, появление внутринейронального липофусцина, избирательное региональное снижение нейротрансмиттера и нейропептиды, селективная модификация метаболизма нейротрансмиттеров, возможное нарушение регуляции метаболизма газовых нейротрансмиттеров, нейротоксичность глюкокортикоидов, изменения рецепторов, изменения нейротрофинов, изменения передачи сигнала, нарушение гомеостаза кальция, возможные изменения в регуляции клеточного цикла (например, циклины), возможные изменения в регуляции клеточного цикла (например, циклины) в белках внеклеточного матрикса (например,Ламинин, протеогликаны), возможное региональное снижение мозгового кровотока, возможное региональное снижение скорости метаболизма и появление сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков.

  ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ С СТАРЕНИЕМ

  Когда мы смотрим на фармакодинамику при старении, изменения наблюдаются в Фармакодинамике нейротрансмиттеров, дофаминергической системе, рецепторе дофамина D ₂ рецептора в полосатом теле, холинергической системе, холинацетилтрансферазе, количестве холинренергических клеток и изменениях в количестве адсорбционных клеток. наблюдаются в продукции цАМФ в ответ на бета-агонисты, в количестве бета-адренорецепторов, сродстве к бета-рецепторам и реакции на альфа-2-адренорецепторы.

  Изменения в габаминергической системе оказывают влияние на психомоторные функции в ответ на бензодиазепины из-за реакции постсинаптических рецепторов на ГАМК.

  Психоз характеризуется потерей контакта с реальностью. DSM-5 определяет его как наличие бреда, галлюцинаций, дезорганизованного мышления (речи), сильно дезорганизованного или ненормального моторного поведения, включая кататонию или негативные симптомы. У пожилых людей его этиология, проявления и лечение заслуживают особого внимания.Психоз у пожилых включает шизофрению, бредовые расстройства, психотическую депрессию, аффективные шизо-аффективные расстройства, психотическое поведение, связанное с деменцией, включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, непристойное тело и сосудистую деменцию.

  Самым распространенным среди психозов является шизофрения, которая возникает в раннем возрасте (конец второго и начало третьего десятилетия жизни). В отличие от шизофрении с ранним началом, ее проявление после 40 лет называется шизофренией с поздним началом, а после 60 лет — шизофренией с очень поздним началом.

  ХАРАКТЕРИСТИКИ ОЧЕНЬ ПОЗДНЕЙ НАСТРОЙКИ ШИЗОФРЕНИИ

  Самки показывают значительно большее количество, чем самцы. По сравнению с шизофренией с ранним или поздним началом, шизофрения с очень поздним началом характеризуется сопутствующим сенсорным нарушением, социальной изоляцией, большей вероятностью зрительных галлюцинаций, меньшей вероятностью формального расстройства мышления и аффективного притупления, меньшей вероятностью семейного анамнеза шизофрении, повышенный риск развития поздней дискинезии.

  ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПСИХОЗ

  Из-за процесса старения Пожилые пациенты страдают другими физическими заболеваниями и часто получают несколько лекарств. Лекарства, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов, а также лекарственные взаимодействия и дозировку необходимо учитывать при оценке лекарств как возбудителей психотических симптомов.

  Таблица 1

  Таблица 2

  Фармакокинетические изменения с возрастом

  Таблица 3

  Клинические особенности и эпидемиология психозов

  Таблица 4

  Характеристики общих причин психоза в пожилом возрасте

  Таблица 5

  Сходства и различия между ранним и поздним / очень поздним началом шизофрении

  Таблица 6

  Лекарства, используемые для лечения других соматических заболеваний, связанных с психотическими симптомами у пожилых людей

  ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ПОВЫШЕНИЮ РИСКА ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

  Факторов К повышенному риску развития психотических симптомов в пожилом возрасте относятся возрастное ухудшение лобной и височной коры, фармакокинетические и фармакодинамические изменения, нейрохимические изменения, социальная изоляция, сенсорный дефицит, когнитивное снижение и полипрагмазия.

  ОЦЕНКА И ОЦЕНКА

  Систематическое наблюдение за пациентом с концентрацией внимания на следующих областях:

  • Оцените симптомы, чтобы определить проблему.

  • Оценить антецеденты и последствия

  • Выяснить негативное влияние симптомов на пациента и лиц, осуществляющих уход, поскольку психотические симптомы, не оказывающие негативного воздействия, могут не требовать лечения.

  • Определите возможные причины симптомов e.грамм. экологические причины.

  • Имеет ли пациент негативное отношение к опекуну или неспособность понять намерения опекунов.

  • Страдает ли пациент от социальной изоляции или сенсорной депривации.

  • Неправильно ли пациент интерпретирует окружающую среду и ситуации.

  Диагностические критерии шизофрении (адаптировано из DSM-IV-TR)

  Характерные симптомы

  2 (или более) из следующих, каждый присутствует в течение значительной части времени

  в течение 1-месячного периода (или меньше при успешном лечении):

  • (1)

    бред

  • (2)

    галлюцинации

  • (3)

    неорганизованная речь, например, частые сходы с рельсов или несогласованность

  • (4)

    сильно дезорганизованное или кататоническое поведение

  • (5)

    отрицательные симптомы, т.е. аффективное уплощение, алогия или отказ сохраняться не менее 6 месяцев

    Исключение шизоаффективного расстройства и расстройства настроения

    Исключение психоактивных веществ / общей медицины Состояние

    Возбуждение : Термин возбуждение относится к ряду поведенческих нарушений, включая агрессию, воинственность, крик, гиперактивность и расторможенность.Наиболее частой причиной возбуждения в пожилом возрасте является делирий, за которым следует слабоумие. Другие состояния, такие как шизофения, BPAD, психотическая депрессия, также могут вызывать возбуждение в этой возрастной группе.

    Профилактические вмешательства

    Переориентация должна обеспечиваться более близким человеком и оптимальным уровнем сенсорной информации. Следует избегать громкого шума и дать пациенту возможность полноценного и непрерывного сна. Гидратация должна поддерживаться перорально или внутривенно.Не рекомендуется применять физическое ограничение, поскольку это может еще больше усилить возбуждение. Следует избегать использования ненужных лекарств. Стратегия ведения пациента должна соответствовать основным принципам, изложенным ранее.

    Фармакологические вмешательства

    Если возбуждение достаточно сильное, чтобы подвергнуть опасности самого пациента или других людей, необходима быстрая седация. Фармакологические варианты включают бензодиазепины, а также типичные и атипичные нейролептики. Внутривенный, внутримышечный или пероральный путь может быть предпочтительным, учитывая уровень возбуждения и связанное с ним физическое состояние пациента

    Резюме первоначальной оценки и ведения возбужденного пожилого пациента

    • · Обеспечение немедленного вмешательства при неотложных медицинских состояниях
    • · Предположите, что этиологией возбуждения является делирий.
    • · Определите основную этиологию или обостряющие факторы и проведите соответствующее лечение. следует учитывать, когда пациент может причинить вред себе или другим, или препятствует медицинскому обследованию и лечению.
    • · Доза должна быть скорректирована с учетом возраста пациента

    Бредовое расстройство

    Сообщалось о распространенности бредового расстройства. ред 0.03% пожилого населения. Бредовое расстройство может составлять 1–4% среди госпитализированных пожилых людей. Бредовый паразитоз чаще возникает, особенно у женщин. Чтобы установить диагноз бредового расстройства, клиницист должен исключить возможность делирия, деменции, психотических расстройств, вызванных общими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ, шизофренией, расстройствами настроения с психотическими особенностями, значительным органическим мозговым синдромом или физическими заболеваниями, такими как пеллагра. Этих пациентов можно лечить рисперидоном, оланзапином, кветиапином.Лечение следует начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее.

    ХАРАКТЕРИСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БРЕДСТВЕННОГО РАССТРОЙСТВА

    Не причудливые бредовые идеи, то есть , связанные с ситуациями, которые происходят в реальной жизни, такими как преследование, отравление, заражение, любовь на расстоянии или обман супругом или любовником, или вызывающий болезнь) продолжительностью не менее 1 месяца, Несоответствие критериям шизофрении, Отсутствие выраженной социальной или профессиональной дисфункции, Исключение расстройства настроения, Исключение злоупотребления психоактивными веществами.

    Подтипы:

    Эротоманиакальный тип: заблуждение, что другой человек, обычно более высокого статуса, любит этого человека.

    Грандиозный тип: иллюзии завышенной ценности, силы, знаний, личности или особого отношения к божеству или известной личности.

    Тип неверности: заблуждение, что сексуальный партнер человека неверен

    Тип преследования: заблуждение, что человек (или кто-то из близких) злонамеренно лечится каким-либо образом

    Соматический тип: заблуждение, что у человека есть какие-то физический дефект или общее заболевание Смешанный тип: бред, характерный более чем для одного из вышеперечисленных типов, но не преобладает ни одна тема

    БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

    У пожилых людей с очень поздним началом BPAD оценивается между 0.От 25 до 1%. Исследования ограничены и противоречивы. Увеличение количества депрессивных эпизодов с психотическими особенностями в одном исследовании и без разницы в другом. Высокая распространенность нарушений мышления у пожилых людей и высокий уровень агрессии и раздражительности у людей с ранним началом и у молодых людей.

    Рекомендуется медикаментозное лечение атипичными нейролептиками, кроме клозапина. Комбинация оланзапина и флуоксетина имеет убедительные доказательства у пациентов со смешанным биполярным расстройством.

    ПСИХОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

    Позднее начало депрессии (> 60 лет) чаще ассоциируется с заблуждением, чем с ранним началом.Заблуждение преследования более распространено в этой возрастной группе. Нильхистское заблуждение также может встречаться чаще, но галлюцинации встречаются реже.

    Фармакологическое лечение включает использование СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин). Трициклический антидепрессант можно попробовать у тех пациентов, которые не ответили на СИОЗС и могут переносить побочные эффекты. В тяжелых случаях ЭСТ продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения.

    Диагностика психозов в позднем возрасте

    Психозы в позднем периоде жизни Психозы, вызванные психическим расстройством, называются первичными, а психозы, вызванные медицинским или неврологическим расстройством, — вторичными.Примерно три пятых психотических расстройств в более позднем возрасте возникают из-за вторичного состояния. Делирий, наркотики, алкоголь, токсины, депрессия и другие аффективные расстройства чаще всего связаны с психозами в позднем возрасте. Деменция, бредовое расстройство и расстройство шизофренического спектра являются основными диагностическими категориями. Обычно наблюдаемые клинические проявления, вызывающие подозрение на вторичные причины психоза, следующие: —

    • Поздний возраст появления психических симптомов

    • Реже наблюдаются семейный анамнез и анамнез психических заболеваний в анамнезе.

    • Степень выраженности симптомов выше ожидаемой

    • Резкое изменение личности с последующей психопатологией

    • Сопутствующие заболевания.

    • Нарушения познания, такие как память и сознание

    • Низкий отклик на психиатрическое лечение

    ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    Следует иметь в виду следующие моменты:

    • Потребности конкретного пациента и причина симптомы.

    • Где требуется вмешательство? Пациент или окружение, или сотрудники, или общая система ухода.

    • Регулярная оценка и переоценка вмешательства необходимы для мониторинга улучшения

    РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

    Пункты, которые следует запомнить перед назначением лекарств пожилым людям

    Величина эффекта (клинический ответ) = Фармакодинамика (эффективность лекарство для связывания с рецептором) Фармакокинетика (концентрация лекарственного средства в месте действия x биологическая дисперсия (индивидуальная биология пациента и целевой процесс заболевания.

    • У пожилых людей только медицинские осложнения фармакотерапии представляют собой очень серьезную поддающуюся лечению проблему со здоровьем.

    • Побочная реакция на лекарства всех типов в семь раз выше у лиц в возрасте от 70 до 79 лет, чем у лиц от 20 до 29 лет.

    • Несоблюдение режима терапии является серьезной проблемой для психиатрических пациентов, и эта дилемма усугубляется с возрастом.

    • Возрастные проблемы со здоровьем в сочетании с физиологическими изменениями увеличивают вероятность неблагоприятного воздействия лекарств, что, в свою очередь, увеличивает вероятность несоблюдения режима лечения.

    • Сложности схем приема лекарств еще больше усложняются коммуникативными трудностями, возникающими из-за нарушения слуха, когнитивных нарушений, языковых и культурных трудностей.

    УПРАВЛЕНИЕ

    Шаг 1.

    Исключите органические и экологические причины психотических симптомов, например глухота, плохое зрение, хроническая боль, обезвоживание, нарушение обмена веществ и запор, лекарства, которые могут вызывать / усугублять психотические расстройства.

    Шаг 2.

    Определите, вызывают ли симптомы расстройство или нарушение жизни пациента, чтобы оправдать лечение антипсихотическими препаратами, тщательно оцените потенциальные риски, связанные с побочными эффектами, и преимущества облегчения симптомов с помощью антипсихотических средств. Типичный пример — пожилая женщина с хронической шизофренией, у которой музыкальные галлюцинации не вызывают беспокойства. Простое социальное вмешательство, такое как организация дневного ухода, чтобы уменьшить ее одиночество или предоставление слухового аппарата, может решить проблему по сравнению с началом / увеличением дозы нейролептиков.

    ЛЕЧЕНИЕ ЗАЗДНЕЙ НАСТРОЙКИ ШИЗОФРЕНИИ

    Обычные нейролептики

    В 1960-х годах сообщалось о значительном улучшении психотических симптомов при применении галоперидола и трифлуоперазина (10-30 мг в день).

    Антипсихотические препараты депо могут быть полезны пожилым пациентам с проблемами комплаентности. Использование низких доз депо-нейролептиков, таких как деканоат флупентиксола или деканоат флуфеназина, каждые две недели может улучшить клинический результат.

    Одна из распространенных дилемм, встречающихся в клинической практике, — это ведение пожилого пациента с хронической шизофренией, который в течение ряда лет находился в стационаре в стационаре, но теперь у него начали развиваться экстрапирамидные симптомы.Обычно это связано с когнитивным и функциональным упадком. Первым шагом является пересмотр дозы депо-лекарства, поскольку пожилым людям не нужны более высокие дозы, и их можно легко контролировать с помощью меньшей дозы, как обсуждалось выше. Вторым шагом было бы рассмотреть возможность использования небольшой дозы антихолинергического препарата, такого как проциклидин, или рассмотреть возможность использования атипичного антипсихотика в пероральной форме или в форме депо — доступно только депо рисперидона (Risperdal Consta).

    Процесс принятия клинического решения будет включать взвешивание этих вариантов с учетом риска рецидива, тяжести заболевания и общего качества жизни отдельного пациента.

    Атипичные нейролептики

    В качестве лечения первого выбора для пожилых пациентов, которые в настоящее время считаются безопасными и эффективными, являются атипичные нейролептики из-за их лучшего профиля побочных эффектов по сравнению с традиционными нейролептиками.

    Рисперидон

    Наиболее изученным атипичным антипсихотическим средством у пожилых людей является рисперидон. Он эффективен в качестве антипсихотического средства первой линии, хорошо переносится в более низких дозах (1,5-6 мг в день) и вызывает значительное клиническое улучшение у пожилых пациентов с шизофренией.

    Оланзапин

    Утверждается, что оланзапин значительно улучшает симптомы шизофрении и дополнительные пирамидные побочные эффекты. Однако имеющиеся данные об использовании оланзапина у пожилых пациентов с шизофренией ограничены.

    Таблица 7

    Кветиапин

    Сообщается, что кветиапин безопасен для пожилых людей, хотя имеющиеся данные ограничены. Сообщается, что его безопасно использовать в дозах до 750 мг в день в разделенных дозах с предупреждением о том, что во избежание потенциальных побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия и головокружение, лучше начинать с более низкой дозы и постепенно увеличивать дозу.

    Арипипразол

    Арипипразол с меньшей вероятностью вызывает дополнительные пирамидные симптомы, седативный эффект, увеличение веса и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако данных о его применении, безопасности и стратегиях дозирования у пожилых людей мало. Сообщается, что он улучшает как положительные, так и отрицательные симптомы и вызывает меньше побочных эффектов. Режимы дозирования следует подбирать в соответствии с потребностями отдельных пациентов. Это последний из атипичных нейролептиков с уникальным механизмом действия, заключающийся в том, что он является частичным агонистом рецепторов D2.

    Клозапин

    Польза клозапина при резистентных к лечению ранних случаях хорошо известна, но опасения по поводу токсичности и необходимости мониторинга количества лейкоцитов привели к ограниченному применению у пожилых пациентов. В обзоре применения клозапина у пожилых психиатрических пациентов авторы пришли к выводу, что у большинства пациентов наблюдается умеренное или заметное улучшение психотических свойств при относительно низкой средней дозе 134 мг в день, и предупредили, что агранулоцитоз может чаще возникать у пожилых пациентов.Принимая во внимание вышеупомянутые риски, клозапин не является антипсихотическим средством первого выбора для пожилых пациентов и должен использоваться только в случаях резистентности к лечению и тяжелой TD.

    НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Электросудорожная терапия

    Похоже, что с введением ряда типичных и атипичных нейролептиков, использование ЭСТ у пожилых пациентов с шизофренией в клинической практике сократилось. Сообщалось о лучшем ответе на ЭСТ у пациентов с поздней парафренией с доминирующими аффективными симптомами.

    Психообразование

    В зависимости от диагноза пациента пациенту и лицам, обеспечивающим уход, должно быть предоставлено психологическое просвещение относительно болезни, ее причин, вероятного течения болезни, вариантов лечения и выбора лечения с его обоснованием и акцент на регулярность лечения, последующий уход.

    Когнитивно-поведенческая терапия

    Когнитивно-поведенческие методы, направленные на изменение бредовых убеждений и контроль над галлюцинациями, получили широкое распространение.К сожалению, было проведено мало исследований по использованию этих методов у пожилых пациентов. Возможность их использования для помощи пожилым пациентам в понимании их болезни и разработке стратегий выживания, которые помогут им жить осмысленной жизнью.

    В 2000 году был разработан новый подход к комплексному обучению когнитивно-поведенческих и социальных навыков пожилым людям, страдающим шизофренией. Такой подход к лечению соответствует потребностям пожилых пациентов и направлен на снижение их когнитивной уязвимости, улучшение способности справляться со стрессом и приверженность другим формам лечения.

    Психосоциальная терапия

    Психосоциальные вмешательства, направленные на улучшение независимой жизни и социальных навыков, хорошо известны. Такие вмешательства могут иметь значение для пожилых пациентов, поскольку у значительного числа пациентов не наблюдается полного ответа на антипсихотические препараты. Было обнаружено, что сочетание обучения навыкам межличностного и независимого общения со стандартной трудовой терапией способствует улучшению социального функционирования и самостоятельной жизни.

    Выбор настроек лечения

    Настройки лечения включают управление в помещении с последующим лечением в OPD.Поскольку психотическое заболевание у пожилых людей требует адекватной оценки, оценки и лечения, предпочтение следует отдавать лечению в помещении. Общая палата с другими психотическими пациентами не рекомендуется. Пациентам следует оказывать индивидуальный уход, предпочтительно в одноместной палате с минимальной сенсорной стимуляцией и интенсивным уходом. Желательно, чтобы за пациентом находились лица, ухаживающие за пациентом, с советом, чтобы пациент ориентировался на время, день, дату и место. В случае сопутствующей медицинской патологии должен быть доступен дежурный врач.

    Ведение поддерживающей фазы

    Следует надлежащим образом снизить дозы лекарств, вводимых во время острой фазы, с учетом улучшения клинического статуса пациентов, и лечить первые поздние психозы в течение как минимум одного года. В случае рецидива болезни лечение может быть продолжено дольше.

    Когда прекращать лечение

    Как правило, лечение следует начинать с низкой дозы с постепенным повышением дозы до тех пор, пока не будет наблюдаться клинический ответ.После достижения оптимального ответа такую ​​же эффективную дозу следует продолжать в течение еще 2–4 месяцев с последующим постепенным снижением дозы и поддерживающим лечением в соответствии с рекомендациями.

    Оптимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами во многом зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациентов и клинической оценки лечащего психиатра.

    Особые вопросы

    Сопутствующие медицинские заболевания

    Вторичные состояния являются причиной примерно трех пятых психотических расстройств у пожилых людей.Следовательно, очень тщательное и всестороннее обследование, включая анамнез, физическое и неврологическое обследование, остается решающим для точной диагностики и лечения.

    Лечение в таких случаях должно основываться на основном заболевании. Первая линия лечения должна быть сосредоточена на поведенческих и экологических стратегиях, однако использование нейролептиков показано в случае серьезности симптомов. Лечение следует подбирать в соответствии с потребностями пациента, ограничивать по времени и дозе.

    Рекомендуется избегать клозапина, оланзапина и обычных нейролептиков у пациентов с серьезными метаболическими нарушениями, такими как диабет, дислипидемия, ожирение и т. Д.аналогичным образом у кардиологических пациентов следует избегать применения клозапина, зипразидона и обычных нейролептиков. В таких случаях предпочтительно использовать рисперидон и кветиапин.

    Общие сопутствующие медицинские причины психозов у ​​пожилых людей упомянуты ниже, и их следует принимать во внимание при оценке и лечении психозов у ​​пожилых людей.

    Таблица 8

    Метаболические состояния, связанные с психозами, включают дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, электролитные нарушения, натрий, калий, кальций, магний, острую перемежающуюся порфирию, печеночную энцефалопатию, уремическую энцефалопатию, гиперкардиопоксию, другие нарушения питания, гипоксия / аноксия. Инфекции, менингиты, энцефалиты (например,g., герпес и др.), нейросифилис, ВИЧ / СПИД, пневмония, неврология, болезнь Паркинсона, эпилепсия, височная эпилепсия, Grand mal, бессудорожный эпилептический статус, субдуральная гематома, цереброваскулярные явления, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, опухоли, височная доля — слуховые галлюцинации, затылочная доля — зрительные галлюцинации, лимбический бред, гипоталамус — бред, лимбические энцефалиты, аутоиммунная реакция, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка, васкулиты / другие нарушения сна , Вероятно, был диагностирован в детстве, Эндокринная система, Гипо- / гипертиреоз, Заболевание надпочечников, Гипо- / гипогликемия и Гипо- / гиперпаратиреоз

    Сопутствующие психические заболевания

    Общие психические сопутствующие заболевания, наблюдаемые при психозах у пожилых людей, включают депрессию, деменцию, делирий расстройство, тревога / возбуждение, с которыми необходимо бороться после исключения возможных вторичных причины, если таковые имеются (медицинские нарушения / электролитные / метаболические нарушения, лекарства).Ведение сопутствующих заболеваний следует планировать, прежде всего, с помощью немедикаментозного лечения и медикаментозного лечения, если это неизбежно.

    Зависимость от веществ

    Множественные вещества причастны к возникновению психозов у ​​пожилого населения во время интоксикации или абстиненции.

    Первая линия лечения в таких случаях должна быть сосредоточена на отмене вызывающего нарушения вещества, соответствующем лечении непсихотических симптомов отмены и лечении психотических симптомов с помощью соответствующих антипсихотиков в половине дозы для взрослых.Психосоциальные вмешательства, такие как КПТ, терапия повышения мотивации, следует поощрять при исчезновении когнитивных симптомов, если таковые имеются.

    Риск самоубийства

    Лица в возрасте 75 лет и старше имеют более высокий уровень самоубийств среди всех возрастных групп. Попытки самоубийства среди пожилого населения часто планируются давно и предполагают более смертоносные методы по сравнению с более молодыми людьми, которые часто имеют коммуникативный акт и импульсивные попытки. Большая депрессия — самая частая причина у этой группы населения, которая пытается совершить самоубийство или совершить самоубийство.Первичные психотические расстройства, включая шизофрению, шизоаффективное заболевание и бредовое расстройство, а также тревожные расстройства, как правило, встречаются в меньших количествах. Физические заболевания также играют значительную роль в суицидальном поведении в этой группе населения.

    Ключевые факторы риска

    • · Недавние стрессовые жизненные события
    • · Наличие хронического / неизлечимого заболевания с диабетом
    • · Недавняя утрата или разрыв отношений
    • · Вдова / вдовец
    • · Доказательства депрессии / потери интереса или потери удовольствия
    • · Доказательства отмены
    • · Предупреждение о суицидальном намерении
    • · Доказательства плана совершения самоубийства
    • · Психоз в анамнезе
    • · Доказательства преследующих голосов / убеждений
    • · Семейный анамнез серьезных психических проблем или самоубийство
    • · Наличие / влияние безнадежности
    • · Предыдущая попытка самоубийства
    • · История социально-экономических лишений / финансовых проблем
    • · История злоупотребления алкоголем и / или наркотиками

    Управление побочными эффектами лекарств

    Лекарственная сторона -эффекты

    Двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия (TD), могут быть больше стойкий и инвалидизирующий у пожилых людей.TD может привести к ряду физических и психологических осложнений, таких как трудности с приемом пищи и глотания, потеря веса, падения, нарушение равновесия и депрессия. Риск развития TD от обычных нейролептиков в пять-шесть раз выше у пожилых людей, и недавние исследования показывают, что атипичные нейролептики могут иметь более низкий риск TD и, следовательно, могут быть более безопасными в этой возрастной группе. В крупном многоцентровом исследовании, сравнивающем риск смертности от типичных и атипичных антипсихотиков, сообщалось о повышении риска смерти на 37% у людей, которые принимали типичные антипсихотики, и этот риск был дозозависимым.В клинических условиях при назначении антипсихотических препаратов пожилым людям полезно следовать принципу «начинай с малого, а потом медленно».

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Психотические симптомы у пожилых людей могут быть вызваны широким спектром факторов, включая общие физические проблемы, факторы окружающей среды, снижение когнитивных функций и функциональные заболевания, ответственные за психотические симптомы у пожилых людей. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей — сложный процесс, который должен учитывать все эти факторы и не должен ограничиваться использованием только антипсихотических препаратов.

    ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

    1. Шив Гаутам, Гопал Бхатия, Афтаб Хан, Прити л. одха. Руководство по клинической практике Navendu Gaur по психозам у пожилых людей. Индийское общество психиатрии. 2007: 11–50. [Google Scholar] 2. Салман Карим. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей, назначающих лекарство. 2008 19 января; [Google Scholar] 3. Нареш Небхинани, Вринда Парик, Сандип Гровер. Генеральный гериатрического психического здоровья. 2014 июль-декабрь; 1 (2) [Google Scholar] 4. Майкл М. Рейнхардт, Карл л. Коэн. Current Psychiatry Rep.2015; 17 (1) DOI 10.1007 / s 11920-014-0542-0. [Google Scholar] 5. Марк А. Колейн, Брэдли Х. Нитта, Джордж Т. Гроссберг. авторское право @ Президент и научные сотрудники Гарвардского колледжа. Несанкционированное копирование этой статьи запрещено. 2015 сентябрь-октябрь; 23 (5) [Google Scholar] 6. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: APA; 2013. [Google Scholar] 7. Робинс LNR, Regier DA. Психиатрические расстройства в Америке: эпидемиологическое исследование зоны охвата.Нью-Йорк: бесплатно; 1991. [Google Scholar] 9. Ховард Р., Рабинс П.В., Симан М.В., Джесте Д.В. Поздняя шизофрения и очень поздний шизофренический психоз: международный консенсус. Международная группа по поздней шизофрении. Am J Psychiatry. 2000. 157: 172–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Вахиа IV, Палмер Б.В., Депп С. и др. Является ли шизофрения с поздним началом подтипом шизофрении? Acta Psychiatr Scand. 2010; 122: 414–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Мейсон О., Стотт Дж., Свитинг Р.Размеры положительных симптомов при позднем и раннем психозах. Int Psychogeriatr. 2013; 25: 320–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Перала Дж., Сувисаари Дж., Саарни С.И. и др. Распространенность психотических и биполярных расстройств I типа в общей популяции в течение всей жизни. ArchGen Psychiatry. 2007; 64: 19–28. [PubMed] [Google Scholar] 13. Раш AJ. Разнообразные клинические проявления большого депрессивного расстройства. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 14. Gournellis R, Oulis P, Rizos E, Chourdaki E, Gouzaris A, Lykour как L.Клинические корреляты возраста начала психотической депрессии. Arch Gerontol Geriatric. 2011; 52: 94–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ropacki SA, Jeste DV. Эпидемиология и факторы риска психоза болезни Альцгеймера: обзор 55 исследований, опубликованных с 1990 по 2003 год. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2022–2030. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йесте Д.В., Финкель С.И. Психоз болезни Альцгеймера и родственных деменций. Диагностические критерии отчетливого синдрома. Am J Гериатрическая психиатрия. 2000; 8: 29–34.[PubMed] [Google Scholar] 17. Sweet RA, Bennett DA, Graff-Radford NR, Mayeux R. Национальный институт старения, группа изучения болезни Альцгеймера с поздним началом. Оценка и семейная совокупность психозов при болезни Альцгеймера из Национального института старения с поздним началом болезни Альцгеймера. Семейное исследование. Головной мозг. 2010; 133: 1155–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Фенелон Г., Сулас Т., Зенасни Ф., Клер де Лангавант Л. Меняющееся лицо психоза, связанного с болезнью Паркинсона: межсекторальное исследование, основанное на новых критериях NINDS-NIMH.Mov Disord. 2010; 25: 763–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Арчибальд Н.К., Кларк депутат, Мосиманн UP, Burn DJ. Визуальные симптомы при болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона. Mov Disord. 2011; 26: 2387–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нагахама Ю., Окина Т., Сузуки Н., Мацуда М., Фукао К., Мураи Т. Классификация психотических симптомов при деменции с тельцами Леви. Am J Гериатрическая психиатрия. 2007; 15: 961–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ferman TJ, Arvanitak is Z, Fujishiro H, et al. Патология и временное начало зрительных галлюцинаций, неправильного восприятия и неверной идентификации семьи отличает деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера.Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2013; 19: 227–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. МакКейт И.Г., Диксон Д.В., Лоу Дж. И др. Диагностика и лечение деменции с тельцами Леви: третий отчет Консорциума DLB. Неврология. 2005; 65: 1863–72. [PubMed] [Google Scholar] 24. Палмер Б. У., МакКлюр Ф. С., Йест Д. В. Шизофрения в позднем возрасте: находки бросают вызов традиционным концепциям. Гарвардский обзор психиатрии. 2001; 9: 51–58. [PubMed] [Google Scholar] 25. Лиза Т., Зоррилла Э., Джесте Д. Коупленд Дж. Р.М, Абу-Салех М. Т, Блейзер Д. 2-е изд. Чичестер: Джон Уайли и сыновья; 2002. Поздние психотические расстройства: нозология и классификация. В принципах и практике гериатрической психиатрии; С. 493–496. [Google Scholar] 26. Тьюн Л. Э., Зальцман С. Шизофрения в позднем возрасте. Психиатрические клиники Северной Америки. 26: 103–113. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вуд К.А., Харрис Дж., Морреале А. и др. Медикаментозные психозы и депрессии у пожилых людей. Psychiatr Clin North Am. 1988. 11: 167–193. [PubMed] [Google Scholar] 28.Targum SD, Abbott JL. Психозы у пожилых людей: спектр нарушений. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 29. Холройд С., Лори С. Корреляты психотических симптомов среди пожилых амбулаторных пациентов. Int J гериатрической психиатрии. 1999; 14: 379–84. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вебстер Дж., Гроссберг Г. Т.. Позднее появление психотических симптомов. Am J Гериатрическая психиатрия. 1998. 6 (3): 196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Марш СМ. Психиатрические проявления соматического заболевания. Психиатрическая клиника N Am.1997. 20 (1): 181–204. [PubMed] [Google Scholar]

    наркотиков может быть безопаснее при психозе деменции

    Роберт Прейдт

    HealthDay Reporter

    СРЕДА, 14 февраля 2018 г. (Новости HealthDay) — «Избыточное лечение» возбужденных пациентов с деменцией — — с использованием сильнодействующих антипсихотических препаратов — это постоянная проблема здравоохранения США.

    Британские исследователи говорят, что они, возможно, нашли лекарство, которое помогает облегчить эти симптомы, но гораздо более безопасным способом.

    Согласно исследованию, финансируемому производителем препарата, новый нейролептик пимавансерин облегчает симптомы психоза у людей с болезнью Альцгеймера без серьезных побочных эффектов, вызываемых современными антипсихотиками.

    По данным исследователей, психоз поражает до половины из 45 миллионов пациентов с болезнью Альцгеймера во всем мире, и этот процент даже выше среди пациентов с другими типами деменции.

    В настоящее время не существует одобренного безопасного и эффективного лечения этого распространенного симптома.Стандартные нейролептики широко используются, но они также могут повысить риск падений, инсульта и даже смерти, и, по мнению авторов исследования, были связаны с удвоением скорости снижения функции мозга.

    Одно исследование, опубликованное ранее в этом месяце, показало, что с учетом этих опасений процент постоянных жителей домов престарелых в США, получающих антипсихотические препараты, упал с примерно 24 процентов в конце 2011 года до менее чем 16 процентов в 2017 году. ставка все равно должна быть намного ниже.

    «Психоз — это особенно ужасающий симптом болезни Альцгеймера», — пояснил Клайв Баллард, ведущий автор настоящего исследования.

    «Люди могут испытывать паранойю или видеть, слышать или чувствовать запах вещей, которых нет. Это огорчает как тех, кто испытывает бред, так и их [опекунов]», — сказал Баллард, профессор кафедры возрастных заболеваний в университете. Эксетера в Англии.

    Новое клиническое испытание фазы 2 включало 180 пациентов с болезнью Альцгеймера, страдающих психозом.Девяносто из них принимали пимавансерин и 90 получали плацебо в течение трехмесячного периода. Исследование финансировалось компанией Acadia Pharmaceuticals, которая продает пимавансерин под торговой маркой Nuplazid.

    Сообщенное 12 февраля в журнале Lancet Neurology , исследование показало, что пимавансерин, кажется, облегчает психотические симптомы без многих побочных эффектов, наблюдаемых у стандартных нейролептиков.

    «Особенно обнадеживает тот факт, что наибольшая польза была замечена у людей с наиболее тяжелыми психотическими симптомами, поскольку этой группе, скорее всего, будут назначены нейролептики», — сказал Баллард в выпуске новостей университета.

    «Мы говорим об уязвимых пожилых, слабых людях, которые страдают ужасающими симптомами, находясь под воздействием седативных препаратов текущими нейролептиками, хотя хорошо известно, что они вызывают ужасные проблемы со здоровьем и даже смерть у людей с деменцией, и от них мало пользы», он сказал.

    Предыдущее исследование показало, что пимавансерин эффективен для людей с деменцией, связанной с болезнью Паркинсона, и был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для этого использования.

    Как объяснили исследователи, препарат действует иначе, чем стандартные нейролептики, поскольку он блокирует определенный нервный рецептор (THT2A) в головном мозге.

    Один гериатр, не имевший отношения к исследованию, сказал, что пимавансерин действительно перспективен.

    Новое исследование «продемонстрировало, что лекарство хорошо переносится и действительно уменьшает галлюцинации на 6 неделе», — сказала д-р Жизель Вольф-Кляйн. Она руководит гериатрическим образованием в Northwell Health в Грейт-Нек, штат Нью-Йорк.

    Вольф-Кляйн отметила, что среди пациентов были пациенты с «возможной и вероятной болезнью Альцгеймера и психотическими симптомами, включая зрительные или слуховые галлюцинации, бред или и то, и другое.

    Она сказала, что долгосрочную эффективность пимавансерина еще предстоит выяснить, но препарат может быть полезен для пациентов, испытывающих «кратковременный бред, как при остром делирии».

    «Этот вариант представляет особый интерес, поскольку профиль безопасности этого препарата не оказывает вредного воздействия на когнитивные и двигательные симптомы, в отличие от атипичных нейролептиков», — сказал Вольф-Кляйн.

    Доктор Гаятри Деви — невролог из больницы Ленокс Хилл в Нью-Йорке, которая часто работает с пациентами с болезнью Альцгеймера.Она подчеркнула, что любой препарат, «который эффективен для лечения психотических симптомов, которые часто беспокоят лиц, осуществляющих уход, больше, чем нарушение памяти, очень важен для того, чтобы пациенты могли функционировать и жить дома».

    Действительно, Деви добавила, что «одной из наиболее частых причин помещения в лечебное учреждение являются психотические симптомы, включая бред и галлюцинации. Многие доступные в настоящее время лекарства имеют серьезные побочные эффекты, и крайне необходимы лекарства с меньшим количеством побочных эффектов».

    По данным группы Балларда, безопасность и эффективность пимавансерина в снижении психотических симптомов при деменции в настоящее время оценивается в более крупном клиническом исследовании в Соединенных Штатах.

    Расстройства поведения при деменции: распознавание и лечение

    1. Holtzer R,
    Тан MX,
    Девананд Д.П.,
    Альберт С.М.,
    Wegesin DJ,
    Мардер К,

    и другие.
    Психопатологические особенности болезни Альцгеймера: течение и связь с когнитивным статусом. J Am Geriatr Soc .
    2003; 51: 953–60 ….

    2. Leroi I,
    Вулгари А,
    Брайтнер JC,
    Lyketsos CG.
    Эпидемиология психозов при деменции. Am J Гериатр Психиатрия .
    2003; 11: 83–91.

    3. Туалет Древец,
    Рубин Э.
    Психотические симптомы и долгосрочное течение старческой деменции типа Альцгеймера. Биологическая психиатрия .
    1989; 25: 39–48.

    4. О’Доннелл М., Моллой Д.В., Раберу К. Дисфункциональное поведение при деменции: руководство для клинициста. Дандас, Онтарио: New Grange Press; 2001.

    5. Малая ГВт,
    Рабинс П.В.,
    Барри П.П.,
    Бакгольц Н.С.,
    ДеКоски СТ,
    Феррис Ш,

    и другие.Диагностика и лечение болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств. Заявление о консенсусе Американской ассоциации гериатрической психиатрии, Ассоциации Альцгеймера и Американского гериатрического общества. JAMA .
    1997; 278: 1363–71.

    6. Гельдмахер Д.С. Современная диагностика и лечение болезни Альцгеймера. Ньютаун, Пенсильвания: Справочники по здравоохранению, 2001.

    7. Мейс Н.Л., Рабинс П.В. 36-часовой рабочий день: семейное руководство по уходу за людьми с болезнью Альцгеймера, связанными с ней безумными заболеваниями и потерей памяти в более старшем возрасте.3-е изд. Балтимор: Johns Hopkins University Press, 1999.

    8. Раковина KM,
    Холден К.Ф.,
    Яффе К.
    Фармакологическое лечение психоневрологических симптомов деменции: обзор доказательств. JAMA .
    2005; 293: 596–608.

    9. Райсберг Б.,
    Боренштейн Дж.,
    Салоб СП,
    Феррис Ш,
    Франссен Э.,
    Георготас А.
    Поведенческие симптомы при болезни Альцгеймера: феноменология и лечение. Дж. Клиническая психиатрия .1987. 48 (доп.): 9–15.

    10. Фельдман Х.,
    Готье С,
    Хеккер Дж,
    Веллас Б,
    Суббиа П.,
    Уэлен Э.
    24-недельное рандомизированное двойное слепое исследование донепезила при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера [опубликованное исправление опубликовано в Neurology 2001; 57: 2153]. Неврология .
    2001; 57: 613–20.

    11. Тариот PN,
    Каммингс Дж. Л.,
    Кац И.Р.,
    Минцер Дж.,
    Perdomo CA,
    Швам Е.М.,

    и другие.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности донепезила у пациентов с болезнью Альцгеймера в условиях дома престарелых. J Am Geriatr Soc .
    2001; 49: 1590–9.

    12. Тариот PN,
    Соломон PR,
    Моррис JC,
    Кершоу П.,
    Лилиенфельд С,
    Дин К.
    5-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование галантамина при БА. Неврология .
    2000; 54: 2269–76.

    13. МакКейт I,
    Дель Сер Т,
    Spano P,
    Эмре М,
    Веснес К,
    Ананд Р,

    и другие.Эффективность ривастигмина при деменции с тельцами Леви: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование. Ланцет .
    2000; 356: 2031–6.

    14. Lackner TE.
    Стратегии оптимизации противоэпилептической лекарственной терапии у пожилых людей. Фармакотерапия .
    2002; 22: 329–64.

    15. Олин Ю.Т.,
    Фокс Л.С.,
    Павлучик С,
    Таггарт Н.А.,
    Schneider LS.
    Пилотное рандомизированное исследование карбамазепина для лечения поведенческих симптомов у устойчивых к лечению амбулаторных пациентов с болезнью Альцгеймера. Am J Гериатр Психиатрия .
    2001; 9: 400–5.

    16. ЖК «Сивал»,
    Хаффманс П.М.,
    Янсен П.А.,
    Дуурсма С.А.,
    Эйкеленбум П.
    Вальпроат натрия в лечении агрессивного поведения у пациентов с деменцией — рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Int J Гериатр психиатрия .
    2002; 17: 579–85.

    17. Порстейнссон А.П.,
    Тариот П.Н.,
    Эрб Р,
    Кокс С,
    Смит Э,
    Якимович Л,

    и другие.Плацебо-контролируемое исследование дивалпроекса натрия для ажитации при деменции. Am J Гериатр Психиатрия .
    2001; 9: 58–66.

    18. Поллок Б.Г.,
    Mulsant BH, г.
    Розен Дж.,
    Сладкий РА,
    Мазумдар С,
    Бхаруча А,

    и другие.
    Сравнение циталопрама, перфеназина и плацебо для лечения острых психозов и поведенческих расстройств у госпитализированных пациентов с деменцией. Am J Psychiatry .
    2002; 159: 460–5.

    19. Nyth AL,
    Gottfries CG.
    Клиническая эффективность циталопрама в лечении эмоциональных расстройств при деменции. Скандинавское многоцентровое исследование. Br J Психиатрия .
    1990; 157: 894–901.

    20. Bains J,
    Биркс JS,
    Отрицание TR.
    Эффективность антидепрессантов при лечении депрессии при деменции. Кокрановская база данных Syst Rev .
    2002; (4): CD003944.

    21. Lagnaoui R,
    Мур Н,
    Морид Y,
    Миремонт-Саламе G,
    Бего Б.Паттерны использования бензодиазепинов у пациентов с болезнью Альцгеймера. Pharmacoepidemiol Drug Saf .
    2003; 12: 511–5.

    22. Рец В,
    Рослер М,
    Зицманн L,
    Беккер Т.
    Клозапин в лечении психоневрологических заболеваний у пожилых людей. [Немецкий]. Fortschr Neurol Psychiatr .
    1997; 65: 347–53.

    23. Klein C,
    Гордон Дж.
    Поллак Л,
    Rabey JM.
    Клозапин при психозе от болезни Паркинсона: обзор 5-летнего наблюдения. Clin Neuropharmacol .
    2003; 26: 8–11.

    24. Улица Ю.С.,
    Кларк WS,
    Кадам Д.Л.,
    Митан С.Дж.,
    Юлиар БЕ,
    Фельдман П.Д.,

    и другие.
    Долгосрочная эффективность оланзапина в контроле психотических и поведенческих симптомов у пациентов домов престарелых с деменцией Альцгеймера. Int J Гериатр психиатрия .
    2001; 16 (приложение 1): S62–70.

    25. Тариот PN,
    Исмаил М.С.
    Применение кветиапина у пациентов пожилого возраста. Дж. Клиническая психиатрия .
    2002; 63 (приложение 13): 21–6.

    26. Бродатый Г,
    Эймс Д,
    Сноудон Дж,
    Вудворд М,
    Кирван Дж,
    Кларнетт Р,

    и другие.
    Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование рисперидона для лечения агрессии, возбуждения и психоза при деменции. Дж. Клиническая психиатрия .
    2003. 64: 134–43.

    27. Кац И.Р.,
    Jeste DV,
    Минцер Дж. Э.,
    Клайд С,
    Наполитано Дж.,
    Брехер М.Сравнение рисперидона и плацебо при психозах и поведенческих нарушениях, связанных с деменцией: рандомизированное двойное слепое исследование. Дж. Клиническая психиатрия .
    1999; 60: 107–15.

    28. Зульцер Д.Л.,
    Серый KF,
    Гюнай I,
    Уитли М.В.,
    Mahler ME.
    Зависит ли улучшение поведения от лечения галоперидолом или тразодоном от психоза или симптомов настроения у пациентов с деменцией? J Am Geriatr Soc .
    2001; 49: 1294–300.

    29. Jeste DV,
    Роквелл Э,
    Харрис MJ,
    Лор Дж. Б.,
    Лакро Дж.
    Сравнение традиционных и новых нейролептиков у пожилых пациентов. Am J Гериатр Психиатрия .
    1999; 7: 70–6.

    30. Лечение ажитации у пожилых людей с деменцией. Экспертная группа экспертов по ажитации при деменции. Постградская медицина .
    1998, спец №: 1–88.

    31. Алексопулос Г.С.,
    Штрейм Дж,
    Карпентер Д,
    Дочерти JP.
    Использование антипсихотических средств у пожилых пациентов. Дж. Клиническая психиатрия .
    2004; 65 (приложение 2): 5–99.

    32. Doody RS,
    Стивенс Дж. К.,
    Бек С,
    Дубинский Р.М.,
    Кэй Дж.А.,
    Гвайтер Л,

    и другие.
    Параметр практики: ведение деменции (обзор, основанный на фактах). Неврология .
    2001; 56: 1154–66.

    33. Сноуден М.,
    Сато К.,
    Рой-Бирн П.
    Оценка и лечение жителей дома престарелых с депрессией или поведенческими симптомами, связанными с деменцией: обзор литературы. J Am Geriatr Soc .
    2003. 51: 1305–17.

    34. Брейер А,
    Михан К.,
    Биркетт М,
    Дэвид С,
    Ферхланд I,
    Саттон V,

    и другие.
    Двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение дозозависимости внутримышечного оланзапина и галоперидола при лечении острого возбуждения при шизофрении. Arch Gen Psychiatry .
    2002; 59: 441–8.

    35. Шнайдер Л.С.,
    Поллок В.Е.,
    Lyness SA.
    Метаанализ контролируемых исследований нейролептического лечения деменции. J Am Geriatr Soc .
    1990; 38: 553–63.

    36. Лейпциг RM,
    Камминг Р.Г.,
    Tinetti ME.
    Наркотики и падения у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ: I. Психотропные препараты. J Am Geriatr Soc .
    1999; 47: 30–9.

    Лечение психотических и поведенческих симптомов оланзапином у пациентов с болезнью Альцгеймера в учреждениях сестринского ухода: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование | Деменция и когнитивные нарушения | JAMA Psychiatry

    Фон
    Пациенты с болезнью Альцгеймера (БА) обычно проявляют психоз и поведенческие расстройства, которые ухудшают его жизнедеятельность, вызывают стресс у лиц, осуществляющих уход, и приводят к госпитализации.Это исследование было проведено для оценки эффективности и безопасности оланзапина при лечении психоза и / или возбуждения / агрессии у пациентов с БА.

    Методы
    Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое 6-недельное исследование было проведено с участием 206 пожилых жителей домов престарелых в США с БА, у которых проявлялись психотические и / или поведенческие симптомы. Пациентам случайным образом назначали плацебо или фиксированную дозу оланзапина 5, 10 или 15 мг / сут. Первичным показателем эффективности была сумма пунктов «Ажитация / агрессия», «Галлюцинации» и «Бред» (основная сумма) версии Нейропсихиатрического инвентаря — дома престарелых.

    Результаты
    Низкие дозы оланзапина (5 и 10 мг / сут) привели к значительному улучшению по сравнению с плацебо в Core Total (-7,6 против -3,7 [ P <0,001] и -6,1 против -3,7 [ P = 0,006] , соответственно). Core Общее улучшение при приеме оланзапина в дозе 15 мг / сут не было значимо выше, чем при приеме плацебо. Показатель профессиональной дезорганизации, отражающий влияние психоза пациентов и поведенческих расстройств на лицо, осуществляющее уход, был значительно снижен в группе оланзапина 5 мг / сут по сравнению с плацебо (-2.7 против −1,5; P = 0,008). Сонливость была значительно чаще среди пациентов, получавших оланзапин (25,0–35,8%), а нарушение походки возникало у пациентов, получавших 5 или 15 мг / сут (19,6% и 17,0% соответственно). Не было обнаружено значительных когнитивных нарушений, усиления экстрапирамидных симптомов или центральных антихолинергических эффектов при любой дозе оланзапина по сравнению с плацебо.

    Заключение
    Низкие дозы оланзапина (5 и 10 мг / сут) значительно превосходили плацебо и хорошо переносились при лечении возбуждения / агрессии и психоза в этой популяции пациентов с БА.

    Пациенты с болезнью Альцгеймера (БА) проявляют не только прогрессирующее ухудшение памяти, когнитивный дефицит и функциональные изменения, но также различные психоневрологические расстройства (возбуждение, агрессию, галлюцинации, бред). Эти симптомы в конечном итоге затрагивают до 75% людей с деменцией ^{1 -6} и, если они присутствуют, имеют тенденцию быть устойчивыми или повторяющимися. Продольная оценка 181 амбулаторного пациента с БА, агрессией или психозом показала, что у них, вероятно, будут повторяться эти симптомы в течение следующего года (93% и 95% соответственно). ⁷ Jeste и Finkel ⁸ предполагают, что предполагаемое исчезновение психотических симптомов у пациентов с поздними стадиями деменции могло отражать очевидную, а не реальную ремиссию из-за неспособности пациентов сформулировать свои бредовые идеи и галлюцинации. Психоневрологические расстройства могут повлиять на лиц, осуществляющих уход, и на общее ведение пациента, в том числе на размещение в лечебных учреждениях и выбор лечения. Несмотря на распространенность и влияние этих нарушений, мало исследований изучали влияние поведения пациентов на персонал в учреждениях сестринского ухода.Психоневрологические симптомы могут повлиять на качество ухода за пациентами, усилить контроль со стороны персонала и вызвать у персонала стресс. ^{9 , 10}

    В учреждениях сестринского ухода почти 46% жителей получают психоактивные препараты, включая нейролептики (17%), анксиолитики (15%), антидепрессанты (24%) и снотворные (5%). ¹¹ Хотя нейролептики были препаратом выбора при психоповеденческих расстройствах, метааналитический обзор 33 исследований, сравнивающих обычные нейролептики с плацебо у пожилых пациентов с тяжелым слабоумием и возбуждением, показал, что эти агенты незначительно превосходят плацебо. ¹² Сравнение плацебо-контролируемых доз галоперидола при психозах и разрушительном поведении у 71 амбулаторного пациента с БА выявило положительный лечебный эффект в группе, получавшей дозу 2–3 мг / сут. Однако у 20% развились экстрапирамидные симптомы от умеренной до тяжелой степени (ЭПС). Хотя дозы ниже 1 мг / сут вызывали меньше ЭПС, они были менее эффективными. ¹³

    Новые нейролептики имеют значительно меньше побочных эффектов, чем обычные нейролептики, такие как галоперидол, ¹⁴ , и исследование этих новых соединений при лечении поведенческих симптомов БА является оправданным.Было показано, что оланзапин эффективен и хорошо переносится гериатрическими пациентами с шизофренией. ¹⁵ Чтобы проверить гипотезу о том, что оланзапин обеспечивает безопасное и эффективное лечение поведенческих и психотических расстройств у пациентов с БА, было проведено двойное слепое исследование, сравнивающее 3 фиксированных дозы оланзапина с плацебо среди жителей лечебных учреждений с симптомами.

    Пациенты были престарелыми резидентами учреждения сестринского ухода, первоначально проверенные на основе обзоров карт, интервью с персоналом и рекомендаций исследователей и членов семей пациентов, которые встречались с Национальным институтом неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта – болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств. Критерии ассоциации для возможной или вероятной AD. ¹⁶ Для включения в исследование пациенты должны иметь балл 3 или выше по любому из пунктов «Ажитация / агрессия, галлюцинации или бред» Нейропсихиатрической инвентаризации — версия для дома престарелых (NPI / NH) ¹⁷ при скрининге и после однократного- слепое, вводное плацебо. Оценка 3 или выше коррелирует с клинически значимым уровнем психотических или поведенческих симптомов, соответствующим средней степени тяжести или частоте. Критерии исключения: наличие в анамнезе DSM-IV ¹⁸ расстройства оси I (например, шизофрения, биполярное расстройство, тяжелая или рецидивирующая депрессия), любого неврологического состояния, кроме БА, которое может способствовать психозу или деменции, мини-психическому расстройству. Государственный экзамен (MMSE) ¹⁹ балл больше 24, прикован к постели.Перед участием все пациенты и / или их назначенные представители подписали документ об информированном согласии, одобренный наблюдательным советом учреждения исследовательского центра.

    Это было 6-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 206 рандомизированных пациентов, проведенное в 28 центрах, со средним значением ± стандартное отклонение 7,4 ± 7,2 пациента на каждое учреждение (диапазон 0–29). Участники входили в начальный период плацебо на 3–14 дней одинарного слепого вымывания. Пациенты, которые продемонстрировали ответ на плацебо во время вводной части (снижение на ≥50% основного общего; см. Раздел «Оценки»), были исключены из исследования.Пациенты, отвечающие критериям включения в исследование, были случайным образом распределены в 1 из 4 групп лечения с фиксированными дозами (оланзапин, 5, 10 или 15 мг / сут или плацебо) путем присвоения уникального номера набора с использованием пермутированной схемы блоков в каждом исследовательском центре ( размер блока 4). Исследуемый препарат был в идентичных таблетках и принимался один раз в день. Пациенты, рандомизированные в группы 10 или 15 мг / сут, начали лечение с 5 мг / сут, и их титровали до целевой дозы с шагом 5 мг / сут каждые 7 дней. Пациенты, не переносящие назначенное лечение, были исключены из исследования.

    Исключением было применение сопутствующих лекарств, которые в первую очередь активны для центральной нервной системы, включая холинолитики, ингибиторы холинэстеразы, противосудорожные препараты, стабилизаторы настроения, другие нейролептики и трициклические антидепрессанты. Бензодиазепины были разрешены в качестве лекарств неотложной помощи, но не могли превышать 4 мг / сут эквивалентов лоразепама в течение всего 21 дня во время активного лечения.

    Все оценки пациентов проводились в учреждении сестринского ухода профессионалами здравоохранения, включая неврологов, психиатров, гериатров, психометристов, медсестер и других медицинских специалистов, прошедших подготовку до начала исследования.NPI ²⁰ оценивает психопатологию у пациентов с AD и другими деменциями. Надежность и валидность NPI / NH была установлена ​​на пациентах домов престарелых. ¹⁷ Ответы получены обученным интервьюером от профессиональных медперсоналов, участвовавших в постоянном уходе за пациентом на предыдущей неделе. NPI / NH состоит из 10 поведенческих и 2 нейровегетативных пунктов, при этом оценка каждого пункта, если он присутствует, представляет собой произведение частоты симптомов (от 1 = иногда до 4 = очень часто) на степень тяжести (от 1 = от легкой до 3 = тяжелой). .По каждому пункту оценивается степень нарушения профессиональной деятельности, охватывающая работу, усилия, время или стресс, причиняемый конкретным поведением обслуживающему персоналу (от 0 = отсутствие нарушений, до 5 = очень серьезное или экстремальное). ^{17 , 21 , 22}

    Первичная мера эффективности состояла из среднего изменения от исходного уровня до конечной точки в сумме баллов по пунктам NPI / NH для основных симптомов: возбуждение / агрессия, галлюцинации и бред (основной итог; диапазон 0–36).Основная сумма была использована для классификации пациентов как респондентов (снижение на ≥50% от исходного уровня) и неответчиков. Вторичные меры эффективности включали средние изменения от исходного уровня до конечной точки по общему количеству NPI / NH, общему количеству галлюцинаций и заблуждений (общее количество психозов), по отдельным параметрам, баллу профессиональной деструктивности, полученному на основе пунктов агитации / агрессии, галлюцинаций и заблуждений (основная деструктивность). Краткая шкала психиатрической оценки (BPRS) ²³ общая и субшкала, а также MMSE. ¹⁹

    Три шкалы для объективной оценки ЭПС: шкала Симпсона-Ангуса, ²⁴ Шкала акатизии Барнса, ²⁵ и шкала аномальных непроизвольных движений. ²⁶ При обследовании проводились сбор анамнеза, психиатрическое обследование, физикальное обследование и электрокардиография (ЭКГ). Физикальное обследование и ЭКГ были повторены в конечной точке и при прекращении лечения после рандомизации. Были проведены оценка жизненно важных функций (артериальное давление, пульс, вес, температура) и клинические лабораторные исследования (химия, электролиты, гематология). Эффективность и безопасность оценивали еженедельно и после прекращения приема.

    Размер выборки приблизительно 200 пациентов требовался для достижения 80% мощности для обнаружения различий между группами лечения, по крайней мере, 2.0 баллов в последнем наблюдении перенесено на среднее изменение основного итога на двустороннем уровне α = 0,05. Первичные анализы были выполнены на основе намерения лечить, как определено Gillings and Koch ²⁷ (пациенты с исходным уровнем и по крайней мере 1 пост-базовым измерением). Исследователи с менее чем одним пациентом в группе для любого лечения были объединены для статистического анализа.

    Все статистические тесты были определены априори в протоколе, за исключением апостериорных оценок критерия походки Симпсона-Ангуса, объединенных потенциальных антихолинергических эффектов и корреляции между нежелательными явлениями.Все тесты были двусторонними, и проводились попарные сравнения между каждой из 3 групп оланзапина и группой плацебо. Однако попарные сравнения групп оланзапина систематически не проводились. Для первичного анализа поправка Бонферрони к частоте ошибок типа I для трех парных сравнений требует определения значимости при α = 0,017. Для всех других анализов указанные значения P не были скорректированы для множественных сравнений, поскольку они были исследовательскими, но выводы основаны на учете этой множественности.

    Среднее изменение в баллах было проанализировано с использованием модели дисперсионного анализа с переносом последнего наблюдения (ANOVA), которая включала термины для лечения, исследователя (место) и взаимодействия между лечением и исследователем. Временные изменения в Core Total использовали анализ с повторными измерениями. Эта линейная модель включала термины (считающиеся фиксированными эффектами) для исходной оценки, лечения, исследователя, взаимодействия между лечением и исследователем, посещения и взаимодействия между лечением и посещением, а также были представлены средние значения наименьших квадратов.Оценки эффектов были оценены методом ограниченного максимального правдоподобия, и была указана неструктурированная ковариационная матрица для ошибки внутри пациента. Категориальный анализ процента респондеров (снижение ≥50%, от исходного до конечного уровня) проводился с использованием точного критерия Фишера. Вторичные переменные эффективности анализировали с использованием модели ANOVA, описанной для первичной меры эффективности.

    Анализы непрерывных показателей безопасности (лабораторные анализы; интервалы ЭКГ: PR, QRS, QT и скорректированный QT [QTc]; показатели жизнедеятельности; шкалы EPS) были выполнены с использованием последних наблюдений, перенесенных на модели ANOVA (средние изменения от исходного уровня до конечной точки. ), включая эффекты для лечения, исследователя и лечения × взаимодействие исследователя.Категориальный анализ лабораторных показателей, показателей жизнедеятельности, параметров ЭКГ и нежелательных явлений, возникших в результате лечения, проводился с использованием точного критерия Фишера. Пропорции пациентов с оценкой по шкале акатизии Барнса 2 или выше на исходном уровне и менее 2 на любом пост-базовом визите сравнивали среди групп лечения с помощью точного критерия Фишера. Аналогичный категориальный анализ был проведен для доли пациентов, у которых оценка по шкале Симпсона-Ангуса составляла 3 или меньше на исходном уровне и увеличивалась до более чем 3 при любом посещении после базового уровня.

    Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

    Характеристики и расположение пациентов

    В общей сложности 288 пациентов подписали информированное согласие, 206 рандомизированных и 200 предоставили по крайней мере 1 точку после исходных данных (рис. 1). Два пациента были исключены из исследования как респонденты, ответившие на плацебо.Демографические характеристики 82 нерандомизированных пациентов были аналогичны 206 рандомизированным пациентам. Пятьдесят два (43 рандомизированных, 9 нерандомизированных) прекратили прием нейролептиков, в основном из-за отсутствия эффективности или побочных реакций, в течение 30 дней до рандомизации. Демографические данные пациентов и характеристики болезни были одинаковыми во всех группах лечения (таблица 1). Средний возраст пациентов составлял 82,8 года; большинство из них были белыми (92,7%) и женщинами (61,2%). Среднее время с момента поступления в учреждение сестринского ухода до поступления в исследование было 1.6 ± 1,1 года; начало симптомов БА для включения в исследование составило 4,8 ± 4,1 года; а время от постановки диагноза до включения в исследование составило 2,2 ± 1,6 года. Общий средний исходный балл MMSE составил 6,7 ± 6,4. Исходные баллы MMSE определили, что 70,9% исследуемой популяции имеют серьезные когнитивные нарушения (балл ≤10), 25,7% — умеренные нарушения (баллы 11–20) и 3,4% — легкие нарушения (баллы 21–24). На момент включения в исследование 95,0% пациентов имели симптомы возбуждения / агрессии, 56,4% — бред, 22,8% — галлюцинации и 57.9% имели ажитацию / агрессию и по крайней мере 1 психотический симптом.

    Доля пациентов, завершивших 6-недельную двойную слепую терапию, составила 76,6% в группе плацебо и 80,4%, 72,0% и 66,0% в группах оланзапина 5, 10 и 15 мг / сут соответственно. . Использование эквивалентов лоразепама (средняя [SD] суточная доза, 0,4 ± 0,5 мг / сут) среди пациентов, принимавших бензодиазепины (46,1%, 95/206), существенно не различались в 4 группах лечения. Не было обнаружено значительных различий между завершившими и не завершившими обучение в отношении характеристик или исходных показателей, за исключением подшкалы NPI / NH Apathy и BPRS Negative Symptoms, которые были значительно хуже среди не завершивших (2.38 ± 3,34 против 3,88 ± 4,94 [ t ₁ = 2,39, P = 0,02] и 4,09 ± 3,53 против 6,50 ± 5,41 [ t ₁ = 3,35, P <0,001], соответственно).

    Что касается основной суммы, то в группах 5- и 10-мг / сут оланзапина наблюдалось значительно большее улучшение, чем в группе плацебо (таблица 2). Пациенты, получавшие 5 мг / сут, улучшились на 7,6 ± 7,7 балла (улучшение плацебо, 3,7 ± 10,3; t ₁ = 3.65, P <0,001), в то время как у пациентов, получавших 10 мг / сут, улучшение на 6,1 ± 8,2 балла ( t ₁ = 2,80, P = 0,006). Группа, принимавшая 15 мг / сут, статистически не превосходила плацебо (оланзапин, 15 мг / сут, среднее изменение -4,9 ± 7,8; ​​ t ₁ = 1,17, P = 0,24). Доля пациентов, демонстрирующих ответ на Core Total (снижение ≥50%, от исходного до конечного уровня), была значительно выше для 5 мг / сут (65,5%, 36/55; точное значение Фишера P =.005) и 10 мг / день (57,1%, 28/49; точное значение Фишера P = 0,04) в группах оланзапина по сравнению с плацебо (35,6%, 16/45), но не в группе 15 мг / день (43,1 %, 22/51; точное значение Фишера P = 0,53).

    Визитный анализ Core Total (рисунок 2) показал статистически значимый эффект лечения по сравнению с плацебо на неделе 2 для 5 мг / сут (-4,1 ± 7,6 против -1,6 ± 7,7; t ₁ = 2,64, P = 0,009) и 10 мг / сут (-3,6 ± 6,4 против -1,6 ± 7.7; t ₁ = 2,40, P = 0,02) группы оланзапина. Группа 5 мг / сут оланзапина продолжала значительно улучшаться до конца 6-недельного периода исследования. Группа 10 мг / день показала нарастающее улучшение, значительно превосходящее плацебо на 2, 4, 5 и 6 неделях. Группа 15 мг / день показала улучшение на протяжении всего периода лечения, которое не было значительно больше, чем плацебо. Пациенты, получавшие 5 мг / сут оланзапина, продемонстрировали значительно большее улучшение по сравнению с плацебо почти по всем вторичным показателям эффективности, в то время как группа 10 мг / сут продемонстрировала значительное улучшение по нескольким показателям (таблица 2).Группы 5- и 10-мг / сут оланзапина имели значительно большее снижение среднего балла по сравнению с плацебо по пункту Agitation / Aggression (-4,1 ± 3,7 против -2,1 ± 4,6, [ t ₁ = 2,50, P = 0,01] и -3,9 ± 4,2 против -2,1 ± 4,6 [ t ₁ = 2,39, P = 0,02], соответственно) и общее количество психозов (общее количество галлюцинаций и бредов) (-3,6 ± 5,6 против -1,6 ± 7,3 [ t ₁ = 3,27, P = 0,001] и -2.2 ± 5,8 против −1,6 ± 7,3 [ t ₁ = 2,11, P = 0,04], соответственно).

    Улучшение некогнитивных нейропсихиатрических симптомов, связанных с лечением оланзапином, оказало положительное влияние на медперсонал в учреждениях сестринского ухода. Статистически значимое снижение стресса у лиц, осуществляющих уход, измеряемое суммой баллов по шкале профессиональной дезорганизации для возбуждения / агрессии, галлюцинаций и бреда (деструктивность), наблюдалось у пациентов, получавших 5 мг / сут оланзапина (-2.7 ± 3,2 против −1,5 ± 3,5; т ₁ = 2,69, P = 0,008). У тех, кто ухаживал за пациентами, получавшими оланзапин в дозе 5 мг / сут, также наблюдалось аналогичное снижение нарушений профессиональной деятельности, связанных с тревогой, аппетитом и расстройствами пищевого поведения, бредом, депрессией / дисфорией и галлюцинациями. Хотя снижение профессионального вреда в группе 10 мг / сут оланзапина не отличалось значительно от плацебо, оно также не отличалось значительно от группы 5 мг / сут.

    Значительно большее улучшение, связанное с 5 мг / сут оланзапина, было очевидно в BPRS Total (-6,8 ± 8,6 против -1,4 ± 11,1; t ₁ = 2,88, P = 0,005). Группы 5- и 10-мг / сут оланзапина показали значительно большее улучшение по подшкале тревожности / депрессии BPRS по сравнению с плацебо (-1,3 ± 3,0 против +0,1 ± 3,6 [ t ₁ = 2,05, P =. 04] и −1,5 ± 2,5 против +0,1 ± 3,6 [ t ₁ = 2.30, P = 0,02] соответственно). Изменения показателей депрессии / дисфории NPI / NH существенно не различались среди всех групп лечения; средние оценки были низкими на исходном уровне, и менее трети пациентов испытали изменения настроения. Показатели MMSE пациентов в 3 группах оланзапина не отличались достоверно от исходного уровня (среднее изменение, 5 мг / день: 0,8 ± 3,9; 10 мг / день: -0,5 ± 3,3; 15 мг / день: -1,0 ± 3,1) или от плацебо (среднее изменение -0,3 ± 2,2).

    Не было статистически значимых изменений средних значений EPS, измеренных по шкале Симпсона-Ангуса, шкале акатизии Барнса и шкале аномальных непроизвольных движений, или в категориальном анализе нежелательных явлений, возникших в результате лечения.Частота спонтанно зарегистрированных ЭПС была низкой среди групп оланзапина: ни одно событие ЭПС (тремор, гипертония, ригидность зубчатого колеса, гиперкинезия, акатизия, дискинезия, дистония, экстрапирамидный синдром [паркинсонизм], поздняя дискинезия) статистически не отличалось от плацебо.

    Нежелательные явления, возникшие в результате лечения, представляют собой признаки и симптомы, спонтанно выявленные клинически в ходе исследования, и не отражают формализованные, объективные, оперативные данные, собранные с помощью показателей эффективности.Все явления, возникшие в результате приема оланзапина, были аналогичны по сравнению с плацебо, за исключением сонливости и аномальной походки (таблица 3). В группах оланзапина уровень сонливости был значительно выше, чем в группе плацебо: 4 пациента прекратили прием из-за сонливости (оланзапин, 5 мг / день: 1; 10 мг / день: 0; 15 мг / день: 3). Риск сонливости в группах 5, 10 и 15 мг / сут оланзапина был оценен в 4,9, 5,2 и 8,2 раза выше, чем в группе плацебо, соответственно. В группах оланзапина у 28,3% пациентов, которые испытывали сонливость, также была аномальная походка по сравнению с 12.4% пациентов без сонливости (точное значение Фишера P = 0,02). Результаты анализа ковариационного контроля сонливости не показали значительного влияния сонливости на первичные результаты эффективности, а эффекты лечения оставались статистически значимыми. Изменения веса, возникшие в связи с лечением, не были значительно выше, чем в случае плацебо для оланзапина. Снижение веса происходило с частотой 10% или более (таблица 3), тогда как увеличение веса составляло 10% или меньше (плацебо: 3 [6,4%]; оланзапин, 5 мг / день: 3 [5.4%]; оланзапин, 10 мг / сут: 1 [2,0%]; оланзапин, 15 мг / сут: 0 [0,0%]).

    Пациенты, получавшие оланзапин в дозе 5 или 15 мг / сут, имели значительно более высокие показатели аномальной походки, возникшей в результате лечения (сутулость, неустойчивая походка, наклоны тела, дисфункция передвижений), чем пациенты, получавшие плацебо. Риск аномальной походки в группах 5, 10 и 15 мг / сут оланзапина был оценен в 11,2, 7,5 и 9,4 раза выше, чем в группе плацебо, соответственно. Из 28 пациентов с аномальной походкой, вызванной лечением, 24 прошли оценку по шкале Симпсона-Ангуса.Из этих 24 пациентов показатель походки ухудшился от исходного уровня до конечной точки у 7 пациентов (плацебо: 1; оланзапин, 5 мг / день: 1; оланзапин, 10 мг / день: 1; оланзапин, 15 мг / день: 4). . Апостериорный анализ пункта Simpson-Angus Gait не выявил статистически значимых различий для любой группы оланзапина по сравнению с плацебо в среднем изменении от исходного уровня до конечной точки.

    Антихолинергические эффекты оценивались путем определения заявленных классификационных терминов из Тезауруса терминов по побочным реакциям (COSTART), которые потенциально могут быть связаны с центральной или периферической антихолинергической активностью.(Основные термины активности включали возбуждение, спутанность сознания, делирий, бред, дискинезию, лихорадку, галлюцинации, ненормальное мышление и подергивания . Термины периферической активности включали в себя амблиопию, запор, сухость во рту, сухость кожи, дефект каловых масс, лихорадку, кишечник. обструкция, тахикардия, задержка мочи и вазодилатация ). Не было значительных различий ни в одной группе оланзапина для любого из отдельно перечисленных терминов COSTART для центральной или периферической терапии по сравнению с плацебо.Объединение терминов COSTART, относящихся к периферическим антихолинергическим препаратам, выявило значительную разницу между группой оланзапина 15 мг / сут и плацебо (26,0% и 6,4% соответственно; точное значение Fisher P = 0,008). При объединении основных антихолинергических терминов существенных различий не было.

    Не выявлено клинически значимых различий между группами плацебо и оланзапина в отношении изменений показателей жизненно важных функций, веса или показателей ЭКГ. Частота клинически значимой ортостатической гипотонии (снижение систолического артериального давления на ≥30 мм рт.0%) и пациенты с оланзапином (7,2%, точное значение Фишера P > 0,99). Влияние оланзапина на сердечную функцию рассматривалось при анализе среднего изменения от исходного уровня до конечной точки и категориальных изменений частоты сердечных сокращений ЭКГ и времени интервалов (PR, QRS, QT, QTc). Статистически значимых различий между группами оланзапина и плацебо не было.

    В настоящем исследовании оланзапин в низких дозах (5 и 10 мг / сут) значительно превосходил плацебо и был безопасен при лечении поведенческих и психотических симптомов у пациентов с БА в учреждениях сестринского ухода.Пациенты, получавшие эти более низкие дозы, показали примерно 50% -ное среднее улучшение общих баллов NPI / NH Core Total, как было определено их опекунами, с клиническими улучшениями, соответствующими среднему изменению от средней степени тяжести или частых симптомов к легким или редким. Это одно из немногих контролируемых клинических испытаний, демонстрирующих эффективность и безопасность атипичных нейролептиков при поведенческих и психотических расстройствах у пожилых пациентов.

    Сообщалось о двух плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях с использованием атипичного нейролептика рисперидона.Де Дейн и др. ²⁸ сравнивали плацебо и рисперидон или галоперидол в гибкой дозе (0,5–4 мг / сут) в отношении поведенческих симптомов. Процент пациентов, получавших рисперидон (средняя доза 1,1 мг / день) и галоперидола (средняя доза 1,2 мг / день), продемонстрировавших клиническое улучшение (снижение на ≥30% от исходного уровня до конечной точки в BEHAVE-AD Total), не был значительно больше, чем плацебо. Показатели агрессии были значительно улучшены по сравнению с плацебо для рисперидона, а EPS были значительно выше у пациентов, получавших галоперидол, чем рисперидон или плацебо.Katz et al., ^{, 29,} сообщили о большом плацебо-контролируемом исследовании рисперидона с гибкой дозировкой (0,5–2,0 мг / сут) для лечения психотических и поведенческих симптомов. Дозы 1 или 2 мг / сут были эффективны в снижении бреда и агрессивности; более высокая доза была связана с большей частотой возникновения ЭПС, сонливости и периферических отеков.

    На сегодняшний день опубликованных плацебо-контролируемых исследований кветиапина или клозапина у пожилых пациентов с деменцией не проводилось. Клозапин в небольших открытых исследованиях и ретроспективных исследованиях показал эффективность при различных психотических состояниях. ^{30 -32} Отмечалось спутанность сознания, седативный эффект и повышенный риск агранулоцитоза у пожилых пациентов. ^{33 , 34} Промежуточный анализ открытого исследования кветиапина фумарата у пожилых пациентов показал улучшение общего балла по шкале BPRS и общего клинического впечатления от тяжести заболевания. ³⁵

    В этом исследовании оланзапина самая низкая доза (5 мг / сут), по-видимому, имела наибольший эффект. Другие атипичные и обычные нейролептики также оптимальны в более низких дозах у пожилых пациентов с деменцией, обычно из-за снижения переносимости более высоких доз (ЭПС, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания). ^{13 , 28 , 29,36} Это первое контролируемое исследование нейролептика у пожилых людей с деменцией с использованием дозы (15 мг / сут), которая является эффективной и переносимой при других психотических расстройствах. ^{14 , 37 , 38}

    Обратная корреляция эффективности и дозы оланзапина потенциально многофакторна. Фармакокинетические изменения, связанные с возрастом (абсорбция, распределение, метаболизм, экскреция лекарств) ³⁹ и возрастные (особенно> 70 лет) ⁴⁰ Фармакодинамические изменения (плотность и сродство рецепторов конечных органов, пострецепторный ответ) влияют на дозу и переносимость . ^{41 , 42} Они, в сочетании с продолжающейся невропатологией БА, ⁴³ потенциально способствовали снижению лекарственного ответа, наблюдаемому при высокой дозе в настоящем исследовании. ^{42 , 44} Доза оланзапина 15 мг / сут продемонстрировала отрицательный эффект на переносимость и потенциально повлияла на эффективность.

    Из-за снижения холинергической нейротрансмиссии при БА следует избегать приема препаратов с умеренным или значительным антихолинергическим потенциалом или применять их с осторожностью. ⁴⁵ Хотя частота комбинированных антихолинергических периферических эффектов была выше при приеме оланзапина в дозе 15 мг / сут по сравнению с плацебо, центральные эффекты существенно не различались, включая когнитивные функции. Показатели MMSE во всех трех группах оланзапина существенно не отличались от исходного уровня или плацебо. Оланзапин демонстрирует относительно высокое сродство к мускариновым рецепторам в доклинических исследованиях связывания in vitro с использованием буфера с низкой ионной силой. ⁴⁶ Однако в физиологической связывающей среде сродство оланзапина, но не атропина, было значительно снижено. ⁴⁷ Эти последние данные коррелируют с исследованиями как ex vivo, так и in vivo, которые демонстрируют, что оланзапин имеет относительно минимальные функциональные эффекты на мускариновые рецепторы. ^{48 -51}

    Оланзапин в целом хорошо переносился этой пожилой группой. Сонливость была дозозависимой в группах лечения оланзапином, а аномальная походка имела статистически значимо более высокую частоту по сравнению с плацебо в группах 5 и 15 мг / сут.Эти данные имеют клиническое значение для пожилых пациентов, потенциально подверженных риску этих событий. Сердечно-сосудистый мониторинг не продемонстрировал клинически значимых эффектов, увеличения частоты возникновения ортостатической гипотензии, аритмий или удлинения интервала QT в любой из групп оланзапина по сравнению с плацебо. Объективные ЭПС отсутствовали при применении оланзапина. Это особенно важно, поскольку ЭПС чаще встречается у гериатрических пациентов с деменцией, даже у тех, кто ранее не принимал антипсихотические препараты. ^{52 , 53}

    Нейропсихиатрические симптомы могут существенно повлиять на удовлетворение работой лиц, осуществляющих уход, и учреждениям сестринского ухода могут быть трудно привлечь и удержать персонал, обеспечивающий уход. Благоприятный эффект оланзапина в дозе 5 мг / сут на нарушение профессиональной деятельности, отражающий нарушение работы ядра (возбуждение / агрессия, галлюцинации и бред) и другие элементы поведения, был значительным.

    Ограничения настоящего исследования включают слишком короткую продолжительность для оценки потенциальных долгосрочных антипсихотических эффектов, таких как поздняя дискинезия.Исследование не имело возможности выявлять нечастые нежелательные явления между группами лечения или стратифицировать результаты по полу или возрасту, а фиксированная дозировка не отражает клиническую практику. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить пользу оланзапина для пациентов, не находящихся в стационаре, долгосрочные эффекты лечения, сравнительную безопасность и эффективность по сравнению с другими агентами, применяемыми у пациентов с БА, а также влияние на шкалы качества жизни и экономику здравоохранения. .

    Таким образом, это исследование показывает, что низкие дозы оланзапина (5 и 10 мг / сут) эффективны для уменьшения поведенческих нарушений и психотических симптомов у пациентов с БА, проживающих в учреждениях сестринского ухода.Профиль безопасности низких доз оланзапина показал, что он хорошо переносится по сравнению с плацебо, включая отсутствие значительного снижения когнитивных функций в течение 6 недель терапии.

    Принята к публикации 11 мая 2000 г.

    Эта работа спонсировалась Eli Lilly and Company, Индианаполис, Индиана. Д-р Каммингс финансируется Национальным институтом старения, Центром болезни Альцгеймера, грантом, Бетесда, Мэриленд; Грант Калифорнийского центра исследования болезни Альцгеймера, Лос-Анджелес, Калифорния; и Фонд Сиделла-Кагана, Лос-Анджелес.

    Ф. Адан, доктор медицины, Университет Майами, Медицинский центр по делам ветеранов, Майами, Флорида; Г. В. Эйнсли, доктор медицины, Медицинский центр по делам ветеранов, Коутсвилл, Пенсильвания; Дж. Аптер, доктор медицины, Принстонские биомедицинские исследования, Принстон, Нью-Джерси; Д. В. Браун, доктор медицины, Community Clinical Research Inc, Остин, Техас; К. К. Кон, доктор медицины, Центр Кона, Хьюстон, Техас; Дж. Л. Каммингс, доктор медицины, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Калифорния; Г. Т. Гроссберг, доктор медицины, Университет Сент-Луиса, Сент-Луис, Миссури; Э. М. Хованиц, доктор медицины, Лионский госпиталь для ветеранов, Лион, Нью-Джерси; Д.Дж. Херли, доктор медицины, Старшие клинические исследования, Мартинсвилль, Индиана; Н. Икбал, доктор медицины, Медицинский центр Монтефиоре, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; А. Ф. Якобсон, доктор философии, Allied Clinical Trials Inc, Майами, Флорида; И. Кац, доктор медицины, Пенсильванский университет, Филадельфия; А. Киев, доктор медицинских наук, Институт социальных психиатрических исследований, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; Л. К. Кирби II, доктор медицины, Центры основных исследований, Пеория, Аризона; К. Г. Ликетсос, доктор медицины, Медицинские учреждения Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд; Дж. Э. Минцер, доктор медицины, Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон; Г. Ф.Olivera, MD, Центр здоровья Inter-Medic P.A., Порт-Шарлотт, Флорида; М. А. Парса, доктор медицины, Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо; Ричард Г. Пеллегрино, доктор медицинских наук, Центр исследований Арканзаса, Хот-Спрингс; W. M. Petrie, MD, Psychiatric Consultants P.C., Нэшвилл, Теннесси; С. А. Раппапорт, доктор медицины, Agewell Ltd, Индианаполис, Индиана; Д. Р. Ройалл, доктор медицины, Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио; Дж. Шуа-Хаим, доктор медицины, Центр Медвайз, Медицинский центр Джерси-Шор, Западный Лонг-Бранч, Нью-Джерси; А. Сигель, доктор медицины, Йельский университет, гериатрическая психиатрия и психиатрия взрослых Л.L.C., Хэмден, Коннектикут; А. Штейнберг, доктор медицинских наук, Университет штата Нью-Йорк — Стоуни-Брук, отдел нейропсихиатрических ассоциаций Ист-Энда, Центрич, штат Нью-Йорк; Л. Э. Тьюн, доктор медицины, Университет Эмори, Атланта, Джорджия

    Отпечатки: Джейми С. Стрит, доктор медицины, Lilly Research Laboratories, Eli Lilly and Company, Lilly Corporate Center, Drop Code 1758, Indianapolis, IN 46285.

    1.Борсон
    SRaskind
    М.А. Клинические особенности и фармакологическое лечение поведенческих симптомов болезни Альцгеймера. Неврология. 1997; 48 (5 доп. 6) S17- S24Google ScholarCrossref 2.Mega
    MSCummings
    JLФьорелло
    Т.Горнбейн
    J Спектр поведенческих изменений при болезни Альцгеймера. Неврология. 1996; 46130-135Google ScholarCrossref 3.Patterson
    MDBolger
    JP Оценка поведенческих симптомов при болезни Альцгеймера. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994; 8 (приложение 3) 4-20Google ScholarCrossref 4.Reisberg
    BBorenstein
    JSalob
    SPFerris
    SHFranssen
    EGeorgotas
    Поведенческие симптомы при болезни Альцгеймера: феноменология и лечение. J Clin Psychiatry. 1987; 48 (доп.) 9-15 Google Scholar 5.Reisberg
    BFerris
    Шде Леон
    MJKluger
    AFranssen
    Э.Роренштейн
    JAlba
    RC Временное течение болезни Альцгеймера, специфичное для стадии: функциональные и поведенческие сопутствующие факторы, основанные на поперечном и продольном наблюдении. Prog Clin Biol Res. 1989; 31723-41Google Scholar6.Wragg
    REJeste
    Д.В. Обзор депрессии и психозов при болезни Альцгеймера. Am J Psychiatry. 1989; 146577-587Google Scholar7.Levy
    MLCummings
    JLFairbanks
    LABravi
    DCalvani
    MCarta
    Продольная оценка симптомов депрессии, возбуждения и психоза у 181 пациента с болезнью Альцгеймера. Am J Psychiatry. 1996; 1531438–1443Google Scholar8.Jeste
    Д.В.Финкель
    С.И. Психоз болезни Альцгеймера и родственных деменций. Am J Geriatr Psychiatry. 2000; 829-33Google ScholarCrossref 9.Недоступно, санитаров призвали сообщать о нападениях жителей [краткое изложение новостей] CMAJ. 1988; 138732 Google Scholar 10.Everitt
    DEFields
    Д.Р.Сумерай
    SSAvorn
    J Поведение жильцов и неудобства персонала в доме престарелых. J Am Geriatr Soc. 1991; 39792-798Google Scholar 11.

    Cowles
    CM Статистический ежегодник домов престарелых . Anacortes, Исследовательская группа Уоша Коулза, 1997;

    12.Шнайдер
    LSPollock
    БЫСТРАЯ
    SA Метаанализ контролируемых исследований нейролептиков при деменции. J Am Geriatr Soc. 1990; 38553-563Google Scholar13.Devanand
    DPMarder
    KMichaels
    К.С.акейм
    HABell
    К.Салливан
    MACooper
    TBPelton
    GHMayeux
    R Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование сравнения доз галоперидола при психозах и разрушительном поведении при болезни Альцгеймера. Am J Psychiatry. 1998; 1551512-1520Google Scholar14.Beasley
    СМ
    JrTollefson
    GDTran
    PV Эффективность оланзапина: обзор основных клинических исследований. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (приложение 10) 7-12Google Scholar15.Reams
    SGSanger
    TMBeasley
    СМ
    Младший оланзапин в лечении пожилых пациентов с шизофренией и родственными расстройствами. Schizophr Res. 1998; 29151-152Google ScholarCrossref 16. McKhann
    Г.Драхман
    Д.Фольштейн
    MKatzman
    RЦена
    DStadlan
    EM Клиническая диагностика болезни Альцгеймера: отчет рабочей группы NINCDS-ADRDA под эгидой Целевой группы Департамента здравоохранения и социальных служб по болезни Альцгеймера. Неврология. 1984; 34939–944Google ScholarCrossref 17.Wood
    SCummings
    JLHsu
    МАБарклай
    TWheatley
    М.В.Ярема
    KTSchnelle
    JF Использование нейропсихиатрического инвентаря в домах престарелых: характеристика и измерения. Am J Geriatr Psychiatry. 2000; 875-83Google ScholarCrossref 18.

    Американская психиатрическая ассоциация, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание. Вашингтон, округ Колумбия, Американская психиатрическая ассоциация, 1994;

    19.Фольштейн
    MFFolstein
    SEMcHugh
    PR «Мини-психическое состояние»: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов клиницистом. J Psychiatr Res. 1975; 12189-1989Google ScholarCrossref 20.Cummings
    JLMega
    MGray
    КРозенберг-Томпсон
    SCarusi
    Д.А.Горбейн
    J Neuropsychiatric Inventory: комплексная оценка психопатологии при деменции. Неврология. 1994; 442308-2314Google ScholarCrossref 21.Кауфер
    DICummings
    JLChristine
    DBray
    TCastellon
    С.М.стерман
    DMacMillan
    AKeleher
    PDekosky
    S Влияние нейропсихиатрических симптомов на болезнь Альцгеймера: шкала нервно-психиатрической инвентаризации для лиц, осуществляющих уход. J Am Geriatr Soc. 1998; 46210-216Google Scholar22.Wood
    SCummings
    JLBarclay
    THsu
    М.А.Аллахьяр
    MSchnelle
    JF Оценка влияния психоневрологических симптомов на дистресс у профессиональных лиц, осуществляющих уход. Старение психического здоровья. 1999; 3241-245 Google ScholarCrossref 24. Симпсон
    GMAngus
    JWS Шкала оценки экстрапирамидных побочных эффектов. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1970; 21211-19Google ScholarCrossref 26.

    Guy
    W ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised Edition . Бетесда, Мэриленд, Департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения США, 1976;

    27. Жабры
    Д.Коч
    G Применение принципа намерения лечить к анализу клинических испытаний. Drug Info J. 1991; 25411-425Google Scholar28.De Deyn
    PPRabheru
    KRasmussen
    ABocksberger
    JPDautzenberg
    PLJEriksson
    SLawlor
    BA Рандомизированное исследование рисперидона, плацебо и галоперидола для лечения поведенческих симптомов деменции. Неврология. 1999; 53946-955Google ScholarCrossref 29.Katz
    IRJeste
    Д.В.Минцер
    JEClyde
    CNapolitano
    JBrecher
    M Сравнение рисперидона и плацебо при психозах и поведенческих нарушениях, связанных с деменцией: рандомизированное двойное слепое исследование. J Clin Psychiatry. 1999; 60107-115Google ScholarCrossref 31. Chengappa
    К.Н.Бейкер
    RWKreinbrook
    SBAdair
    D Использование клозапина у гериатрических пациентов женского пола с психозами. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1995; 812-15Google Scholar32.Salzman
    CVaccaro
    BLieff
    JWeiner
    Клозапин у пожилых пациентов с психозами и поведенческими расстройствами. Am J Geriatr Psychiatry. 1995; 326-33Google ScholarCrossref 33.Франкенбург
    Ф.Р.Калунян
    D Клозапин у пожилых людей. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1994; 7129-132Google ScholarCrossref 34. Alvir
    JMLieberman
    Я.А. Сафферман
    AZSchwimmer
    JLSchaaf
    JA Клозапин-индуцированный агранулоцитоз: заболеваемость и факторы риска в США. N Engl J Med. 1993; 329162-167Google ScholarCrossref 35.McManus
    DQАрванит
    LAKowalcyk
    BBSeroquel Trial 48 Study Group, Кветиапин, новый нейролептик: опыт у пожилых пациентов с психотическими расстройствами. J Clin Psychiatry. 1999; 60292-298Google ScholarCrossref 36.Devanand
    Д.П.Сакейм
    HABраун
    RPMayeux
    R Пилотное исследование лечения галоперидолом психозов и поведенческих расстройств при болезни Альцгеймера. Arch Neurol. 1989; 46854-857Google ScholarCrossref 37.Tohen
    MSanger
    TMMcElroy
    SLTollefson
    GDChengappa
    KNDaniel
    Д.Г.Петти
    FCentorrino
    FWang
    RGrundy
    SLGreaney
    MGJacobs
    Т.Г.Дэвид
    SRToma
    V Оланзапин в сравнении с плацебо в лечении острой мании. Am J Psychiatry. 1999; 156702-709Google Scholar38.Tran
    ПВГамильтон
    ШКунц
    А.Я.Потвин
    Дж. Х. Андерсен
    SWBeasley
    СМ
    JrTollefson
    GD. Двойное слепое сравнение оланзапина и рисперидона при лечении шизофрении и других психотических расстройств. J Clin Psychopharmacol. 1997; 17407-418Google ScholarCrossref 39.Triggs
    EJNation
    Р.Л. Фармакокинетика в пожилом возрасте: обзор. J Pharmacokinet Biopharm. 1975; 3387-418Google ScholarCrossref 40. Вестал
    Реноррис
    AHTobin
    Дж. Д. Коэн
    BHShock
    NWAndres
    R Метаболизм антипирина у человека: влияние возраста, алкоголя, кофеина и курения. Clin Pharmacol Ther. 1975; 18425-432Google Scholar 41. Чутка
    DAEvans
    JMFleming
    KCMikkelson
    KG Назначение препарата пациентам пожилого возраста. Mayo Clin Proc. 1988; 70685-693Google ScholarCrossref 42. Робертс
    JTurner
    N Измененная фармакодинамическая основа для изменения действия лекарственного средства у пожилых людей. Clin Geriatr Med. 1988; 4127-149Google Scholar 43. Giannakopoulos
    PCanuto
    AHof
    PRBouras
    C Патология коры головного мозга при старении и болезни Альцгеймера. Веллас
    BFitten
    LJeds. Исследования и практика в области болезни Альцгеймера Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, Springer Publishing Co1999; 55–60 Google Scholar45.Cummings
    JLKaufer
    D Нейропсихиатрические аспекты болезни Альцгеймера: пересмотр холинергической гипотезы. Неврология. 1996; 47876-883Google ScholarCrossref 46.Bymaster
    FPCalligaro
    DOFalcone
    JFMarsh
    RDMoore
    NATye
    NCSeeman
    PWong
    TD Профиль связывания радиорецепторов атипичного нейролептика оланзапина. Нейропсихофармакология. 1996; 1487-96Google ScholarCrossref 47.Bymaster
    FPFalcone
    JF Снижение аффинности связывания оланзапина и клозапина с клональными подтипами человеческих мускариновых рецепторов в интактных клетках СНО в физиологической среде. Eur J Pharmacol. 2000; 3

    -248Google ScholarCrossref 48.Arnt
    JSkarsfeldt
    T Обладают ли новые нейролептики схожими фармакологическими характеристиками? обзор доказательств. Нейропсихофармакология. 1998; 1863-101Google ScholarCrossref 49.Bymaster
    FPMoore
    NANakazawa
    T Обзор доклинической фармакологии оланзапина: антипсихотика класса MARTA. Jpn J Clin Psychopharmacol. 1999; 2885-911Google Scholar 50.Баймастер
    Ф.П.Нельсон
    DLDeLapp
    NWFalcone
    JFEckols
    KTruex
    LLForeman
    MMLucaites
    VLCalligaro
    DO Антагонизм оланзапином к дофамину D1, серотонину ₂ , мускариновым, гистаминовым h2 и α ₁ -адренергическим рецепторам in vitro. Schizophr Res. 1999; 37107-122Google ScholarCrossref 51.Schotte
    AJanssen
    PFGommeren
    WLuyten
    WHvan Gompel
    PLesage
    ASde Loore
    KLeysen
    JE Рисперидон в сравнении с новыми и эталонными антипсихотическими препаратами: связывание рецепторов in vitro и in vivo. Психофармакология. 1996; 12457-73Google ScholarCrossref 52.Girling
    DMBerrios
    GE Экстрапирамидные признаки, примитивные рефлексы и функция лобной доли при старческой деменции типа Альцгеймера. руб. J Психиатрия. 1990; 157888-893Google ScholarCrossref 53.Sweet
    РААкил
    MMulsant
    BHUlrich
    Р.Пастернак
    Р.Е.Зубенко
    GS Детерминанты спонтанных экстрапирамидных симптомов у пожилых психиатрических стационарных пациентов с диагнозом болезни Альцгеймера, серьезных депрессивных расстройств или психотических расстройств. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998; 1068–77.

    Антипсихотических препаратов | Общество Альцгеймера

    Что такое нейролептики?

    Антипсихотические препараты (также известные как «нейролептики» или «основные транквилизаторы») — это группа лекарств, которые обычно используются для лечения людей с психическими расстройствами, такими как шизофрения. У некоторых людей нейролептики могут устранить или уменьшить выраженность определенных симптомов. Однако у них также есть серьезные побочные эффекты.

    Существует множество антипсихотических препаратов, которые используются для лечения поведенческих и психологических симптомов у людей с деменцией. Не все антипсихотические препараты обладают одинаковыми преимуществами, и рисперидон — единственный препарат, разрешенный для этого использования. Рисперидон лицензирован для краткосрочного лечения агрессии при болезни Альцгеймера, если агрессия представляет собой риск или человек не ответил на немедикаментозные подходы.

    Другие антипсихотические препараты, назначаемые людям с деменцией, отпускаются «не по прямому назначению».Это означает, что врач может назначить их, если у них есть для этого веские основания и при условии, что они соблюдают правила, установленные Генеральным медицинским советом.

    Риски и преимущества приема нейролептика всегда следует обсуждать с человеком, страдающим деменцией, где это возможно, и с любым лицом, осуществляющим за ним уход.

    Первое назначение антипсихотического средства должен делать только врач-специалист. Это может быть психиатр пожилого возраста, гериатр или терапевт, специализирующийся на деменции.Врач должен объяснить альтернативы, симптомы, на которые направлено действие, и планы по пересмотру, уменьшению и прекращению приема нейролептика.

    При пересмотре рецепта врач может предложить прекратить прием препарата сразу (для людей, принимающих низкие дозы антипсихотиков) или более постепенное снижение (для людей, принимающих более высокие дозы). В любом случае следует внимательно следить за влиянием на симптомы человека.

    Кому могут помочь нейролептики?

    Испытания лекарств показали, что рисперидон оказывает небольшое, но значительное положительное влияние на агрессию и, в меньшей степени, на психоз у людей с болезнью Альцгеймера.Эти эффекты проявляются при приеме препарата в течение 6–12 недель.

    Антипсихотические препараты могут быть назначены людям с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией или смешанной деменцией (когда обычно используется комбинация этих двух).

    Если пациенту с деменцией с тельцами Леви (деменцией с тельцами Леви или деменцией при болезни Паркинсона) прописан антипсихотический препарат, это следует делать с особой осторожностью, под постоянным наблюдением и регулярным осмотром. Это связано с тем, что люди с деменцией с тельцами Леви, у которых часто наблюдаются зрительные галлюцинации, подвергаются особому риску серьезных побочных (отрицательных) реакций на нейролептики.

    Антипсихотические препараты не помогают при других поведенческих и психологических симптомах, таких как дистресс и тревога во время ухода за собой, беспокойство или возбуждение. Эти симптомы требуют других, более индивидуализированных подходов.

    Для людей с легкими или умеренными поведенческими и психологическими симптомами любого рода Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует не назначать антипсихотические препараты в первую очередь. При этих симптомах следует использовать немедикаментозные подходы, описанные выше.

    Людям с тяжелыми психотическими или агрессивными симптомами может быть предложено в первую очередь антипсихотическое средство, прежде чем они будут пробовать немедикаментозные подходы. Симптомы считаются серьезными, если они возникают часто или вызывают сильный стресс — например, очень неприятные галлюцинации. Тяжелые симптомы также включают поведение (например, физическую агрессию), которое представляет непосредственный риск причинения вреда человеку или окружающим.

    Например, если женщина, страдающая слабоумием, иногда становится раздражительной и кричит на персонал дома престарелых, лучше всего управлять ее поведением, понимая, почему она расстроена и как персонал общается с ней.Но кому-то, кто ударил других жителей и сотрудников, вызвав травмы, может потребоваться краткосрочное лечение рисперидоном вместе с этими немедикаментозными подходами.

    Когда антипсихотические препараты назначаются для лечения подобных тяжелых симптомов до того, как были опробованы немедикаментозные подходы, рецепт все равно следует пересмотреть через 6–12 недель.

    Лечение деструктивного поведения у людей с деменцией

    Антипсихотические препараты обычно не лучший выбор

    Люди с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции могут становиться беспокойными, агрессивными или деструктивными.Они могут верить в неправду. Они могут видеть или слышать то, чего нет. Эти симптомы могут вызвать даже больший стресс, чем потеря памяти.

    Врачи часто назначают сильнодействующие антипсихотические препараты для лечения такого поведения:

    • Арипипразол (Abilify и дженерик)
    • Оланзапин (зипрекса и дженерик)
    • Кветиапин (сероквель и дженерик)
    • Рисперидон (Риспердал и дженерик).

    По мнению Американского гериатрического общества, в большинстве случаев нейролептики не должны быть препаратами первого выбора для лечения.Вот почему:

    Антипсихотические препараты мало помогают.

    Исследования сравнивали эти препараты с сахарными таблетками или плацебо (без лечения). Эти исследования показали, что антипсихотические препараты обычно не уменьшают деструктивное поведение у пожилых пациентов с деменцией.

    Они могут вызывать серьезные побочные эффекты.

    Врачи могут назначить эти препараты при деменции. Но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрило это использование. Побочные эффекты могут быть серьезными.FDA теперь требует самых строгих предупредительных надписей на лекарствах. Побочные эффекты включают:

    • Сонливость и спутанность сознания, которые могут снизить социальные контакты и умственные навыки, а также увеличить падение.
    • Прибавка в весе
    • Диабет
    • Дрожь или тремор (который может быть постоянным)
    • Пневмония
    • Ход
    • Внезапная смерть

    Другие подходы часто работают лучше.

    Почти всегда лучше сначала попробовать другие подходы, например, перечисленные ниже.

    Убедитесь, что пациент прошел тщательное обследование и проверку лекарств.
    

    • Причиной такого поведения может быть обычное заболевание, такое как запор, инфекция, проблемы со зрением или слухом, проблемы со сном или боль.
    • Многие лекарства и их комбинации могут вызывать у пожилых людей спутанность сознания и возбуждение.

    Поговорите со специалистом по поведению.

    Специалист поможет найти способ справиться с проблемой без лекарств.Например, когда кто-то испуган, он может взволноваться. Это может помочь предупредить человека, прежде чем прикасаться к нему.

    Сначала рассмотрите другие лекарства.

    Поговорите со своим врачом о следующих лекарствах. Они были одобрены для лечения деструктивного поведения.

    • Лекарства, замедляющие умственное снижение при деменции.
    • Антидепрессанты для людей, страдающих депрессией или находящихся в депрессивном и тревожном состоянии.

    Рассмотреть возможность приема антипсихотических препаратов, если:

    • Не удалось выполнить другие шаги.
    • Человек сильно огорчен.
    • Человек может причинить вред себе или другим.

    Начните прием антипсихотического препарата с минимально возможной дозы. Лица, осуществляющие уход, и медицинские работники должны внимательно наблюдать за пациентом, чтобы убедиться в улучшении симптомов и отсутствии серьезных побочных эффектов. Если лекарство не помогает или больше не требуется, его следует прекратить после обсуждения с врачом.

    Этот отчет предназначен для использования во время разговора со своим врачом.Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

    © 2017 Consumer Reports. Разработано в сотрудничестве с Американским гериатрическим обществом.

    09/2013

    .