Симуляция аггравация диссимуляция: 20.Симуляция, диссимуляция и аггравация в психиатрической практике

Симуляция, диссимуляция и аггравация психических расстройств.

Симуляция – сознательное воспроизведение соматических или психических симптомов для достижения определенной цели (например, избежать тюремного заключения за преступление и т.д.). Бывает:

а) истинной – сознательное, притворное поведение, преследующее корыстные цели

            1) превентивная симуляция – симулятивное поведения до совершения правонарушения (стремление «узаконить» психиатрический диагноз – обращение к психиатрам, сообщение вымышленных сведений).

            2) симулятивное поведение во время совершения криминальных действий

            3) симулятивное поведение после возбуждения уголовного дела

б) защитной – симуляция в форме защитного поведения у лиц с психическими девиациями и у психических больных

Чаще всего симулируют наглядные (в соответствии с расхожими представлениями о психических болезнях) расстройства (неадекватное поведение, бред, галлюцинации, слабоумие).

Сирсимуляция (сверхсимуляция) – симуляция душевного заболевания психическим больным (наиболее часто встречается при шизофрении).

Аггравация – сознательное стремление к утяжелению имеющихся расстройств (установка пациента с некоторыми расстройствами памяти предстать интеллектуально несостоятельным).

Метасимуляция – предъявление при обследовании симптомов перенесенного в прошлом психического заболевания (например, острого алкогольного психоза).

Диссимуляция – сознательное стремление больного к сокрытию актуальной психической патологи, которое объясняется чаще всего анозогнозией либо болезненными мотивами.

Сознательная симуляция чаще встречается у мужчин в армии, тюрьмах, факториях.

Клиника симуляции: пациент предъявляет множество жалоб, которые описывает с большой скрупулезностью; легко раздражается, если врач сомневается в истинности рассказа.

При постановке диагноза всегда следует искать конкретную преследуемую пациентом цель («вторичную выгоду»). За пациентом следует наблюдать так, как если бы он был действительно болен, но при этом не следует его лечить. Необходимо определить цели пациента, вызвать его на разговор о проблеме и помочь найти выход в создавшейся ситуации.

Проблемы симуляции, аггравации и диссимуляции в экспертных вопросах нарушений слуха Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА КУБАНИ №3(15)/2019

DOI: 10.35401/2500-0268-2019-15-3-68-73 О.А. Трунаева*, Н.П. Онищенко

проблемы симуляции, аггравации и диссимуляции в экспертных вопросах нарушений слуха

ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

El * О.А. Трунаева, 350086, Краснодар, ул. 1 Мая, 167, e-mail: [email protected]

Лица, работающие в условиях производственного шума, превышающего норму и получившие необратимое снижение слуха нейросенсорного характера, исходя из существующего законодательства, должны подвергаться экспертной оценке врача сурдолога-оториноларинголога, врача-профпатолога с целью экспертизы профпригодности, а также связи заболевания с профессией. Врачам-экспертам приходится сталкиваться с такими явлениями, как аггравация, симуляция и диссимуляция потери слуха, разоблачение которых, а также определение истинного порога восприятия звука, характера имеющихся нарушений, являются их первостепенными задачами. Тесты, служащие для выявления симуляции, проводятся либо с применением субъективной ауди-ометрии, т.е. при деятельном участии исследуемого, либо с помощью объективной аудиометрии, исключающей участие пациента. Наблюдение за поведением пациента, анализ анамнестических данных, проведение акуметрических и камертональных проб, субъективной и объективной ауди-ометрии, а также сопоставление полученных данных позволяют произвести экспертную оценку клинического случая. Объективная аудиометрия (отоакустическая эмиссия (ОАЭ), экокоротко-латентные слуховые потенциалы (КСВП), электрокохлеография, акустическая импедансометрия) имеет решающее значение в случае сомнений, возникающих после проведения субъективного ау-диометрического исследования.

аггравация, симуляция, экспертиза нарушений слуха, диссимуляция.

Трунаева О.А., Онищенко Н.П. Проблемы симуляции, аггравации и диссимуляции в экспертных вопросах нарушений слуха. Инновационная медицина Кубани. 2019;15(3):68-73. DOI: 10.35401/2500-0268-2019-15-3-68-73 О.А. Трунаева, https://0000-0002-9346-6787 Н.П. Онищенко, https://0000-0002-3911-457Х

Ключевые слова: Цитировать:

ORCID ID

O.A. Trunaeva *, N.P. Onischenko

issues of simulation, aggravation and dissimulation

IN EXPERT questions FOR HEARING DISORDERS

Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinical Hospital #1, Krasnodar, Russia

EE3 * O.A. Trunaeva, Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinical Hospital #1, 350086 Krasnodar, 167, 1st May str., e-mail: [email protected]

Those who are working in the conditions accompanied with industrial noise exceeding normal rates and who receive irreversible decrease in hearing of sensorineural nature, proceeding from the existing legislation, have to be exposed to expert assessment of the audiologist-otorhinolaryngologist, for the purpose of examination of professional suitability. Medical experts should face such phenomena as aggravation and simulation of hearing loss which exposure and also definition of a true threshold for sound perception, nature of the available violations, is their paramount task.

The tests serving for simulation identification are carried out with application of subjective audiometry, i.e. with active participation of the examined person or by means of the objective audiometry excluding participation of the patient. Observation of the patient behavior, analysis of the anamnestic data, carrying out the acumetry and tuning testing, subjective and objective audiometry and also comparison of the obtained data allows to make expert assessment of a clinical case. The objective audiometry (OET, KSVP, ECOG, acoustic impedancemetry) is crucial in case of the doubts arising after carrying out a subjective audiometric research. aggravation, simulation, examination of hearing disorder, dissimulation.

Trunaeva O.A., Onischenko N.P. Issues of simulation, aggravation and dissimulation in expert questions for hearing disorders. Innovative Medicine of Kuban. 2019;15(3):68-73. DOI: 10.35401/2500-02682019-15-3-68-73

O.A. Trunaeva, https://0000-0002-9346-6787 N.P. Onischenko, https://0000-0002-3911-457Х

Key words: Cite this article as:

ORCID ID

ЭкСПЕРТиЗА нАРУШЕний СлУХА страдавшим. Ухудшение слуха у него нередко стано-

Человек, выполняющий свою работу в условиях вится причиной потери специальности или уменьше-

шума, превышающего норму и получивший необра- ния заработка, кроме того, возникшая тугоухость мо-

тимое перцептивное нарушение слуха, считается по- жет стать причиной несчастных случаев на произ-

водстве и в быту. Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха [12]. Величина потери слуха может быть разной: от незначительного повышения порогов, которое возможно выявить только с помощью аудиометра, до степени, затрудняющей речевое общение с окружающими вплоть до глухоты, и зависит от условий и степени шумовой перегрузки органа слуха. Условия акустической травмы характеризуются физическими качествами шума: его общим характером, образным составом, уровнем акустического напряжения, длительностью экспозиции. Степень перегрузки органа слуха тем больше, чем выше уровень интенсивности шума и чем больше в шумовом образе высоких частот. Факторами, играющими роль в повреждении слуха являются также время экспозиции и суммарное время воздействия, длительность перерывов между очередными экспозициями шума. Результат шумовой перегрузки определяется и индивидуальной уязвимостью, которая, в свою очередь, зависит от генетических факторов, анамнеза жизни, перенесенных заболеваний, пола и возраста. Большую роль играет также применение личных средств защиты.

Производственный шум характеризуется:

1. Уровнем экспозиции шума из расчета 8-часового рабочего дня или же рабочей недели (не должен превышать 80 дб).

2. Максимальным уровнем звука (не должен превышать 115 дб).

3. Пиковым уровнем звука (не должен превышать 135 дб).

Приведенные нормы обязательны для работников, профессионально подверженных воздействию производственного шума, и служат критерием охраны слуха.

Критерием установления производственной болезни слуха считается возникновение нарушения слуха у лиц, длительно, т.е. свыше 10 лет, подвергающихся сверхнормативному шуму. Острая акустическая травма, которая может иногда возникнуть в производственных условиях (например, после взрыва), расценивается как несчастный случай на производстве. Производственное нарушение слуха характеризуется нейросенсорной этиологией (нарушение зву-ковосприятия) с улитковой локализацией [1, 5, 9].

Существующие на сегодняшний день юридические нормы в отношении профессиональных поражений слуха, а также общественные социально-экономические проблемы обуславливают возникновение таких явлений как симуляция, аггравация и диссимуляция.

Симуляцией тугоухости принято считать стремление больного притвориться тугоухим или глухим при нормально слышащем органе слуха. Аггравация — это преувеличение выраженности симптомов по сравнению с имеющимися. Диссимуляция — сознательное сокрытие признаков болезни. В условиях экономического кризиса и сокращения штата работник может сознательно скрывать от работодателя сведения о своей болезни, чтобы сохранить рабочее место [11].

разоблачение симуляции

нарушений слуха

Тесты, служащие для выявления симуляции, проводятся либо с применением субъективной аудиоме-трии, т.е. при деятельном участии исследуемого, либо с помощью объективной аудиометрии, исключающей участие пациента. Уже тщательное наблюдение за пациентом дает основание подозревать симуляцию. Поведение исследуемого отличается демонстративностью, он много говорит о своих страданиях, преувеличивая факторы, которые как будто бы являются причиной потери слуха. При исследовании разговорной или шепотной речью пациент чаще всего вообще не повторяет слова или их искажает. При этом он выполняет поручения исследующего, произносимые обычной речью. Разоблачение симуляции полной глухоты выполнимо относительно легче, чем аггравации тугоухости. Если подозревается симуляция, очень важно определить истинный уровень слуха симулянта. Диссимулируется обычно одностороннее поражение слуха.

Акуметрические тесты применяют в тех случаях, когда имеющееся оборудование не позволяет оценить восприятие звука. Их следует считать лишь ориентировочными.

Проба Люце (Lucae) применяется для разоблачения симуляции односторонней глухоты. При этой пробе используется явление слышимости звуков разговорной речи, несмотря на закрытие наружного слухового прохода. Определяют расстояние, на котором исследуемый воспринимает речь мнимо глухим ухом при закрытии здорового уха. После этого обтурируют «глухое» ухо и повторяют исследование речью. Если расстояние, на котором исследуемый воспринимал речь не изменяется, это означает, что до этого он слышал одним ухом — здоровым.

Проба Ломбарда (Lombard) позволяет разоблачить симуляцию как односторонней, так и двусторонней глухоты. Оба уха (в случае симуляции двусторонней глухоты) или же здоровое ухо ( при симуляции односторонней глухоты) заглушают трещоткой Барани и поручают исследуемому громко читать предложенный текст. Глухой на одно ухо в результате выключения другого уха повышает голос, т.е. читает текст громче. Симулянт же будет читать текст с прежней силой голоса, так как он слышит свой голос мнимо

глухим ухом. В случае диссимуляции достаточно удостовериться в том, что здоровое ухо плотно обтуриро-вано (например, ватным тампоном) при проверке шепотной речью.

Камертональные пробы: во время проб используют обычный набор камертонов. Прикладывая камертон ножкой к сосцевидному отростку, оценивают длительность его восприятия при костном проведении. Истинно больной с односторонней глухотой при установке камертона на больной стороне сообщит, что он слышит звук в здоровом ухе. Симулянт будет утверждать, что он вообще не слышит звука камертона.

Проба Штенгера (Stenger) служит для разоблачения симуляции односторонней глухоты. При этой пробе используется закономерность, что если расположить два камертона одинаковой частоты на разном расстоянии от ушей, слышится более громкий, т.е. находящийся ближе к уху. Определяется расстояние, при котором слышится здоровым ухом один из двух камертонов. Затем глаза больного закрывают повязкой и такой же колеблющийся камертон приближают к мнимо глухому уху. Исследуемый сообщает, что он вообще не слышит камертона. Если теперь другой колеблющийся камертон располагают у здорового уха на расстоянии, на котором он его слышал вначале, то поведение глухого на одно ухо и поведение симулянта коренным образом отличается. Глухой сразу же сообщит, что он слышит тон, а симулянт услышит его только тогда, когда камертон приблизится на расстояние, равное расстоянию от камертона, находящегося у мнимо глухого уха. В случае диссимуляции классический опыт Вебера будет давать латерализацию звука.

Аудиометрические тесты выполняют с помощью аудиометра. Поведение симулянта отличается рядом особенностей: он долго обдумывает каждый ответ, реагирует со значительным опозданием. При очередных исследованиях, выполняемых повторно, аудиограммы значительно отличаются одна от другой. При выполнении тонального аудиометрического исследования без заглушения здорового уха при односторонней глухоте вычерчивается теневая кривая. В то же время симулянт сообщает, что он не слышит звуков в мнимо глухом ухе.

Проба Ломбарда в аудиометрическом выполнении отличается тем, что для заглушения слышащего уха используется белый шум. По мере возрастания интенсивности шума симулянт читает все громче и громче. В то же время истинно глухой не усиливает громкость чтения, а тугоухий повышает голос лишь тогда, когда интенсивность шума превышает на 15-20 дб его порог звуковосприятия.

Проба Штенгера в аудиометрическом выполнении состоит в том, что по воздушным телефонам подают тон одинаковой частоты. Интенсивность тона

с мнимо глухой стороны увеличивают до надпоро-говых значений. Затем увеличивают интенсивность тона, подаваемого к здоровому уху. Исследуемый должен сообщить, когда он услышит тон. Симулянт услышит тон в здоровом ухе, только если его интенсивность будет выше, чем с противоположной стороны. При односторонней глухоте исследуемый услышит тон, как только он превысит порог на здоровом ухе. В случае диссимуляции истинность картины выявит тональная аудиометрия с маскировкой здорового уха.

Речевая аудиометрия. Как правило, у симулянта результаты речевой аудиометрии отличаются от результатов тональной аудиометрии. Это касается как характера кривой, так и ее сдвига по отношению к норме. Целесообразно выполнять речевую аудиоме-трию с применением тестов различной сложности. При этом определяется значительный разброс результатов. Симулянт лучше понимает сложные тесты, чем более простые [1].

Объективная аудиометрия

Позволяет определить порог звуковосприятия без участия исследуемого. В случае сомнений, возникающих после проведения субъективной аудиометрии, это исследование имеет решающее значение. Оперативное разоблачение симуляции возможно путем определения стапедиального рефлекса при импедан-сометрическом исследовании. Подача раздражителя к глухому уху не вызывает рефлекса. Электрофизиологические исследования, в частности, вызванные стволовые потенциалы дают возможность произвести объективную и количественную оценку порога слуха.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает тимпа-нометрию, определение статической податливости, акустическую рефлексометрию (регистрацию рефлекса стременной мышцы) и определение физического объема.

Тимпанометрия — это регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм водн. ст.). Кривая, отражающая зависимость податливости от давления, называется тимпанограммой.

Акустическая рефлексометрия

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение.

Порог акустического рефлекса

Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц

с обеих сторон. В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что для вызывания акустического рефлекса стременной мышцы (ее сокращения) необходима интенсивность от 70 до 100 дб по отношению к порогам слышимости. Средние значения порога рефлекса на чистые тоны приблизительно равны 85 дб, а на белый шум — 65 дб. При рефлексометрии производится измерение внезапных изменений в звуковом давлении, вызванных уменьшением податливости системы среднего уха, обусловленным сокращением мышцы. Так, при акустической стимуляции через зонд регистрируются ип-силатеральные акустические рефлексы. При стимуляции противоположного уха через телефон регистрируется контралатеральный рефлекс. Проводящий путь контралатерального акустического рефлекса стременной мышцы предположительно состоит из четырех нейронов: первичного афферента, нейронов вентральных кохлеарных ядер, нейронов медиальной верхней оливы, мотонейронов медиальной части моторного ядра лицевого нерва контрала-теральной стороны.

Проводящий путь ипсилатерального рефлекса состоит из 3-4 нейронов. При акустической стимуляции электрические импульсы от слухового рецептора через 1-й нейрон проводятся к вентральным улитковым ядрам (2-й нейрон). Большинство аксонов от вентральных улитковых ядер проходят через трапециевидное тело к медиальной части моторного ядра лицевого нерва (3-й нейрон), а далее — через лицевой нерв к ипсилатеральной стременной мышце. Дополнительно некоторые нервные волокна проходят от вентрального улиткового ядра через трапециевидное тело к ипсилатеральной медиальной верхней оливе (3-й нейрон), а далее — к медиальной части моторного ядра лицевого нерва (4-й нейрон).

Таким образом, акустическая импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного среднего отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей [3, 6].

Слуховые вызванные потенциалы

Электрическая активность мозга, лежащая в основе генерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде и измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения потенциалов необходимы две следующие операции: 1) усиление сигнала, в результате которого амплитуда последнего обычно увеличивается в 100000 раз;

2) усреднение сигнала, задачей которого является выделение электрической активности, вызванной акустической стимуляцией, из шума, обусловленного

фоновой энцефалографической и мышечной активностью, электрическими наводками.

классификация

Слуховые вызванные потенциалы в зависимости от локализации генераторов и времени возникновения подразделяются на различные классы: короткола-тентные СВП, к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электро-кохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга — среднелатентные и длиннолатентные СВП.

При электрокохлеографии регистрируется электрическая активность улитки и слухового нерва, возникающая в интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность эта составляется:

1) из пресинаптической рецепторной активности, к которой относятся микрофонный потенциал (МП) и суммационный потенциал (СП), генерируемые воло-сковыми клетками;

2) из постсинаптической нервной активности, представленной потенциалом действия слухового нерва (ПД), генерируемым периферической частью слухового нерва. При регистрации коротколатент-ных СВП фиксируется вызванная электрическая активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1-15 мс. Коротко-латентный СВП является комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка. Чаще всего в качестве раздражителя применяется акустический щелчок (широкополосный раздражитель), реже — короткие тоны на отдельных частотах выше 250 гц. Среднелатент-ные СВП возникают во временном окне 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору. Длинно-латентные СВП регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно являются результатом активации первичной и вторичной слуховой коры [2, 7, 8].

Отоакустическая эмиссия

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Впервые данный феномен был описан английским ученым Кемпом в 1978 г. (Kemp, 1978). Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно — в наружных волосковых клетках (НВК). Активные движения НВК, усиливающиеся за счет по-

ложительной обратной связи, передаются основной мембране, индуцируя обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени, и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе. В настоящее время после открытия способности НВК к электрически вызванным высокочастотным сокращениям как в экспериментах на изолированных клетках, так и на фрагментах органа Корти, практически все исследователи предполагают, что именно активные сокращения НВК обусловливают функционирование электромеханической положительной обратной связи, что, в свою очередь, обеспечивает как высокую частотную селективность слуховой периферии, так и генерацию ОАЭ. Различают спонтанную и вызванную ОАЭ.

Спонтанная оАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции и представляет собой низкоинтенсивные тональные сигналы. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, подразделяется на несколько подтипов:

• задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ),

• ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission — DPOAE). Стимулами служат широкополосные акустические щелчки длительностью 80-100 мкс, предъявляемые с частотой повторений 20-50/с и интенсивностью 80 дб п.э. УЗД, что соответствует 45 дб ПЧ (п.э. — пиковый эквивалент УЗД). Метод регистрации ОАЭ является очень чувствительным к состоянию слуха и обычно не регистрируется при сенсоневральной тугоухости со снижением слуха больше 30 дб, а также при кондук-тивной тугоухости [4].

Клинический пример 1

Больной Ш., 43 года, работает на вредном производстве, подозрение на нарушение слуха справа возникло при проведении периодического медицинского осмотра. Пациент, зная о своем недуге, не предъявлял каких-либо жалоб, при акуметрическом исследовании обтурировал слуховой проход здорового уха заведомо неплотно, для «переслушивания» им больного уха. При исследовании камертоном С128 (опыт Ве-бера) намеренно уклончиво отвечал на вопросы врача о локализации звука. Затруднительно было проведение тональной аудиометрии, ввиду частых намеренных ложноположительных ответов, даже когда подачи сигнала к правому уху не было. Пациент сетовал на головную боль, недосып, «оглушающий» маскировочный шум в левом ухе, отказывался от исследования. Результаты тональной аудиометрии выявили нарушение звуковосприятия на правое ухо с нормальным слухом на противоположной стороне (AD/ AS = 45/20 дб). Повторное исследование слуха ше-

потной речью с обтурацией левого уха ватным тампоном обнаружило снижение слуха справа (0,5/6 м). Пациент был направлен в краевой центр профпатоло-гии для проведения объективных методов исследования. Тимпанометрия: тимпанограмма типа А с обеих сторон; акустическая рефлексометрия: акустические рефлексы стремянной мышцы зарегистрированы на частоте 500 Гц при стимуляции в течение 15 с в диапазоне 90-100 дб, выявлено снижение амплитуды и повышение латентности зубцов при ипсилатеральном исследовании правого уха на частотах 1000 и 2000 Гц, на частоте 4000 гц рефлекса зарегистрировано не было. Отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ и ЭЧПИ): скрининг-тест «не прошел» со стороны правого уха; исследование автоматическими вызванными потенциалами: скрининг-тест «не прошел» на правое ухо. Был поставлен диагноз: Хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Впоследствии больной признался, что около 20 лет назад перенес грипп с устойчивой фебрильной лихорадкой, после чего произошло одностороннее снижение слуха.

Клинический пример 2

Больной С., 48 лет, работающий в условиях шумного производства, обратился в краевой центр про-фпатологии с жалобами на снижение слуха, нарушение разборчивости речи, шум в ушах. При исследовании слуха шепотной речью нарочито не давал ни одного правильного ответа, хотя общение с ним не было затруднено. Повторное акуметрическое исследование с закрытыми глазами выявило восприятие шепотной речи AD/AS = 5/5 м. Во время проведения тональной аудиометрии ответы на звуковой сигнал были редкими и непоследовательными, для уточнения полученных значений порогов восприятия звуков пришлось прибегнуть к повторному ее проведению (AD/AS = 27/26,5 дб). Объективные методы исследования: тимпанограмма у пациента тип А с обеих сторон, акустические рефлексы стремянной мышцы зарегистрированы на частоте 500-4000 Гц при стимуляции в течение 15 с в диапазоне 90-100 дб, что соответствует нормальным значениям. Пациенту были проведены скрининг-тесты отоакустической эмиссии и автоматических вызванных потенциалов. Результат «прошел». Был поставлен диагноз: Хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость легкой степени.

выводы

Оперативное разоблачение симуляции, аггравации и диссимуляции нарушений слуха производится при помощи наблюдения за поведением пациента, анализа анамнестических данных, проведения акуметрических и камертональных проб, субъективной и объективной аудиометрии, а также сопостав-

ления полученных данных. Объективная аудиоме-трия (ОАЭ, КСВП, электрокохлеография, акустическая импедансометрия) позволяет определить порог звуковосприятия без участия исследуемого и в случае сомнений, возникающих после проведения субъективной аудиометрии, это исследование имеет решающее значение.

литература/references

1. Грычыньский М., Хоффман Б., Яськевич М., Котыло П., Лятанович Я., Лятковский Б., Дайхес Н.А., Яблонский С.В., Пашков А.В., Давудов Х.Ш., Куян С.М., Маковский А., Миляс В., Модзелевская Э., Моравец-Байда А., Павлячик-Лущинска М., Шиманьский П., Шнайдер П., Сливиньска-Ковальска М., Вышогродска-Кухарска А., Зайдель Р. Руководство по аудиологии и слухопротезированию под редакцией проф. Яна Божидара Лятковского. МИА. Москва, 2009. 235 c. [Grychynsky M., Hoffman B., Yaskevich M., Kotylo P., Lyatanovich Ya., Lyatkovsky B., Daykhes N.A., Yablonsky S.V., Pashkov A.V., Davudov H.Sh., Kuyan S.M., Makovsky A., Milyas V., Modzelevskaya E., Moravets-Bayda A., Pavlyachik-Lushchinsk M., Shimansky P., Schneider P., Slivinska-Kovalsk M., Vyshogrodska-Kukharska A., Zaydel R. The guide to an audiology and hearing aid under edition of prof. Jan Bozhidar Lyatkovsky. MIA Moscow, 2009. 235 p. (In Russ.)].

2. Левин С.В., Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях: дисс….канд. мед.наук. Санкт-Петербург, 2009. 21 с. [Levin S.V. Application of auditory evoke potentials in modern studies. [dissertation]. Saint Petersburg, 2009. 21 p. (In Russ.)].

3. Говорун М.И., Гофман В.Р., Парфенов В.Е. Кохлеопатии. ВМА, Санкт-Петербург, 2003. 295 c. [Govorun M.I., Gofman V.R., Parfenov V.E., Cochleopathy. WMA, Saint Petersburg, 2003. 295 р. (In Russ.)].

4. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. ДМК, Пресс. Москва, 2003. 360 с. [Altman Y.A., Tavartkiladze G.A. Guidelines for audiology. DMK, Press. Moscow, 2003. 360 р. (In Russ.)].

5. Панкова В.Б. Актуальные проблемы профпатологии ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии. 2009. №6. С. 5-9. [Pankovа V.B. Actual problems of professional pathology of ENT-organs. Vestnik otorinolaringologii. 2009;6:5-9. (In Russ.)].

6. Кочкин Р.В. Импедансная аудиометрия. М.; Медицина, 2006. 48 с. [Kochkin R.V. Impedance audiometry. M.; Izdatelstvo Meditsina, 2006. 48 р. (In Russ.)].

7. Соколов Ю., Соколова Е. Исследование слуха методом КСВП https://aurora.ua/ru/sluh/diagnostika-i-sluhoprotezirovanie/issledovanie-sluha-metodom-ksvp.htm [Sokolov Y., Sokolova E. [Internet] Available from: Hearing testing by KSVP method https://aurora.ua/ru/sluh/diagnostika-i-sluhoprotezirovanie/issledovanie-sluha-metodom-ksvp.htm

8. Терютин Ф.М., Конникова Э.Э., Копырина А.И., Соси-на А.А. Слуховые вызванные потенциалы в диагностике потери слуха, вызванной шумом: пилотное исследование. Вест-

ник северо-восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. Серия «Медицинские науки». 2017. № 4(09). С. 105-108. [Terjutin F.M., Konnikova E.E., Kopirina A.I., Sosina A.A. The acoustical evoke potentials in diagnostics of hearing loss caused by noise: pilot research. Bulletin of the northeast federal university of M.K. Ammosov. Series Medical Science. 2017;4(09):105-108. (In Russ.)].

9. Аденинская Е.Е. Научное обоснование и разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума. Медицина труда. Москва, 2013. №7. С. 216. [Adeninskaya E.E. Scientific justification and development of medical observation model of the workers occupied in the conditions of noise. Work medicine. Moscow. 2013;7:216. (In Russ.)].

10. Преображенская Е.А. Система управления риском развития профессиональной тугоухости у работников горнодобывающей и машиностроительной промышленности. Мытищи, 2013. 296 с. [Preobrazhenskaya E.A. Control system for development of professional relative deafness in workers of mining and mechanical engineering industry. Mitischi, 2013. 296 р. (In Russ.)].

11. Левина Ю.В., Гусева А.Л., Байбакова Е.В. Псевдогипо-акузия при синдроме Мюнхгаузена. Вестник оториноларингологии. 2018. №1. С.72-74. [Levina Y.V., Guseva A.L., Baibakova E.V. Non-organic hearing impairment for Munchausen syndrome. Vestnik otorinolaringologii. 2018;1:72-74. (In Russ.)].

12. Титова Е.О. Трудности военно-врачебной экспертизы тугоухости. Медицинский вестник МВД. 2017. №2. С.51-58. [Titova E.O. Issues of military medical evaluation of auditory inefficiency. Medistinski vestnik MVD. 2017;2:51-58. (In Russ.)].

сведения об авторах

трунаева ольга Александровна, врач-сурдолог-ото-риноларинголог, Краевой центр радиационной и профессиональной патологии, НИИ — ККБ №1 им. проф. С.В. Очапов-ского (Краснодар, Россия). E-mail: [email protected].

онищенко Наталья Петровна, к.м.н., заведующая, Краевой центр радиационной и профессиональной патологии, НИИ — ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского (Краснодар, Россия). E-mail: [email protected].

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 22.05.2019 г.

сведения об авторах

Trunaeva Olga A., Аudiologist — ENT specialist, Regional Center for Radiation and Professional Pathology, Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinical Hospital #1 (Krasnodar, Russia). E-mail: [email protected].

Onischenko Natalya P., PhD, Head, Regional Center for Radiation and Professional Pathology, Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinical Hospital #1 (Krasnodar, Russia). E-mail: [email protected].

Conflict of interest: none declared.

Accepted 22.05.2019

Симуляция и диссимуляция психических расстройств

Симуляция психического заболевания  – сознательное, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства.

Принято выделять симуляцию у психически здоровых – истинную симуляцию и симулятивное поведение у лиц с теми или иными психическими нарушениями – симуляцию, возникающую на патологической основе.

В зависимости от временного фактора симуляцию подразделяют на три варианта:

1. Предварительную (превентивную), то есть симуляцию, проводимую в период, предшествующий совершению преступления, с целью ввести окружающих в заблуждение, что преступление совершено в состоянии психического заболевания;
2. Интрасимуляцию, то есть симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов;
3. Постсимуляцию, то есть симуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения, как защитное поведение с целью уклонения от ответственности.

Существует ряд способов симуляции. Чаще всего с целью симуляции лица своим поведением и высказываниями стремятся произвести впечатление психически больного.

Иногда с этой же целью они принимают какие-либо лекарственные средства. В отдельных случаях испытуемые прибегают к симуляции анамнеза, сообщая ложные сведения о якобы перенесенном психическом заболевании, вступают в сговор с близкими, запасаются фиктивными документами.

Указанные способы симуляции могут сочетаться. Среди симулирующих преобладают лица, совершившие правонарушение повторно, что объясняется их большей осведомленностью о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Истинная (чистая) симуляция  в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко.

В этих случаях преступники прибегают к симуляции анамнеза. Они  сообщают о себе и родственниках неправдоподобные сведения (утверждают что многие из них страдают душевными заболеваниями, окончили жизнь самоубийством и т.д.).

Поэтому осторожно следует оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения, сообщаемые близкими. Известны случаи, когда подэкспертные инструктировали родных, какие сведения следует сообщить при опросе врачу.

Выбор формы симуляции, в том числе и при симуляции анамнеза определяется распространенным среди населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы.

Нередко симуляции анамнеза предшествует стационирование в психиатрические больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий это.

В других случаях лицо, обращаясь к психиатру по поводу невротических жалоб, расстройств сна, утяжеляет сообщаемые о себе ложные сведения указаниями на наличие голосов, бредовых идей и прочие.

Иногда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь преступления. Так, например, лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, ярко описывает болезненные переживания имевшие место в этот период, с целью имитирования алкогольного психоза.

С этим связаны определенные судебно-психиатрические трудности.

Симуляция психического расстройства  обычно осуществляется в изображении отдельных болезненных симптомов и синдромов и реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания.

Так как симуляция индивидуальна, выбор симулятивных симптомов зависит от знаний и опыта симулянта, его осведомленности в вопросах психиатрии, от чисто случайных причин (советы испытуемых, находящихся на экспертизе, подражание другим больным). Определенное значение имеет и личность притворщика.

Все это обуславливает разнообразие симулятивных проявлений без каких-либо закономерностей.

Наиболее часто симулируются состояния с вялым монотонным поведением, подавленностью, отказами от контакта, ссылками на расстройства памяти. Часто на этом фоне симулируются “бредовые идеи”, слуховые и зрительные галлюцинации и т.д. Характерны демонстративные суицидальные проявления. Обращает на себя внимание особая настойчивость симулятивных жалоб, стремление продемонстрировать якобы имеющиеся психические расстройства в присутствии врача. Чуть заметив за собой наблюдение, начинают разговаривать сами с собой, обращаться к персоналу с жалобами на мнимых преследователей, просят сделать соответствующие записи в журналах наблюдения.

При этом выражение лица симулирующего остается спокойным, отсутствуют жестикуляция и мимика, свойственная галлюцинирующим больным.

Речевая продукция симулянта быстро истощается. При настойчивом расспросе симулирующего о якобы имеющихся у него “голосах” или “видениях” удается заметить его нерешительность, стремление избежать прямого ответа, прекратить разговор.

Симулятивные “бредовые идеи” преподносятся стереотипно в виде заранее подготовленных формул. Чаще всего симулянты заявляют, что их “преследуют” отдельные лица, целая группа, “банда” или испытывают на себе воздействие специальных аппаратов, лучей лазера или говорят о наличии неизлечимого заболевания, например рака. Нередко предъявляются идеи изобретательства.

Подэкспертные заявляют, что многие годы занимаются “разработкой научных идей”, или сделано “великое открытие”, предлагают свои методы лечения тяжелых болезней, проекты искоренения преступности и т.д. Такого рода высказывания нередко подкрепляются соответствующими схемами, рисунками, иногда имеющими “зашифрованный характер”.

Однако, они не находят отражения в поведении симулянта, он не может уточнить многих деталей и подробностей изображенного явления. Например, у симулянта, демонстрирующего идеи величия, преобладает подавленное настроение, он внимательно следит за произведенным впечатлением, обдумывает ответы на вопросы и т.д.

Характерно, что в предъявляемом “творчестве” симулянтов обнаруживается отчетливая связь с прошлым опытом личности, ее интересами, прочитанной литературой.

Жалобы, ссылки на провалы, нарушение памяти, распространяющиеся на все прошлое или на период времени, относящийся к периоду совершения правонарушения, всегда преподносятся в демонстративной утрированной форме. При изображении их симулянты не могут избежать  противоречий в поведении и высказываниях, обнаруживают промахи.

При симуляции слабоумия изображение расстройств памяти дополняется еще имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Симулянты нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо, неправильно ведут себя при обследовании. Однако у таких “ложных слабоумных” можно отметить отсутствие связи между тем, что активно преподносится и истинным положением дел.

Симулянт всегда собран, насторожен, иногда злобно раздражителен. При этой форме симуляции никогда не наблюдается благодушия и эйфории, свойственной больным с  картиной истинного слабоумия.

Очень редко симулянты прибегают к имитации психомоторного возбуждения, глубокой депрессии, ступорозных состояний, так как они носят кратковременный характер и требуют большого эмоционально-волевого напряжения, вызывают быстрое истощение и усталость.

В последнее время стала характерной форма симулятивного проявления с жалобами на имеющиеся в прошлом аффективные расстройства, проявляющиеся в колебаниях настроения либо состоянии глубокой апатии, увлечение в подростковом периоде религией, философией. Подобные высказывания эксперты могут расценить как симптомы, характерные для шизофрении. Несмотря на имитируемое безразличие к делу, симулянты внимательно наблюдают за производимым впечатлением, их мимика выявляет живой и напряженный аффект, тревожное ожидание и страх наказания.

Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна.

Общим для всех таких случаев является то, что собственно симуляции, как правило, предшествует предварительное знакомство с особенностями клинической картины психической болезни по учебникам, внимательное наблюдение за лицами, страдающими психическими заболеваниями, или имеет место инструктаж “подготовленными лицами”.

Однако, как при симуляции отдельных симптомов, картина мнимой болезни всегда статична, отсутствует закономерная динамика болезненных явлений.

Не зная характерных сочетаний отдельных психопатологических симптомов при различных клинических формах душевных заболеваний, симулянты нередко изображают в одной мнимой картине болезни несочетающиеся симптомы.

Симуляция на патологической почве 

От истинной симуляции отличают целевое притворное поведение, возникающее на патологической почве.

Такое поведение может проявляться в различных формах:

1. Аггравация – сознательное или умышленное преувеличение симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной в прошлом болезни.
2. Метасимуляция – сознательное продление заболевания или целевое изображение уже исчезнувших психопатологических симптомов.
3. Сюрсимуляция – изображение психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию.

Аггравация чрезвычайно распространена в судебно-психиатрической  практике. Особенно она часто встречается у лиц с органическими поражениями головного мозга, при олигофрении и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти,  неумение ориентироваться в житейской ситуации.

Обязательная особенность психического состояния больных, склонных к аггравации, сохранность личности и наличие сознания своего дефекта.

Резко выраженное слабоумие исключает возможность аггравации. В зависимости от уровня интеллектуального снижения личности притворное поведение носит элементарный, примитивный характер или же, напротив,  бывает клинически более сложным и включает различные проявления. По мнению агграванта, эти проявления являются типичными для картины психического заболевания.

Во избежании экспертных ошибок, при выявлении аггравации существенное значение имеет детальное ознакомление с анамнезом и обстоятельным клиническим исследованием подэкспертного.

Общее условие возникновения сюрсимуляции – значительная выраженность психического дефекта и изменчивость личности притворщика.

У этих больных, как правило, отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы являются чуждыми, не характерными для клинической картины имеющегося заболевания, что в определенной степени способствует их распознаванию.

Чаще всего сюрсимуляция встречается у больных, страдающих шизофренией. Поведение таких больных носит карикатурный характер. Они легко “выходят из роли”, заявляют о том, что “симулировали”, а затем вновь возвращаются к такому поведению.

Метасимуляция распространена у лиц, перенесших реактивные или алкогольные психозы. Отличительной особенностью этих состояний является отсутствие при метасимуляции динамики психопатологических явлений, свойственных истинным психозам. Симулянтами изображаются отдельные эпизоды психической болезни, а не ее течение и динамика.

Длительность симуляции может быть различной. В начале симуляции поведение симулянтов бывает изменчивым, так как они сталкиваются с рядом затруднений, меняют в зависимости от этого поведение, а также симулируемые симптомы. В дальнейшем оно становится более постоянным и заученным. В некоторых случаях при выборе простых форм симуляция может продолжаться весьма долго.

Распознавание симуляции

Приемы, рекомендуемые специалистами для распознавания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее.

Однако признание должно быть подтверждено объективными данными.

Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией.

Разработан целый ряд эксперементально-психологических методов для распознавания притворного поведения.

Необходимо придавать значение физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, а также лабораторным и инструментальным (электроэнцефалография) методам исследования.

Но все же ведущее место в распознавании симуляции занимает клинический метод, включающий изучение психического состояния подэкспертного, сопоставление его с данными анамнеза.

Анализ структуры отдельных психопатологических синдромов с учетом их нозологической принадлежности, стереотипа и последовательности их развития в течении болезни позволяет выявить характерные для симуляции нетипичность, полиморфизм симптоматики, изолированность отдельно выявленных симптомов, их несовместимость, отсутствие целостной картины отдельного психического заболевания и характерной динамики развития болезни.

Диссимуляция – форма притворного поведения, противоположная симуляции. Она представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков болезни.

Диссимуляция чаще наблюдается при шизофрении (бредовых синдромах), при органических, алкогольных психозах и т.д.

Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что желая выписаться из психиатрической больницы, больные прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий.

Больные с бредовыми психозами стремятся выписаться из психиатрической больницы, осуществить свои намерения, продиктованные бредовыми идеями.

Депрессивные больные  также прибегают к диссимуляции, стремясь осуществить свои суицидальные намерения.

В некоторых случаях психически больные стараются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.

Судебно-психиатрическая оценка

Учитывая серьезность последствий установления симуляции, судебно-психиатрическую экспертизу лиц, подозреваемых в симуляции, следует проводить в стационарных условиях.

Судебно-психиатрическая экспертиза здоровых лиц, обнаруживающих симулятивное поведение, не представляет затруднений: они вменяемы.

В случаях симуляции, возникающей на патологической почве, при клиническом обследовании необходимо выяснить характер этой почвы, определить глубину, выраженность, прогрессирование (прогредиентность) патологического процесса, характер дефекта.

Если обследуемые вменяемы, то в акте судебно-психиатрической экспертизы необходимо указать на наличие симуляции и аггравации.

Пример

Обследуемая Б., 24 лет, обвиняется в краже. С детства значительно отставала в умственном развитии от сверстников, окончила лишь два класса. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом: олигофрения в степени умеренной дебильности. Последние 5-6 лет ведет антиобщественный образ жизни, употребляет спиртные напитки, совершает мелкие кражи. В 19 лет была осуждена за кражу условно. При проведенной тогда амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе  была признана вменяемой с диагнозом: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности с элементами установочного симулятивного  поведения. При обследовании правильно ориентируется в сложившейся ситуации. Опрятна, собрана, общается с больными, соблюдает режим. Во время бесед с врачами заметно волнуется. Нарочито не отвечает или же отвечает неправильно на самые простые вопросы (не называет дней недели, число пальцев на руке и т.п.). При этом объясняет, что больна, ее “все называют дурочкой”, поэтому ее “надо лечить”. Иногда замечая недоверие к своим высказываниям, с раздражением заявляет, что “все равно больше двух лет не дадут”.

Заключение: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности. Симулятивное поведение. Вменяема.

Пример

Обследуемый С., 26 лет, обвиняется в попытке изнасилования. В 20- летнем возрасте у гр. С. появилась тревожность, он стал подозрительным, начал уединяться. Высказывал идеи преследования. Был помещен в психиатрическую больницу, где диагностирована шизофрения. В дальнейшем в связи с обострением заболевания неоднократно госпитализировался с тем же диагнозом. Из материалов дела известно, что гр. С., встретив на улице гр. О., нанес ей побои и пытался изнасиловать. В первое время в период следствия гр. С. был тревожным, подозрительным, считал, что “все специально подстроено”, вокруг него “заговорщики”, ощущал, как “на полушария мозга оказывают воздействия”. Однако вскоре состояние несколько улучшилось, исчезла тревога, стал понимать, что с ним происходило “что-то странное”, “все это казалось”. Он “мог, наконец собраться с мыслями” и “поэтому решил симулировать”.

При обследовании: демонстративно отказывается от пищи, на вопросы, либо не отвечает вообще, либо дает бессмысленные ответы, “стараясь произвести впечатление слабоумного”. Несколько раз в присутствии врачей “устраивал припадки”. Вместе с тем периодически становится тревожным, настороженным, подозрительным, по ночам встает с постели, старается незаметно подойти к окну, к чему-то прислушивается. С волнением рассказывает врачу о своих переживаниях, просит защитить его. При экспериментально-психологическом исследовании были выявлены неадекватность речевых реакций, явления соскальзывания, трудности смысловых дифференцировок.

Заключение: Гр. С. страдает хроническим душевным заболеванием в форме шизофрении. Сюрсимуляция. Невменяем.

Симуляция, аггравация, диссимуляция зрительных функций

В практической деятельности врача-офтальмолога встречаются отдельные случаи симуляции, аггравации и диссимуляции, выявление которых имеет важное социальное значение. 

Под симуляцией понимают придумывание несуществующей болезни. Выделяют симулянтов по зрению обыкновенных и сознательных. Первые быстро сознаются в симуляции, вторые даже после объективного доказательства настаивают на своем. 

Аггравация — значительное преувеличение существующих функциональных нарушений. 

Диссимуляция — сокрытие имеющегося дефекта зрительных функций. 

Симуляцию и аггравацию можно заподозрить тогда, когда тщательное обследование не выявляет объективных признаков, которыми можно было бы объяснить показываемые больным зрительные функции. 

Заключение о симуляции и аггравации можно делать только после детального обследования и лишь тогда, когда врач имеет основания предположить наличие каких-либо мотивов. При этом не следует забывать, что при некоторых заболеваниях ЦНС (неврастения, истерия и др.) у больных отмечается преувеличение симптомов, которое не является аггравацией. Из-за утомления, общего истощения, нарушения обменных процессов, под влиянием отрицательных эмоций функциональное состояние органа зрения может быть снижено. 

Для точного определения зрительных функций существуют так называемые контрольные методы исследования — многочисленные офтальмологические пробы и приемы, с помощью которых врач может доказать, что предъявляемые жалобы не соответствуют состоянию органа зрения. Они основаны на создании таких условий, при которых ответы обследуемого противоречат законам оптики и физиологии зрения. Эти методы не требуют специального оборудования и могут быть выполнены врачом любого профиля. 

Симулировать можно двустороннюю (бинокулярную) или одностороннюю (монокулярную) слепоту, двустороннее или одностороннее ослабление (слабость) зрения (амблиопию), изменение поля зрения, расстройство цветоощущения и редко — цветослепоту.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология

Опубликовал Константин Моканов

Симуляция, диссимуляция и аггравация

Симуляция — воспроизведение несуществующей болезни.

Симулянты — это здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть и тех и других. Естественно, что даже самый опытный симулянт не может воспроизвести болезнь целиком. Симуляция бывает умышленной и патологической.

    Под умышленной симуляцией понимается ложное изображение признаков болезни с корыстными целями. Патологическая симуляция характеризуется воспроизведением признаков несуществующей болезни без конкретной цели и умысла. В этом случае факт симуляции является признаком нервного или психического заболевания.

    Для выявления умышленной симуляции существует ряд признаков. К ним относят нестабильный анамнез заболевания. При повторных беседах врача с пациентом последний указывает различное время появления признаков болезни, а иногда и причины ее возникновения. Жалобы симулянтов зачастую стереотипны или неопределенны и непостоянны.

    При врачебном обследовании обращают на себя внимание отсутствие важных объективных признаков болезни (обычно трудно воспроизводимых), противоречия между жалобами и объективными признаками, «неправильное» течение болезни, имеющей четко очерченные характерные стадии.

    Симулянт стремится казаться более тяжелым больным, чем это обычно наблюдается при действительной, изображаемой им болезни. При проведении лечебных мероприятий симулянты обычно жалуются на неэффективность лечения и требуют к себе повышенного внимания, неадекватного тяжести их состояния. В случаях, когда у симулянтов почему-то отпадает необходимость в продолжении обмана, такие пациенты внезапно и быстро выздоравливают.

    Перечисленные особенности в поведении симулянта помогают врачу заподозрить обман. Однако до окончательного решения этого вопроса лечащие врачи и судебно-медицинский эксперт не должны сообщать своих подозрений свидетельствуемому, так как такие субъекты могут прибегать к угрозам, шантажу по отношению к врачам и даже симулируют попытку к самоубийству. Такая ситуация осложняет производство судебно-медицинской экспертизы и удлиняет ее сроки. Если же в результате стационарного обследования и проведенной судебно-медицинской экспертизы свидетельствуемый будет признан больным, то необоснованное обвинение его в симуляции может привести к жалобе на неправильные действия врачей.

   Пытаясь изобразить конкретное заболевание, симулянт воспроизводит отдельные его симптомы. Для исключения или подтверждения наличия заболевания совершенно необходимо, чтобы в судебно-медицинскую экспертную комиссию (а такие экспертизы проводятся комиссионно) были включены врачи-клиницисты со-

ответствующей специальности.

    Изредка в судебно-медицинской практике встречается явление, противоположное симуляции болезни, — диссимуляция, т. е. сокрытие свидетельствуемым имеющейся у него болезни. Диссимуляция — чаще всего действие умышленное, предпринимаемое с корыстными целями. Среди диссимулянтов встречаются лица, поступающие в учебные заведения, стремящиеся устроиться на работу с повышенными требованиями к состоянию здоровья. Диссимулянты иногда используют подставных лиц. Например, для сокрытия изменений в легких при рентгенологическом исследовании вместо больного по сговору рентгеноскопии подвергается здоровый человек.

Аггравация — преувеличение, утяжеление проявлений имеющейся болезни или травмы. Она обычно касается субъективных признаков травмы или болезни (хромота и жалобы на боль после травмы, расстройства памяти после сотрясения мозга и др.). Аггравант — всегда больной человек, поэтому аггравация не подсудна.

     Субъекты, утяжеляющие признаки имеющейся болезни, преследуют обычно конкретные корыстные цели, например дольше пробыть на стационарном или амбулаторном лечении. Аггравацией считают также поддержание или ухудшение болезни, вызванное сознательным невыполнением лечебных мероприятий.

      В случаях установленной аггравации основной задачей врачей является скорейшее и полное излечение больного.

Просмотров: 10585

Добавить комментарий

Аггравация и симуляция (Реферат) — TopRef.ru

Министерство образования
Российской Федерации

Дальневосточный государственный
университет

Юридический институт

Кафедра криминалистики

Реферат

Аггравация и симуляция

Студентки

745 группы

Ермошиной К. Ю.

Научный руководитель:

Пермякова И.А.

Владивосток

2009

Симуляция (от лат. simulatio —
притворство) психического заболевания
— сознательное, преследующее определенную
цель, притворное поведение, заключающееся
в изображении несуществующих признаков
психического расстройства или
искусственном вызывании их у себя с
помощью медикаментозных средств.

Чаще всего встречается симуляция
шизофренических расстройств, алкогольного
деллирия и реактивного психоза, иногда
олигофрении, в связи с чем необходимо
уделить особое внимание специальной
литературе, характеризующей именно эти
психические расстройства.

Существует два способа симуляции:

1) симуляция самого психического
заболевания, когда своим поведением и
высказываниями пытаются воспроизвести
патологическое состояние психики
(которого нет и не было). Иногда для этого
принимаются специальные лекарственные
средства, временно вызывающие состояние,
которое может произвести впечатление
психического заболевания;

2) симуляция анамнеза, когда
симулирующие сообщают ложные сведения
о якобы имевшем место в прошлом
патологическом состоянии (часто
подкрепляемые подложными документами
и вымышленными сведениями и вымышленными
сведениями специально проинструктированных
родных). В последнее время, как показывает
судебно-психиатрическая практика, чаще
сочетаются оба способа.

В зависимости от временного
фактора симуляцию подразделяют на три
варианта:

1) предварительную, т.е. симуляцию,
проводимую в период, предшествующий
совершения преступления с целью ввести
окружающих в заблуждение, что преступление
совершено в состоянии психического
заболевания;

2) симуляцию, осуществляемую в
момент совершения преступления для
сокрытия истинных мотивов;

3) наконец, симуляцию, которая
осуществляется после совершения
правонарушения с целью уклонения от
ответственности. Наиболее часто в
судебно-психиатрической клинике
наблюдается последний вариант.

Симуляция может наблюдаться как
в период следствия, так и у осужденных,
однако наиболее часто проявляется в
критические переломные моменты:
заключение под стражу, судебное
разбирательство, при изменении режима
содержания, отказ в досрочном освобождении.

Симуляция психических расстройств
у женщин обнаруживается в два раза реже,
чем у мужчин, и преобладает у лиц, повторно
совершивших правонарушения, социально
и педагогически запущенных, а также
психопатизированных вследствие
длительной изоляции в специфической
микросреде.

Современные симулянты стали
гораздо свободнее, чем их предшественники,
оперировать психопатологической
терминологией. Они лучше ориентируются
в проявлениях галлюцинаторной и бредовой
симптоматики. Картина изображаемых
симптомов стала значительно разнообразнее,
а подражание больным точнее и убедительнее.
Данная ситуация во многом объясняется
возросшей психопрофилактической
культурой, появлением множества
специальной и научно-популярной
литературы по психиатрии. Свою роль
играет и так называемая деинституализация
пациентов психиатрических больниц, с
переводом большого их числа на амбулаторное
лечение, что расширяет контакты населения
с больными. Вместе с тем, известно, что
некоторые будущие симулянты проходят
специальное «обучение»: неоднократно
к психиатрам попадали «инструкции» по
симулированию, которые имеют хождение
в местах заключения, причем они нередко
составлены весьма грамотно. Иногда в
них записаны целые страницы высказываний,
по-видимому, записанных со слов настоящих
психических больных. Содержатся в них
советы по поведению в период обследования
и другие сведения. Однако следование
этим инструкциям требует большого
напряжения всех психических сил пациента,
постоянного внимания, чтобы не сбиться,
не напутать.

Симуляция психических расстройств
признается активным вариантом творчества
индивида, однако во многом зависит и от
других элементов системы, участников
данной «игры»:

1) сокамерников, которые не только
первыми подают лицу идею симуляции,
учат основам поведения, но и выступают
в роли «незаинтересованных» третьих
лиц, которые «замечают» и начинают
«опасаться» нелогичного, непредсказуемого
соседа;

2) адвокатов, которые в красках
описывают выгодность того или иного
«заболевания» для дальнейшего разрешения
уголовного дела;

3) родственников симулянта,
которые заранее инструктируются и при
необходимости сообщают вымышленные
сведения об отмечавшемся в прошлом
неправильном поведении подэкспертного.

Лица, симулирующие психические
расстройства, активно стараются донести
до адресата свою «симптоматику», убедить
в ней, поэтому вынуждены подчеркивать
ее, повторять, проявлять активность.
Симулянты пытаются добиться наибольшей
убедительности в изображении «болезни»
отсюда наблюдается нагромождение
симптоматики, отстаивание перед экспертом
своих заявлений, игнорирование их
нелепости. Наконец, большинство
симулирующих устают в ходе симуляции,
поэтому временами позволяют себе «выйти
из роли», отдохнуть и переключиться.

Опытные психиатры знают, что для
успешной имитации психической болезни
необходимы определенные артистические
способности, недюжинное терпение и
элементарные знания о проявлениях
заболевания. Далеко не всегда эти
элементы игры существуют у здорового
человека.

Выбор формы симуляции, в том
числе и содержание ложного анамнеза
определяется распространенным в широких
кругах населения представлением о
психических заболеваниях, содержанием
медицинской литературы и установками
судебно-психиатрической экспертизы, и
поэтому меняются со временем. Если в
прошлом чаще всего симулировались
судорожные припадки, в 30-е гг. – бредовые
синдромы, затем аффективные расстройства
и слабоумие, то в 60-е гг. преобладающие
формы симуляции были иными. Чаще всего
наблюдались различные изолированные
симптомы – мутизм, элементы псевдодеменции
и т.п. В последние десятилетия снова
отмечается рост числа случаев симуляции
с предъявлением «бредовых» идей,
различных по структуре и содержанию.
Высказываются чаще всего «идеи
преследования», «воздействия» (аппаратами,
лучами, гипнозом), ипохондрического
характера (утверждения о неизлечимом
заболевании, чаще всего о «раке»). Нередко
предъявляются и более продуманные,
тщательно подготовленные и разработанные
идеи изобретательства. Испытуемые
заявляют, что длительное время заняты
разработкой «научных проблем», изобретают
новые двигатели, способы лечения
неизлечимых заболеваний и т.п. Все эти
высказывания обычно подкрепляются
соответствующими рисунками, схемами,
чертежами и записями, в которых
рассуждательство перемежается выдержками
из научно-популярных изданий. Характерна
связь этой продукции с прошлым опытом
личности, ее интересами, увлечениями и
склонностями. Среди новых форм
симулятивного поведения появились не
встречавшиеся ранее утверждения об
общении с космосом, НЛО, предъявление
жалоб на внутренние голоса, указания
на расстройства мышления («пустота в
голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей),
а также на переживания, отмечающиеся
при синдроме психического автоматизма
(«внушение мыслей», «что-то толкает,
заставляет»). Эти высказывания обычно
повторяются у большинства подэкспертных
в одинаковой, заштампованной однообразной
форме.

Со времени выделения симуляции
в качестве диагностической проблемы
продолжаются попытки обозначить
клинические критерии, позволяющие
отличить заболевание истинное от
заболевания надуманного. Укажем некоторые
из предложенных критериев:

— неустойчивость симптоматики
на протяжении периода наблюдения;

— зависимость между наличием
симптоматики и временем наблюдения,
т.е. наигранность симптоматики, ее
исчезновение вне явного клинического
надзора;

— резкий контраст между ярким
драматизмом жалоб и скудными, а иногда
и вовсе отсутствующими, внешними
симптомами;

— аномальное сочетание симптомов
в презентации;

— аномальное реагирование на
лечение;

— наличие уголовной или иной
судебной истории в анамнезе;

— наличие черт антисоциальной
психопатии;

— некооперативное поведение
пациента;

— предварительная история
симулятивного поведения.

Проиллюстрируем эти утверждения
несколькими клиническими примерами
симуляции:

Пациент Т., 45 лет. Подозревалась
в убийстве своего конкурента. Никогда
ранее не лечилась и не обращалась к
психиатрам. Характеризуется как сильная,
волевая натура со склонностью к вспышкам
гнева и агрессии. В ходе психиатрического
освидетельствования демонстрирует
неврологическую симптоматику: нарушение
зрения и походки, а также симптомы
глубокого душевного расстройства —
мутизм, отрешенность от окружающего.
За все время наблюдения, в течение двух
недель, не ответила ни на один вопрос
врача. Однако же на беседе с адвокатом
вела себя совершенно адекватно, отвечала
на вопросы и задавала их. Сразу после
беседы с адвокатом вернулась к прежнему
рисунку поведения.

Пациент М., 42 года. Обвинен в
развратных действиях по отношению к
своему ребенку. Предъявляет жалобы на
голоса, отдающие ему приказ покончить
с собой. Голоса появляются только в
условиях тюремного заключения. Требует
немедленной госпитализации, грозит
покончить с собой в заключении. Поведение
в отделении упорядоченное, спокойное
и совершенно не соответствует угрожающему
характеру слышимых голосов. После
инъекции нейтрального вещества заявил,
что «все прошло», и просил продолжить
чудодейственные уколы. В момент сообщения
о решении вернуть его в камеру развил
острое возбуждение, но без всяких
признаков психоза, угрожал врачу,
требовал госпитализации, мотивируя это
тем, что его жизни в тюрьме угрожает
реальная опасность.

Пациент Т., 24 года. Обвиняется в
убийстве, мотивы преступления неясны.
Демонстрирует полную потерю памяти на
момент совершения убийства, однако
отрицает свою вину. После врачебного
осмотра интересуется, какое впечатление
произвел на комиссию и каково их
заключение. После объявления, что он не
признан душевнобольным, сразу начинает
демонстрировать тяжелейшую симптоматику,
которую наблюдал за короткое время до
этого у другого больного в отделении.
При этом Т. имитирует не патологию, а
явления, вызываемые побочным действием
лекарств, которых Т. не получал.

Г., 1963 г.р., врач, замужем, находилась
на экспертизе в декабре 1996 г. Обвиняется
в организации убийства П.и убийстве Ф.
В процессе следствия Г. от дачи показаний,
а также от подписи о том, что она
ознакомлена с предъявленным ей обвинениями
отказывалась, ссылаясь на плохое
самочувствие. Как следует из имеющейся
в личном деле медицинской книжки, в
октябре 1996 г. она стала предъявлять
жалобы на страхи, заявляла, что ее хотят
убить. Была осмотрена врачом-психиатром,
который отметил, что ее жалобы не
укладываются в клиническую картину
какого-либо психического заболевания,
поведение носит установочный характер.
При обследовании в стационаре Центра
им. В.П. Сербского: со стороны внутренних
органов и нервной системы патологии не
обнаружено. Психическое состояние: в
ясном сознании, правильно ориентирована
в месте, времени и окружающем. Во время
беседы стремится представить себя
полностью несостоятельной. Демонстрирует
непонимание смысла задаваемых ей
вопросов, независимо от степени их
сложности. Предъявляет жалобы на
отсутствие памяти, говорит, что не помнит
даты своей жизни, отказывается совершить
простейшие арифметические действия.
Утверждает, что не знает, за что ее
арестовали, и не понимает, куда и зачем
ее привезли. Перед началом беседы
демонстративно отряхивает полой халата
стул, на который садится, заявляя, что
«боится заразиться чужой энергетикой».
Те же движения совершает и в конце
беседы, вставая со стула, поясняет, что
«боится оставить свою энергетику, так
как ею могут воспользоваться «злые
люди». По своей инициативе, без расспросов
со стороны врача начинает рассказывать,
что в период ее пребывания в тюрьме на
нее «воздействовали передатчиком», к
ней «подсаживали переодетых милиционеров»,
в головы которых были вмонтированы
«передатчики». Утверждает, что в отделении
Центра за ней также следят, временами
она «видит домового». Подробно описывает
его внешний вид, одежду, говорит, что
видит его так же ясно, как сидящего перед
ней врача. При этом внимательно следит,
какое впечатление производят ее
высказывания. При уточняющих вопросах,
уловив сомнение в тоне собеседника,
раздражается, теряется, краснеет. При
расспросах о содеянном волнуется,
повторяет, что не знает, в чем ее обвиняют.
В отделении временами ходит обнаженная,
ложится на пол. Однако, несмотря на
демонстрируемую полную дезориентировку
в окружающем, нарушения памяти, бредовые
идеи преследования и зрительные
галлюцинации, поведение ее, когда она
считает, что за ней не наблюдают, остается
правильным и не соответствует предъявляемой
симптоматике. При расспросах о
правонарушении она, несмотря на
утверждения, что не понимает, в чем ее
обвиняют, дает выраженную эмоциональную
реакцию, свидетельствующую о сохранности
критической оценки сложившейся ситуации.
При экспериментально психологическом
исследовании выявляется несоответствие
характера поведения Г., качества ее
ответов и имеющегося у нее высокого
образовательного уровня, жизненного
опыта и выполняемой ранее работы.
Исследование памяти выявляет недостоверные
результаты. При личностном обследовании
выявляется высокая активность,
настойчивость в достижении желаемого,
эгоцентричность, демонстративность,
склонность к самооправданию. Обнаруживается
также настороженность, стремление
избежать откровенности. Заключение
комиссии: психическим заболеванием не
страдает, способна осознавать фактический
характер и общественную опасность своих
действий либо руководить ими в периоды,
относящиеся к инкриминируемым ей
деяниям. Симулятивное поведение.

Ради методологической полноты
отметим, что клинический материал,
доступный нашему наблюдению, ограничивается
случаями неудавшейся симуляции. Успешная
симуляция воспринимается врачом как
болезнь и обогащает его опыт в области
диагностики патологий, а не в области
выявления притворных расстройств.

От истинной симуляции (т.е.
сознательное изображение психической
болезни психически здоровыми лицами)
отличают целевое притворное поведение,
возникающее на патологической почве.
Такое поведение может проявляться в
различных формах: в сознательном или
умышленном преувеличении симптомов
имеющегося в настоящее время заболевания
или остаточных явлений после перенесенной
в прошлом психической болезни –
аггравация; в так называемом сознательном
продлении заболевания или целевом
изображении уже исчезнувших
психопатологических симптомов –
метасимуляция; в изображении
психопатологических симптомах, не
свойственных имеющемуся заболеванию
– сюрсимуляция.

В судебно-психиатрической клинике
аггравация (от лат. aggravatio — отягощение)
встречается сравнительно часто, основной
целью аггравации является добиться
желаемого решения экспертных вопросов.

Непременная особенность
психического состояния больных, склонных
к аггравации – известная сохранность
личности и наличие осознания своего
дефекта.

При аггравации всегда прослеживается
определенная зависимость преувеличенность
симптомов от существующих или перенесенных
в прошлом и сохранившихся остаточных
болезненных расстройств. Наиболее часто
отмечается аггравация у лиц с органическим
поражением головного мозга травматического
или сосудистого характера, а так же при
олигофрении и соответственно проявляется
в преувеличении отмечающейся
интеллектуальной недостаточности.

У больных церебральным
атеросклерозом особенно часто утрируются
расстройства памяти, способность к
запоминанию и удерживания в памяти
текущих событий, а также некоторые
проявления перенесенного инсульта или
динамического нарушения мозгового
кровообращения, если оно отмечалось в
прошлом. Иногда преувеличенные жалобы
на постоянные головные боли, головокружения
сочетаются с проявлениями отмечавшейся
в прошлом афазии, слабости конечностей
и нарушенной походки.

У лиц с последствиями травмы
головы обычно усиливаются или
возобновляются тики, заикание, дрожь
отдельных частей тела – конечностей,
головы. Выбор аггравируемых симптомов
и форма их предъявления отражают характер
и глубину действительно имеющихся
изменений в психике: чем глубже степень
интеллектуальных расстройств, тем более
нелепы и гротескны проявления аггравации
и тем более обнажено выявляется целевая
установка при аггравации.

Иногда аггравация повторяется
неоднократно в одной и той же форме,
особенно если первоначально аггравационное
поведение увенчалось успехом. В подобных
случаях аггравация становится привычной
формой реагирования личности в любой
трудной жизненной ситуации.

Следует подчеркнуть, что сама
форма аггравации, характер ее проявления
отражают степень имеющихся психических
расстройств. Данные клинического анализа
в совокупности с результатом
мисоматического, неврологического и
экспериментально-психологического
обследований, а так же объективные
анамнестические сведения способствуют
судебно-психиатрической оценке состояния
подэкспертных.

В случаях симуляции, возникающей
на патологической почве, при клиническом
обследовании необходимо выяснить
характер этой почвы, определить глубину,
выраженность и прогредиентность
патологического процесса, характер
дефекта.

Сложность выявления симулируемых
психических заболеваний признается
давно и обуславливается порой
неспособностью даже экспертов отличить
психическую норму от патологии. Многие
исследования, посвященные изучению
симуляций, показывают, что эти трудности
отчасти связаны с тем, что психиатрия
– далеко не точная наука, вместо точных
биологических маркеров диагноз
основывается на клиническом наблюдении
и субъективной интерпретации симптомов.

Определенную роль играют нередко
обнаруживаемые в поведении симулянтов
различные промахи и непоследовательность.
Общеизвестно, что симулировать отдельные
симптомы и даже несложные синдромы и
практически невозможно симулировать
целостную клиническую психопатологическую
картину, ее динамику, т.е. изобразить
психическую болезнь как таковую.

Многие приемы и методы, рекомендуемые
специалистами для распознания симуляции,
направлены на то, чтобы добиться признания
в симуляции и отказа от нее. Однако
основные методы распознавания симуляции
психических заболеваний в основном
сводятся к клиническому и
экспериментально-психологическому
методам исследования (ЭФФ и др.) с их
компьютеризацией.

Список использованной литературы

1. Большой
   энциклопедический словарь / гл. ред.
   А.П. Горкин. – М.: «Большая Российская
   энциклопедия», СПб.: «Норит». – 1998. –
   1256 с.

2. Ермакова,
   Е.В. Доказательства, применяемые в
   процессе доказывания симуляции
   психических расстройств / Е.В. Ермакова
   // Вестник Омского государственного
   университета. – 2008. — №83. – С. 96 – 100.

3. Жариков,
   Н.М. и др. / Судебная психиатрия: учебник
   для вузов / Н. М. Жариков и др. – М.: Норма.
   – 2008. – 560 с.

4. Русская
   литература и медицина: тело, предписания,
   социальная практика: Сб. статей / под
   ред. К. Богданова, Ю. Мурашова, Р. Николози.
   М.: Новое издательство. – 2006. — С. 290-302.

5. Судебная
   психиатрия: Учебник / под ред. А.С.Дмитриева,
   Т.В. Клименко. – М.: Юрист. – 1998. – 408 с.

6. Судебная
   психиатрия: Учебник / под ред. Г.В.
   Морозова. – М.: Юрид. лит. – 1990 – 256 с.

7. Судебная
   психиатрия: Учебник для вузов / под ред.
   Б.В. Шостаковача – М.: Зерцало, 1997. – 384
   с.

Ипохондрия и злоупотребление лекарствами. Симуляция, аггравация, диссимуляция

Ипохондрия –преувеличенное внимание к своему физическому здоровью и ошибочное чувство наличия соматического заболевания при отсутствии реальных проявлений болезни. Ипохондричность свойственна людям тревожно-мнительного склада с чертами интравертированности и преобладанием 2-й сигнальной системы. Это симптом, который наблюдается при многих психических и некоторых соматических заболеваниях.

Навязчивая ипохондрия – проявляется постоянными страхами и сомнения больного за свое соматическое благополучие. Пациент обращается с просьбой провести дополнительное обследование, исключить диагноз. Их особенность – понимание необоснованности страхов.

Сверхценные ипохондрические идеи – обусловлены психопатическими чертами характера больного. Выражаются в упорном стремлении к достижению собственных стандартов здоровья, часто отличающихся от медицинских норм. Больные настаивают на применении особых методов оздоровления – уринотерапия, голодание, раздельное питание и т.д. Среди таких пациентов распространено злоупотребление лекарствами, не относящимися к психотропным: антибиотики, слабительные, противовоспалительные и т.п. Переубедить таких пациентов крайне сложно, если реальной опасности нет нужно соблюдать нейтралитет в отношении их идей, не стоит иронизировать. Если методика опасна – необходимо убедить пациента, что в его случае она вредна, обосновать это данными обследований.

Депрессия – практически всегда сопровождается ипохондрическими высказываниями. Характерны жалобы на боли, снижение аппетита, упадок сил и т.д. При этом больной не настроен на лечение, не верит в его эффективность.

Злоупотреблений лекарствами обычно не бывает, зато больные чрезмерно принимают алкоголь для смягчения чувства тоски. В тяжелых случаях, особенно у лиц пожилого возраста, могут возникать нелепые ипохондрические идеи – «Все внутри сгнило», «Все забито шлаками», «Нервы атрофировались» и т.п.

Симуляция, аггравация, диссимуляция.

Это варианты сознательного и невольного искажения картины болезни пациентом.

Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Всегда основана на стремлении получить конкретную выгоду.

Аггравация – намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства в расчете на получение выгод и льгот.

Диссимуляция– намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу. В ее основе всегда тревога и страх – потерять семью, работу, нежелание провести длительное время в больнице, боязнь операции и т.д.

При симуляции и аггравации раскрытие планов пациента ставит перед необходимостью сообщать решение о бессмысленности дальнейших лечебных и диагностических мероприятий. Фактически приходится обвинять больного в аморальном поступке, что провоцирует его активную защиту собственной позиции. Это может привести к конфликту и написанию жалобы. В такой ситуации врачу лучше высказать свое решение без прямых обвинений пациента, чтобы у него остался шанс сохранить самоуважение.

При диссимуляции необходимо продемонстрировать пациенту понимание и стремление к сотрудничеству, гарантировать сохранение тайны. Попытаться обсудить моменты пугающие его, проявить искреннюю заботу, убедить в бессмысленности избегания медицинской помощи. Полезна психотерапия.

специальности: «Медико-профилактическое дело», «Лабораторная диагностика»

Диссимуляция — Википедия

Диссимуляция (lateinisch disimulare «verheimlichen») beschreibt in der Medizin das absichtliche Herunterspielen bzw. Verbergen von Krankheitszeichen (Symptomen), um für gesund gehalten zu werden. Sie ist der Gegenbegriff zur Simulation , bei der Krankheitszeichen bewusst und absichtlich vorgetäuscht werden. ^[1] Beiden Abwehrmechanismen ist ein soziales Moment gemeinsam, das im Falle der Simulation как Krankheitsgewinn bezeichnet wird.Im Falle der Dissimulation versucht der Kranke zumeist, sein Selbstbild aufrechtzuerhalten. Davon zu unterscheiden ist die Anosognosie, welche das krankhafte Nichterkennen von Störungen bezeichnet, d. час der Patient / die Patientin verbirgt Symptome nicht absichtlich, sondern erkennt diese nicht.

Das bewusste Hinnehmen von Gesetzesverletzungen im staatlichen или katholischen Kirchenrecht wird ebenfalls als Dissimulation bezeichnet. ^{[2] [3]}

Die Gründe sind häufig sozialer Natur.Итак, kann z. Б.

• ein Kind versuchen, Fieber zu verbergen, um mit zur Klassenfahrt zu dürfen,
• ein Berufskraftfahrer einen epileptischen Anfall verschweigen, um nicht berufsunfähig zu werden,
• ein Koch Durchfall verheimlichen, um arbeiten zu dürfen,
• ein Sportler im Rahmen der Vorstartkontrolle Verletzungen или Erkrankungen verschweigen, um am Wettkampf teilnehmen zu können usw.

Weiterhin können Symptome verborgen werden, «um das Gesicht zu wahren» или nicht stigmatisiert zu werden:

Andere Gründe kommen bei mentalischen Krankheiten vor, so dass bei einer Psychose Suizidabsichten verschwiegen werden können, um aus dem Krankenhaus entlassen zu werden.

• Volker Faust (Hrsg.) Unter Mitarbeit von Walter Fröscher und Günter Hole: Psychische Gesundheit 141: Simulation — Aggravation — Dissimulation & Co. Информация-Angebot der Stiftung Liebenau. (Vortäuschung — Krankheit).

1. ↑ Uwe Henrik Peters: Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie . 3.Auflage. Урбан и Шварценберг, Мюнхен 1984, С. 520.
2. ↑ www.Rechtslexikon.net: Dissimulation — Rechtslexikon. Абгеруфен, 11 июня 2018 г.
3. ↑ Burkhard Preusche: Zur Dissimulation als Verwaltungsmaßnahme. myops — Berichte aus der Welt des Rechts, C.H.Bek, München, Heft 24 (Mai 2015), S. 43 и далее; Leseprobe (S. 43–45) на https://beckassets.blob.core.windows.net/product/readingsample/15211643/myops24_leseprobe_preusche.pdf

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema.Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt nicht eine Diagnose durch einen Arzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!

МОДЕЛИРОВАНИЕ, АГРЕВАЦИЯ, ДИССИМУЛЯЦИЯ UND REALITÄTSBASIERTE BESCHWERDEN-SCHILDERUNG: GEDANKEN ZUR BESCHWERDEN- VALIDIERUNG. Mag.

Lehrstuhl für Sportpsychologie

TECHNISCHE UNIVERSITÄT MÜNCHEN Fakultät für Sport- und Gesundheitswissenschaften Lehrstuhl für Sportpsychologie Neuropsychologie, Theory of Mind und Psychosoziales Funktionsniveau bei Adulter Aufmerksamkeitsdefizit- / 900

Mehr

Neuropsychiatrie eine neue Psychiatrie?

Neuropsychiatrie eine neue Psychiatrie? Erstmaliger Einsatz in der Schweiz von Innovn IT Diagnoseinstrumenten bei der Abklärung von mentalischen Störungen in der IV Zitat Der Versicherte präsentiert

Mehr

Kognitive Defizite bei der bipolaren Störung

Kognitive Defizite bei der bipolaren Störung Einfluss von Schlaf и суб-синдромальной депрессии DP Julia Volkert Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Директор: Проф.

Mehr

Psychiatrische Untersuchung

Psychiatrische Untersuchung Ein Leitfaden für Studierende und Ärzte in Praxis und Klinik Sechste, überarbeitete Auflage Springer Inhaltsverzeichnis Einleitung 1 2 Das mentalrische Untersuchungsgespräch

Mehr

Vorwort zur sechsten Auflage

aus: Fiedler, Persönlichkeitsstörungen, ISBN 978-3-621-27722-8 2012 Beltz Verlag, Weinheim Basel http: // www.Beltz.de/de/nc/verlagsgruppe-beltz/gesamtprogramm.html?isbn=978-3-621-27722-8 Vorwort zur sechsten

Mehr

ADHS und Persönlichkeitsentwicklung

ADHS und Persönlichkeitsentwicklung Basel 31.10.2013 Klaus Schmeck Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Universitäre Psychiatrische Kliniken Базель www.upkbs.ch

Mehr

nlichkeits- störungen und Abhängigkeit

Institut für Psychologische Psychotherapie Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Leitung: Проф.Д-р Райнер Закс www.ipp-bochum.de Persönlichkeits nlichkeits- störungen und Abhängigkeit 1 Persönlichkeitsst

Mehr

Borderlinepersönlichkeitsstörung

Borderlinepersönlichkeitsstörung im Jugendalter Adoleszenzkrise nach Resch 1996, 2008) Identitätsprobleme Probleme der Sexualentwicklung Autoritätsprobleme Körperbildprobleme Narzißtische Krisen Dissoziative

Mehr

Persdnlichkeitsstorungen

Петер Фидлер Persdnlichkeitsstorungen 6., vollstandig iiberarbeitete Auflage Vorwort zur sechsten Auf lage XI Teil I Historische Perspektive und Stand der Konzeptentwicklung 1 1 Die Personperspektivierung

Mehr

Венн Заппельфилипп цур Флаше грейфт

Венн Цаппельфилипп цур Флаше грейфт Доктор Дитмар Крамер Дипл. Псих. Philipp Atzenbeck salus-klinik Friedrichsdorf Gliederung brauchen wir так был überhaupt? wie b (r) aut man eine ADHS-Gruppe Gruppe? mit

Mehr

Projekt Wegeplanung Südost

Projekt Wegeplanung Südost Abklärung mentalischer Störungen bei Probanden der Bewährungshilfe für Jugendliche und Heranwachsende Dipl.-Псих. Ребекка Вайхель Informationen über Träger Südost Europa Kultur

Mehr

Интерпретация Курцформ де ММПИ-2

Стр. 1 из 7 Интерпретация Курцформ-де-MMPI-2 VALIDITÄTSSKALEN L — Lügenskala: 47 Gültigkeit des Profils: möglicherweise Simulation Mögliche Ursachen: Zustimmungstendenz; Aufmerksamkeitserheischung

Mehr

ADHS-Abklärung.утра APD-E

ADHS-Abklärung am APD-E Abklärung ADHS im Erwachsenenalter — Anmeldung — Abklärung (gemäss Leitlinien Ebert et al. 2003) 1. Vollständige mentalrische Untersuchung 2. Erfassung von Differentialdiagnosen

Mehr

Inhaltsverzeichnis. Zusammenfassung … 1

Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung … 1 1 Grundlagen … 4 1.1 Einleitung, Begriffsbestimmung …4 1.2 Epidemiologie und Prävalenz … 5 1.2.1 Krankheitsbeginn … 5 1.2.2 Geschlechtsverteilung … 6 1.2.3

Mehr

Funktionsfähigkeit Emotionale Funktionen

Emotionale Funktionen: SCREENING Die Erhebung ist nicht durchführbar, wenn möglicherweise sprachliche Verständigungsprobleme bei Personen mit Migrationshintergrund bestehen. Durchführung der Screening-Erhebung:

Mehr

Anlage zur Vereinbarung gemäß 118 Abs.28 ГБ V vom

Anlage zur Vereinbarung gemäß 118 Abs. 28RU V vom 30.04.2010 Spezifizierung der Patientengruppe gemäß 3 der Vereinbarung: 1. Einschlusskriterien für die Behandlung Erwachsener in der Psychiatrischen Institutsambulanz

Mehr

Версия SRA, февраль 2001 г.

Версия SRA, февраль 2001 г. Реакция субъектов на антипсихотические препараты H.A. Вольтерс Х. Кнегтеринг Д. Вирсма Р.Медицинский центр Университета Й. ван ден Боша Гронинген / RGOc / Lentis Übersetzung H. Schneider Allgemeine

Mehr

Der lange Schatten der Kindheit

KatHO NRW Aachen Köln Münster Paderborn Der lange Schatten der Kindheit Ergebnisse einer wissenschaftlichen Studie mit erwachsenen Kindern Psychisch erkrankter Eltern Vortrag auf der Jahrestagung 2017

Mehr

S2-Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen

S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie 1 S2-Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen Bearbeitet von DGPPN — Dt.Gesellschaft 1. Auflage 2008. Taschenbuch. xii, 184 S. Мягкая обложка ISBN 978 3

Mehr

Borderline- Persönlichkeitsstörung

Borderline- Persönlichkeitsstörung 0. Деменц 1. Сухт 2. Шизофрения 3. Аффективный Störungen Psychiatrische Störungen nach ICD 10 (vereinfacht) 4. Neurotische Störungen: Angst, Zwang, PTSD 5.Essstörungen

Mehr

Kinder und Jugendliche im Gefühlschaos

Алиса Сендера Мартина Сендера Kinder und Jugendliche im Gefühlschaos Grundlagen und praktische Anleitungen für den Umgang mit mentalischen und Erkrankungen I.Teil Entwicklungspsychologie im Kindes- und

Mehr

Доктор П. Грампп 1

27.12.2017 Д-р П. Грампп 1 Klassifikatorische Diagnostik 27.12.2017 Д-р П. Грампп 2 Allgemeine Aufgaben der Diagnostik Beschreibung Prozesssteuerung Klassifikation Evaluation Erklärung Qualitätskontrolle

Mehr

Wege aus der Depression

Wege aus der Depression Thomas Pollmächer Zentrum für mentalische Gesundheit Klinikum Ingolstadt Ingolstadt, am 7.Октябрь 2017 г. Zunahme von Fehlzeiten durch mentalische Erkrankungen http://www.tk.de/tk/broschueren-und-mehr/studien-und-auswertungen/gesundheitsreport-2012/449296

Mehr

Modul Psychische Gesundheit (Bella-Studie)

У. Рэйвенс-Зиберер, Н. Вилле, С. Беттге, М. Эрхарт Модуль психических исследований (Bella-Studie) Корреспондент: Ульрике Равенс-Зиберер Роберт Кох — Institut Seestraße 13353 Berlin bella-studie @ rki.de

Mehr

Falldarstellungen der Klinischen Psychologie

Inhaltlich widmet sich das Buch zahlreichen Krankheitsbildern, wie z.b. Multiinfarkt-Demenz, Verhaltensstörungen durch Alkoholabhängigkeit, bipolaren Störungen, unterschiedlichen Arten von Depressionen,

Mehr

Standardisierte Testverfahren

Standardisierte Testverfahren Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPl) Fragebogen zur Persönlichkeitsdiagnostik bzw.zur Erfassung mentalischer Auffälligkeiten. Aus den Antworten des Patienten

Mehr

Gepflegt gesund werden.

Gepflegt gesund werden. Umgang mit einzelnen dysfunktionalen Konzepten oder Eingehen auf vages Unwohlsein Arosa, 23.03.2012 Dr. med. Э. Хиндерманн, Chefärztin Psychosomatik, Klinik Barmelweid Subjektive

Mehr

Psychologische Aspekte

Psychologische Aspekte im Zusammenhang mit einer Darmkrebserkrankung Dr.Катрин Рейтер, дипл. Психология. Был ли ist Krebs überhaupt … jenseits der Biologie und Medizin? Krebs ist nicht nur eine körperliche Erkrankung

Mehr

Fortschritte der Neuropsychologie

Fortschritte der 02 FORTSCHRITTE DER NEUROPSYCHOLOGIE Praxisnah & kompetent Die Reihe Die Reihe »Fortschritte der« informiert Sie praxisnah und kompetent über das interessante und weitreichende Thema »«.

Mehr

Das Burn out — Синдром

Das Burn out — Синдром Vortrag Bündnis gegen Депрессия Проф.Доктор медицинских наук Ойген Давидс Госпиталь Св. Иосифа Католическая клиника Оберхаузен Академический Леркранкенхаус дер Университета Дуйсбург-Эссен Определение

Mehr

Усталость и познание

Усталость и познание Heike Meißner Klinische Neuropsychologin GNP Психологический центр психотерапии в неврологической реабилитации Quellenhof Бад-Вильдбад Центр неврологической реабилитации Quellenhof

Mehr

Entwicklung autistischer Störungen

Майкл Куш, Франц Петерманн, 2008 Консультанты по управлению информацией AGI. Может использоваться только в личных целях или библиотеками, связанными с dandelon.com сеть. Entwicklung autistischer Störungen

Mehr

EFL-Diagnostik im arbeitsbezogenen Kontext. Авторы: Н. Гейслер, Э. Андреева, В. Моеш, Г. Шнальке, А. Якобс, Н. Винагре, А.

EFL-Diagnostik im arbeitsbezogenen Kontext Autoren: Н. Гейсслер, Э. Андреева, В. Моеш, Г. Шнальке, А. Якобс, Н. Винагре, А. Никлас Зиль дер FCE-Diagnostik Feststellung der funktionell-motorischen Leistungsfähigkeit

Mehr

Vortuschung einer Gesundheitsstrung (Volker Faust)

Обострение — DocCheck Flexikon

von lateinisch: aggravare — verschlimmern, schwerer machen
Englisch : ухудшение, ухудшение, преувеличение симптомов

1 Определение

Unter Aggravation versteht man in der Medizin die Verschlechterung bzw.Verschlimmerung eines Symptoms oder einer Erkrankung.

2 Психология

In der Psychologie und Psychiatrie wird mit Aggravation auch das bewusste Übertreiben vorhandener Krankheitssymptome durch einen Patienten bezeichnet. Das Motiv ist der sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Vermeidung von Verantwortung oder Wunsch nach Entschädigung).

2.1 Abgrenzung

Обострение muss abgegrenzt werden von:

• Verdeutlichungstendenzen: Mehr oder weniger bewusster Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der Beschwerden zu überzeugen
• Моделирование: Bewusstes und absichtliches Vortäuschen von Beschwerden oder Störungen zu bestimmten Zwecken ohne jeglichen krankhaften körperlichen oder mentalischen Hintergrund
• artifizieller Störung (z.B. Münchhausen-Syndrom): Psychische Störung mit zielgerichteter, absichtlicher, unbewusster Vortäuschung oder Erzeugung von Symptomen oder Krankheiten mit einem primären Krankheitsgewinn
• somatoformer und dissoziativer Störung: Psychische Störung mit unabsichtlichen, unbewussten Befindlichkeits- und Verhaltensstörungen in Form körperlicher Symptome oder Krankheiten

Die Abgrenzung im Rahmen einer Psychiatrischen Begutachtung ist im Einzelfall oft schwierig. Die Beurteilung erfordert eine mehrdimensionale Analyze.Hilfreich sind folgende Auffälligkeiten, die für eine Aggravation (oder Simulation) sprechen:

• Versagen bei einfachsten Testanforderungen, die i.d.R. selbst von mittelschwer geschädigten Patienten noch gelöst werden können
• grobe Abweichungen der Testleistungen von klinischen und statistischen Normwerten
• Diskrepanzen zwischen Neurologischen und Neuropsychologischen Befunden
• Unstimmigkeiten zwischen Testbefunden und lebensalltäglichen Kompetenzen und Fähigkeiten
• Inkonsistente Testbefunde bei Wiederholungsuntersuchungen mit demselben Verfahren

Als Dissimulation wird der Versuch bezeichnet, sich als unauffällig darzustellen, obwohl Symptome bzw.Störungen vorhanden sind.

Судебно-медицинская экспертиза в случае сокрытия, отягчающего обстоятельства и дезагрегирования

Dissimulate — понятие, обратное значение симуляции — это сокрытие существующих заболеваний, их симптомов или других состояний, а также повреждений с целью ввести в заблуждение относительно его истинного физического, физиологического или психологического состояния.
Dissimulate может быть проявлением принципиально альтруистических позитивных устремлений, когда, например, молодые люди, желающие попасть в армию или поступить в военное училище, институт, скрывают свою болезнь.Скрывать свою болезнь могут также люди, давние пилоты, Человек-паук, водители и т. , виновный в автокатастрофе; для сокрытия факта употребления алкоголя могут быть приняты внутрь различные вещества, маскирующие запах алкоголя изо рта).
Dissimulate также может встречаться с противоречивыми сексуальными состояниями (например, сокрытие былой беременности, родов или аборта).В криминалистическом аспекте важно скрыть ущерб виновных в преступлении.
При необходимости выявления скрытого состояния цель обследования — выявить существующие, но скрыть симптомы болезненного состояния!
Под aggrawala понимают преувеличение симптомов реально существующего состояния (повреждения) или состояния, а также занижение (путем притворства) результатов лечения. Обострение, как симуляция, может быть как преднамеренным, так и патологическим (при психическом заболевании, истерии).
Преднамеренное обострение может проявляться в такой форме, как реакция на лечение (например, нежелание развивать движение в суставе конечностей после болезни или травмы и др.). Хотя проявление обострения может быть преднамеренным, но нельзя исключать заранее и не преднамеренный характер обострения, в связи с его желанием наиболее выразительно представить эксперт переданный и доступный опыт, характер боли и др. При принятии решения о наличии (или отсутствие) обострения. Эксперт по результатам клинического обследования должен внимательно рассмотреть соотношение объективных данных, установленных при аттестации, и истинного наличия объективно доказанных симптомов болезненного состояния.
Методы и приемы диагностики отдельных симптомов заболеваний и их моделирования подробно описаны в специальных руководствах и пособиях. Общие правила моделирования диагностики и отягчающих обстоятельств, которыми руководствуются при судебно-медицинской экспертизе, сводятся к следующим рекомендациям:
1) Доказать симуляцию отсутствия болезни и объективных доказательств, это возможно только при полном и объективном клиническом обследовании в больнице. , что является обязательным;
(2) при диспансерном обследовании необходимо уточнить ранее перенесенное заболевание не только со слов обследуемого, но и путем ознакомления с историей болезни.Когда дело доходит до оценки данных, содержащихся в истории болезни, справках и т. Д. Следует относиться критически, потому что не исключено, что эти документы могут не отражать истинную картину болезни. Необходимо изучить требования субъекта жалобы, динамику заболевания или его симптомы, причины, с которыми обследуемый связывает возникновение заболевания;
3) каждая жалоба субъекта должна быть проверена с использованием доступных объективных методов исследования. Необходимо исследовать функциональное состояние всех органов и систем организма.Известны случаи, когда у человека, например, симулировалось заболевание органа слуха, а при обследовании обнаруживались заболевания других органов;
4) опрос должен быть объективным и беспристрастным. Если не доказано отсутствие болезни, вывод моделирования может быть невозможен. При этом следует учитывать, что ряд серьезных заболеваний до определенного времени может не сопровождаться объективными симптомами;
5) во время клинического обследования рекомендуется организовать наблюдение медицинского персонала за пациентом, что в некоторых случаях поможет подтвердить симуляцию или усугубить болезнь.Также желательно провести внезапные (после школы) медицинские осмотры и лабораторные анализы. Материал для такого исследования необходимо взять неожиданно для испытуемого под контроль медицинского работника;
6) невозможно проводить лечение до окончания обследования и диагностики. Претендент не требует лечения; если врач назначает лечение, это подтверждает факт наличия заболевания.
На завершающем этапе клинических, инструментальных и лабораторных исследований проводится комиссия судебно-медицинской экспертизы и оформление судебно-медицинского заключения.

Контрольный список
1. Каковы причины состояния здоровья судебно-медицинского учреждения.
2. Что значит обследование на венерические заболевания и СПИД?
3. Дайте определения понятиям «имитация», «скрытие», «отягощение».
4. Какие этапы судебно-медицинской экспертизы при симуляции и отягчающих обстоятельствах?
5. Какой должна быть «истинная» и «патологическая» симуляция?
6. Опишите понятие «членовредительство».
7. Назовите методы членовредительства и членовредительства, требующие судебно-медицинской экспертизы.
8. Какие этапы проведения судебно-медицинской экспертизы подозрительного нанесения увечий?
9. Каковы основные способы искусственного возбуждения болезни.
10. Каковы основные принципы диагностики искусственных заболеваний

Судебная психология — WebGUI

Уровень обучения: Аспирантура по психологии
ECTS: 7
Язык: Хорватский
Семестр: 1-й и 3-й (зима)
Статус: факультатив
Форма обучения с количеством часов занятий: 30 часов лекций, 15 часов семинаров, 15 часов практических занятий
Пререквизиты: нет
Оценка студентов: Письменная и устная.

Описание курса

Область судебной психологии. Применение психологических знаний в различных областях права. Судебная важность основных психических процессов. Судебная важность понимания личности. Психология очевидца: психологические процессы, лежащие в основе памяти очевидца, факторы и условия, влияющие на точность памяти очевидца. Психологические факторы при выявлении преступников. Психологические факторы при отзыве свидетелей и потерпевших.Возможности улучшения запоминания и узнавания. Психологические аспекты подозрений и приговоров. Методики интервьюирования взрослых и детей. Познавательное интервью. Психология преступного поведения. Психологические характеристики преступников. Антисоциальные личности: биологические, социальные и интерактивные факторы в их формировании. Диагностика антисоциальной личности. Судебно-психологические аспекты преступности несовершеннолетних. Психологическое профилирование. Судебно-психологические аспекты пенологии.Психолог в составе судебно-медицинской бригады. Психолог в качестве свидетеля-эксперта. Области психологической экспертизы. Психологические методы в детекции лжи. Оценка достоверности утверждения. Анализ невербального поведения. Анализ физиологических показателей (проверка на полиграфе). Выявление лжи с помощью психологических тестов (симуляция, притворство, обострение психологических расстройств).

Задачи курса

Предоставление учащимся возможности понять и распознать влияние основных психологических процессов и принципов, личностных характеристик и динамики всех участников уголовного и судебного процесса, особенно в процессе дачи показаний и свидетельских показаний.Понимание и распознавание психологических особенностей и процессов, которые особенно связаны с нарушителями правил и законов, а также с жертвами. Предоставление студентам возможности участвовать в качестве экспертов в процессе подачи заявлений, диагностики психологических нарушений (особенно антисоциальной личности) и процесса реабилитации преступников.

Необходимые показания

Гесс, А.К., Вайнер, И.Б. (1999). Справочник по судебной психологии . Чичестер: Вайли.
Заревский П. (1991). Pamćenje i vjerodostojnost svjedočenja. Penološke teme, 1-4 , 57-77.
Мемон, А., Вридж, А., Бык, Р. Психология и право. Правдивость, точность и достоверность 906 17. Беркшир: Макгроу-Хилл.

Рекомендуемые показания
Gudjonsson, G. (1992). Психология допросов, признаний и свидетельских показаний . Чичестер: Вайли.
Millon et al. (1998). Психопатия . Гилфорд пресс.
Милн, Р., Бык, Р. (1999). Следственное интервью. Психология и практика . Чичестер: Вайли.
Sporer,
С.Л., Мальпасс, Р.С., Кенкен, Г. (1996). Психологические проблемы в
Опознание очевидцев 906 17. Махва, Нью-Джерси: Лоуренс Эрлбаум
Партнеры.
Блэкберн Р. (1993). Психология преступного поведения. Теория, исследования и практика . Чичестер: Вайли.
Байер, М., Кляич, С. (1990). Kasniji životni put delinkventne djece (избор из объединенных поглавля).Загреб: РЗ РКССОХ.
Любин Т. (2002). Когнитивни интервью. Policija i sigurnost.

Общая и детская аудиология, включая аудиометрическое тестирование и специальные процедуры 3 »Logopädie

Общая и детская аудиология, включая аудиометрическое тестирование и специальные процедуры 3» Logopädie

• Технически необходимые файлы cookie
• Статистика / Маркетинг
• Сторонние файлы cookie

Настройки конфиденциальности

Сам решай.Здесь, в обзоре всех используемых файлов cookie, вы можете дать свое согласие на использование целых категорий или просмотреть дополнительную информацию и, таким образом, выбрать только определенные файлы cookie.

Технически необходимые файлы cookie (2)

Эти файлы cookie необходимы для обеспечения технической работы и основных функций нашего веб-сайта.Они обрабатываются на основании нашего законного интереса в обеспечении работы веб-сайта безошибочно и в соответствии с законодательством.

Показать информацию о файлах cookie

Скрыть информацию о файлах cookie

.