Больные шизофренией при экспериментальном исследовании обнаруживают: ivesep-39.ru » Страница не найдена

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание››

Вся история изучения проблемы шизофренического дефекта и разработка его типологии показывает, что наиболее продуктивным оказывается подход, использующий в качестве модели шизофрению, протекающую с преобладанием негативных расстройств ¹ на., всем протяжении болезни. Такая модель позволяет изучать негативные изменения не только в статике, но и в динамике, на разных этапах течения заболевания. Изучение этих негативных расстройств позволило выделить несколько вариантов дефекта: изменения по типу «фершробен», эмоционально-волевой [201], астенический [182], шизоидный (эволюционирующая шизоидия) [183].

В большинстве исследований отмечается сложность структуры дефекта, включающего разнородные его составляющие. Однако, несмотря на все многообразие выделяемых типов, они имеют тенденцию к оформлению двух основных групп: 1. С преобладанием личностных изменений шизоидного типа и выраженной диссоциацией психической деятельности. 2. С более глобальным снижением психической активности, с преобладанием нарушений по типу псевдоорганических расстройств.

На протяжении многих лет в Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР проводится исследование типологии шизофренического дефекта. На основе обобщения большого клинического материала были выделены два основных типа дефекта: парциальный (диссоциированный) и тотальный [1; 53; 103; 107; 156].

У больных с парциальным типом дефекта картину изменений личности характеризовали признаки диссоциации: выраженный эмоциональный дефект с холодностью, нарушения жизненных контактов с окружающими в сочетании с повышенной ранимостью и чувствительностью по отношению к себе самому. Практическая неприспособленность, несостоятельность в учебе и работе у них нередко сосуществовали с наличием достаточно обширных запасов знаний, с односторонними увлечениями.

В картине негативных изменений, характеризующих больных с тотальным типом дефекта, на первый план выступали признаки дефицита активности и эмоциональности, бедность побуждений и интересов, ограниченность знаний, пассивность и вялость наряду с признаками аутизма и чертами психической незрелости.

Формированию каждого из этих типов дефекта предшествовали соответствующие дизонтогенезы: парциальный тип развивался на основе искаженного дизонтогенеза, тотальный — на основе задержанного (см. гл. I).

В разрабатываемой в последние годы политетической модели шизофренического дефекта [167] подчеркивается двойственный характер негативных изменений, входящих в его структуру. Он включает как шизоидные, так и псевдоорганические изменения.

Продолжая эту линию исследований, В. Ю. Воробьев [26] разработал интегративную модель шизофренического дефекта, согласно которой в сложную структуру дефекта входят относительно специфические шизоидные и малоспецифические псевдоорганические изменения. Было показано, что интеграция основных проявлений шизофренического дефекта осуществляется либо по пути деформации структуры личности, завершающимся сочетанием изменений типа «фершробен» со снижением уровня личности, либо по пути падения психической активности, завершающимся сочетанием псевдобрадифрении с изменениями по типу дефицитарных шизоидов. Автором получены данные о том, что формирование дефекта в значительной степени определяется такими клиническими параметрами, как темп прогредиентности, возраст начала заболевания и становления резидуального состояния. При наиболее медленном темпе в структуре дефекта более выражены шизоидные изменения, а резидуальное состояние развивается в зрелом возрасте. При наиболее быстром темпе превалируют рано наступающие псевдоорганические изменения.

Очевидно, что эта интегративная модель также отражает указанные выше основные тенденции формирования дефекта при шизофрении: шизоидные изменения, приводящие в конечном итоге к нарушению структуры личности, более существенно отражают картину формирования диссоциированного, или парциального типа дефекта, а псевдоорганические изменения в большей степени выступают при формировании дефекта тотального типа.

Психологический анализ разных типов шизофренического дефекта и их сопоставление показали, что структура каждого из них определяется теми или иными ведущими компонентами пато-психологического синдрома. Так, было показано, что таким ведущим компонентом в формировании парциального, диссоциированного типа дефекта является снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточность этого компонента психической деятельности приводит к снижению социальной направленности и активности личности, препятствует созданию адекватных межличностных отношений и приводит к дефициту общения, снижает социальные эмоции, ограничивает опору на социальные нормативы и снижает уровень деятельности преимущественно в тех областях, которые требуют опоры на прошлый социальный опыт и социальные критерии. Уровень регуляции остается у этих больных достаточно высоким в тех видах деятельности и в ситуациях, где роль социального фактора относительно невелика. Это и создает картину диссоциации и парциальности проявления нарушений психической деятельности у этих больных.

При формировании таких типов дефекта, которые разными авторами обозначаются как тотальный, псевдоорганический, астенический и другие, на первый план выступает снижение потребностно-мотивационного компонента психической активности, которое проявляется глобально, охватывает все или большинство видов психической деятельности и характеризует поведение больного в целом. Такой тотальный дефицит психической активности приводит в первую очередь к резкому снижению инициативы во всех сферах психической деятельности больных, сужению круга интересов, приводит к снижению уровня ее произвольной регуляции и творческой активности. Наряду с этим ухудшаются и формально-динамические показатели деятельности, снижается уровень обобщения. Следует подчеркнуть, что целый ряд специфических характеристик шизофренического дефекта, столь ярко выступающих при диссоциированном типе дефекта, имеют тенденцию к сглаживанию вследствие глобального снижения психической активности. Знаменательно то, что это снижение не является следствием истощаемости, а обусловлено недостаточностью потребностно-мотивационных факторов в детерминации психической деятельности.

Нами были сопоставлены две группы больных юношеской шизофренией с негрубо выраженным дефектом (I и II степени), но различающихся по его типу. В 1-ю группу были включены больные с парциальным типом дефекта (75 человек), во II-ю — с тотальным типом (42 человека). Больные этих групп сравнивались по показателям избирательности познавательной деятельности, а также характеристикам уровня регуляции совместной и индивидуальной деятельности. В совместной деятельности анализировалась возможность больных построить свою деятельность с учетом действий партнера. В индивидуальной деятельности больные обеих групп сопоставлялись по показателю интеллектуальной активности при выполнении задания «Логический поиск объекта», а также показателям произвольного внимания и памяти.

Эти данные приводятся в табл. 47 и 48.

Таблица 47 Показатели избирательности познавательной деятельности, %

Таблица 48 Показатели уровня регуляции психической деятельности

Произвольная память

перестройка

«Логический поиск», % оптим. стратегий

«Счет с переключением» ср. число операций в с

«10 слов»

«Сложные ассоциативные пары»

Здоровые

93

93

82

20

6,7

6,6

56

12

6,5

5,0

Больные шизофренией с тотальным дефектом

52

18

21

8

4,3

3,6

Данные, приведенные в табл. 47, показывают, что различия между сопоставляемыми группами больных по показателю избирательности (коэффициенту стандартности) как речевой, так и мыслительной деятельности выражены слабо и не достигают уровня значимости. Обе группы больных по этому показателю значимо. отличаются от контрольной группы здоровых (р = 0,01, по критерию Колмогорова-Смирнова). Выраженность этой недостаточности избирательности, как отмечалось выше, отражает снижение основного компонента пато-психологического синдрома, характерного для всех больных шизофренией,— потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности.

Вместе с тем, как свидетельствуют данные, приведенные в табл. 48, больные шизофренией с разными типами дефекта по ряду показателей регуляции как совместной, так и индивидуальной деятельности существенно различаются между собой.

В ситуации совместной деятельности лишь 18 % больных с тотальным типом дефекта оказались способны построить свою деятельность с учетом действий партнера, в группе с парциальным типом дефекта таких больных было 55 %.

По уровню осознания задачи общения, т. е. по проявлению рефлексивных способностей, сопоставляемые группы больных существенно не различались между собой. Эти данные свидетельствуют об относительной независимости этой характеристики от негативных проявлений, определяющих тип шизофренического дефекта, хотя, как это было показано выше (см. гл. IV), она имеет прямую зависимость от факторов движения болезненного процесса, степени выраженности дефекта. Второй из анализируемых показателей — показатель перестройки деятельности в условиях общения, отражающий направленность испытуемого на согласование его действий с действиями партнера,— более тесно связан с негативными изменениями, отражающими качественные характеристики, т. е. тип шизофренического дефекта. Этот показатель более существенно обусловлен мотивационными факторами, в то время как показатель осознания в большей степени непосредственно определяется интеллектуальными возможностями больного, ибо, для того чтобы совместная деятельность достигла своей цели, недостаточно, чтобы задача была понята, она должна быть принята, т. е. должна сформироваться соответствующая мотивация для ее осуществления. Как видно из приведенных данных, у больных с обоими типами дефекта страдает в первую очередь мотивационный компонент регуляции деятельности, только у больных с тотальным типом эта недостаточность более выражена.

Интеллектуальная активность оценивалась нами по показателям уровня регуляции деятельности при выполнении задания «Логический поиск объекта». Хотя ситуация этой задачи в полной мере не соответствовала ситуации совместной деятельности, поскольку задача решалась в основном испытуемым индивидуально, однако его деятельность должна была строиться с учетом замечаний и реакций партнера. Таким образом, деятельность испытуемого имела черты как совместной, так и индивидуальной деятельности. Показателем уровня регуляции служили данные второй серии эксперимента (см. гл. VI). Они отражали уровень деятельности испытуемых после введения мотивирующих стимулов, направленных на коррекцию их деятельности. Результаты обеих сопоставляемых групп больных существенно отличаются от контрольной группы здоровых (p = 0,05 по критерию x²). Эти данные отражают в первую очередь снижение мотивационного компонента регуляции интеллектуальной деятельности, наиболее явно проявляющегося в результатах больных с тотальным типом дефекта.

Результаты выполнения индивидуальной деятельности оцениваются тремя показателями. Первый отражает уровень регуляции деятельности при выполнении арифметических операций сложения, при необходимости длительного сосредоточения внимания и произвольного переключения с одного способа действия на другой и достаточно высокого уровня контроля деятельности. Это задание представляло определенные трудности для больных обеих групп, однако больные с тотальным типом дефекта с этим заданием справлялись хуже.

При выполнении менее сложной деятельности — произвольного запоминания — результаты больных с парциальным типом дефекта приближались к результатам здоровых, в то время как результаты больных с тотальным типом дефекта были значительно ниже, чем результаты больных другой группы и здоровых.

Таким образом, больные с парциальным типом дефекта обнаруживали значимо более низкий уровень регуляции в тех видах деятельности, когда ее выполнение определялось социальными факторами, а также в заданиях, требующих длительного сосредоточенного внимания. В других видах умственной деятельности они не отличались существенно от здоровых (произвольное запоминание). Группа больных с тотальным типом дефекта обнаружила выраженное снижение по всем анализируемым показателям.

Приведенные данные характеризуют больных шизофренией, относимых к разным типам дефекта, с точки зрения анализа ряда основных компонентов патопсихологического синдрома: показатели избирательности познавательной деятельности, характеристик общения при выполнении совместной деятельности, характеристик психической активности, выражающиеся в уровне регуляции разных по сложности видов деятельности. Как видно из приведенных данных, сопоставляемые группы больных значимо различаются по всем анализируемым показателям, за исключением показателя избирательности познавательной деятельности. Отсутствие различий по этому параметру отражает то общее, что характеризует обе сопоставляемые группы больных, как и всю шизофреническую патологию в целом. Снижение избирательности познавательной деятельности, как отмечалось выше, связано с нарушением ведущего потребностно-мотивационного компонента патопсихологического синдрома шизофренического дефекта. Его дефицит значительно ограничивает социальную направленность личности и социальную регуляцию деятельности, опору на прошлый опыт и социальные нормативы.

Приведенный анализ показывает, что изменение степени различий в сторону возрастания между сопоставляемыми группами больных, различающихся по типу дефекта, зависит как от включенности в структуру деятельности социальных факторов, так и от ее сложности.

Те же закономерности нарушений психической деятельности, характерные для двух вышеуказанных типов дефекта: парциального и тотального, выявляются при анализе иных клинических групп больных шизофренией.

При изучении характера негативных расстройств у больных с приступообразной шизофренией, находящихся в состоянии длительной стойкой ремиссии (от 5 до 20 лет) [1], были выделены два основных типа негативных расстройств, отнесенных к кругу астенических и стенических.

Астенический тип (24 человека) характеризовался в первую очередь снижением психической активности, носящим, как правило, тотальный характер, а также грубым снижением уровня трудоспособности и социально-трудовой адаптации. У больных со стеническим типом ремиссии (31 человек) активность была высокой, что и определяло сохранность трудоспособности и более высокий уровень социально-трудовой адаптации, хотя у многих из них и отмечались большие трудности в регуляции межличностных и семейных отношений. Это было связано с выраженным аутизмом больных, эмоциональной дефицитарностью и недостаточной критичностью.

Исследование было комплексным: наряду с клиническими задачами (изучение особенностей дефекта при астеническом и стеническом типах ремиссии, исследование факторов, определяющих их формирование, выявление особенностей социально-трудовой адаптации больных) экспериментально исследовались разные параметры психической деятельности, которые позволили определить ведущие компоненты патопсихологического синдрома, характерные для каждого из сопоставляемых типов дефекта.

Приведем более подробные клинические характеристики больных с анализируемыми типами ремиссий.

Общими для группы больных с астеническим типом ремиссий были жалобы на снижение трудоспособности, слабость, повышенную утомляемость, «появление чувства разбитости», «отсутствие тонуса», «общую расслабленность». Темп деятельности их заметно снижался даже в условиях привычного труда. Но особенно ярко снижение трудоспособности проявлялось в непривычной ситуации, при освоении новых видов труда, при повышенных нагрузках, в видах деятельности, требующих творческой инициативы. Заинтересованность лишь на некоторое время стимулировала их работоспособность. У таких больных страдали спонтанность и инициативность, в работе проявлялась нерешительность, они не выдерживали длительного напряжения. Для них было характерно значительное снижение уровня трудоспособности. Они прерывали учебу, переходили на менее квалифицированную работу, почти половина из них инвалидизировалась. В качестве компенсаторных механизмов в связи со снижением работоспособности больные стереотипизировали свой жизненный уклад, ограничивали трудовую деятельность, избегали перенапряжения, чередовали режим труда и отдыха.

О снижении психической активности у этих больных свидетельствовало и сужение круга интересов. Пациенты заполняли свой досуг занятиями, не требующими значительных усилий с их стороны. Сужение круга своих интересов они объясняли физической и умственной утомляемостью. Большую же часть своего свободного времени больные уделяли отдыху, который имел пассивный характер и выражался в стремлении полежать. Однако при жалобах на повышенную утомляемость уловить признаки истощаемости, астенизации в процессе беседы у больных не удавалось. В большинстве случаев больные выдерживали 2—3-часовую беседу, не выявляя признаков утомления, переключались с одной темы на другую, не меняя интонации и манеры поведения.

Обращали на себя внимание и эмоциональные изменения: при общем дефиците эмоциональных реакций заметным было отсутствие адекватного эмоционального реагирования на события, не имеющие к больным непосредственного отношения. Пациенты сами отмечали, что стали равнодушны к беде окружающих. В то же время больные становились чувствительными, ранимыми, неуверенными в себе. У них легко возникало чувство тревоги, беспокойства, сомнений, они с трудом принимали решения, стремились получить совет у близких людей.

Пациенты вели довольно замкнутый и однообразный образ жизни, поддерживая отношения лишь с наиболее близкими для них людьми. Взаимоотношения с сотрудниками по работе складывались формально. Сами больные свою замкнутость объясняли прежде всего отсутствием интереса к общению, а также возникающими в процессе общения трудностями мышления и раздражительностью.

Лишь в единичных случаях пациенты обнаруживали достаточно полное, критическое отношение к перенесенным психотическим состояниям. Большинство соглашалось, что, «наверное, болели», «что-то было», при этом стремились психологически понятным образом объяснить возникновение болезни: неблагоприятными условиями жизни, наличием психотравмы, соматическими заболеваниями и другими причинами. Болезненные проявления во время приступов описывались ими в целом неохотно, со ссылкой на забывчивость или нежелание «ворошить старое».

При недостаточной критической оценке психотических расстройств больные достаточно хорошо констатировали свою измененность. Они отмечали, что потеряли прежнюю трудоспособность, лишились ловкости и сообразительности, стали нерешительными, а иногда и беспомощными.

Резюмируя данные клинического исследования, дефект у описанной группы больных можно назвать астеническим в широком смысле этого слова; по своим проявлениям он тотален и охватывает все стороны личности больного. В основе этого типа дефекта лежит снижение психической активности. Сопоставление с преморбидными чертами личности показывает, что в описанной группе больных формирование дефекта идет как за счет заострения и углубления отдельных качеств преморбида, так и в результате появления особенностей, привнесенных болезнью. Как уже отмечалось выше, длительность астенических ремиссий у большинства больных превышала 7 лет, что позволило проследить особенности их формирования и динамики. Больные исследовались на этапе стабилизации состояния.

Вторая группа больных — со стеническим типом ремиссий — характеризовалась несколько повышенной психической активностью, относительно высоким уровнем социально-трудовой адаптации, отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики, за исключением сверхценных образований.

Общим для всех пациентов этой группы была хорошая работоспособность, которая на клиническом уровне производила впечатление даже несколько повышенной. Работа занимала в жизни больных основное место, причем работали они много и с увлечением, были неутомимы, не нуждались в отдыхе. Некоторые из них были склонны к рационализаторству, изобретательству; проявляли достаточную инициативность, обладали высокой профессиональной эрудицией. Высокой работоспособности способствовали большая организованность, определенная стереотипизация рабочего дня, предварительное планирование. Повышенные нагрузки, необходимость перестройки не оказывали существенного влияния на трудоспособность пациентов.

У части больных отмечался профессиональный рост. Тем не менее они, как правило, не достигали того уровня, который соответствовал бы их склонностям и способностям в преморбиде. Уровень социальной и трудовой адаптации больных этой группы был достаточно высок. Большинство из них имели высшее образование, часть из них была занята творческим трудом высокой квалификации: работали старшими или ведущими инженерами, выполняли работы повышенной сложности. На фоне относительно сохранного круга интересов наибольшее предпочтение они отдавали одному из увлечений, которое носило сверхценный характер. Можно было отметить общее эмоциональное побледнение больных, что выражалось в недостатке эмоционального резонанса, умении сочувствовать и сопереживать, сухости и сдержанности эмоциональных проявлений. Больных характеризовали стойкость к фрустрациям и отсутствие реактивной лабильности. Свое настроение они определяли как ровное. Их характеризовали завышенная самооценка и не всегда адекватный оптимизм.

Больным со стеническим типом ремиссии были свойственны определенные аутистические установки. При внешней общитель-н.0сти и широте контактов среди их окружающих не было людей, по-настоящему им близких. Эмоциональная дефицитарность сказывалась и в семейных отношениях. Супруги отмечали их негибкость и устраненность от решения семейных проблем.

Критическое отношение к перенесенному болезненному состоянию было явно недостаточным. Они рационалистически объясняли психоз переутомлением, психотравмами, возрастными трудностями и другими причинами.

Сопоставление настоящего статуса больных с их преморбидными характеристиками показывает, что личность пациентов претерпела определенные изменения, являющиеся результатом влияния болезненного процесса. По мнению Р. А. Наджарова [96], формирование такой постпроцессуальной личности, структура которой ограничивается кругом шизоидных проявлений, может расцениваться в рамках «псевдопсихопатий». Аналогичные наблюдения имеются в клинике малопрогредиентных форм, сотрудники которой (А. Б. Смулевич [133], В. Г. Козюля {61], О. П. Нефедьев [98] и др.) отмечали формирование личностей стенического полюса по типу псевдопсихопатий экспансивно-шизоидного полюса.

В экспериментально-психологическом исследовании больных указанных групп анализировались различные виды психической деятельности на разных ее уровнях. Исследовались уровни произвольной регуляции и мотивации различных видов деятельности, а также их динамические показатели. Изучались личностные характеристики: ряд параметров самосознания, самоконтроля и эмоционального отношения к исследованию.

При астеническом типе ремиссии на первый план отчетливо выступает снижение психической активности и ее ведущего компонента — потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, что проявляется тотально в большинстве анализируемых параметров. Прежде всего это обнаруживалось при включении больных в совместную деятельность, требующую учета поведения и действий партнера. В этих условиях для больных был характерен низкий уровень осознания задачи совместной деятельности, в связи с чем у них, как правило, не формировалась соответствующая мотивация, вследствие чего не достигался общий положительный результат. В процессе совместной деятельности поведение больных практически не коррегировалось (см. табл.49).

В индивидуальной деятельности отчетливо проявлялось снижение интеллектуальной активности, прежде всего в заданиях, требующих творческой инициативы, высокого уровня произвольной регуляции. Это выражалось в снижении продуктивности и уровня обобщения и наиболее ярко выступило в заданиях с «глухой», неопределенной инструкцией, которая служит только как бы пусковым механизмом для самостоятельного определения границ и рамок задания, проявления инициативы и высокого уровня саморегуляции (в методике «Сравнение предметов»). В табл. 49 представлены показатели каждой группы испытуемых, отражающие среднее число актуализированных признаков и количество вариантов сравнений, в которых использовались обобщенные категории.

С заданиями, выполняемыми на уровне автоматизированных навыков, по усвоенным алгоритмам, больные справлялись более успешно, хотя по целому ряду динамических показателей они уступали испытуемым сопоставляемой группы (снижен темп деятельности, затруднена переключаемость на новый ее вид) (см, табл. 49). В то же время исследование не выявило признаков истощаемости психической деятельности, хотя по ходу исследования больные и жаловались на утомляемость.

Таблица 50 Показатели избирательности познавательной деятельности (коэффициент стандартности), %

Испытуемые

Включение лиц этой группы в ситуации повышенной мотивации, специально создаваемые в эксперименте, в разных видах деятельности приводит к неоднозначным результатам. Лишь у части больных улучшались динамические показатели произвольной регуляции. В целом дополнительная мотивирующая стимуляция не оказывала заметного положительного влияния на уровень выполнения совместной и индивидуальной деятельности. При астеническом типе ремиссии у больных либо отмечалась тенденция к занижению самооценок, либо имела место адекватная оценка своих низких результатов. По данным соответствующего опросника, оценка собственной личности у больных этой группы была значительно ниже, чем у здоровых. Выраженного интереса к исследованию больные, как правило, не проявляли.

Таким образом, в системе нарушений психической деятельности у лиц, составляющих эту группу, на первый план выступает снижение психической активности. Это изменение в первую очередь обусловлено снижением ее потребностно-мотивационного компонента. В пользу такого предположения говорят отсутствие истощаемости деятельности и улучшение результатов отдельных ее видов в условиях повышенной мотивации у некоторых больных. Следует особо отметить, что снижение потребностно-мотивационного компонента активности было характерно для указанных больных в преморбиде. Это не могло не повлиять и на общий уровень их развития (интеллектуального, эмоционального, коммуникативной деятельности), что значительно усугубилось текущим болезненным процессом. Ограниченные возможности больных, выявленные в условиях эксперимента, определяют низкий уровень их социальной адаптации.

В группе лиц со стеническим типом ремиссии снижение психической активности, по данным экспериментального исследования, было выражено значительно меньше и, как правило, носило парциальный характер. Коммуникативная деятельность этих больных характеризовалась нарушением спонтанного общения. Однако, если больные включались в ситуацию совместной деятельности, где инициативу общения брал на себя экспериментатор, они оказывались в состоянии осознать задачу общения и перестроить свою деятельность с учетом действий партнера, что приводило к достижению положительного результата.

В отличие от больных предыдущей группы для пациентов со стеническим типом ремиссии не было характерно снижение уровня обобщения при решении мыслительных задач (см. табл. 50).

При достаточно высоком. интеллектуальном уровне у них выступали необычность, нестандартность мышления, что отразилось в снижении показателей избирательности в речевой и мыслительной деятельности. Из табл. 50 видно, что показатель избирательности (коэффициент стандартности ответов, выраженный в процентах) в этой группе больных ниже, чем в группе здоровых. Группа больных с астеническим типом ремиссии по данному показателю занимает промежуточное место. Можно полагать, что снижение показателей избирательности в обеих группах больных отражает общую тенденцию к актуализации нестандартных признаков предметов и речевых связей, а меньшая выраженность этой особенности у больных с астеническим типом ремиссии определяется их меньшей активностью и соответственно продуктивностью.

Выполнение заданий, требующих достаточно высокого уровня произвольной регуляции деятельности, но не предполагающих проявления творческой инициативы, осуществлялось на более высоком уровне по сравнению с больными с астеническим типом ремиссии. Из табл. 49 видно, что больные со стеническим типом ремиссии по всем показателям произвольной регуляции деятельности (как динамическим, отражающим темп деятельности, так и качественным — по числу испытуемых, допустивших ошибки, по продуктивности запоминания) превосходят больных сравниваемой труппы, хотя и уступают по этим показателям здоровым.

При введении мотивирующих стимулов уровень их деятельности повышается, что свидетельствует о снижении именно мотивационного, а не исполнительного компонента деятельности.

Признаков истощаемости психической деятельности у этих больных в исследовании не обнаружено, жалоб на утомляемость по ходу эксперимента они также не предъявляли. Ситуация эксперимента не оказывала на лиц данной группы стрессогенного воздействия, они оценивали обследование достаточно рационально, считая его для себя полезным. Выраженных эмоциональных реакций на ситуации успеха и неуспеха у них не отмечалось. Самооценка больных имела тенденцию к завышению и лишь в некоторых случаях была адекватной.

Таким образом, при стеническом типе ремиссии снижение потребностно-мотивационного компонента психической деятельности проявляется не тотально, т. е. во всех видах и на всех уровнях деятельности, как у больных с астеническим типом дефекта, а парциально. Прежде всего это обнаруживается в снижении потребности в установлении эмоциональных контактов, следствием чего является недостаточная сформированность социальных эмоций, в первую очередь эмпатических свойств личности (сочувствия, сопереживания и т. д.). Дефицит указанной потребности приводит к ограничению опосредования познавательной деятельности этих больных социальным опытом, что проявляется в снижении избирательности. Аутистические установки ведут к недоучету мнений окружающих, что сказывается в неадекватной, как правило завышенной, самооценке.

По сравнению с 1-й группой (астенический тип дефекта) у этих больных не выявляется черт снижения психической активности. Более высокий уровень их социально-трудовой адаптации определяется достаточно высокой психической активностью во многих видах деятельности, относительно сохранным интеллектом,, способностью к сотрудничеству в условиях специально организованной деятельности. В то же время дефицит эмпатических свойств может ограничивать возможности их социальной адаптации.

Повышение психической активности, отмечаемое на клиническом уровне у больных со стенической ремиссией, отражает прежде всего энергетический аспект активности, что проявляется в динамических характеристиках деятельности, например в темпе, напряженности, отсутствии истощаемости, в увеличении речевой продукции, двигательной активности. Но эта характеристика не является определяющей для уровня произвольной регуляции деятельности. Анализируемый нами побудительно-мотивационный, личностный компонент активности обусловливает именно произвольный уровень регуляции деятельности, направленной на достижение поставленной цели, с учетом собственных интересов и возможностей, наличной ситуации, социальных детерминант. Таким образом, при стеническом типе ремиссии изменения личности носят парциальный характер и проявляются прежде всего в эмоциональной сфере, в нарушении самосознания и самооценок, в снижении произвольной регуляции сложных видов психической деятельности. При астеническом типе ремиссии личностный дефект проявляется тотально, страдают все основные компоненты личности, в основе его лежит снижение психической активности и в первую очередь ее личностно-мотивационного компонента. Следует отметить, что в ходе исследования у больных с астеническим типом ремиссии не было выявлено психической истощаемости, раздражительной слабости, вегетативной симптоматики, т. е. признаков астении, свойственных астеническому синдрому при сосудистых, соматических и прочих заболеваниях.

Нами, таким образом, рассмотрены основные компоненты патопсихологического синдрома, характерные для формирования двух типов шизофренического дефекта. По данным литературы, формирование шизофренического дефекта часто растягивается на десятилетия и проходит три этапа: инициальный, период активного формирования негативной симптоматики и резидуальный, период относительной стабилизации. Нами были исследованы группы больных, различающиеся по ряду клинических характеристик, что позволило рассмотреть становление шизофренического дефекта на разных его стадиях.

Изучение больных с юношеской шизофренией в рамках непрерывного и приступообразного течения заболевания, характеризующегося малой и средней его прогредиентностью, позволило обозначить тенденции формирования двух типов дефекта — парциального и тотального — на стадии их становления. Больные исследовались нами в период стационирования, при улучшении состояния, непосредственно перед выпиской из клиники.

Исследование второй клинической группы больных с приступообразной шизофренией проводилось в амбулаторных условиях. Все больные находились в состоянии длительной стойкой (от 5 до 20 лет) ремиссии. Это позволило выявить психологические закономерности двух основных типов шизофренического дефекта на стадии их относительной стабилизации.

Несмотря на ряд существенных клинических различий, характеризующих исследованные группы, структура психологических синдромов, лежащих в основе формирования, с одной стороны, парциального и стенического, с другой — тотального и астенического типов дефекта, оказалась по ряду показателей сходной. Так, для части больных как 1-й, так и II-й клинической группы оказалось характерным снижение уровня социальной регуляции деятельности при удовлетворительном уровне регуляции тех ее видов, в которых роль социальных факторов была относительно невелика. Эти больные характеризовались парциальным нарушением психической деятельности и поведения. В качестве ведущего в структуре патопсихологического синдрома шизофренического дефекта здесь выступало снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции, включающих в первую очередь мотивационные и эмоционально-оценочные его компоненты, существенно определяющие направленность и уровень самосознания личности.

Для другой группы больных в качестве ведущего компонента патопсихологического синдрома выступает снижение потребностно-мотивационных характеристик психической активности, проявляющееся тотально, в большинстве исследуемых параметров психической деятельности и поведения больных.

Следует отметить, что некоторые различия в конкретных показателях у больных, относимых к разным группам, связаны со значительными различиями в их клинических характеристиках. Так, по ряду показателей больные со стеническим типом ремиссии превосходят даже здоровых, например, по показателю «продуктивности» в задачах с «глухой» инструкцией, где они могли реализовать свою аутистическую направленность. Однако при этом основные тенденции, характерные для формирования двух рассматриваемых типов дефекта, в каждой клинической группе сохраняются.

Исследованию больных шизофренией, протекающей с преобладанием негативных расстройств на резидуальной стадии становления дефекта, посвящена работа В. Ю. Воробьева [26]. На материале изучения 200 больных автор показал, что в рамках шизофренического дефекта интегрированы две основные тенденции его формирования: изменения шизоидного круга (по типу «фершробен») и псевдоорганического характера (аутохтонная астения, псевдобрадифрения, снижение уровня личности). Сочетание шизоидных и псевдоорганических изменений характерно для двух основных известных тенденций развития дефекта, как для деформации структуры личности, так и для падения психической активности. Жесткое разграничение этих двух тенденций происходит на уровне полностью завершенных негативных изменений.

При сочетании изменений типа «фершробен» со снижением уровня личности в качестве одного из главных признаков негативных проявлений шизоидной структуры выступает аутизм: утрата связи с реальностью, формальность контактов, патологическая аутистическая активность. Аутизм проявляется в вычурных нелепых поступках, которые отражают отрыв от реальности и жизненного опыта. Страдает ориентировка в будущем, поступки часто определяются сиюминутными побуждениями, пациенты не задумываются о последствиях своей деятельности. Среди личностных нарушений, характерных для этого варианта дефекта, особо отмечаются снижение критичности и эмоциональное огрубление: редуцируются черты сензитивности и ранимости, исчезает склонность к внутреннему конфликту, еще более угасают родственные чувства. Углубляются нарушения межличностных отношений: исчезают чувство такта, дистанции, чувство юмора. Больные не к месту шутят, они склонны к пустой патетике и самодовольству. Снижаются прежние творческие способности, появляется склонность к банальности и трафаретности суждений, обессмысливаются сверхценные увлечения (идеи реформаторства и собирательства на свалках).

Таким образом, по мере углубления дефекта наряду со специфическими его чертами все больше начинают проявляться черты изменений личности по псевдоорганическому типу.

Была исследована группа больных с дефектом типа «фершробен» (20 человек) экспериментально-психологическими методами. «Фершробен» — в переводе на русский язык «чудаковатый», «манерный», с «выкрутасами». Для всех больных исследованной группы были характерны глубокие личностные изменения, свидетельствующие о нарушении: формирования самосознания. У большинства больных отмечалась склонность к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных,, внешних аналогиях рассуждениям, к использованию при этом вычурных формулировок. Лишь некоторые из них проявили интерес к результатам своей деятельности, для остальных этот вопрос не возникал.

В исследовании отчетливо выступали снижение критичности, нарушение самооценки больных: как правило, она оказывалась завышенной при сниженной критичности к себе, к результатам своей деятельности. Отмечалось снижение самоконтроля и уровня произвольной регуляции собственной деятельности, что свидетельствовало о снижении рефлексивных способностей этих больных.

Для всех исследованных больных было характерно отсутствие выраженных эмоциональных реакций на ситуацию эксперимента: она не являлась для них стрессогенной, они не реагировали на неуспех, но давали положительную реакцию на похвалу. У всех больных в процессе эксперимента не выявлялось истощаемости и утомляемости.

Общей чертой исследованных больных являлось нарушение общения, что отчетливо проявилось при включении их в ситуацию совместной деятельности с партнером. Следует подчеркнуть, что многие больные (И из 20) не осознали задачу общения, хотя она отчетливо формулировалась в инструкции, и не следовали этой цели в ходе совместной деятельности. Эти данные наряду с формальным характером общения в ходе всего эксперимента могут быть расценены как проявления выраженного аутизма этих больных.

В исследовании выступали черты диссоциации психической деятельности больных. Это проявлялось прежде всего в познавательной деятельности: относительная сохранность операционной стороны мышления у этих больных сочеталась с грубым нарушением ее социальной регуляции, что проявляется в резком снижении избирательности познавательных процессов (мышления, восприятия, речи). Так, в частности, коэффициент стандартности актуализируемых речевых связей в среднем по группе больных составил 46 % (в норме — 72 %). С этой особенностью познавательной деятельности связаны ярко выраженная склонность к использованию практически малозначимых, латентных свойств и отношений предметов, рассмотрению их в необычных аспектах и связях, употреблении редких слов, неологизмов, склонность к вычурным выражениям. Эти данные можно расценивать не как проявления нарушения мышления, а скорее как мышление измененное, необычное, функционирующее в ином плане.

Наряду с этим выявилась неоднородность исследованной группы больных. Для первой подгруппы, личностно более сохранных, была характерна парциальность нарушения самосознания и критики, критичность была больше нарушена в области житейских, практических проблем. Интеллектуально больные этой подгруппы были более сохранны, у них была больше выражена склонность к рефлексии. Они характеризовались более высоким уровнем психической активности, произвольной регуляции деятельности, были более продуктивны. Это сочеталось с относительно высоким уровнем их социальной адаптации.

Вторая подгруппа (11 человек) характеризовалась более грубым нарушением самосознания, самоконтроля, критичности, сниженной способностью к рефлексии и произвольной регуляции деятельности. У них выявлялось интеллектуальное снижение, снижение способности к обобщению. У больных этой подгруппы было грубо нарушено общение, они были несостоятельны в ситуации совместной деятельности, характеризовались склонностью к рассуждательству и более низким уровнем социальной адаптации.

Приведем данные исследования одного из больных этой группы.

Больной Б., 52 года, образование — высшее техническое, преподаватель вуза. Диагноз: шизофрения, дефект типа «фершробен», резидуальная стадия.

Анамнез. С детства моторно неловкий, вялый. Опережал сверстников в умственном развитии. В 5 лет читал и писал. К общению с детьми не стремился, не мог освоиться в детском коллективе. С 6 лет — страх темноты, опасался за жизнь родителей. В начальных классах школы учился хорошо. В 13 лет поя

Матери больных шизофренией: медицинские и психологические аспекты проблемы. Обзор литературы | Мрыхина

Шизофрения: актуальность проблемы, распространенность, бремя, проблемы лечения

Шизофрения является одной из центральных проблем современной психиатрии. Распро­страненность ее составляет от 0,3 до 2,0 %, первичная заболеваемость — от 0,3 до 1,2 % [1].

Шизофрения поражает любую возрастную категорию населения, 90 % больных — лица в возрасте от 15 до 55 лет. Больные шизофренией занимают около 50 % коек в психиатрических стационарах; они также являются ос­новным контингентом при предоставлении амбулатор­ной психиатрической помощи [2]. Шизофрения входит в десятку заболеваний с наибольшей инвалидизацией, бо­лее 90 % больных этой патологией являются инвалидами [3]. Шизофрения является бременем для общества: в об­щем списке экономических потерь от болезней ВОЗ, рас­считанном с использованием индекса DALYs (Disability-Adjusted Life Year), в возрастной группе от 15 до 44 лет шизофрения занимает 8 место (2,6 %), опережая ишеми­ческую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь и медицинские последствия войн. Прямые экономические затраты, связанные с ней, составляют 0,2—0,25 % ВВП, косвенные оцениваются, как минимум, втрое выше [2][4]. С шизофренией связано ухудшение социального позна­ния, обычно имеет место социальная изоляция, часто встречаются трудности в работе, проблемы с долгосроч­ной памятью и вниманием [5]. При некоторых формах шизофрении может нарушаться функция речи, возника­ют грубые двигательные нарушения [6].

Обращает на себя внимание, что пубертатный период является критическим для начала заболевания шизофре­нией. У 38 % мужчин и 21 % женщин с диагнозом шизоф­рения заболевание дебютировало в возрасте до 18 лет [6]. У пациентов с диагнозом шизофрения могут возникать как психотические симптомы, так и неспецифические проявления социальной изоляции, раздражительность, дисфория [7].

Эффективность лечебно-реабилитационных ме­роприятий при шизофрении остается недостаточной, значительная часть больных является социально не­адаптированными. Современные концепции оказания психиатрической помощи отмечают важную роль соци­альной адаптации и социальной реабилитации в ком­плексе лечебно-профилактических мероприятий при шизофрении [8]. Однако, несмотря на активизацию в последние годы научных поисков в этом направлении, вопросы социальной реабилитации и реадаптации боль­ных шизофренией остаются одним из наиболее уязви­мых мест системы оказания психиатрической помощи. Система реабилитации больных шизофренией, которая существует сегодня, в значительной мере формализо­вана, обезличена, не учитывает глубины социальной дезадаптации больного и особенностей его социального функционирования и, как следствие, имеет низкую эф­фективность [9].

Основой обеспечения полной и адекватной оценки психического состояния и психосоциальной адаптации пациентов является технология определения функцио­нального диагноза, который отражает клинико-функци­ональные особенности больного.

Исследование состояния индивидуальной систем­ной интеграции биопсихосоциальных особенностей больного с помощью функционального диагноза дает возможность качественно оценить особенности шизоф­ренического процесса в контексте патодинамического, психологического и социального компонентов, что по­зволяет определить полноту приспособления больного к окружающей среде.

Общие принципы функционального психиатрическо­го диагноза были заложены Абрамовым В.А., Пуца С.А., Кутько И.И. [10], которые считали, что функциональный диагноз — это оценка результата осознания и интеллек­туальной обработки больным патологического процесса, сложившегося в результате него социальной ситуации, индивидуальной приспособленности и взаимодействия больного с социальным окружением. Однако, к сожале­нию, эта технология не была широко внедрена в реальной клинической практике психиатрии, оставаясь дополни­тельным механизмом, который врачи-психиатры исполь­зовали по собственному желанию и на свое усмотрение.

Современные концепции развития шизофрении

В происхождении шизофрении общепринятой яв­ляется стресс-диатезная модель, в которой причинами развития болезни является не только наследственный фактор, но и средовый и социальный [10]. При заболева­нии одного из родителей риск наследования шизофрении составляет 11 %, при болезни у обоих родителей — до 42 % [11].

Большое значение придаётся отклонениям в раз­витии головного мозга, когда сверхпороговые внешние раздражители приводят к прогрессирующему процессу, которая проявляется психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой [12].

Что касается нейрохимических процессов, огромное значение имеют следующие нарушения:

1. Нарушения дофаминовой нейромедиации.

Установлено, что дефицит префронтального дофами­на и гипо стимуляция Д1-рецепторов имеют значение в развитии негативных и когнитивных проявлений [13]. Избыток субкортикального дофамина и гиперстимуля­ция Д2-рецепторов приводят к появлению продуктив­ных нарушений [14]. Концептуальные доказательства значимости дофаминовой дисфункции были пред­ставлены в ключевой публикации Арвида Карлссона в 1963 г. (Нобелевский лауреат 2000 г.) [15]. Основа концеп­ции — наблюдения, показавшие, что психостимуляторы стимулируют дофаминовые рецепторы, а нейролептики их блокируют [16]. Выяснено, что блокада дофаминовых рецепторов приводит к экстрапирамидным нарушениям и гиперпролактинемии. При исследования действия ней­ролептиков был доказан эффект, который связан не толь­ко с их действием на D2-рецепторы, а также со способ­ностью ингибировать 5-НТ2-серотониновые рецепторы. В дальнейшем было доказано, что некоторые атипичные нейролептики (клозапин, оланзапин) оказывают своё действие на серотониновые рецепторы сильнее, чем на дофаминовые [17]. Так была установлена вовлеченность серотониновой системы в формирование дофаминового дисбаланса.

2. Нарушения глутаматной нейротрансмиссии.

Суть концепции — снижение проведения нервных им­пульсов в мозге больных из-за ингибирования глутаматных рецепторов NMDA-типа. Поиск сосредоточился на препаратах, стимулирующих NMDA-рецепторы [18]. Вы­яснено, что эти рецепторы связаны с 5HT2a-рецепторами, и сейчас эту концепцию корректнее называть серотонин- глутаматной. Накоплены убедительные данные, что дис­функция серотонин-глутаматного комплекса определяет предрасположенность к галлюцинациям.

3. Аутоиммунные нарушения.

Гипотеза появилась в 60-70-е гг. прошлого века [19]. Основа — обнаружение в крови антител к компонентам мозга. Достоинство гипотезы — экспериментальное под­тверждение. В настоящее время не вызывает сомнений вовлеченность иммунной системы в патогенез шизофре­нии [20]. Недостатки — невозможность объяснить поли­морфизм клинической симптоматики. Кроме того, ауто­антитела обнаруживаются при многих (если не при всех) психических расстройствах [21].

4. Нарушения метаболизма кинуренов.

Основа — у больных шизофренией в ликворе выявля­ется повышенный уровень кинуреновой кислоты, кото­рая образуется в головном мозге в процессе метаболиз­ма незаменимой аминокислоты триптофана. Триптофан при шизофрении метаболизируется по кинурениновому пути в 95 % случаях, так как происходит активация фер­мента в астроцитах факторами гуморального иммуни­тета. В результате кинуреновая кислота накапливается в головном мозге. Единственным известным антагонистом глутаматных рецепторов является кинуреновая кислота. В результате её накопления происходит развитие глута- матергической гипофункции и реципрокной дофаминергической гиперфункции [22][23]. При накоплении кинуреновой кислоты происходит снижение содержания серотонина и развитие депрессивной симптоматики при шизофрении. В настоящее время ингибиторы фермен­та, направляющего обмен триптофана по кинуреновому пути, рассматриваются как перспективный класс препа­ратов в лечении шизофрении.

Роль салиенса (salience)

Салиенс — это способность идентифицировать значи­мые стимулы и отделять их от малозначимых, фоновых. В основе функции внимания лежит феномен салиенса, который обеспечивает научение и выживание особи и позволяет ему сфокусировать ограниченные перцептив­ные и когнитивные ресурсы на важных наборах данных, поступающих из различных сенсорных систем [24].

Нарушение салиенса при шизофрении является стержневым феноменом. Некоторые исследователи [25] предлагают сгруппировать в будущих классификаци­ях расстройства шизофренического спектра в группу «синдромов дизрегуляции салиенса». Мезолимбические и лимбические структуры являются основным нейроанатомическим субстратом салиенса. Основным нейромедиатором, участвующим в формировании реак­ции на значимый стимул, является дофамин, который преобразует эмоционально нейтральный бит информа­ции в эмоционально окрашенную (положительную или отрицательную) реакцию, т. е. в «салиентное событие».

1. Kapur [26]. предположил, что имеющее место при ши­зофрении гипердофаминергическое патологическое со­стояние лимбической системы приводит к нарушению адекватного распределения салиентных событий в от­вет на различные внутренние и внешние стимулы. Это нарушение обусловливает широкий спектр позитивных симптомов шизофрении (галлюцинаторно-бредовые симптомы, дезорганизация мышления и др.).

Роль матери в происхождении шизофрении у сына

Биологические аспекты

Не вызывает сомнения, что генетические факторы играют важную роль в развитии шизофрении. О при­частности генов к развитию шизофрении свидетельству­ют многочисленные результаты генетических исследо­ваний. Скорее всего, шизофрения является полигенным заболеванием, а риск при наследовании каждого отдель­ного гена является малым. Так, оба монозиготные близ­нецы не всегда болеют шизофренией, для развития этого заболевания также нужны пусковые факторы окружаю­щей среды [27].

Риск развития шизофрении в течение жизни в общей популяции составляет около 1 %, у монозиготных близ­нецов — 35—60 %, у дизиготных — 10—30 %, сиблингов, больных шизофренией — 10 %, у ребенка, один из ро­дителей которого страдает шизофренией, — 10—17 %, у ребенка, оба родителя которого болеют шизофренией, — 30—40 % [28].

В классическом исследовании Torrey E.F. et al. [29] была подвергнута оценке информация от семей моно- зиготных близнецов, которые не конкордантны по ши­зофрении. В каждой паре близнецов определялся возраст развития шизофрении и отличия близнецов друг от дру­га. Интересно, что в некоторых парах (30 %) изменения отмечались еще в раннем возрасте (0-5 лет), а в большин­стве случаев симптомы возникли в подростковом и моло­дом возрасте, как и ожидали исследователи.

Семейные периоды обострений отражают эндоген­ные циклические процессы организма, оказывающие не­специфическое влияние на патогенетические механизмы психических заболеваний, способствуя в некоторых слу­чаях их клиническому проявлению. Надо думать, что эти биоритмы возникли и генетически закрепились в про­цессе филогенеза, своеобразного для каждой отдельной семьи. Выявление «семейного стереотипа» в развитии клинической картины болезни применяется в медико-ге­нетическом прогнозировании и оценке развития шизоф­рении у близких родственников [30].

Согласно генетической теории развития шизофре­нии, в возникновении данного заболевания принимают участие определенные гены-кандидаты шизофрении, создающие предрасположенность к болезни, которая не всегда реализуется. В большинстве случаев наруше­ния при данной патологии находят в трех хромосомных регионах: 22q11, 1q42 / 11q14, X-хромосома. В 2014 г. в журнале Nature была опубликована научная работа [31], которая была названа самым масштабным исследовани­ем шизофрения-ассоциированных вариаций однонукле­отидных полиморфизмов: их было обнаружено 108. Там можно встретить аномалии DRD2 (дофаминовый D2- рецепторов), а также большое количество генов, которые принимают участие в глутаматергической нейротранс­миссии и синаптической пластичности: GRM3, GRIN2A, СРР, GRIA1.

Отдельного внимания заслуживают вариации генов CACNA1C, CACNB2 и CACNA1I, участвующих в работе кальциевого канала, что может расширить предыдущие выводы о патогенезе шизофрении. Существует идея, что генетические дефекты создают дисбаланс в работе меди- аторных систем головного мозга в результате нарушения нейротрансмиссии, арборизации, синаптогенеза, селек­ции нейронов во время созревания мозга и нарушения функций отдельных звеньев реализации синаптического сигнала (нейромедиаторных, систем внутриклеточных мессенджеров, систем гормонов и энзимов, мембранных комплексов) [32][33].

А.В. Снежневский [34] предположил, что амфетамин является провоцирующим фактором для «патоса шизоф­рении» и вызывает «экспериментальную» модель шизоф­рении. Длительное употребление метамфетамина вызы­вает более тяжелую психопатологическую симптоматику и заметно уменьшает плотность переносчиков дофами­на в головном мозге, которая может быть стойким даже после прекращения употребления метамфетамина. При уменьшении плотности переносчиков дофамина остаёт­ся стойкая психопатологическая симптоматика у потре­бителей метамфетамина, включая психотическую [35][36].

Нарушения внутриутробного развития связаны с психическими расстройствами взрослых за счет дизре- гуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГДП-оси), что приводит к повышенному уровню глюкокортикоидов и воспаления [37]. Одна из гипотез, объ­ясняющих формирование шизофрении, отмечает, что такие ранние патологии, как внутриутробные инфекции, материнское голодание, ограничение внутриутробного роста, кесарево сечение, а также пре- и перинатальная ги­поксия, вероятно, приводят к деструкции нервной ткани и повышению риска развития шизофрении.

Ряд исследований указывают на биологические меха­низмы, лежащие в основе данных ассоциаций, и включа­ют неправильное функционирование ренинангиотензи- новой системы, возбужденную плацентарную функцию и эпигенетическую регуляцию экспрессии генов [38]. Кроме того, связанные с цитокинами воспалительные ответы на внутриутробную инфекцию могут привести к аномальному развитию головного мозга, развитию пси­хоза в более позднее время и, как было показано, вызвать измененную гликемическую регуляцию и избыточное от­ложение жира у взрослых [39].

Гипотеза внутриутробных нарушений предусматри­вает важную биологическую связь между аномальным внутриутробным развитием, риском шизофрении и со­матическими расстройствами. В 2016 г. Nielson et al. [40] опубликовали ретроспективный анализ, в котором было показано, что анемия и инфекции у матери были связаны с повышенным риском развития шизофрении. Согласно этому исследованию, наличие анемии и инфекций у ма­тери приводило увеличению риска развития шизофре­нии у новорожденных в 2,49 раз. В исследовании было установлено, что материнская инфекция и анемия могут представлять два независимых фактора риска развития шизофрении. Однако авторы не приняли во внимание один объединяющий фактор, представляющий собой де­фицит цинка, который, как известно, часто ассоциирует­ся с анемией, являясь фактором предрасположенности к инфекциям и нарушениям развития мозга [41].

Как свидетельствуют данные, проявления токсикоза матери во время беременности, употребление ею лекар­ственных средств и перенесенные детские заболевания в раннем возрасте отрицательно коррелируют с фактором продолжительности шизофрении [42].

Гипоксия плода, перинатальная травма, осложнения наследственность (наличие наследственных психиче­ских, неврологических и других заболеваний у родите­лей), резус-несовместимость или несовместимость по группе крови между плодом и матерью коррелируют с неблагоприятным течением шизофрении [43].

В меньшей степени ухудшает течение шизофрении низкий уровень образования в преморбиде [44]. Пере­несенные заболевания матерью во время беременности, в том числе инфекционного характера, особенно вирус гриппа, повышают фактор, связанный с ранней манифе­стацией заболевания [45][46].

Так, перинатальная гриппозная инфекция приводит к ограничению выделения нейронами реелина, регулиру­ющего кортико-гипокампальную миграцию нейронов, а это вызывает слабость тех структур мозга, которые по­ражаются при шизофрении в первую очередь [47][48]. Вирусные гипотезы генеза шизофрении допускают как прямое влияние нейротропных вирусов на нейроны, ко­торое приводит к разрушению этих клеток, так и опосре­дованное,

Инфекция в постнатальном периоде играет свою роль в этиологии шизофрении. Нейроинфекция, перене­сенная в возрасте до 14 лет, приводит к высокому риску заболеваемости шизофренией во взрослом возрасте. За­мечена корреляционная связь между детским менинги­том, перенесенным в возрасте до пяти лет, и психозами во взрослом возрасте. Повышает риск манифестации шизофрении токсоплазма гондии как внутриклеточный паразит, являясь одним из этиологических агентов, дей­ствующим до и после рождения ребенка.

Поздний возраст родителей при зачатии, осложнения во время родов (затяжной период потуг, стремительные роды, дополнительная стимуляция, вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, долгий безво­дный промежуток), низкая оценка по шкале Апгар при рождении и употребления алкоголя в доманифестном периоде повышают фактор, связанный с низким уровнем социального функционирования [49].

В результате проведенных многочисленных исследо­ваний, проводимых с 1929 г., выявлена связь между за­болеванием шизофренией и сезоном рождения. В статье Torrey E.F. et al. [50] опубликованы результаты работы по этой теме, в которой были проанализированы данные ис­следований сезонности рождения больных шизофренией в южном и северном полушариях. Отмечено превалиру­ющее число рождений больных шизофренией в период с декабря по май [51]. Mortensen P.B. et al. [52] отмечают увеличение рождений больных шизофренией в феврале и марте. Вильянов В.Б. и Егоров С.В. [53] занимались из­учением сезонности рождения больных шизофренией в России. Наибольшее количество рождений, по их дан­ным, приходилось на март. Были отмечены различия, связанные с половой принадлежностью. У мужчин пики рождаемости приходились на март и июль, у женщин — только на март Другие авторы также указывали на раз­личия сезонности рождений больных шизофренией в зависимости от биологического пола. Среди женщин, страдающих шизофренией, японские исследователи вы­явили преобладание числа рождений в зимне-весенние время, что не было замечено у мужчин [54].

Психологические аспекты

Большинство психологических факторов риска дей­ствуют длительное время: в течение детства и взрослой жизни, непосредственно до манифестации психоза. Большое значение придается ряду факторов, воздейству­ющих на ребёнка в возрасте до трех лет, таких как «не­возможность сформировать объект привязанности», «наличие холодной, эмоционально незрелой матери», «ранняя потеря родителей», «жестокое отношение или сексуальное развращение в малолетнем возрасте, прежде всего, лицами из группы первичной поддержки ребенка», «особенности воспитания ребенка» [55].

Специфическое воспитание ребенка. Впервые в Изра­иле было доказано влияние воспитания ребенка на реа­лизацию риска манифестации шизофрении [56]. Во вре­мя наблюдения двух групп детей, рожденных от больных шизофренией родителей, дети, воспитывающиеся в сво­ей родной семье, были выделены в первую группу, а дети другой группы росли в сельскохозяйственной коммуне, где условия жизни были близки к идеальным, по мнению основателей коммуны. Через 25 лет оказалось, что у вто­рой группы детей шизофрения и аффективные заболе­вания встречались чаще, чем у детей, выросших в семье. Исследователи пришли к выводу, что воспитание детей в семье, пусть даже неблагополучных по своему заболева­нию, понижает риск развития психических расстройств.

Нарушение родительской привязанности. Отмечена корреляционная связь с атипичностью взаимодействия в системе мать — младенец, в дальнейшем повышаю­щая риск манифестации шизофрении в зрелом возрасте. Отмечено атипичное взаимодействие в системе мать — ребёнок у матерей детей, у которых в зрелом возрасте были диагностированы шизофрения и шизоформные расстройства. Потому в психологии возникло понятие «шизогенная мать» — доминантная, внутренне эмоцио­нально отчужденная по отношению к ребёнку женщина, которая использует ребёнка как социальный проект для достижения своих целей и при этом в своем поведении демонстрирует ребёнку непоследовательность по отноше­нию к нему (от чрезмерного контроля до агрессии, хотя бы только вербальной). Несомненно, что шизогенная мать не может являться единственной или главной причиной воз­никновения и развития шизофрении, но спровоцировать формирование более высокого уровня шизоидности, по­следующие драматичные психологические проблемы и со­циальную дезадаптацию может. Такие психические нару­шения, как маниакальные, тревожные или депрессивные расстройства не были подтверждены для матерей детей другими психическими нарушениями [57].

Исторически изначально возникло понятие именно «шизофреногенная», а не «шизогенная» мать. Еще Зиг­мунд Фрейд указывал на возможные психологические причины возникновения шизофрении. Фрейд предпо­лагал, что если родители впадают в крайности в вос­питании ребёнка (например, родители чрезмерно су­ровы, холодны и отчуждены или, наоборот, проявляют излишнюю заботу о ребёнке), то ребёнок испытывает психологическое напряжение и у него развиваются от­ветные реакции (психологические защиты). По мнению Фрейда, у ребёнка возникают психологические процес­сы регрессии и попытки восстановить контроль своего Эго над ситуацией. Уходя от непосильного для детской психики эмоционального напряжения, ребенок «сбегает» в мир, где ему было хорошо — регрессирует в детство и там впадает в крайности нарциссизма и эгоцентричной заботы исключительно о своих нуждах. То есть ребёнок отвечает крайними мерами на крайности родителей. Од­нако, взрослея, ребенок не может оставаться в состоянии регрессии в детство, так как родители и окружающая действительность принудительно «выдёргивают» ре­бёнка оттуда (ведь требования к взрослеющему ребён­ку возрастают), и тогда взрослеющий ребёнок пытается восстановить контроль своего Эго над ситуацией. Так возникают мании преследования и величия. По мнению Зигмунда Фрейда, примерно так возникает и развивается шизофрения у человека в результате воздействия воспи­тания родителей. Таким образом, Фрейд поставил вопрос и шизофреногенных родителях.

Однако понятие «шизофреногенная мать» было под­робно разработано не Зигмундом Фрейдом, а Фридой Фромм-Рейчман в 1948 г. [58]. По её мнению, шизофреногенная мать — холодная доминантная женщина, не обращающая достаточного внимания на потребности ребёнка. Для шизофреногенной матери ребёнок — со­циальный проект, а не маленький любимый человек. Такие матери могут демонстрировать героическое прео­доление трудностей в рождении и воспитании ребенка, своё материнское самопожертвование, а на самом деле использовать условный социальный проект «Ребёнок» для достижения своих целей в жизни. Шизогенная мать не делает целенаправленных осознанных усилий по формированию высокого уровня шизоидности у свое­го ребенка (который впоследствии испытывает законо­мерные последствия шизоидности во взрослой жизни). Шизогенная мать отдает приоритеты своим жизненным целям и идет на поводу у свойств своего характера (лич­ности). Она не контролирует своё поведение по отно­шению к ребёнку, шизоидный ребёнок у нее получается просто и логично, как следствие её поведения. Шизогенная мать вполне может любить своего ребёнка, но себя, свою личность и свои жизненные цели она любит зна­чительно больше. Меняться для целей воспитания пси­хологически благополучного и социально адаптивного ребенка или, по крайней мере, контролировать свои эмоции и поведение, шизогенная мать не может или не хочет.

Усыновление детей с высоким семейным риском ши­зофрении. Дети, усыновлённые с высоким семейным риском заболевания шизофренией, подвержены высо­кому риску заболевания. Усыновленные дети, мать ко­торых больна шизофренией, имели более высокую забо­леваемость шизофренией, биполярным расстройством и другими тяжелыми психическими расстройствами.

Жестокое отношение и сексуальное надругательство. Жестокое обращение, в том числе и сексуальное надру­гательство над ребенком, увеличивают риск психотиче­ских расстройств, в частности шизофрении, в зрелом возрасте. Влияние на мозг малолетнего ребенка трав­матических событий приводит к нейробиологическим изменениям, подобным тем, что описаны при шизофре­нии, — к нарушению дифференциации моноаминовых нейротрансмиттерных трактов и процесса синаптиче­ского сокращения с сохранением избыточной плотно­сти дофаминергических рецепторов в гипокампальных структурах, вентрикулодилатации, медиобазальной и церебральной атрофии, активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Достоверно уста­новлена связь между жестоким обращением с ребенком в течение первых трех лет его жизни и риском заболева­ния шизофренией в течение последующего времени, что объясняется диатез-стрессовой моделью психоза.

Детская психическая травма тесно связана с нейрокогнитивными нарушениями, что аналогично ког­нитивным нарушениям при заболевании шизофрении. Особенно выделяют нарушения эмоциональной когниции и социальной перцепции человека. Подобные нарушения очень часто являются предикторами ши­зофрении, которые в основном манифестируют в зре­лом возрасте.

Сочетание биологических и психологических факторов развития шизофрении

Шизофрения имеет полиэтиологический и мультифакториальный этиопатогенез [59][60][61]. Широко об­суждается вопрос о влиянии факторов внешней среды на клинический фенотип заболевания [62]. В анамнезе пациентов с расстройствами шизофренического спек­тра чаще встречались такие факторы как перенесенные инфекционные и соматические заболевания матерью во время беременности, употребление алкоголя матерью во время беременности, употребление алкоголя больными в подростковом возрасте, не достигавшее уровня зави­симости, гипоксия плода или перинатальная травма при рождении, проблемы с группой первичной поддержки в семье больного в детском возрасте (чаще антисоциаль­ные родители, жестокое обращение с ребенком), токсикоз беременности у матери, кризисные взаимоотношения в семьи (физическое или сексуальное насилие, злоупотре­бление алкоголем), миграция в другую культурную среду [63].

Болезнь сына как фактор, влияющий на здоровье матери

Психологически бывает непросто адаптироваться к социальной роли материнства вообще, еще сложнее при­нять ситуацию рождения ребенка с пороками развития или дальнейшее диагностирование у него психического заболевания. Патологическое восприятие матерью ситу­ации заболевания ребенка, дальнейшее формирование дисгармоничных внутрисемейных отношений негатив­но отражается на психическом состоянии всех членов семьи, искажая модель их взаимоотношений, нарушая социальное поведение матери и усложняя адекватную со­циализацию больного ребенка [64].

По данным литературы, для матерей детей с ограни­ченными возможностями характерны сомнения в цен­ности собственной личности, высокая конфликтность, развитие идей самообвинения за рождение ребенка с пороками. Нередко проявления повышенного самокон­троля выступают в роли защитного механизма, который помогает в сокрытии данных переживаний [65]. Матери больных детей имеют низкий уровень осознанности «Я», проявляют стремление скрыть от себя и других непри­ятную информацию. Выделяют следующие психологи­ческие особенности матерей больных детей: деформа­цию самоотношения, выраженную в его отрицательном эмоциональном фоне, неуверенность в себе, наличие разнообразных внутренних конфликтов, патологиче­скую систему защиты, представленную интенсивным и ригидным проявлением защитных механизмов рациона­лизации, реактивного образования и проекции, а также неосознанное стремление психологической самозащи­ты, выраженное в интенсивном проявлении социаль­ной желательности и отрицании собственных болезней. Поверхностность адаптации может проявиться в виде тяжелых патологий при изменении социальных условий жизни. Соответственно, матери больных детей нужда­ются в предоставлении психокоррекционной помощи, направленной на формирование положительного эмо­ционально-ценностного отношения к себе, повышение уровня осознания, обучению адекватным формам пове­дения [66].

Г.А. Мишина (1998) [67] изучала варианты сотрудни­чества в родительско-детских парах. Отклонения в пси­хофизическом развитии детей раннего возраста автор рассматривала не только как возможное следствие орга­нических и функциональных нарушений, но и как прояв­ления, обусловленные отсутствием адекватных способов сотрудничества родителей с детьми и дефицитом обще­ния. Она сделала вывод, что родители, воспитывающие ребенка с шизофренией, обладают неэмоциональным характером сотрудничества, не умеют создавать ситуа­цию совместной деятельности, обладают неадекватной позицией по отношению к ребенку. Почти в каждой се­мье, воспитывающей ребенка, больного шизофренией, зачастую присутствуют самые разнообразные эмоции, небезопасные для матери и для больного ребенка.

Ниже приведены несколько распространенных не­здоровых психологических установок [68]:

1. Непринятие ситуации. Внутренний эгоизм жен­щины, отсутствие жалости, сочувствия и любви к больному ребенку.
2. Поиск виноватых. При такой позиции происходит вражда между всеми членами семьи. Это еще боль­ше усложняет ситуацию и исключает сотрудниче­ство в семье.
3. Перенос вины на ребенка. Происходит изоляция ребёнка в семье, конфликтные ситуации, в резуль­тате чего ухудшается его психическое и физиче­ское состояние.
4. Ошибочный стыд. Причина того, что в России инвалиды не имют возможности полноценно участвовать в социальной жизни, что приводит к стрессовой ситуации для больного и усугубляет его состояние, так как он рискует быть оторван­ным от общества и сверстников [69].
5. Комплекс вины. Проявлятся усиленной гиперопе­кой больного ребенка. Это может привести к пси­хологическому нарушению его поведения, что ещё больше усилит его дезадаптацию.
6. Самоунижающее настроение, которое проявляет­ся в виде запущенных комплексов. Такая ситуация не ведет к улучшению его состояния.
7. Синдром жертвы, проявляется в отсутствии уви­деть в ребенке личность, склонность к «страдани­ям» и в демонстративности поведения.
8. Мания «отличия». Такие настроения исключают помощь и поддержку со стороны других людей и приводят к изоляции от общества.
9. Потребительское настроение вырабатывает при­вычку внушать себе, ребёнку и окружающим лю­дям, что его состояние только ухудшается. Это приводит к исключению полноценной социализа­ции больного ребенка.
10. «Убийственная жалость», когда опекун самоут­верждается за счет больного ребенка. Единствен­ной целью в жизни преподносится уход за больным ребёнком. Собственная значимость измеряется степенью нужности инвалиду.

В эмпирическом исследовании «Социально-психоло­гические проблемы у детей с ОВЗ» 2015 г. Политик О.И. [70] подробно раскрывает зависимость развития ребенка с шизофренией от отношений с матерью и её собствен­ного отношения к себе. Автор отмечает: «Мать начинает тяготиться своим материнским статусом, так как прила­гает много усилий для воспитания ребенка». Появляется раздражительность, невротизация, чувство обременён­ности родительской обязанностью. У родителей было выявлено чувство вины за «неправильное воспитание», которое устранялось посредством строгого отношения к ребенку (54,5 %) или самоустранения (18,2 %), что явля­ется показателем деформации воспитательного подхода. Дети становятся суетливыми, драчливыми, они посто­янно кричат, плачут, бывают сильно возбуждены, фор­мируется тревожность и враждебность, что часто трак­туется как капризность и избалованность. О.И. Политик пишет: «Чувство вины за неправильное воспитание по­буждает родителей бессознательно создавать стрессовую ситуацию: частые наказания, окрики, желание настоять на родительском праве». Автор заключает, что деприва­ция родительских отношений коррелирует с нарушения­ми эмоционального и речевого развития.

Выводы

Таким образом, можно говорить о наличии очевидно­го взаимного влияния междубольным шизофренией ре­бёнком и его матерью. С одной стороны, оно может про­являться в виде того, что определенный ряд личностных особенностей матери сопровождается формированием высоких показателей шизоидности и невротичности ре­бенка. Конечно, наличие определенного психологического типа матери (как единственной причины) недостаточно для возникновения и развития шизофрении, но последующее развитие у ребенка личностных нарушений, как погранич­ного состояния между нормой и патологией, уже может быть почвой для развития болезни при наличии других более весомых причин (например, наследственных). С дру­гой стороны, заболевание ребенка может быть значимым стрессорным фактором для матери, приводящим к форми­рованию у неё проявлений эмоционального напряжения и психологической дезадаптации, что, в свою очередь, может негативно сказываться не только на особенностях её взаи­моотношений с ребёнком, но и на особенностях протека­ния его заболевания. Механизмы формирования такого «порочного круга» малоизучены даже теоретически, не го­воря уже о том, что в рутинной психиатрической практике эти вопросы не попадают в фокус внимания врача-психи- атра, не учитываются при разработке стратегии терапии. Однако параметры взаимодействия матери и ребенка, уро­вень их взаимной эмпатии, может иметь важное значение для формирования комплайенса при лечении шизофрении, так как «проводником» терапии по отношению к малень­кому пациенту является именно мать. Также несомненно, что уровень психического здоровья матери является важ­ным ресурсом для поддержания жизнеспособности всей семейной системы и, в частности, необходимым условием для организации адекватной терапии больного шизофре­нией ребёнка. Поэтому изучение вопросов взаимовлияния больного шизофренией и его матери, разработка способов коррекции возникающих при этом проблем являются важной научной и практической задачей современной психиатрии.

1. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. — М.: МЕД пресс-информ, 2009.

2. Дьяченко Л.И. Организация психиатрической помощи больным шизофренией //Шизофрения: новые подходы к терапии : Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи), 1995.

3. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A. Schizophrenia: Just the Facts What we know // Schizophr Res. – 2008. – V.102(1-3). – P.1-18. doi: 10.1016/j.schres.2008.04.011.

4. Психическое здоровье: усиление борьбы с психическими расстройствами. // Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения. – 2010. – № 220. – 12 с.

5. Jones P. Cannon M. The new epidemiology of schizophrenia // Psychiatr. Clin. Nort. Am. — 1998. — V. 21(1). — Р. 1-25.

6. Roffman J.L., Brohawn D.G., Nitenson A.Z., Macklin E.A., Smoller J.W., Goff D.C. Genetic Variation Throughout the Folate Metabolic Pathway Influences Negative Symptom Severity in Schizophrenia // Schizophr. Bull. — 2013. – V.39(2). — P. 330-8. doi: 10.1093/schbul/sbr150

7. Susser E., Neugebauer R., Hoek H.W., Brown A.S., Lin S., et al. Schizophrenia after prenatal famine. Further evidence // Arch. Gen. Psychiatry. — 1996. — V. 53(1). – Р. 25-31. DOI: 10.1001/archpsyc.1996.01830010027005

8. Абриталин Е.Ю., Александровский Ю.А., Ананьева Н.И., и др. Психиатрия: национальное руководство (2-е издание, переработанное и дополненное). — Москва, 2018.

9. Górna K., Jaracz K., Jaracz J., Kiejda J., Grabowska-Fudala B., Rybakowski J. Social functioning and quality of life in schizophrenia patients: relationship with symptomatic remission and duration of illness // Psychiatia Polska. – 2014. – № 48(2). – P. 277– 288. (in Polish)

10. Абрамов В.А., Пуцай С.А., Кутько И.И. Функциональная диагностика психических заболеваний (методические рекомендации) – Донецк: Донецкий госмединститут; 1990.

11. Семенов С.Ф. Некоторые особенности клиники и течения шизофрении с явлениями аутоиммунизации антигенами головного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии — 1964. — Т. 64. — № 3. — С. 398.

12. Семенов С.Ф. Шизофрения. — Киев: Медицинское издательство УССР; 1961.

13. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. — М.: МЕД пресс-информ; 2009.

14. Фуллер Торри Э. Шизофрения. Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. — СПб.: Питер Пресс; 1996.

15. Карлссон A. Прогресс дофаминовой теории шизофрении: Справочное издание для врачей. — 2003.

16. Александровский Ю. А. Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства (этиология, патогенез, специфические и неспецифические симптомы, терапия). — М.: Литтерра; 2010.

17. Бухановский А.О., Вилков Г.А., Дубатова И.В., Перехов А.Я., Черенков С.А. Применение плазмофереза при шизоаффективных психозах // «Аффективные и шизоаффективные психозы». Материалы конференции. — М., 1998. — C. 408–409.

18. Котельников Г.П., Шпигель А.С, Кузнецов С.И., Лазарев В.В. Введение в доказательную медицину. Научно обоснованная медицинская практика: пособие для врачей — Самара: СамГМУ, 2001.

19. Дубатова И.В., Вилков Г.А. Опыт применения основных параметров функций определенных систем гомеостаза для диагностики, прогнозирования и лечения эндогенных психозов // Научно-практическая конференция психиатров Юга России «Психиатрия на рубеже тысячелетий». Материалы конференции. — Ростов н/Д, 1999. — C. 164–166.

20. Дубатова И.В. Влияние «шоковых» методов терапии на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных шизофренией // I научная сессия РГМУ . Материалы сессии. — Ростов-на-Дону, 1996. — C. 39.

21. Краткий курс психиатрии. Под редакцией д. м. н. Солдаткина В.А. — Ростов-на-Дону; 2019.

22. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. — М.: Медицина, 1965.

23. Зацепицкий Р.А. Психологические аспекты психотерапии больных неврозами. В кн. Актуальные вопросы медицинской психологии. — Л.: Медицина, 1974. — С. 54–69.

24. Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ледер С., Ташлыков В.А., Тупицын Ю.Я. Развитие патогенетической концепции неврозов и психотерапии В.Н. Мясищева на современном этапе. В кн.: Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. – СПб., 1994. – С. 100-109.

25. Rössler W., Salize H.J., van Os J., Riecher-Rössler A. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders. // Eur Neuropsychopharmacol – 2005. – V.15 (4). – P. 399–409. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2005.04.009

26. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia // Am J Psychiatry. – 2003. – V.160(1). – P.13-23. DOI: 10.1176/appi.ajp.160.1.13

27. Harrison P.J., Weinberger D.R. Schizophrenia genes, gene expression, and neuropathology: on the matter of their convergence // Molec. Psychiatry. — 2005. – V.10(1). – P. 40-68. DOI: 10.1038/sj.mp.4001558

28. Owen M.J., Williams N.M., O’Donovan M.C. The molecular genetics of schizophrenia: new findings promise new insights // Molec. Psychiatry. — 2004. — V.9(1). — P. 1427. DOI: 10.1038/sj.mp.4001444

29. Torrey E.F., Taylor E.H., Bracha H.S., Bowler A.E., McNeil T.F., et al. Prenatal origin of schizophrenia in a subgroup of discordant monozygotic twins // Schizophr. Bull. — 1994. — V. 20(3). — P. 42332. DOI: 10.1093/schbul/20.3.423

30. Бухановский А.О. Некоторые особенности клиники семейной шизофрении. Автореферат — 1977. 20-25.

31. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. // Nature. — 2014. — №5.- Р.421-427. doi: 10.1038/nature13595.

32. Laruelle M. The role of endogenous sensitization in the pathophysiology of schizophrenia: Implications from recent brain imaging studies // Brain Research Reviews. — 2000.- Vol. 31, №1-2.- P.371-384.

33. Lisman J.E., Coyle J.T., Green R.W., Javitt D.C., Benes F.M., et al. Circuit-based framework for understanding neurotransmitter and risk gene interactions in schizophrenia // Trends in Neuroscience.- 2008.- Vol.31, №5.- Р.234-242. doi: 10.1016/j.tins.2008.02.005

34. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. — СПб., 1991.

35. Sekine Y., Iyo M., Ouchi Y., Matsunaga T., Tsukada H., et al. Methamphetamine-Related Psychiatric Symptoms and Reduced Brain Dopamine Transporters Studied With PET // American Journal of Psychiatry. — 2001. – V.158(8). – P. 1206—1214. DOI: 10.1176/appi.ajp.158.8.1206

36. Volkow ND. Drug Abuse and Mental Illness: Progress in Understanding Comorbidity // Am J Psychiatry. – 2001. – V.158(8). – P.1181-3. DOI: 10.1176/appi.ajp.158.8.1181

37. Fabrega H. The self and schizophrenia: a cultural perspective. // Jr Schizophr Bull. – 1989. – V.;15(2). – P.277-90. DOI: 10.1093/schbul/15.2.277

38. Chou IJ, Kuo CF, Huang YS, Grainge MJ, Valdes AM, et al. Familial Aggregation and Heritability of Schizophrenia and Co-aggregation of Psychiatric Illnesses in Affected Families. // Schizophr Bull. – 2017. – V.43(5). – P.1070-1078. doi: 10.1093/schbul/sbw159.

39. Self-consciousness: an integrative approach from philosophy, psychopathology and the neurosciences. Kircher T., David AS eds. — Cambridge University Press; 2003.

40. Nelson C.W. Remembering Austin L. Hughes. // Infect Genet Evol. – 2016. – V.40. – P.262-265. doi: 10.1016/j.meegid.2016.02.030

41. Martin B., Wittmann M., Franck N., Cermolacce M., Berna F., Giersch A. Temporal structure of consciousness and minimal self in schizophrenia. // Front Psychol. – 2014. – V.5. – P.1175. doi: 10.3389/fpsyg.2014.01175.

42. Houston J.E., Murphy J., Shevlin M., Adamson G. Cannabis use and psychosis: Re-visiting the role of childhood trauma. // Psychol. Med. – 2011. – V. 41(11). – P. 2339–2348. doi: 10.1017/S0033291711000559

43. Konings M., Stefanis N., Kuepper R., de Graaf R., ten Have M., et al. Replication in two independent population-based samples that childhood maltreatment and cannabis use synergistically impact on psychosis risk // Psychol. Med. – 2012. – № 42(1). – P. 149–159. doi: 10.1017/S0033291711000973

44. Manrique-Garcia E., Zammit S., Dalman C., Hemmingsson T., Andreasson S., Allebeck P. Cannabis, schizophrenia and other non-affective psychoses: 35 years of follow-up of a population-based cohort // Psychol Med. – 2012. – № 42(6). – P. 1321–8. doi: 10.1017/S0033291711002078.

45. Parakh P., Basu D. Cannabis and psychosis: Have we found the missing links? // Asian. J. Psychiatr. – 2013. – № 6(4). – P. 281–287. doi: 10.1016/j.ajp.2013.03.012

46. Varese F., Smeets F., Drukker M., Lieverse R., Lataster T., et al. Childhood adversities increase the risk of psychosis: a metaanalysis of patientcontrol, prospective- and cross-sectional cohort studies // Schizophr Bull. – 2012. – № 38(4). – P. 661–671. doi: 10.1093/schbul/sbs050.

47. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. — М.: БИНОМ; 2006.

48. Лоури С., Макинтош А. Шизофрения (Ч.2). — М.: Медиа Сфера; 2003.

49. Csernansky J.G., Schindler M.K., Splinter N.R., Wang L., Gado M., et al. Abnormalities of thalamic volume and shape in schizophrenia // Am. J. Psychiatry.- 2004.- №161.- Р.896-902. DOI: 10.1176/appi.ajp.161.5.896

50. Torrey E.F., Rawlings R.R., Ennis J.M., Merrill D.D., Flores D.S. Birth seasonality in bipolar disorder, schizophrenia, schizoaffective disorder and stillbirths // Schizophr Res. – 1996. – V. 21(3). – P. 141–149.

51. Barker D.A, Shergill S.S., Higginson I., Orrell M.W. Patients’ views towards care received from psychiatrists // Brit J Psychiatry. – 1996. –V. 168 (5). – Р. 641-646. DOI: 10.1192/bjp.168.5.641

52. Mortensen P.B., Pedersen C.B., Westergaard T., Wohlfahrt J., Ewalde H., et al. Effects of family history and place and season of birth on the risk of schizophrenia // NEJM. – 1999. – V. 340. – P. 603–608. DOI: 10.1056/NEJM199902253400803

53. Вильянов В.Б, Егоров С.В. Сезонные факторы в рождении больных шизофренией // Успехи современного естествознания. – 2002. – № 2 – С. 31-36

54. Cheng C., Loh el-W., Lin C.H., Chan C.H., Lan T.H. Birth seasonality in schizophrenia: effects of gender and income status // Psychiatry Clin Neurosci. – 2013. – V. 67; N. 6. – P. 426-456. doi: 10.1111/pcn.12076.

55. Ruggeri M., Lasalvia A., Dall’Agnola R., van Wijngaarden B., Knudsen H.C., et al. Development, internal consistency and reliability of the Verona service satisfaction scale – European Version. EPSILON Study 7. European Psychiatric Services: Input Linced Outcome Domains and Needs // Brit J Psychiatry. – 2000. – V. 39. – Р. 41-48.

56. Malm U., Lewander T.; OTP Research group at the University of Gotlenburg; UKU; Scandinavian Society for Psychopharmacology. Consumer satisfaction in schizophrenia. A 2 year randomized controlled study of two community-based treatment programs // Nord J Psychiatry. – 2001. – V. 55 (Suppl. 44). – Р. 91-96. DOI: 10.1080/080394801317084446

57. Marriage K., Petrie J., Worling D. Consumer satisfaction with an adolescent inpatient psychiatric unit // Can J Psychiatry. – 2001. – V. 46 (10). – Р. 969-975. DOI: 10.1177/070674370104601011

58. Комер Р. Патопсихология поведения: нарушения и патология психики: пер. с англ. — СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК; М.: ОЛМА-пресс, 2005.

59. Vilain J., Galliot A.M., Durand-Roger J., Leboyer M., Llorca P.M., et al. Environmental risk factors for schizophrenia: A review. // Encephale. – 2013. – V.39(1). – P.19-28. doi: 10.1016/j.encep.2011.12.007.

60. Brown A.S. Exposure to prenatal infection and risk of schizophrenia. // Front Psychiatry. – 2011. – V.2. – P.63-67. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00063

61. McGrath J., Welham J., Scott J., Varghese D., Degenhardt L., et al. Association between cannabis use and psychosis-related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults. // Arch Gen Psychiatry. – 2010. – V.67(5). – P.:440-7. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2010.6.

62. Cullen A.E., Fisher H.L., Roberts R.E., Pariante C.M., Laurens K.R. Daily stressors and negative life events in children at elevated risk of developing schizophrenia. // Br J Psychiatry. – 2014. – V.204. – P.354-360. doi: 10.1192/bjp.bp.113.127001

63. Green J.G., McLaughlin K.A., Berglund P.A., Gruber M.J., Sampson N.A., et al. Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: associations with first onset of DSM-IV disorders. // Arch Gen Psychiatry. – 2010. – V.67(2). – P.113-23. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.186.

64. Бочелюк В.И., Турубаров А.В. Психология людей с ограниченными возможностями. Учебный посибник. — М .: «Центр учебной литературы»; 2011.

65. Калинина Н.В. Хайрудинова Г.И. Психологические особенности родителей, воспитывающей детей с ограниченными возможностями здоровья, интегрируемых в инклюзивную образовательную среду // European Social Science Journal (Европейский журнал социальных наук). — 2013. — № 12. — Т. 2. — С. 156-160.

66. Московкина А.Г. Социально-экономическая модель семьи ребенка с ОВЗ. // Журнал «Педагогические технологии» Наука и Школа. – 2017. — № 3. – C.. 147 -151.

67. Мишина Г.А. Пути формирования сотрудничества родителей с детьми раннего возраста с отклонениями в развитии : Дис. … канд. пед. Наук. — Москва, 1998.

68. Симак О.Я., Солдаткин В.А. Семья больного шизофренией как перспективный фокус внимания // Неделя науки — 2016. Материалы Всероссийского молодёжного форума с международным участием; 2016. — С. 506-509.

69. Kanner L. Follow-up study of eleven autistic children originally reported in 1943. // J Autism Child Schizophr. – 1971. – V.1(2). – P.119-45.

70. Политика О.И. Социально-психологические проблемы у детей с ОВЗ. // Вестник УГУЭС. – 2015. — №3(13) – С. 64-72

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски

Ответственность редакции

Редакция ж-ла «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» следует этическим нормам, принятым международным научным обществом. В своей деятельности редакция опирается на Рекомендации по проведению, описанию, редактированию и публикации результатов научной работы в медицинских журналах Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендации Комитета по научной этике публикаций (Committee on Publication Ethics, COPE).

Редакционное решение

Редакция отвечает за принятие решения, какие из присланных в журнал рукописей, будут приняты для публикации. Редакция принимает решение о публикации, руководствуясь политикой журнала, с учетом действующего законодательства в области авторского права, избегая клеветы и плагиата. Редакторская оценка рукописи не зависит от расовой, этнической и половой принадлежности, религиозных верований, гражданства или политических убеждений авторов. Решение о публикации статьи принимается исключительно на основе ее научной значимости, оригинальности, ясности изложения и соответствия темы исследования направлению журнала.

Конфиденциальность

Все сотрудники редакции несут ответственность за раскрытие любой информации о поступившей рукописи сторонним лицам, не входящим в число авторов, рецензентов, потенциальных рецензентов и издателей.

Конфликт интересов

Неопубликованные материалы, раскрытые в представленной авторами рукописи, не могут быть использованы сотрудниками редакции для целей их собственных научных исследований без письменного согласия со стороны авторов.

Плагиат, фальсификация данных и исправление ошибок

При подаче этической жалобы или при выявлении конфликтной ситуации относительно предоставленной рукописи или опубликованной статьи редакция должна предпринимать разумные ответные меры, во взаимодействии с издателем для восстановления нарушенных прав, а при обнаружении ошибок – содействовать публикации исправлений или опровержений. Каждое сообщение о факте неэтичного поведения будет рассмотрено, даже если оно поступило спустя годы после публикации статьи.

Редакция руководствуется следующей политикой в отношении отзыва (ретракции) публикаций (см. файл в формате pdf).

Ответственность рецензентов

Вклад в принятие редакторского решения

Процесс рецензирования призван содействовать редакции в принятии редакционных решений, а также может помочь автору улучшить представляемую рукопись.

Своевременность (Оперативность)

В случае, если выбранный редакцией рецензент не чувствует достаточной квалификации для рецензирования рукописи или осознает, что не сможет подготовить рецензию в указанные редакцией сроки, он должен незамедлительно уведомить об этом редакцию и устраниться от дальнейшего процесса рецензирования.

Конфиденциальность

Любой материал, полученный для выполнения рецензирования, должен рассматриваться как конфиденциальный. Подобные материалы не должны раскрываться сторонним лицам или обсуждаться с ними без предварительного согласования с редакцией.

Стандарты объективности

Рецензирование должно проводиться на объективной основе. Личная критика в адрес автора недопустима. Мнение рецензента должно быть изложено в ясной форме и подкреплено аргументами.

Подтверждение источников

В обязанности рецензента входит определение случаев, когда соответствующие материалу опубликованные работы не были процитированы в тексте рукописи или не указаны в списке литературы. Он также должен определить, все ли заявления, выводы и идеи, заимствованные из иных публикаций, снабжены соответствующими ссылками на источник. В случае если рецензент обнаруживает значительное совпадение или сходство представленной на рецензию рукописи с каким-либо другим известным ему опубликованным материалом, он обязан уведомить об этом редакцию.

Раскрытие информации и конфликт интересов

Не подлежащая раскрытию информация и идеи, полученные рецензентом в ходе рецензирования рукописи, должны рассматриваться как конфиденциальные и не могут быть использованы им в личных целях. Эксперты не могут выполнять рецензирование рукописей, в отношении которых у них наличествует конфликт интересов вследствие конкурентных, коллегиальных или каких-либо иных связей с авторами рукописи, а также компаниями или институтами, имеющими отношение к рукописи.

Ответственность авторов

Достоверность и стандарты исследования

Если в основе рукописи лежит оригинальное исследование, авторы должны представить достоверные результаты проделанной работы и объективное обсуждение значимости исследования. Рукопись должна содержать все ключевые данные, точное описание деталей исследования и ссылки, с тем чтобы обеспечить воспроизводимость результатов. Фальсификация данных или заведомо некорректные утверждения в рукописи рассматриваются как неэтичные и являются неприемлемыми.

Доступность данных

Дополнительно к рукописи редакция может запросить у авторов исходные данные. Автор должен быть готов обеспечить к ним доступ, при условии, что открытие доступа не нарушает конфиденциальности участников эксперимента и прав лица или компании, являющихся владельцем данных.

Оригинальность, плагиат и указание источников

Авторы обязаны направлять в редакцию только оригинальные работы. При упоминании работ других авторов необходимо соблюдать точность при цитировании и указании источника. Публикации, которые оказали значительное влияние при подготовке исследования или определили его формат, также должны быть упомянуты.

Множественные, повторные или конкурирующие публикации

В общем случае, материалы, описывающие содержание одного и того же исследования, не должны публиковаться более чем в одном журнале. Отправка рукописи более чем в один журнал считается неэтичной и неприемлема. Охраняемые авторским правом материалы, уже опубликованные ранее, не могут быть отправлены в журнал для публикации. Кроме того, материалы, находящиеся на рассмотрении в редакции журнала, не могут быть отправлены в другой журнал для публикации в качестве авторской статьи. При подаче статьи автор должен информировать редактора обо всех предшествующих представлениях работы, которые могут рассматриваться как дублирующая или двойная публикация. Автор должен предупредить редактора, если в рукописи содержится информация, опубликованная автором в предшествующих сообщениях или представленная для другой публикации. В таких случаях в новой статье должны присутствовать ссылки на предшествующий материал.

Критерии авторства

Список авторов ограничен лицами, внесшими существенный вклад в

1. концепцию и дизайн исследования, получение и интерпретацию данных;
2. подготовку первого варианта статьи или ее переработку, направленную на улучшение качества;
3. окончательное утверждение версии для печати.

Каждый автор должен принять в работе участие, достаточное для того, чтобы нести публичную ответственность за соответствующую часть содержания статьи.

Участие, заключающееся только в обеспечении финансирования или подборе материала для статьи, не оправдывает включения в состав авторской группы. Общее руководство исследовательским коллективом также не признается достаточным для авторства.

Все лица, указанные в качестве авторов, должны одобрить итоговый вариант рукописи, а также ее отправку в журнал для публикации.

Конфликт интересов

Для отправки статьи в журнал все авторы должны подписать заявление о наличии финансовых или каких-либо других существенных конфликтов интересов, которые могут быть расценены как повлиявшие на результаты исследования или их интерпретацию. Должны быть указаны все источники финансирования описываемой работы.

Участие в рецензировании

По результатам рецензирования статья может быть отослана автору на доработку. Авторы должны принимать активное участие в процессе рецензирования, своевременно отвечая на вопросы и, при необходимости, внося исправления в рукопись в соответствии с требованиями рецензента.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание››

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов.

Опосредованность связи между клиническими проявлениями и биологической сущностью болезней диктует усиливающуюся во всем мире тенденцию к мультидисциплинарному изучению их, выражающую объективную необходимость «тащить» всю цепь, опосредующую эту связь. Поскольку клинические проявления представляют собой результативное выражение скрытых за ними нарушений сложных мозговых процессов, только на основании анализа этих проявлений нельзя раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности. Поэтому изучению подлежат процессы на всех уровнях сложности, исследуемые при помощи методов соответствующих наук: психологии, нейрофизиологии, биохимии, биофизики, генетики и т. д. Каждое звено изучения необходимо, но недостаточно для выяснения природы и механизмов развития психической патологии.

Наиболее ответственным в этой цепи является переход от клинических проявлений к их биологическим механизмам через изучение закономерностей нарушения психических процессов и свойств личности, что довольно долго с легкой руки эпигонов учения о высшей нервной деятельности у нас недооценивалось. Это нанесло серьезный урон отечественной психиатрии и медицине в целом.

Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики — исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности.

Целесообразность, обоснованность исследования тех или иных конкретных видов психической деятельности определяются особенностями изучаемой болезни, известными психопатологическими данными о ней.

Рассматривая проблему нарушений психической деятельности при шизофрении, мы имеем в виду не все возможные и наблюдающиеся в течение болезни виды ее патологии, а те изменения, проявления которых отражаются в так называемых негативных изменениях, негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности, характерным для шизофрении. Сюда не относятся все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как правило, обратимостью (спонтанно или под влиянием терапии), возникают в связи с остротой состояния больных и наблюдаются в картине различных синдромов — кататонических, галлюцинаторно-параноидных, парафренных и т. д. Речь идет о тех изменениях психических процессов, психопатологические проявления которых, характеризуясь стойкостью (стабильностью или прогредиентностью) и входя в структуру различных синдромов, могут наблюдаться с самого начала болезни (даже до манифестных ее проявлений). Наиболее отчетливо выступают вне острых состояний, при непрерывном вялом течении процесса или в ремиссиях.

Одной из наиболее старых (но не устаревающих) проблем, обусловливающих значимость экспериментально-психологического исследования закономерностей изменения познавательных процессов, является проблема своеобразия негативных психопатологических проявлений мышления и восприятия при шизофрении. Тем общим, что объединяет большинство клиницистов, независимо от их взглядов на природу, сущность и течение шизофрении, является подчеркивание необычности, причудливости расстройств мышления при шизофрении, невозможность приложить к ним известную «мерку» слабоумия, которое встречается при других психических заболеваниях, в частности при органических поражениях мозга.

По мнению многих авторов, в отличие от патологии мышления при органических поражениях центральной нервной системы, когда одновременно нарушаются способности и операции воспроизведения, внимания, синтеза, абстрагирования и т. д., при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной деятельности (счетные операции, решение конструктивно-пространственных задач, игра в шахматы и т. п.), демонстрируя при этом неплохую способность концентрации внимания и воспроизведения ранее усвоенного материала.

Эти клинические данные, «е давая сами по себе возможности понять характер нарушенного протекания процессов мышления, постоянно стимулировали и стимулируют исследователей к раскрытию сущности изменений познавательных процессов. И дело не только в субъективном желании и потребности понять этот странный. клубок особенностей, это парадоксальное сочетание, необъяснимое с точки зрения «нормальной психики» и не имеющее аналогий среди других известных видов ее патологии. Необходимость исследования закономерностей измененного протекания познавательных процессов, лежащих за этими проявлениями, диктуется более глубокими мотивами, связанными с положением о том, что эти изменения выражают то «особенное», то своеобразие патологии мозговой деятельности, которым, в частности, эта болезнь отличается от других психических заболеваний.

Другой мотив, определяющий интерес и объективную значимость изучения особенностей психической деятельности при шизофрении, связанных с негативными психопатологическими ее проявлениями, обусловлен значением самих этих проявлений (стойких, необратимых изменений личности) в общей клинической картине болезни. При всех успехах психиатрии «течения», при основополагающей роли критерия динамики (смены) синдромов, используемого для обнаружения стереотипов развития болезни (форм течения), психопатологическая характеристика негативных изменений психики три шизофрении остается на сегодня одним из клинических критериев, цементирующих понятие шизофрении и отграничивающих ее от других психических заболеваний.

Едва ли надо раскрывать значение выявления механизмов, углубления наших знаний о сути тех психопатологических проявлений, которые, являясь столь типичными, служат как объединению понятия шизофрении, так и отграничению его от других нозологических категорий.

Несмотря на то что еще со времен Е. Блейлера [172] расстройства мышления рассматривались как основной, первичный симптом шизофрении, на основе которого формировались вторичные симптомы заболевания, многие авторы, в том числе и сам Е. Блейлер, при анализе этой патологии выходили за рамки изучения собственно познавательных процессов. Так, М. О. Гуревич и М. Я. Серейский [40] полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллекта», страдают не столько интеллектуальные способности, сколько умение пользоваться ими. При этом они исходили из принятого в функциональной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изолированных способностей и мышления, сущность которого заключаются в специальной «интерпсихической активности», интегрирующей и регулирующей интеллектуальные функции. И. Берце [170], X. Груле [189] говорили о потенциальной сохранности интеллекта при шизофрении и снижении активности мышления как следствии снижения общей психической активности.

Факты, свидетельствующие о сохранности памяти у больных шизофренией при своеобразном изменении мышления, послужили основой для предположения ряда авторов о разобщении, отсутствии согласованности актуального мышления у этих больных с опытом прошлого. Причина такого разобщения усматривалась каждый раз в соответствии с общепсихологической теорией, которую разделял тот или иной исследователь.

Так, Е. Блейлер [15] считал, что отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций, и это ведет к установлению ложных, не соответствующих опыту связей. Результатом такого «отрыва» является также и то, что эти больные лучше, чем здоровые, воспринимают отклонения от обычного и могут проводить идеи, которые здоровым представляются немыслимыми. Е. Блейлер высказал предположение, что такие черты шизофренического мышления, как склонность к новому, необычный ход мышления, свобода от традиций при отсутствии грубого разрыва ассоциаций, должны благоприятствовать продуктивности в области искусства.

Другие авторы [169—171; 189] пытались объяснить разобщение мышления больных шизофренией с опытом прошлого, исходя из противопоставления продуктивного и репродуктивного мышления. Они говорили о нарушении продуктивного мышления у больных шизофренией при сохранной репродуктивной деятельности. «Разобщение мыслительного задания с опытом прошлого» является следствием «гипотонии сознания» [170]. Это снижение ведет в конце концов от «активной продукции к голой репродукции… Вместо мыслящей переработки содержания опыта выступает слепая игра форм мышления». По Берингеру, суждения больных шизофренией каждый раз строятся заново вне обычного материала мышления, задача не решается в плане имеющегося опыта и знаний. Причину такого разобщения автор видит в недостаточности «интенциональной дуги».

Основанный на противопоставлении продуктивного мышления репродуктивному вывод о неспособности больных шизофренией к продуктивной деятельности [169; 189; 94] противоречит известным фактам о сохранной способности этих больных к выполнению определенных видов мыслительной (а не чисто репродуктивной) деятельности: математического мышления, игры в шахматы, конструктивной деятельности и т. д. Эти же факты не дают основания для столь категорического вывода о разобщении актуального мышления с опытом прошлого. Такое разобщение сделало бы невозможной всякую продуктивную деятельность у больных шизофренией.

Практически все исследователи, разрабатывавшие проблемы шизофренического дефекта, и в дальнейшем опирались на эти данные, свидетельствующие о своеобразии нарушений психики у больных шизофренией. В качестве основных характеристик шизофренического дефекта выделялись прежде всего аутизм (отгороженность больного от других людей, погруженность в свой внутренний мир, потеря контакта с окружающими), эмоциональное обеднение, снижение психической активности. Большинство авторов особо подчеркивают наличие диссоциации на разных уровнях психической деятельности, как на уровне мышления, так и в более широком плане, парциальность отмечается и в эмоциональной жизни в распределении интересов и направленности личности. Указанные черты образуют то особое качество, которое проявляется при любом синдромальном «оформлении» клинической картины шизофрении. Это своеобразие на разных этапах изучения шизофрении обозначалось по-разному: как «схизис», «ослабление интенции», «дискордантность», «изменения личности». Это качество особенно явно выступает при ослаблении остроты состояния— в ремиссии, на этапах вялого, спокойного течения или в исходах болезни. Многие авторы связывают специфику проявлений шизофренического дефекта в первую очередь с личностными изменениями, нарушением структуры личности (дисгармония личностного склада [135], деформация структуры личности [196], дискордантность личности [183], а наличие псевдоорганических особенностей некоторые из них отмечают лишь при углублении дефекта.

Другой подход к рассмотрению шизофренического дефекта недоучитывает его специфику, поскольку к основным его проявлениям относится редукция энергетического потенциала [179], а также астенические и псевдоорганические расстройства. Изменения в сфере личности, эмоций, мышления вообще не рассматриваются в этом случае как признаки дефекта, поскольку они обратимы и включаются в дефект вторично.

В последние годы в систематике шизофренического дефекта наметилась тенденция рассматривать его как «политетический», имеющий сложную структуру, включающую как псевдоорганические нарушения, так и шизоидные изменения личности [167]. В. Ю. Воробьевым [26] была сформулирована гипотеза об «интеграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. Согласно этой концепции при медленном темпе течения заболевания на первый план выступают шизоидные изменения личности, которые завершаются формированием дефекта типа «фершробен». При прогредиентном течении шизофрении в структуре дефекта преобладают псевдоорганические расстройства, а личностные нарушения формируются по типу дефицитарных шизоидов. Интеграция двух тенденций в развитии единого дефекта позволила объединить две крайние точки зрения в трактовке шизофренического дефекта, по-разному оценивающие его специфику.

Для психологического анализа такого сложного и противоречивого явления, как патология психической деятельности при шизофрении, необходимо рассмотреть все имеющиеся клинические и экспериментальные данные с позиций современной психологической науки, используя ее новые теоретические и методологические подходы.

Наибольшее число экспериментальных работ было посвящено изучению познавательных процессов при шизофрении (мышлению, восприятию). Многие из них велись и ведутся до сих пор в русле традиционного анализа соотношения уровней когнитивных процессов — чувственно-конкретного и абстрактного [29; 190; 185; 222; 181; 210; 235]. На этом пути было получено большое число противоречивых фактов, одни из которых свидетельствовали о преимущественно «конкретном» характере мышления больных шизофренией, другие, напротив, о «сверхабстрактности» этих больных. Ряд исследований, проведенных в плане сопоставления двух уровней мышления, не подтвердили как вывода о конкретности мышления больных шизофренией, так и противоположного вывода об абстрактном характере мышления этих больных. Авторы этих исследований, используя различные тесты на классификацию предметов и формирование понятий, отмечают необычность обобщений больных шизофренией.

Таким образом, результаты исследований, ведущихся в плане анализа уровней мышления, свидетельствуют о неадекватности такого подхода для выявления патологии мышления, специфичной для больных шизофренией. Бесперспективность указанного направления все более осознается многими прежними ее сторонниками.

Другая линия исследований психических процессов была связана с выявлением фактов и механизмов так называемых «сверхвключений» при шизофрении. Этот термин был введен Н. Камероном [173; 174; 175], который в своих работах подчеркивал существенное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблюдаемых при органических заболеваниях центральной нервной системы,— с другой. Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее», т. е. больные при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий или, как это обозначалось впоследствии, информации. Это явление Камерон связывал с нарушением межличностных отношений, подчеркивая тем самым роль социальной детерминации этой патологии.

В дальнейшем исследования патологии психической деятельности велись главным образом в рамках когнитивного направления. Суть его состоит в фиксации постбихевиористских ориентации психологии, включающей в свой предмет совокупность познавательных процессов (восприятие, память, мышление, представление). В качестве ведущей детерминанты поведения здесь полагается не стимул, а знание окружающей человека действительности, конечной целью его является анализ закономерностей организации и функционирования внутренних репрезентаций среды.

Исследования когнитивной ориентации шли в двух направлениях. Первое основывалось на информационном подходе к анализу психических явлений и психической патологии; второе, не ограничиваясь анализом собственно когнитивных процессов, ставило вопрос о влиянии на эти процессы межличностных отношений.

Факты сверхвключений в познании при шизофрении были широко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского исследователя Т. Вековича и его сотрудников [247] эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории американского психолога Дж. Брунера [22]. Наличие сверхвключений в мышлении больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удержанию установки [234] или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам [242]. Дальнейшие исследования проблемы сверхвключающего познания связаны как с уточнением самого понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения [177].

Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным прежде всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобразие патологии мышления при шизофрении по сравнению с другими видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых в процесс мышления. Несмотря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этих фактов, истинные психологические механизмы этой патологии остаются невыясненными. Полученные данные либо анализируются с позиций теории информации, либо предпринимаются попытки их интерпретации с позиций разных физиологических теорий. При этом собственно психологические закономерности патологии познавательной деятельности не являются предметом анализа.

Второе направление исследований, связанных с когнитивной ориентацией, ведется в русле психодинамической концепции, подчеркивающей ведущую роль средовых воздействий (в первую очередь внутрисемейных отношений) на формирование патологии психических процессов. Наиболее активно эти работы проводятся в США (Национальный институт психического здоровья, Йельский университет и др.). Эти исследования направлены на изучение семей, имеющих шизофренического потомка [206; 226; 248; 249].

Включение в исследование родителей и их потомков предполагало возможность поиска общих особенностей психики, с этой целью определялся познавательный стиль тех и других. В этих работах подчеркивалась ведущая роль средовых, внутрисемейных отношений в формировании как патологии психики, так и самой шизофрении.

Однако в настоящее время все более утверждается мнение о том, что нарушение семейных отношений является необходимым, но недостаточным условием для развития шизофрении и формирования особого познавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии» при шизофрении [186], т. е. в развитии данной патологии допускается влияние и других факторов, в частности генетического и конституционального. В этом плане ведутся работы с использованием близнецового материала [216].

Область изучения познавательных стилей лежит на стыке психологии познавательных процессов и психологии личности. Интерес к ней, явно обозначившийся в американской психологии в начале 50-х годов, свидетельствует об осознании того факта, что изучение только общих закономерностей, свойственных всем людям, не может удовлетворять психолога. Не менее важным является вопрос об индивидуальных особенностях познавательной деятельности. Таким образом, изучение познавательных стилей явилось необходимым дополнением к исследованию общих механизмов познавательной деятельности. Познавательный стиль рассматривается как особенность познавательных процессов (в первую очередь восприятия и мышления), которая устойчиво проявляется у человека в различных ситуациях, при решении разных задач. Следует подчеркнуть, что здесь речь идет о стилистических особенностях познавательной деятельности, изучаемых независимо от ее содержания.

Безусловным достоинством этого подхода являются выход за пределы исследования собственно когнитивных процессов, изучение их личностного аспекта. Однако само понятие «нарушение когнитивного стиля» основано на рассмотрении конгломерата различных видов патологических реакций и процессов без анализа их внутренних взаимосвязей как отражения единой системы.

Важное место в современных исследованиях занимают вопросы о роли социального опосредования психической деятельности. В них затрагивается широкий круг проблем, в частности, связанных со способностями больных шизофренией к генерированию идей и принятию решений в интерперсональных проблемных ситуациях, к решению межперсональных проблем [220]. Было показано, что больные шизофренией по сравнению со здоровыми людьми имеют менее сложные и дифференцирующие личностные конструкты. Рядом авторов исследовалось влияние социального подкрепления и социальных оценок на поведение больных шизофренией. Результаты исследований показали меньшую подверженность больных социальному подкреплению и снижение роли социальных оценок, что, безусловно, оказывает влияние и на качество межперсональных отношений и функционирования. Для его изучения создаются различные теоретические модели. Однако отдельные компоненты, входящие в структуру межперсонального функционирования, как правило, изучаются изолированно друг от друга, а не в единой системе [245].

Целостную картину особенностей социального поведения больных шизофренией, включающую и мотивационный, и регуляторный, и поведенческий компоненты, можно получить лишь при реализации деятельностного подхода в исследовании, предполагающего изучение больных в реальной деятельности, в процессе их «живого» взаимодействия с окружающими.

Деятельностный подход к анализу психических явлений разрабатывается в отечественной психологии, в его основе лежат труды С. Л. Рубинштейна [123], А. Н. Леонтьева [77]. Суть его составляет положение о том, что психическое формируется и реализуется в деятельности человека посредством сложного взаимодействия внешних и внутренних условий.

С. Л. Рубинштейн раскрыл принцип индивидуализации личности как избирательность внутреннего по отношению к внешнему, способность внутреннего преобразовывать внешнее, опосредовать его и объективировать. Развивая далее эти положения, К. А. Абульханова-Славская [2] подчеркивает принципиальное значение этого метода в построении теории личности и в разработке ее типологии. Особенность такого подхода состоит в том, что этот метод не предполагает набора черт личности, а выявляет движущие силы ее активности, соотносит их с социальными потребностями, с общественными движущими силами. Часто в социальной психологии разрываются внутренняя активность личности и ее социальные позиции, динамика усматривается только в смене ролевых позиций, в их исполнении, не затрагивающем внутренней активности личности. Диалектический принцип — внешние причины действуют через внутренние условия — фиксирует не факторное совпадение тех или иных особенностей личности с теми или иными общественными процессами, а причинные способы связей внешних и внутренних тенденций, реализуя принцип анализа личности через ее жизнедеятельность. Организация жизни личностью осуществляется при одновременном встречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции. Одной из форм активности, которая может по праву считаться движущей силой личности, является ее направленность.

Личностный подход помогает преодолеть разрыв между рассмотрением мышления как интеллекта, с одной стороны, и когнитивного отношения к миру — с другой. Предметом первого является решение проблем и задач, предметом второго — познание социального мира. Соответственно механизмы интеллекта как творчества и решения проблем—одни, механизмы когнитивного отношения к миру — другие. Как отмечает К. А. Абульханова-Славская [3], выявить единство и различие двух областей знаний, развивающихся сегодня обособленно, возможно только через анализ личности. Преобладание в когнитивном отношении проблемного аспекта, способность преодолеть установочность мышления и т. д. зависят не только от интеллектуального потенциала личности, ее креативности, но и от ее социально-психологической позиции, перехода к выделению универсального и общезначимого. Если личность стоит на общезначимых позициях, ее мышление не монологично, а диалогично, объект рассматривается одновременно с разных позиций; ее установки, когнитивные схемы носят более всеобщий характер по сравнению с личностью, занимающей эгоцентрическую позицию.

Основой, определяющей рассмотрение психики человека в целом, является личность в единстве ее исходных побуждений и мотивов, ее направленности и конечных целей. Задачей психологической. науки является выделение отдельных компонентов и раскрытие структурных взаимосвязей внутри этого единства. Этот подход развивался в целом ряде исследований советских психологов. В патопсихологии такой личностный подход осуществлялся прежде всего в трудах Б. В. Зейгарник [46—50].

Б. В. Зейгарник указывала на два возможных пути в исследовании патологии личности: более прямого — наблюдения за поведением и реакциями больного в ситуации эксперимента наряду с анализом данных историй болезни и опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента, например при исследовании познавательных процессов, поскольку познавательные процессы не существуют изолированно от установок личности, ее потребностей, эмоций. Она явно отдавала предпочтение методам, реализующим деятельностный подход по сравнению с использованием анкет, опросников и т. д. Такой деятельностный подход реализовался в экспериментальных исследованиях путем изучения системы мотивов у больных [49; 51].

Категория синдрома, синдромальный психологический анализ нарушений психической деятельности являются центральным моментом настоящей работы.

Вслед за А. Р. Лурия [82], исследовавшим больных с локальной (очаговой) патологией головного мозга, нами с конца 60-х годов разрабатывается и применяется синдромный психологический подход при изучении природы психических болезней [111; 112; 114; 115]. Онтологическую основу синдрома составляет всякое патологическое состояние организма, обусловливающее изменение комплекса (системы) взаимосвязанных функций и процессов.

Продолжая эту линию исследований применительно к анализу патологии психической деятельности у больных шизофренией, мы рассматриваем нарушение мотивации в структуре основного патопсихологического синдрома. Он представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств, составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоционального изменения и др.). Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов внутри этой единой системы и анализ их взаимосвязей. Определение ведущих компонентов в структуре психологического синдрома позволит рассмотреть его разновидности.

Гипотеза исследования: ведущим компонентом патопсихологического синдрома, определяющего специфику шизофренического дефекта (всех его разновидностей), является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности. Они включают систему потребностей, в первую очередь потребность в общении, характеристики психической активности, определяемые потребностями, и эмоционально-волевые процессы.

Нарушение исполнительского компонента регуляции — средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т. д.) — вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.

Гипотеза и основные задачи определили методические приемы исследования, предполагающие включение испытуемых в виды деятельности, различающиеся по структуре, содержанию, сложности, по степени социального опосредования, выполнение которых связано с разными уровнями регуляции.

Согласно сформулированной гипотезе особое значение имело введение в ситуацию эксперимента разного рода мотивирующих стимулов. Это позволяло обнаружить скрытые, резервные возможности испытуемых, которые вследствие снижения мотивации оставались у них нереализованными. Вместе с тем сам факт возможности повышения уровня деятельности под влиянием мотивирующих стимулов мог бы стать наиболее прямым доказательством мотивационной природы снижения уровня социальной регуляции деятельности.

Существенной особенностью исследования явился принцип клинической определенности изучаемой группы больных. Недооценка значения четкой клинической дифференциации больных в рамках шизофрении является наиболее распространенной ошибкой большинства психологических исследований данной проблемы, как отечественных, так и зарубежных. Неоднородность обследуемых больных не позволяет выявить действительных закономерностей нарушения психических процессов, так как при разных вариантах болезни эти закономерности могут быть различны. Необходимость клинической дифференциации диктуется направленностью исследования на изучение изменений психических процессов, лежащих в основе негативных психопатологических проявлений болезни.

Нами исследовались различные возрастные группы больных непрерывной и приступообразной шизофренией в сопоставлении с соответствующими возрастными группами здоровых испытуемых. Общей клинической чертой исследованных больных являлось наличие в разной степени выраженных негативных симптомов при практическом отсутствии продуктивной симптоматики в период исследования: больные, как правило, исследовались в состоянии ремиссии.

Биомаркеры шизофрении и пути объективизации психофармакотерапии

Шизофрения – комплексное полигенно-наследуемое расстройство психики и головного мозга, манифестирующее в результате взаимосочетания предрасполагающих факторов наследственности и среды (психогенных, социогенных, экзогенных), и проявляющееся дезорганизацией и диссоциацией психических функций с развитием спектра психотических симптомов в виде бреда и галлюцинаций, специфическими нарушениями мышления и постепенным формированием эмоционально-волевого и когнитивного дефицита [1, 2, 3, 4]. В 2001 году Всемирная организация здравоохранения внесла шизофрению в список десяти ведущих причин инвалидности [5]. Шизофренический процесс затрагивает уникальные человеческие функции – мышление, речь, социальную активность. Для большинства людей шизофрения остается в зоне неопределенности, ей все еще приписывается многообразие мистических свойств.

Диагностика шизофрении складывается преимущественно из вербального отчета пациента и его родственников, клинической интерпретации данных опроса и поведенческих паттернов, выявляемых в ходе наблюдения за пациентом. Объективных инструментальных, лабораторных и скрининговых методов для выявления данного расстройства не найдено, попытки диагностики шизофрении на основе рутинной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии и магнитоэнцефалографии, лабораторных анализов и психологических опросников не способны верифицировать диагноз.

Существующий психопатологический подход к диагностике шизофрении требует квалификации клинициста как в области психиатрии, так и в ряде смежных дисциплин в силу того, что некоторые клинические феномены болезни встречаются и при других нейропсихиатрических заболеваниях: психотических депрессиях и мании, делирии, инфекционных и травматических поражениях мозга, нейродегенерации, эпилепсии, интоксикации психоактивными веществами и пр. [6].

Перечисленные особенности объясняют активные поиски валидного стандартизованного высокоспецифичного диагностического инструмента, который смог бы выступить в роли биомаркера шизофрении (ген, последовательность генов, белок или другая макромолекула, морфологические, метаболические, функциональные или лабораторные характеристики) [4], а также объективного критерия оценки эффективности психофармакотерапевтических интервенций.

Участие наследственных факторов в патогенезе шизофрении не вызывает сомнения [7]. Риск развития заболевания возрастает при сближении степени родства и составляет 0,4 – 1,4% в общей популяции, 3–10% у родственников первой линии, 8–10 % при наличии больного сиблинга, 12% при наличии больного родителя, до 50%, если больны оба родителя, 15% у дизиготного и 40–50% у монозиготного близнеца больного [4, 8, 9, 10, 11]. За весь период генетических исследований шизофрении, расстройств шизофренического спектра и эндогенных аффективных расстройств было проанализировано более 1008 генов и 8785 генетических полиморфизмов. Данные получены в 1726 точечных, семейных исследованиях и мета-анализах и аккумулируются в базе данных Schizophrenia Gene Database [12]. Высокая частота выявляемых взаимосвязей поддерживает теорию комплексного полигенного наследования шизофрении, однако, однозначного гена-маркера шизофрении до настоящего времени не выявлено [13].

Генетические биомаркеры

Активно развивающаяся молекулярная психиатрия позволила выделить ряд генов-кандидатов. К наиболее перспективным из них относятся: catechol-O-methyltransferase (COMT), neuregulin 1 (NRG1), neuregulin 3 (NRG3), regulator of G-protein signaling 4 (RGS4), disrupted in schizophrenia 1 (DISC1), dysbindin (DTNBP1), D-amino acid oxidase activator (DAOA) и пр. Рассмотрим некоторые из них.

Catechol-O-methyltransferase. Ген COMT, локализованный на длинном плече 22 хромосомы (22q11), отвечает за выработку фермента катехол-О-метилтрансферазы. Физиологическая роль фермента заключается в элиминации катехоламинов из синаптической щели путем реакции метилирования. Распространенный функциональный полиморфизм Val158Met играет существенную роль в метаболической активности фермента, влияет на деградацию дофамина в префронтальной коре и отражается на когнитивных свойствах индивида (рабочая память, исполнительские функции). Носительство валинового аллеля повышает активность катехол-О-метилтрансферазы на 40%, обусловливает низкий уровень дофамина в синаптической щели префронтальной коры, отражается на дофаминовой активности в передних отделах мозга [14, 15, 16, 17, 18]. Носители Val полиморфизма обладают более низкими показателями рабочей памяти [19], активности фронтальной коры и чаще заболевают шизофренией [20]. Последнее, однако, встретило ряд опровержений [21, 22, 23]. Изучение корреляций полиморфизма гена COMT и изменчивости нейрокогнитивных характеристик при шизофрении является важной частью дофаминергической гипотезы шизофрении.

Neuregulin 1. Ген NRG1 [24] расположен на коротком плече 8-й хромосомы (8p12), связанной с высокой концентрацией генов, ассоциированных с шизофренией [25, 26, 27, 28, 29]. Данный ген кодирует производство одноименного белка, представителя семейства нейрегулинов, участвующих в процессах дифференциации нервной, сосудистой ткани, пролиферации нейроглии (олигодендроцитов и Шванновских клеток). Во взрослой ЦНС нейрегулин 1 участвует в глутаматэргической нейротрансмиссии. Конкордантность полиморфизма NRG1 и шизофрении показана на примерах исландской [29], шотландской [30], китайской [31] и некоторых других популяций [32].

Neuregulin 3. В популяции больных шизофренией с картиной бредовых расстройств и продуктивных нарушений мышления обнаружены полиморфизмы другого представителя нейрегулинов – гена NRG3 (rs6584400 и rs10883866) [33]. Выявленные клинико-генетические корреляты, вероятно, способны сблизить патофизиологические и психопатологические звенья болезни.

Regulator of G-protein signaling 4. RGS4, локализованный на коротком плече 1 хромосомы (1q21–22), участвует в каскадах внутриклеточной лиганд-зависимой сигнализации, кодируя выработку одноименного белка-активатора ГТФ- гидролазы, запускающей превращение гуанинтрифосфата (ГТФ) на Gα-субъединице G-белка в гуаниндифосфат и инактивацию белкового комплекса, что сокращает длительность действия нейромедиатора на мембрану постсинаптической клетки. Получены сведения о специфичном для шизофрении снижении экспрессии гена в префронтальной и супратемпоральной коре [34, 35, 36], что не только делает RGS4 перспективным геном-кандидатом, но и открывает новые перспективы понимания клеточной патофизиологии шизофрении.

Disrupted in schizophrenia gene (DISC1). В 1990 г. St Clair и соавт. [37] обнаружили в кариотипе шотландских пациентов с шизофренией, шизоаффективным расстройством и рекуррентной депрессией, а также у их родственников наличие сбалансированной транслокации 1-й и 11-й хромосом (1;11)(q42.1;q14.3). Позднее в области транслокации идентифицированы гены с поврежденной структурой – DISC1 и DISC2 [38]. Кодируемый DISC1 белок участвует в процессах развития нервной ткани – как в эмбриогенезе при формировании предшественников нервных клеток [39], так и в онтогенезе, обеспечивая аксональный рост, транспорт, синаптогенез [40]. Генетические исследования подтвердили связь некоторых полиморфизмов DISC1 с развитием шизофрении и биполярного расстройства [41]. Полиморфизм rs3738401 ассоциирован с высокой психофармакотерапевтической резистентностью при шизофрении [42].

Dystrobrevin-binding protein 1. DTNBP1, дисбиндин, или дистробревин-связывающий белок-1 расположен на коротком плече 6 хромосомы (6p22.3). «Нокаут» данного гена в исследованиях на животных моделях привел к повышению количества D2-дофаминовых рецепторов (DRD2) и избыточной DRD2-связанной активности. В посмертных исследованиях пациентов с шизофренией выявлено снижение уровня белка DTNBP1 в префронтальной коре, среднем мозге [43] и в гиппокампе [44]. Полиморфизмы rs2619522 и rs1018381 в значительной степени влияют на когнитивные способности индивида в норме и ассоциируются с рядом психических заболеваний (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, униполярная и психотическая депрессия) [45, 46]. Указывается на вовлеченность гена и его вариаций в процессы памяти в норме и при шизофрении [47].

Изучение кандидатных генов представляет важнейшее направление в исследовании шизофрении, проливая свет на молекулярные основы патологии психической деятельности.

Нейропсихиатрические биомаркеры менее частного порядка складываются из комбинаций генетических аномалий и представляются стойкими нейрокогнитивными, нейроанатомическими, нейрофизиологическими феноменами, выделяющими индивида – носителя аномального генотипа. Для характеристики фенотипических паттернов мультифакторных генетических заболеваний Gottesman и Shields (1967) предложили понятие «эндофенотип», обозначив его как простой, стабильный, наследуемый, имеющий доказанную связь с заболеванием и не зависящий от клинической стадии признак, выявляемый у больного, у его здоровых родственников и сохраняющийся в поколении параллельно с заболеванием [48].

Выделяют анатомо-морфологические, нейроанатомические, нейрофизиологические, нейропсихологические эндофенотипы, аномалии сенсорной фильтрации и аномалии вызванных ЭЭГ-потенциалов [3, 49, 50, 51, 52].

Анатомо-морфологические эндофенотипы – морфогенез, раннее развитие и малые аномалии строения

Попытки систематизации данных о телесном облике больного шизофренией начались в эпоху становления научной психиатрии. Обобщенные результаты о физиогномике и конституциологии представляет Jaspers (1913), существенный описательный материал и первая заметная систематизация накоплены в классических трудах Kretchmer (1921).

Примерами малых аномалий строения являются: гипертелоризм (широкое расставленные глаза), низко посаженные уши, широкая зубная щель, раздвоенный кончик языка, низкий рост волос и пр. В настоящее время валидным методом оценки малых аномалий строения признается шкала Вальдропа (Waldrop and Halverson, 1971), в которой аномалии сгруппированы по региону происхождения – голова (волосы, уши, язык, небо), пальцы рук, ног, руки. Большинство исследований последнего десятилетия на статистически достоверном уровне подтверждают повышение общего числа аномалий строения у пациентов по сравнению с контролем. Региональная специфичность аномалий строения не подтверждается. [53, 54]

Имеются сведения о гендерспецифичных аномальных дерматоглифических характеристиках при шизофрении. Учитывая то, что дерматоглифический рисунок формируется с 10 по 22 неделю эмбриогенеза, делается вывод о пренатальном формировании аномальных дизэмбриогенетических черт строения у больных шизофренией [55].

Известны различия в двигательной и эмоциональной сфере детей, впоследствии заболевших шизофренией. Walker и Lewine [56], проанализировав детские преморбидные видеозаписи больных шизофренией, обнаружили отличия от их здоровых сверстников. На основе крупных когортных исследований систематизированы данные об отличии детского периода: отставание навыков самостоятельной ходьбы и поддержания вертикальной позы в годовалом возрасте [57], задержки речевого развития (отсутствие речи до 2х лет), снижение способности к самоограничению, плохая координация и бедность воображения в 7-летнем возрасте, проблемы со спортом и ручным трудом в школьном возрасте [8].

Нейроанатомические и нейровизуализационные эндофенотипы

Период нейровизуализации в нейропсихиатрии связан с открытием Dandy в 1919 г. пневмоэнцефалографии. Ранние исследования выявили отклонения в контурах и объемных характеристиках мозга при деменциях и органических психозах. В 1935 г. Moore с соавт. выявили наличие корковой атрофии у большинства обследованных больных шизофренией. В 1963 г. Haug подтвердил наличие дилатации желудочков и расширения субарахноидальных пространств у 58% обследованных больных, что косвенно свидетельствует об атрофических изменениях в коре головного мозга [58]. Развитие компьютерной томографии, а затем – магнитно-резонансной томографии ускорило развитие нейроанатомии. Методы томографии позволили достичь визуализации на уровне клетки, синаптических соединений, нейромедиаторных систем [59].

В настоящее время получены результаты, свидетельствующие о расширении желудочковой системы и субарахноидальных пространств за счет снижения объема серого вещества в таламусе и в префронтальной (лобной) коре больных шизофренией, причем эти изменения слабо коррелируют с получаемой антипсихотической терапией [58, 60].

Аномалии мозолистого тела в виде снижения общего объема, более выраженного в переднем субрегионе (передний валик мозолистого тела), и нарушение возрастных закономерностей формирования (отсутствие возрастного увеличения объема переднего и заднего валика мозолистого тела) описаны у пациентов с шизофренией и у непораженных ближайших родственников – носителей данного шизофренического эндофенотипа. Данные получены в магнитно-резонансных и посмертных исследованиях. Структурные изменения свидетельствуют о нарушении меж- и интрагемисферных аксональных связей, особенно во фронто-париетальных областях головного мозга. [61, 62]

Нейрофизиологические биомаркеры

Вызванные ЭЭГ потенциалы. Потенциал Р300.

Вызванный потенциал (ВП, evoked potential) — электрический аналог реакции нейронов в виде изменения вольтажа электроэнцефалограммы в ответ на внешний (зрительный, слуховой, тактильный) или внутренний (выполнение когнитивной задачи) стимул, позволяющий отслеживать реакцию нервных клеток в единстве временного и пространственного (топического) аспекта [63]. Реакция мозга на единичный стимул «теряется» в потоке фоновой электрической активности мозга, поэтому для выявления вызванного потенциала предъявляют многократные (обычно от 100 до 500) стимулы, благодаря чему вычленяется искомый потенциал, а отрицательные и положительные «шумы» и артефакты удаляются из записи.

Временной период возникновения вызванных потенциалов лежит в диапазоне от нескольких до сотен миллисекунд, причем наиболее ранние потенциалы характеризуют процесс восприятия стимула периферическими рецепторами и нейронами первичных сенсорных зон коры, а наиболее поздние являются электрическим аналогом когнитивной обработки сигнала интегративной корой. Так, зрительный потенциал N1 (N100) возникает в виде отрицательной волны в результате реакции первичной зрительной коры на визуальный стимул. Когнитивный потенциал P3 (P300) определяется в виде положительного изменения вольтажа электроэнцефалограммы в диапазоне 300–600 миллисекунд после стимула [Рис. 1].

У пациентов с шизофренией и биполярным аффективным расстройством (БАР) в систематических исследованиях показаны аномалии потенциала Р300 (снижение амплитуды и увеличение латентности волны) [64], что приравнивается электрофизиологическому критерию дефицита внимания и рабочей памяти [65, 66, 67].

Сравнительный анализ потенциала P300 в норме (в подростковом и зрелом возрасте), у лиц с высоким риском психоза, у больных с недавней манифестацией острой шизофрении и при хронической форме шизофрении показал, что обе контрольные группы отличались сходными (с характерными возрастными различиями) потенциалами P300, в то время как в группах больных и лиц с высоким риском психоза обнаружилась задержка возникновения, снижение продолжительности и амплитуды потенциала P300. Худшие характеристики волны Р300 зарегистрированы в группе пациентов, страдающих хронической шизофренией [68].

Генетическая наследуемость аномалий P300 [69], наличие аномалий P300 у ближайших родственников больных эндогенными психическими заболеваниями [70] и пациентов «шизофренического спектра» (шизоаффективное, шизотипическое расстройство и др.) [71], позволяют отнести аномалии P300 к эндофенотипам шизофрении и БАР [72].

Преимпульсное ингибирование (престимульное торможение, prepulse inhibition, PPI).

Представляет собой неврологический феномен, подсознательный акт, обеспечивающий снижение ответной реакции мозга на внезапный сильный стимул, если этому стимулу предшествует предупредительный импульс [Рис. 1]. Данный феномен отражает способность нервной системы адаптироваться к сильным и сверхсильным сенсорным раздражителям. PPI неспецифичен для человека и выявляется у многих видов, позволяя проводить исследования на животных моделях [73].

Пациенты с шизофренией, расстройствами шизофренического спектра и их ближайшие родственники обнаруживают дефицит фильтрации сенсорной информации, что позволяет рассматривать аномалии PPI как потенциальный биомаркер шизофрении. Экспериментальные наблюдения согласуются с клинической характеристикой. Еще на ранних стадиях изучения шизофрении отмечен дефицит пропускной способности в виде неспособности пациентов «отфильтровывать» второстепенные, незначимые стимулы.

Следящие движения глазных яблок. У пациентов с шизофренией выявлены аномалии плавных (следящих) движений глазных яблок. 40–80% пациентов и 25–40% родственников первой линии родства обнаруживают нарушения плавности взора при слежении за объектом с появлением корректурных саккад. В норме подобный эффект наблюдается у 10% популяции. Генетический базис данного феномена связывают с ролью полиморфизма рассмотренного выше гена нейрегулина-1 [74], однако, эти предположения встретили ряд опровержений [75].

Снижение кожной ниациновой реакции. Известны дермато- и вазотропные реакции в виде гиперемии, гипер- термии и отека кожи в ответ на системное введение никотиновой кислоты (никотинамид, ниацин, витамин B3 или PP), а также метилникотината накожно [76]. Действие никотиновой кислоты направлено на G-белок-связанный рецептор GPR109A иммунных клеток Лангерганса, запускающий каскад превращений арахидоновой кислоты с образованием вазодилатирующих простагландинов [77]. У пациентов с шизофренией, а также их здоровых родственников в 49–90% случаев (8–23% в интактной популяции) кожная ниациновая проба «уплощена» или негативная [78]. Механизмы, приводящие к данному феномену, изучены не до конца [77].

Электродермальная активность. Кожная электропроводность является динамическим индикатором функционального статуса нервной системы, отражая процессы физиологического и психологического возбуждения в норме и патологии. Эмоциогенная, стрессогенная и нозогенная изменчивость электродермальных характеристик находится в зависимости от активности симпатической нервной системы, холинергические нейроны которой запускают процесс потоотделения и повышают уровень кожной электропроводности [79]. Высший контроль над электродермальной активностью осуществляют префронтальная кора, базальные ганглии, гипоталамус, лимбическая система и ретикулярная формация ствола головного мозга [80].

В современной психофизиологии и психиатрии исследования электродермальной активности сфокусированы на эндогенных психозах (шизофрении, аффективных расстройствах) [81], органических, личностных и невротических расстройствах (постстрессовых, панических, тревожных) [82, 83].

Продромальный период шизофренического психоза может сопровождаться психопатологическими, феноменологическими и поведенческими реакциями в виде аффективных переживаний тревоги, беспокойства, подавленности, соматических жалоб, диссомнии, фрагментарных бредовых или галлюцинаторных переживаний. На психофизиологическом уровне психотическим экзацербациям может предшествовать повышение кожной электропроводности, уровень которой восстанавливается перед наступлением ремиссии [81]. Среди больных шизофренией выявлен большой процент нонреспондеров (лиц, у которых внешний стимул не вызывает ответного повышения электропроводности) – 40– 50% против 10–25% в норме [84]. Развернутая позитивная симптоматика сопровождается более высокими уровнями электропроводности [85], что в свою очередь является предиктором благоприятной терапевтической эффективности [86]. Преобладание негативной психопатологической симптоматики, неблагоприятное в плане клинического прогноза, напротив, сопровождается низкой электродермальной активностью [87]. Изучение электродермальной активности у пациентов с большим депрессивным расстройством позволило дифференцировать группы пациентов со средним и высоким суицидальным риском [88, 89].

В случае личностных расстройств определяется электродермальная гипореактивность, свидетельствующая об эмоциональной уплощенности и высоком пороге возникновения тревоги и страха [90]. Склонные к психопатизации подростки также демонстрируют электродермальную гипореактивность и часто являются нонреспондерами [91]. Характерной чертой посттравматического стрессового и панического расстройства является повышенный уровень кожной электропроводности и электродермальная гиперреактивность [83, 92].

Объективизация психофармакотерапевтической эффективности

Нейропсихиатрические биомаркеры принято считать относительно стабильными характеристиками. В приведенном выше понятии «эндофенотип» фигурируют критерии стабильности и семейной генетической пенетрантности, что предполагает количественную устойчивость аномальных черт под воздействием среды. Однако в обозреваемой литературе присутствует достаточное число свидетельств качественных изменениий биомаркеров в результате экзогенных воздействий. В практическом смысле наибольший интерес представлет изучение психофармакотерапевтически-обусловленной динамики аномальных характеристик, которая может быть связана как с эффектами, вызванными непосредственным воздействием препарата на специфическую нейротрансмиттерную систему, так и с терапевтическим влиянием на активность шизофренического процесса.

Наиболее доступными для этих целей представляются нейрофизиологические биомаркеры. Например, терапия нейролептиками снижает уровень кожной электропроводности [93, 94], что связывают с антихолинергическими эффектами препаратов [87]. В то же время, как уже упоминалось выше, редукции острого психоза предшествует восстановление показателей электродермальной активности, что потенциально может служить психофизиологическим критерием наступающей ремиссии [81].

У больных шизофренией отмечено корригирующее влияние антипсихотической терапии второго поколения на выраженность реакции преимпульсного ингибирования [95]. Обратный эффект в экспериментах на животных достигнут при использовании агонистов d2-дофаминовых рецепторов [96]. Полученные результаты подтверждают участие дофаминовой системы в регуляции сенсорной фильтрации и косвенно свидетельствуют в пользу дофаминергической концепции шизофрении.

При шизофрении было изучено модулирующее влияние психофармакотерапии на когнитивный ЭЭГ-потенциал P300. Терапия оланзапином увеличивала амплитуду, но не влияла на латенцию волны P300 [97]. На фоне трехмесячного приема кветиапина зарегистрировано увеличение амплитуды и снижение латенции волны P300 [98].

Однако не все биомаркеры подвержены влиянию терапии. Так, например, на показатели ниациновой кожной реакции влияют ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), но не психофармакотерапия [77]. Дальнейшее изучение патофизиологических и психофармакотерапевтических взаимосвязей позволит выделить фармакозависимые маркеры и перейти от объективизации шизофренического процесса к объективизации эффективности лечения.

Заключение

Изучение биомаркеров шизофрении представляет собой чрезвычайно сложную мультидисциплинарную задачу, одновременно накладывая высокую моральную ответственность на исследователей. Как указывает S.E. Lakhan с соавт. [99], практическое внедрение концепции биомаркеров в диагностическую практику связано не только с существенными финансовыми затратами (оценочная стоимость генетического скрининга одного пациента составляет $100–$3000), но и со спектром тяжелых этических проблемам – дискриминации и стигматизации пациентов по генетическому признаку, избирательных абортов. Очевидно, что в современном виде при отсутствии систематизации, унификации и одобрения международным профессиональным сообществом биомаркеров шизофрении, последние не могут быть широко использованы в качестве диагностического инструмента. Однако столь же очевидна необходимость дальнейшей разработки проблемы с тем, чтобы на доказательном уровне приблизиться к объективной диагностике и объективизации терапии психиатрических расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 6. – С. 4–11.
2. Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова, Том. 1. М.: «Медицина», 1999.
3. Gottesman II, Gould T. D. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions // Am J Psychiatry. – 2003. – Т. 160. – № 4. – С. 636–645.
4. Tamminga C.A., Holcomb H.H. Phenotype of schizophrenia: a review and formulation // Mol Psychiatry. – 2005. – Т. 10. – № 1. – С. 27–39.
5. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A. Schizophrenia “Just the Facts”: what we know in 2008 part 1: overview // Schizophr Res. – 2008. – Т. 100. – № 1–3. – С. 4–19.
6. Lakhan S. E., Kramer A. Schizophrenia genomics and proteomics: are we any closer to biomarker discovery? // Behav Brain Funct. – 2009. – Т. 5. – С. 2.
7. Owen M. J., Williams N. M., O’Donovan M. C. The molecular genetics of schizophrenia: new findings promise new insights // Mol Psychiatry. – 2004. – Т. 9. – № 1. – С. 14–27.
8. Джонс П. Б., Бакли П. Ф. / Шизофрения : клиническое руководство // Под. ред. С.Н. Мосолов: М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 192 с.
9. Laura T. N. et al. Childhood developmental abnormalities in schizophrenia: evidence from high-risk studies // Schizophrenia research. – 2003. – Т. 60. – № 2. – С. 239–258.
10. Robins L. N., Regier D. A. / Psychiatric disorders in America : the epidemiologic catchment area study. – New York, Toronto: Free Press ; Collier Macmillan Canada; Maxwell Macmillan International, 1991.
11. Sadock B. J., Kaplan H. I., Sadock V. A. / Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. – Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007. – 129 с.
12. Allen N. C. et al. Systematic meta-analyses and field synopsis of genetic association studies in schizophrenia: the SzGene database // Nat Genet. – 2008. – Т. 40. – № 7. – С. 827–834.
13. Sanders A. R. et al. No significant association of 14 candidate genes with schizophrenia in a large European ancestry sample: implications for psychiatric genetics // Am J Psychiatry. – 2008. – Т. 165. – № 4. – С. 497–506.
14. Chen J. et al. Functional analysis of genetic variation in catechol-O-methyltransferase (COMT): effects on mRNA, protein, and enzyme activity in postmortem human brain // Am J Hum Genet. – 2004. – Т. 75. – № 5. – С. 807–821.
15. Gogos J. A. et al. Catechol-O-methyltransferase-deficient mice exhibit sexually dimorphic changes in catecholamine levels and behavior // Proc Natl Acad Sci U S A. – 1998. – Т. 95. – № 17. – С. 9991–9996.
16. Lachman H. M. et al. Human catechol-O-methyltransferase pharmacogenetics: description of a functional polymorphism and its potential application to neuropsychiatric disorders // Pharmacogenetics. – 1996. – Т. 6. – № 3. – С. 243–250.
17. Papaleo F. et al. Genetic Dissection of the Role of Catechol-O-Methyltransferase in Cognition and Stress Reactivity in Mice // J. Neurosci. – 2008. – Т. 28. – № 35. – С. 8709–8723.
18. Weinberger D. R. et al. Prefrontal neurons and the genetics of schizophrenia // Biol Psychiatry. – 2001. – Т. 50. – № 11. – С. 825–844.
19. Goldberg T. E. et al. Executive subprocesses in working memory: relationship to catechol-O-methyltransferase Val158Met genotype and schizophrenia // Arch Gen Psychiatry. – 2003. – Т. 60. – № 9. – С. 889–896.
20. Egan M. F. et al. Effect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophrenia // Proc Natl Acad Sci U S A. – 2001. – Т. 98. – № 12. – С. 6917–6922.
21. Costas J. et al. Heterozygosity at catechol-O-methyltransferase Val158Met and schizophrenia: New data and meta-analysis // J Psychiatr Res. – 2010.
22. Fan J. B. et al. Catechol-O-methyltransferase gene Val/Met functional polymorphism and risk of schizophrenia: a large-scale association study plus meta-analysis // Biol Psychiatry. – 2005. – Т. 57. – № 2. – С. 139–144.
23. Glatt S. J., Faraone S. V., Tsuang M. T. Association between a functional catechol O-methyltransferase gene polymorphism and schizophrenia: meta-analysis of case-control and family-based studies // Am J Psychiatry. – 2003. – Т. 160. – № 3. – С. 469–476.
24. Li D., Collier D. A., He L. Meta-analysis shows strong positive association of the neuregulin 1 (NRG1) gene with schizophrenia // Hum Mol Genet. – 2006. – Т. 15. – № 12. – С. 1995–2002.
25. Blouin J. L. et al. Schizophrenia susceptibility loci on chromosomes 13q32 and 8p21 // Nat Genet. – 1998. – Т. 20. – № 1. – С. 70–73.
26. Kendler K. S. et al. Evidence for a schizophrenia vulnerability locus on chromosome 8p in the Irish Study of High-Density Schizophrenia Families // Am J Psychiatry. – 1996. – Т. 153. – № 12. – С. 1534–1540.
27. Pulver A. E. et al. Schizophrenia: a genome scan targets chromosomes 3p and 8p as potential sites of susceptibility genes // Am J Med Genet. – 1995. – Т. 60. – № 3. – С. 252–260.
28. Pulver A. E. et al. Genetic heterogeneity in schizophrenia: stratification of genome scan data using co-segregating related phenotypes // Mol Psychiatry. – 2000. – Т. 5. – № 6. – С. 650–653.
29. Stefansson H. et al. Neuregulin 1 and susceptibility to schizophrenia // Am J Hum Genet. – 2002. – Т. 71. – № 4. – С. 877–892.
30. Stefansson H. et al. Association of neuregulin 1 with schizophrenia confirmed in a Scottish population // Am J Hum Genet. – 2003. – Т. 72. – № 1. – С. 83–87.
31. Tang J. X. et al. Polymorphisms within 5’ end of the Neuregulin 1 gene are genetically associated with schizophrenia in the Chinese population // Mol Psychiatry. – 2004. – Т. 9. – № 1. – С. 11–12.
32. Gong Y. G. et al. A two-method meta-analysis of Neuregulin 1(NRG1) association and heterogeneity in schizophrenia // Schizophrenia research. – 2009. – Т. 111. – № 1. – С. 109–114.
33. Morar B. et al. Neuregulin 3 (NRG3) as a susceptibility gene in a schizophrenia subtype with florid delusions and relatively spared cognition // Mol Psychiatry. – 2010.
34. Bowden N. A., Scott R. J., Tooney P. A. Altered expression of regulator of G-protein signalling 4 (RGS4) mRNA in the superior temporal gyrus in schizophrenia // Schizophr Res. – 2007. – Т. 89. – № 1–3. – С. 165–168.
35. Mirnics K. et al. Disease-specific changes in regulator of G-protein signaling 4 (RGS4) expression in schizophrenia // Mol Psychiatry. – 2001. – Т. 6. – № 3. – С. 293–301.
36. Volk D. W., Eggan S. M., Lewis D. A. Alterations in metabotropic glutamate receptor 1alpha and regulator of G protein signaling 4 in the prefrontal cortex in schizophrenia // Am J Psychiatry. – 2010. – Т. 167. – № 12. – С. 1489–1498.
37. St Clair D. et al. Association within a family of a balanced autosomal translocation with major mental illness // The Lancet. – 1990. – Т. 336. – № 8706. – С. 13–16.
38. Millar J.K. et al. Disruption of two novel genes by a translocation co-segregating with schizophrenia // Human Molecular Genetics. – 2000. – Т. 9. – № 9. – С. 1415–1423.
39. Mao Y. et al. Disrupted in Schizophrenia 1 Regulates Neuronal Progenitor Proliferation via Modulation of GSK3І/І-Catenin Signaling // Cell. – 2009. – Т. 136. – № 6. – С. 1017–1031.
40. Hennah W., Porteous D. The DISC1 pathway modulates expression of neurodevelopmental, synaptogenic and sensory perception genes // PLoS One. – 2009. – Т. 4. – № 3. – С. e4906.
41. Hennah W. et al. DISC1 association, heterogeneity and interplay in schizophrenia and bipolar disorder // Mol Psychiatry. – 2009. – Т. 14. – № 9. – С. 865–873.
42. Mouaffak F. et al. Association of Disrupted in Schizophrenia 1 (DISC1) missense variants with ultra-resistant schizophrenia // Pharmacogenomics J. – 2010.
43. Weickert C. S. et al. Human dysbindin (DTNBP1) gene expression in normal brain and in schizophrenic prefrontal cortex and midbrain // Arch Gen Psychiatry. – 2004. – Т. 61. – № 6. – С. 544–555.
44. Weickert C. S. et al. Reduced DTNBP1 (dysbindin-1) mRNA in the hippocampal formation of schizophrenia patients // Schizophr Res. – 2008. – Т. 98. – № 1–3. – С. 105–110.
45. Domschke K. et al. Dysbindin (DTNBP1) – A role in psychotic depression? // J Psychiatr Res. – 2010.
46. Zhang J. P. et al. Meta-analysis of genetic variation in DTNBP1 and general cognitive ability // Biol Psychiatry. – 2010. – Т. 68. – № 12. – С. 1126–1133.
47. Алфимова М. В. с соавт. Полиморфизм генов серотонинового рецептора (5-HTR2A) и дисбиндина (DTNBP1) и отдельные компоненты процессов кратковременной слухоречевой памяти при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т. 7. – С. 70–75.
48. Gottesman II, Shields J. A polygenic theory of schizophrenia // Proc Natl Acad Sci U S A. – 1967. – Т. 58. – № 1. – С. 199–205.
49. Клюшник Т. П. с соавт. Связь иммунологических и нейрофизиологических показателей при активации шизофренического процесса // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – Т. 10. – № 105. – С. 42–45.
50. Allen A. J. et al. Endophenotypes in schizophrenia: a selective review // Schizophr Res. – 2009. – Т. 109. – № 1–3. – С. 24–37.
51. Thermenos H. W. et al. The effect of working memory performance on functional MRI in schizophrenia // Schizophr Res. – 2005. – Т. 74. – № 2–3. – С. 179–194.
52. Ritsner M. S. / The handbook of neuropsychiatric biomarkers, endophenotypes, and genes. – Dordrecht: Springer, 2009.
53. Euler M. et al. The impact of developmental instability on Voxel-Based Morphometry analyses of neuroanatomical abnormalities in schizophrenia // Schizophr Res. – 2009. – Т. 115. – № 1. – С. 1–7.
54. Weinberg S. M. et al. Minor physical anomalies in schizophrenia: a meta-analysis // Schizophr Res. – 2007. – Т. 89. – № 1–3. – С. 72–85.
55. Sivkov S. T., Akabaliev V. H., Kaleva N. N. Comparative dermatoglyphic study of schizophrenic patients: evidence of the neurodevelopmental model of schizophrenia // Folia Med (Plovdiv). – 2009. – Т. 51. – № 3. – С. 25–30.
56. Walker E., Lewine R. J. Prediction of adult-onset schizophrenia from childhood home movies of the patients // Am J Psychiatry. – 1990. – Т. 147. – № 8. – С. 1052– 1056.
57. Isohanni M. et al. Early developmental milestones in adult schizophrenia and other psychoses. A 31-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort // Schizophr Res. – 2001. – Т. 52. – № 1–2. – С. 1–19.
58. Reite M. et al. Brain size and brain/intracranial volume ratio in major mental illness // BMC Psychiatry. – 2010. – Т. 10. – С. 79.
59. Micheva K. D. et al. Single-synapse analysis of a diverse synapse population: proteomic imaging methods and markers // Neuron. – 2010. – Т. 68. – № 4. – С. 639– 653.
60. Schuster C. et al. Gray Matter Volume Decreases in Elderly Patients with Schizophrenia: A Voxel-based Morphometry Study // Schizophrenia Bulletin. – 2011. – Т. 37. – № 1.
61. Francis A. N. et al. Abnormalities of the corpus callosum in non-psychotic high-risk offspring of schizophrenia patients // Psychiatry Res. – 2011. – Т. 191. – № 1. – С. 9–15.
62. Wang Q. et al. Abnormalities in connectivity of white-matter tracts in patients with familial and non-familial schizophrenia // Psychol Med. – 2010. – С. 1–10.
63. Handy T. C. / Event-related potentials : a methods handbook. – Cambridge, Mass.: MIT Press, 2005. – 3–17 с.
64. Squires K. C. et al. The effect of stimulus sequence on the waveform of the cortical event-related potential // Science. – 1976. – Т. 193. – № 4258. – С. 1142–1146.
65. Bramon E. et al. Meta-analysis of the P300 and P50 waveforms in schizophrenia // Schizophr Res. – 2004. – Т. 70. – № 2–3. – С. 315–329.
66. Donchin E., Coles M. G. H. Is the P300 component a manifestation of context updating? // Behavioral and Brain Sciences. – 1988. – Т. 11. – С. 357–427.
67. Jeon Y. W., Polich J. P300 asymmetry in schizophrenia: a meta-analysis // Psychiatry Res. – 2001. – Т. 104. – № 1. – С. 61–74.
68. Van der Stelt O., Lieberman J. A., Belger A. Auditory P300 in high-risk, recent-onset and chronic schizophrenia // Schizophr Res. – 2005. – Т. 77. – № 2–3. – С. 309– 320.
69. Saitoh O. et al. Abnormalities in late positive components of event-related potentials may reflect a genetic predisposition to schizophrenia // Biol Psychiatry. – 1984. – Т. 19. – № 3. – С. 293–303.
70. Blackwood D. H. et al. Auditory P300 and eye tracking dysfunction in schizophrenic pedigrees // Arch Gen Psychiatry. – 1991. – Т. 48. – № 10. – С. 899–909.
71. Salisbury D. F. et al. Topographic abnormalities of P3 in schizotypal personality disorder // Biol Psychiatry. – 1996. – Т. 40. – № 3. – С. 165–172.
72. Голимбет В.Е. с соавт. Связь полиморфизма генов серотонинергической и дофаминергической систем с вызванными потенциалами (компонент Р300) у больных шизофренией и их родственников // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2005. – Т. 105. – № 10. – С. 35–41.
73. Joober R. et al. Genetics of schizophrenia: from animal models to clinical studies // J Psychiatry Neurosci. – 2002. – Т. 27. – № 5. – С. 336–347.
74. Smyrnis N. et al. Schizophrenia-Related Neuregulin-1 Single-Nucleotide Polymorphisms Lead to Deficient Smooth Eye Pursuit in a Large Sample of Young Men // Schizophr Bull. – 2009.
75. Haraldsson H. M. et al. Neuregulin-1 genotypes and eye movements in schizophrenia // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. – 2010. – Т. 260. – № 1. – С. 77–85.
76. Dunbar R. L., Gelfand J. M. Seeing red: flushing out instigators of niacin-associated skin toxicity // J Clin Invest. – 2010. – Т. 120. – № 8. – С. 2651–2655.
77. Messamore E., Hoffman W. F., Yao J. K. Niacin sensitivity and the arachidonic acid pathway in schizophrenia // Schizophrenia research. – 2010. – Т. 122. – № 1. – С. 248–256.
78. Chang S. S. et al. Impaired flush response to niacin skin patch among schizophrenia patients and their nonpsychotic relatives: the effect of genetic loading // Schizophr Bull. – 2009. – Т. 35. – № 1. – С. 213–221.
79. Физиология человека : Учеб. для студентов мед. вузов / Смирнова В. М. – М.: Медицина, 2002 – С. 608.
80. The electrodermal system / Dawson M. E., Schell A.M., Filion D.L.; J. T. Cacioppo, L. G. Tassinary, G. G. Berntson. // Handbook of psychophysiology. – Cambridge England ; New York: Cambridge University Press, 2007 – С. 898.
81. Dawson M. E. et al. Psychophysiological prodromal signs of schizophrenic relapse: A pilot study // Schizophrenia research. – 2010. – Т. 123. – № 1. – С. 64–67.
82. Jensen H. H., Hasle N., Birket-Smith M. Electrodermal lability in anxiety disorders // Scand J Psychol. – 1996. – Т. 37. – № 1. – С. 103–108.
83. Blechert J. et al. Autonomic and Respiratory Characteristics of Posttraumatic Stress Disorder and Panic Disorder // Psychosom Med. – 2007. – Т. 69. – № 9. – С. 935– 943.
84. Venables P. H., Mitchell D. A. The effects of age, sex and time of testing on skin conductance activity // Biol Psychol. – 1996. – Т. 43. – № 2. – С. 87–101.
85. Zahn T. P., Pickar D. Autonomic activity in relation to symptom ratings and reaction time in unmedicated patients with schizophrenia // Schizophrenia research. – 2005. – Т. 79. – № 2. – С. 257–270.
86. Lindstro..m E. M. et al. Symptomatology and electrodermal activity as predictors of neuroleptic response in young male schizophrenic inpatients // Psychiatry Research. – 1992. – Т. 42. – № 2. – С. 145–158.
87. Green M. F., Nuechterlein K. H., Satz P. The relationship of symptomatology and medication to electrodermal activity in schizophrenia // Psychophysiology. – 1989. – Т. 26. – № 2. – С. 148–157.
88. Jandl M., Steyer J., Kaschka W. P. Suicide risk markers in major depressive disorder: a study of electrodermal activity and event-related potentials // J Affect Disord. – 2010. – Т. 123. – № 1–3. – С. 138–149.
89. Thorell L. H. Valid electrodermal hyporeactivity for depressive suicidal propensity offers links to cognitive theory // Acta Psychiatr Scand. – 2009. – Т. 119. – № 5. – С. 338–349.
90. Fowles D. C. Electrodermal hyporeactivity and antisocial behavior: does anxiety mediate the relationship? // J Affect Disord. – 2000. – Т. 61. – № 3. – С. 177–189.
91. Fung M. T. et al. Reduced electrodermal activity in psychopathy-prone adolescents // J Abnorm Psychol. – 2005. – Т. 114. – № 2. – С. 187–196.
92. Doberenz S. et al. Twenty-four hour skin conductance in panic disorder // J Psychiatr Res. – 2010. – Т. 44. – № 16. – С. 1137–1147.
93. Schnur D. B. Effects of neuroleptics on electrodermal activity in schizophrenic patients: a review // Psychopharmacology (Berl). – 1990. – Т. 102. – № 4. – С. 429–437.
94. Lim C. L. et al. Electrodermal activity in schizophrenia: a quantitative study using a short interstimulus paradigm // Biol Psychiatry. – 1999. – Т. 45. – № 1. – С. 127–135.
95. Hamm A. O., Weike A. I., Schupp H. T. The effect of neuroleptic medication on prepulse inhibition in schizophrenia patients: current status and future issues // Psychopharmacology (Berl). – 2001. – Т. 156. – № 2–3. – С. 259–265.
96. Weber M. et al. The effects of the dopamine D2 agonist sumanirole on prepulse inhibition in rats // Eur Neuropsychopharmacol. – 2010. – Т. 20. – № 6. – С. 421–425.
97. Gonul A. S. et al. Effects of olanzapine on auditory P300 in schizophrenia // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2003. – Т. 27. – № 1. – С. 173–177.
98. Park E. J., Han S. I., Jeon Y. W. Auditory and visual P300 reflecting cognitive improvement in patients with schizophrenia with quetiapine: a pilot study // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2010. – Т. 34. – № 4. – С. 674–680.
99. Lakhan S. E., Vieira K., Hamlat E. Biomarkers in psychiatry: drawbacks and potential for misuse // Int Arch Med. – 2010. – Т. 3. – С. 1.

Преимущества атипичных антипсихотиков у пациентов с первым психотическим эпизодом. XV Съезд психиатров России. Сателлитный симпозиум компании «Сандоз»

9–12 ноября 2010 г. в Москве состоялся XV Съезд психиатров России. За пять лет, прошедших с предыдущего форума, у Российского общества психиатров скопилось немало организационных и профессиональных вопросов, требующих обсуждения, поэтому четырехдневная программа съезда была чрезвычайно разнообразной и насыщенной. Большой интерес вызвали и многочисленные сателлитные симпозиумы, представлявшие новые лекарственные средства, применяемые в психиатрии. Так, на симпозиуме «Преимущества атипичных антипсихотиков у пациентов с первым психотическим эпизодом» речь шла об опыте применения Рисполюкса (рисперидона).

Рис. 1. Факторы, влияющие на социальное функционирование

И. Я. Гурович

А. Б. Шмуклер

Рис. 2. Атипичные антипсихотики: улучшение состояния при длительном использовании у больных шизофренией

Рис. 3. Атипичные антипсихотики: редукция негативной симптоматики на протяжении 52 недель терапии

Рис. 4. Редукция нарушений социального функционирования больных в процессе терапии Рисполюксом

Таблица 1. Побочные эффекты при терапии Рисполюксом

С. К. Зырянов

Е. Б. Любов

Рис. 5. Динамика медицинских затрат (в среднем) на пациента в год (©А.А. Бессонова, 2007)

Рис. 6. Динамика социальных затрат в пересчете на пациента (©А.А. Бессонова, 2007)

Таблица 2. Экономические показатели медицинских и социальных затрат

Таблица 3. Стоимость Рисполюкса и оригинального препарата (цены за упаковку из списка предельных отпускных цен производителей на ЖНВЛС, 2010)

Главной целью терапии на всех этапах является максимальная клиническая и социальная реабилитация пациентов. Многочисленные исследования показали, что при шизофрении негативные симптомы в значительно большей степени определяют нарушение социальной, трудовой и семейной адаптации по сравнению с позитивными расстройствами. Поэтому при выборе лекарственного средства надо руководствоваться не только силой терапевтического эффекта в отношении позитивных симптомов, но обязательно оценивать степень способности редуцировать негативную симптоматику, когнитивный дефицит и оказывать ресоциализирующее действие. Как показывает опыт, особенно важен такой подход при лечении больных с первым психотическим эпизодом.

Тактика оказания помощи больным с первым психотическим эпизодом предполагает максимальное сокращение времени начала терапии, комплексность вмешательства (сочетание психофармакотерапии с психосоциальным лечением и реабилитацией) и проведение длительного поддерживающего и противорецидивного лечения. Данные зарубежных и многих отечественных авторов показывают, что препаратами первой линии при лечении пациентов, впервые обратившихся за психиатрической помощью, следует рассматривать атипичные антипсихотики. Эти средства обладают явными преимуществами, такими как минимальная выраженность экстрапирамидных расстройств и седативного эффекта, они воздействуют не только на позитивную, но и на негативную симптоматику, обладают активирующим (растормаживающим, дезингибирующим и антиаутистическим) действием, а также оказывают влияние на нейрокогнитивный дефицит, что при длительном лечении приобретает особую значимость.

Гармония миров

Разобраться, почему выбор атипичных антипсихотиков в качестве препаратов первой линии оптимален, участникам семинара помогли специалисты ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» И. Я. Гурович (д.м.н., проф., зам. директора по научной работе) и его коллега А. Б. Шмуклер (д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник), представив доклад «Значение ресоциализирующего эффекта антипсихотиков в комплексной терапии больных с впервые возникшими психотическими состояниями».

Хотя возможности современной лекарственной терапии психических расстройств позволяют в 75% случаев достигать ремиссии, избавляя пациентов от психопатологической симптоматики, врачей и фармакологов сегодня волнуют вопросы оценки функционального исхода и перспективы полноценной жизни больных.

И. Я. Гурович и А. Б. Шмуклер напомнили, что при назначении фармакотерапии психиатр должен учитывать весь спектр имеющихся у больного нарушений (рис. 1). Среди факторов, влияющих на социальное функционирование больных, первостепенное значение имеет, как это ни удивительно, не галлюцинаторно-бредовая симптоматика, а социальный и нейрокогнитивный профиль, ятрогенность, то есть побочные эффекты, самой терапии.

Исследования, проведенные в Московском НИИ психиатрии Росздрава, убедительно показывают, что ресоциализирующие свойства (те, которые позволяют восстановить социальное функционирование пациента) очевидно выявлены у атипичных антипсихотиков. От классических типичных антипсихотиков их отличает более низкая степень сродства к D2‑рецепторам и наличие мультирецепторного профиля связывания. Хорошая переносимость лечения (минимальный уровень побочных эффектов, в том числе отсутствие у большинства из них когнитивных побочных эффектов), активирующее действие и способность уменьшать выраженность когнитивного дефицита обуславливает приоритет перспективы применения этих препаратов.

В отделении первого эпизода шизофрении, где работают авторы, на протяжении ряда лет проводились исследования по определению социальных характеристик и показателей когнитивного функционирования у больных с первыми психотическими проявлениями. Установлено, что влияние атипичных антипсихотиков на продуктивную симптоматику было примерно таким же, как при назначении традиционных нейролептиков. При этом нельзя не отметить и некоторые особенности атипичных антипсихотиков, а именно равномерное воздействие на разные компоненты сложных синдромальных состояний и, что очень важно во внебольничных условиях, упорядочивающий поведение эффект лечения. То есть при сохранении той или иной продуктивной симптоматики больные становились более социализированными, у них исчезали те формы поведения, которые могли стать причиной госпитализации (рис. 2).

Обнаруживалась и редукция нейрокогнитивного дефицита (рис. 3), больные в большей степени следовали предписанному режиму лечения. Врачи обратили внимание и на уменьшение (или даже полное исчезновение) психофизической индифферентности у этих пациентов – один из признаков, характерных для терапии нейролептиками. Не наблюдалась (или почти отсутствовала) нейролептическая дисфория. Авторы отметили, что при длительной терапии атипичными антипсихотиками уменьшалась выраженность продуктивной, негативной и экстрапирамидной симптоматики, причем не только на этапе купирующей терапии, но и в течение всего курса лечения. Таким образом, влияние атипичных и традиционных антипсихотиков на когнитивную функцию существенно различается, и не в пользу последних.

Докладчики представили промежуточные данные продолжающегося в настоящее время в НИИ психиатрии исследования эффективности купирующей терапии Рисполюксом больных с первым психотическим эпизодом. Ведется наблюдение за 24 пациентами (10 мужчин, 14 женщин), средний возраст – 27,3 ± 9,2 лет, возраст начала заболевания – 23,3 ± 9,6 лет. Среди них работают 38,9%, инвалидность имеют 11,1%. Среднее количество госпитализаций – 2,3 ± 2,5, длительность настоящего обострения – 6,0 ± 4,8 мес. Пациентам был поставлен следующий диагноз:

• шизоаффективное расстройство – 8;
• шизофрения параноидная со стабильным дефектом – 6;
• шизофрения параноидная с нарастающим дефектом – 3;
• шизофрения недифференцированная – 3;
• шизотипическое расстройство – 4.

Суммарный балл до начала терапии (90) свидетельствовал о достаточно выраженных расстройствах у больных. Терапия длительностью в 50 дней показала, что по всем субшкалам удалось достичь статистически значимых улучшений по продуктивной и негативной симптоматике, а также по общей психологической симптоматике, улучшение происходило и по показателям интеллектуальной продуктивности, физической работоспособности (рис. 4), уровню контактности больных (доза Рисполюкса в среднем составляла 7,2 ± 2,0 мг в сутки).

Особое внимание в докладе было уделено побочным эффектам (табл. 1).

Многие пациенты на момент поступления в отделение уже получали традиционную терапию, у них были зафиксированы проявления экстрапирамидной симптоматики. После назначения Рисполюкса количество таких больных снизилось почти на 10% (с 39% до 29%). Уровень глюкозы не изменился, отмечена некоторая прибавка в весе (около 3 кг), которая не превышала 7% от исходного веса (важно: индекс массы тела практически не изменился).

Промежуточные результаты исследования позволяют сделать вывод, что препарат Рисполюкс® обнаруживает высокую эффективность при терапии больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первым психотическим эпизодом заболевания. Особенность действия препарата – гармоническое влияние на различные компоненты сложного синдрома с акцентом на галлюцинаторно-бредовой симптоматике. Рисполюкс® – эффективный и безопасный антипсихотик, который обладает купирующим действием в отношении позитивной симптоматики, влияет на негативную симптоматику, хорошо переносится (низкий уровень побочных эффектов). Еще одно достоинство Рисполюкса, отмеченное авторами, – его экономическая эффективность. По выражению докладчиков, «это не только более дешевая помощь и сокращение денег на терапию, но еще и возможность получения максимального результата при имеющихся средствах и ресурсах».

Об оригиналах и копиях

Актуальность проблемы оценки эффективности и безопасности оригинальных и дженерических психотропных лекарственных средств в психиатрии специалистам очевидна. Об этом свидетельствует доклад С. К. Зырянова (д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии РГМУ) «Оценка эффективности и безопасности психотропных лекарственных средств (особенности дженерических препаратов)».

«Мы прекрасно понимаем, что в отличие, например, от рынка США, где объем продаж дженерических препаратов не превышает 35%, в России эта цифра достигает 78–80%. В связи с этим сопоставлять эффективность и безопасность оригинальных и дженерических препаратов в своей клинической деятельности нам, терапевтам, кардиологам, психиатрам, приходится постоянно», – сообщил он.

С. К. Зырянов напомнил участникам симпозиума, что дженерик – лекарственный препарат, обладающий свойствами, аналогичными оригинальному, что позволяет им быть взаимозаменяемыми. Врача в первую очередь интересуют доказательства эквивалентности оригинального и дженерического препарата, подчеркнул докладчик. В клинической фармакологии понятие эквивалентности сравниваемых лекарственных средств — достаточно сложное и комплексное, под этим подразумевается эквивалентность фармакокинетических, фармакодинамических и соответствующих терапевтических параметров.

Казалось бы, ответ на самый важный вопрос – каким образом доказать сопоставимость оригинальных и дженерических препаратов – очевиден: провести сравнительные исследования. Однако он вызывает массу возражений у производителей дженериков, поскольку клинические исследования требуют больших финансовых вложений, что приводит к повышению затрат и, соответственно, цены на препарат. А меньшая (по сравнению с оригиналом) цена на дженерик – одно из главных его преимуществ.

Поэтому на сегодняшний день взаимозаменяемыми признаются препараты, которые содержат ту же активную субстанцию или лекарственное вещество и терапевтически эквиваленты оригинальным, то есть обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и препарат сравнения. Другими словами, если предлагаемый дженерический препарат обеспечивает ту же максимальную концентрацию в плазме крови, выводится из организма тем же путем и за то же самое время, то, соответственно, можно предполагать, что он будет оказывать аналогичное терапевтическое действие.

Не отрицая ценность исследований биоэквивалентности, докладчик обратил внимание на следующий факт: как в РФ, так и во многих других странах при доказательстве биоэквивалентности существует достаточно широкий диапазон колебаний изучаемых параметров, в пределах которых могут находиться фармакокинетические характеристики ЛС. Так, дженерик может быть признан эквивалентным оригинальному препарату, если, например, он создает максимальную концентрацию от 70 до 143% максимальной концентрации оригинального препарата. Этот параметр чрезвычайно важен, поэтому столь широкий диапазон не может не вызывать у врачей целого ряда вопросов, особенно если речь идет о препаратах с узким терапевтическим индексом, в том числе психотропных.

В 2007 году закончился срок патентной защиты на Рисполепт (рисперидон), что привело к созданию целого ряда его более доступных аналогов. Отрадным событием назвал Зырянов С. К. регистрацию в конце 2008 г. в РФ дженерического препарата Рисполюкс® производства компании «Сандоз»: «Бренд этой компании – второго в мире производителя дженерических препаратов – уже сам по себе является гарантией качества и эффективности. Еще до регистрации препарата в России компания провела целый ряд исследований, в том числе исследование биоэквивалентности».

Клиницисты получают в руки атипичный антипсихотик, производный бензизоксазола, с хорошо изученными свойствами, подтвержденными целым рядом экспериментальных исследований. Рисполюкс® обладает высокой тропностью к дофаминергическим Д2‑рецепторам и серотонинергическим 5‑HT2‑рецепторам, хорошо связывается с α-1‑адренорецепторами и значительно слабее – с h2‑ гистаминергическими и α-2‑ адренергическими рецепторами, проникает через гематоэнцефалический барьер и создает в ЦНС оптимальную концентрацию (что очень важно, так как даже небольшие изменения концентрации приводят к меньшей блокаде дыхательных рецепторов и к снижению антипсихотического эффекта).

Это значит, что наряду со значительным антипсихотическим и антиагрессивным действием и способностью редуцировать негативную симптоматику препарат обладает слабо выраженным седативным, а также гипотензивным эффектом. Поскольку у Рисполюкса нет тропности к холинергическим рецепторам, он не оказывает отрицательного воздействия на когнитивные функции. Кроме того, отсутствуют атропиноподобные побочные эффекты со стороны периферической НС (брадикардия, изменение тонуса мочевого пузыря или изменение тонуса кишечника). Определена биоэквивалентность таблеток рисперидона 2 мг, покрытых оболочкой, компании «Сандоз-Новартис» и таблеток рисперидона 2 мг, покрытых оболочкой (Янссен-Силаг), у 26 здоровых добровольцев.

В заключении С. К. Зырянов заметил, что «рассматривая вопрос о взаимозаменяемости оригинальных и дженерических препаратов, мы должны делать выбор обдуманно и осторожно, поскольку подтверждение биоэквивалентности, которое требуется нормативными документами, далеко не всегда является гарантией того, что дженерик будет давать тот же терапевтический эффект, что и оригинальный препарат. Чтобы быть уверенными в правильном выборе, наряду с исследованиями биоэквивалентности нам нужны и другие исследования – клинической эффективности, безопасности, фармакоэкономической приемлемости использования этого лекарственного средства. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на брендированные дженерики, которые достаточно хорошо изучены. Данные клинической эффективности, фармакоэкономической приемлемости применения Рисполюкса, представленные сегодня на нашем симпозиуме, позволяют убедиться в том, что выбор данного дженерического препарата был действительно адекватным как с позиции его эффективности и безопасности, так и соответствия потребностям Российского здравоохранения».

Зачем платить больше?

О том, насколько препарат отвечает «потребностям Российского здравоохранения», сообщалось в докладе «Фармакоэкономическая оценка помощи в клинике первого психотического эпизода: применение Рисполюкса», сделанном Е. Б. Любовым (д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»).

К сожалению не только психиатров, но и экономистов, пациенты с первым психотическим эпизодом в нашей стране часто теряются в общей массе хронических больных. К тому времени, как эти пациенты появляются в поле зрения психиатра, они уже вполне «созрели» для получения группы инвалидности. Зачастую на этом и заканчивается мероприятия по их лечению – считается, что гораздо выгоднее человека «держать» в группе инвалидности, чем применять реабилитационные психосоциальные мероприятия (к тому же мы знаем, что инвалиду сегодня легче получить качественную помощь). По данным повседневной практики, почти 80% больных после первого эпизода психоза снова и снова возвращаются в больницу. А часто госпитализируемые больные потребляют в 5–10 раз больше медицинских ресурсов, чем остальные пациенты (рис. 5, 6).

Без сомнения, медицинские затраты в психиатрии высоки, особенно при первом эпизоде, когда больным рекомендуются дорогие атипичные антипсихотики. Поэтому проблема удешевления помощи без потери качества терапии, к примеру, за счет снижения расходов при сокращении длительности пребывания в стационаре (или лечения амбулаторно), чрезвычайно актуальна. Клинико-экономические исследования показывают, что правильно подобранная терапия психотропными препаратами позволяет значительно оптимизировать расходы. Несмотря на высокую (по сравнению, например, с лечением галоперидолом) среднюю стоимость медикаментозного лечения атипичными антипсихотиками за один день госпитализации, общая стоимость лечения оказывается в итоге более низкой за счет сокращения длительности пребывания в клинике. К этому необходимо добавить, что пациенты, получающие поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками, в 9 раз реже госпитализируются в психиатрические больницы.

Е. Б. Любов обратил внимание участников симпозиума на то, что сегодня необходимо вычленить те клинические случаи, для которых лечение атипичными антипсихотиками является наиболее предпочтительным как по эффективности, так и по фармакоэкономическим показателям. Объективные данные свидетельствуют о том, что пациенты с первым психотическим эпизодом реже госпитализируются, ремиссия у них более стойкая – «происходит экономический сдвиг социальных затрат в сторону обеспечения лекарств, а не госпитализации» (табл. 2).

Таким образом, «дженериковая политика» позволяет меньшими средствами сохранить высокое качество психиатрической помощи, в том числе и в нашей стране, где оригинальные атипичные антипсихотики получают пока не более 10% больных. В заключении Е. Б. Любов остановился на экономической выгоде использования Рисполюкса (табл. 3).

«Препарат очевидно выигрывает на фоне других дженериков. Его производитель – фирма, которая много лет существует на рынке терапевтических препаратов и гарантирует европейское качество. Поэтому появление дженерика, который значительно дешевле оригинала, при этом его эффективность и безопасность не вызывает сомнений, действительно можно только приветствовать».

Зейгарник Блюма Вульфовна — Психологическая газета

В 1927 г. окончила Берлинский университет, училась у Курта Левина, занималась в психиатрической клинике у К. Гольдштейна, прослушала курс лекций Э. Шпрангера и курс лекций по эстетике М. Дессуара.

Во время учебы в университете после проведения ряда экспериментов обнаружила закономерность, которая вошла в науку под именем «эффект Зейгарник». Этот эффект заключается в том, что незавершенные действия сохраняются в памяти человека намного лучше, чем действия завершенные. Экспериментатор просил испытуемых за определённое время решить ряд задач, при этом часть из них испытуемым не давали завершить, ссылаясь на нехватку времени. Позже испытуемым предлагали перечислить все задания, которые он запомнил. Выяснилось, что в случае нерешенности задачи вследствие какого-либо фактора эта нерешенность вызывает определенный уровень эмоционального напряжения, который не получает своей разрядки в решении задачи и, в свою очередь, способствует сохранению этого «неудовлетворительного» действия в памяти. Этот эффект был описан в дипломной работе Б.В. Зейгарник. Зейгарник опытным путем вывела следующую закономерность: число запомнившихся нерешенных задач примерно вдвое превышает число запомнившихся решенных задач. В среднем незавершённые действия у здоровых участников экспериментов вспоминались на 90% лучше, чем завершённые. У больных шизофренией (простая форма) на 10%, у больных эпилепсией на 80%, а у больных с астеническим синдромом — на 20%. Спустя сорок лет после открытия эффекта Зейгарник было подсчитано, что более 160 научных работ были посвящены уточнению и интерпретации эффекта Зейгарник и свыше 30 тыс. человек были использованы в качестве испытуемых для проведения соответствующих экспериментальных исследований с целью доказать или опровергнуть существование этого феномена.

В 1931 г. Б.В. Зейгарник вернулась в Россию, работала в Институте по изучению высшей нервной деятельности при Секции естествознания Комакадемии и в психоневрологической клинике Всесоюзного института экспериментальной медицины в сотрудничестве с Л.С. Выготским.

Во время Великой Отечественной войны принимала активное участие в восстановлении психического здоровья тяжелораненых в нейрохирургическом эвакогоспитале №3120 на Урале в посёлке Кисегач Челябинской области (вместе с А.Р. Лурией и другими психологами), разрабатывала методы реабилитации после тяжёлых ранений.

С 1943 г. возглавляла лабораторию психологии в Институте психиатрии, созданную при ее непосредственном участии. В ходе кампании по борьбе с космополитизмом в 1950 г. Б.В. Зейгарник была отстранена от заведования и в 1953 г. уволена из лаборатории; восстановлена в должности заведующей патопсихологической лабораторией в 1957 г., проработала в ЦНИИ психиатрии до 1967 г.

В этот период на стыке общей психологии и психиатрии была сформирована особая ветвь психологии — экспериментальная патопсихология, наука об особенностях психических процессов у психиатрических больных, со своей проблематикой, терминологией, предметом, методом, системой и областью практического применения.

Б.В. Зейгарник дала теоретико-методологическое обоснование психологического изучения патологии психики у психически больных, показала, что при различных психических заболеваниях выявляются принципиально те же закономерности функционирования психики, что и в норме: изменяются лишь условия, при которых обнаруживаются данные закономерности. Как в норме, так и при психических заболеваниях основным источником развития является социальная среда, окружающий больных мир человеческой культуры. Собственная активность больных — основной симптомообразующий фактор. Психологические механизмы участвуют в формировании психопатологической картины заболевания, следовательно, психологические коррекция и реабилитация больных является необходимым условием их возвращения к полноценной социальной жизни, условием восстановления их психического здоровья. В исследованиях Зейгарник показано, что распад психики не есть негатив ее развития, дано теоретическое и экспериментальное обоснование этого положения.

Результаты исследования патологии мышления при психических заболеваниях были обобщены в монографии «Патология мышления» (1962). В ней впервые дано развернутое теоретическое обоснование подхода к изучению психологической феноменологии нарушений мышления, описан комплекс методических приемов, адекватных для решения этой задачи, представлена оригинальная систематизация нарушений мышления.

Исследования патологии личности при психических заболеваниях обобщены в монографии «Личность и патология деятельности» (1971). Показано, что психологическое изучение аномалий личности важно как для познания природы психических болезней, так и для анализа структуры нормально протекающей психической деятельности. Дано описание различных типов мотивационно-личностных нарушений, теоретически обоснована и эмпирически доказана роль личностного фактора в строении патологически измененных психических процессов, намечены пути и средства возможной психологической реабилитации больных за счет использования сохранного личностного потенциала; намечены перспективы изучения патологии личности, необходимые для понимания природы сложных психопатологических явлений.

Б.В. Зейгарник крайне скептически относилась к массовому использованию психотерапии. По ее мнению, опосредствованная личность, критически оценивающая себя, способная самостоятельно справиться с внутренними проблемами, не нуждается в психотерапии, поскольку развитая, гармоничная личность должна уметь самостоятельно «отремонтировать» свои внутренние «неполадки». Людям незрелым, с несформированной системой психической саморегуляции, по мнению Зейгарник, нужны психотерапевты.

В 1959 г. защитила докторскую диссертацию «Нарушения мышления у психически больных».

С 1949 г. преподавала в МГУ им. М.В. Ломоносова, участвовала в создании факультета психологии и кафедры нейро- и патопсихологии МГУ. Читала курсы «Патопсихология», «Патология мышления», «Теории личности в зарубежной психологии». Автор учебника по патопсихологии.

Б.В. Зейгарник — организатор системы переподготовки и повышения квалификации практических патопсихологов страны. С 1960 г. — руководитель всероссийских патопсихологических семинаров.

Участвовала в международных психологических конгрессах, на XVIII Международном психологическом конгрессе в Москве и XIX Международном конгрессе в Лондоне была организатором и сопредседателем секций патопсихологии.

Основные работы:

• 
  К проблеме понимания переносного смысла слов или предложения при патологических изменениях мышления // Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии (1934)
• 
  Нарушения мышления при психических заболеваниях, 1957
• 
  Нарушения мышления у психически больных, 1959
• 
  Патология мышления, 1962
• 
  Введение в психопатологию, 1969;
• 
  Личность и патология деятельности, 1971
• 
  Основы патопсихологии», 1973
• 
  Патопсихология, 1976 (5-е изд. — 2007)
• 
  Очерки по психологии аномального развития личности, 1980 (в соавт.)
• 
  Теория личности К. Левина, 1981
• 
  Психология личности: норма и патология, 1982
• 
  Теории личности в зарубежной психологии, 1982
• 
  Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности, 1985 (в соавт.)
• 
  Патопсихология (учебник), 1986

Награды:

• 
  премия имени Курта Левина Американской психологической ассоциации (1983)
• 
  премия имени М.В. Ломоносова I степени за цикл работ, посвященных проблеме нарушений психики при различных психических заболеваниях, коррекции и реабилитации психически больных (1978)

Новое исследование обнаруживает доказательства снижения мозговых связей при шизофрении

ИЗОБРАЖЕНИЕ: ПЭТ-сканирование мозга, показывающее, что 18 здоровых добровольцев (справа) имеют в среднем более высокие уровни (показаны желто-красным) маркерного белка синапса SV2A, чем 18 участников с шизофренией (слева).
посмотреть еще

Кредит: Э. Онворди из MRC Лондонского института медицинских наук (LMS)

Достижения в области сканирования позволили исследователям впервые показать более низкие уровни белка, обнаруженного в связях между нейронами в живом мозгу людей с шизофренией.

Исследователи, проводившие сканирование в центре психиатрической визуализации Лондонского института медицинских наук при Совете медицинских исследований (MRC), говорят, что эти изменения могут лежать в основе когнитивных трудностей, наблюдаемых при шизофрении, и служить целями для исследования новых методов лечения.

В начале 1980-х годов была впервые высказана гипотеза, что шизофрения вызывается дисфункциональными синапсами, где нервные сигналы передаются между нейронами в головном мозге. Однако исследователи смогли изучить это лишь косвенно, например, на вскрытии образцов мозга или на моделях животных и клеток в лаборатории.

В этом исследовании, опубликованном в Nature Communications , исследователи впервые обнаружили это в живом мозге с помощью индикатора, излучающего сигнал, который можно уловить с помощью ПЭТ-сканирования мозга. После инъекции индикатор специфически связывается с обнаруженным в синапсах белком под названием SV2A (гликопротеин синаптических пузырьков 2A), который, как показали исследования на животных и патологоанатомические исследования, является хорошим маркером плотности синаптических нервных окончаний в головном мозге.

Они просканировали 18 взрослых с шизофренией и сравнили их с 18 людьми без шизофрении.

Они обнаружили, что уровни синаптического белка SV2A были ниже в передних частях мозга — областях мозга, участвующих в планировании, — у людей с шизофренией.

Профессор Оливер Хоус, руководивший исследованием, из Лондонского института медицинских наук MRC, Имперского колледжа Лондона и Королевского колледжа Лондона, сказал: «Наши текущие методы лечения шизофрении нацелены только на один аспект болезни — психотические симптомы — но ослабляют здоровье. когнитивные симптомы, такие как потеря способности планировать и запоминать, часто вызывают гораздо более длительную инвалидность, и в настоящее время от них нет лечения.Считается, что в основе этих симптомов лежит синаптическая потеря.

«Наша лаборатория в Лондонском институте медицинских наук MRC — одно из немногих мест в мире, где есть этот новый индикатор. Это означает, что мы впервые смогли показать более низкие уровни синаптического белка у людей с шизофрения.Это предполагает, что потеря синапсов может лежать в основе развития шизофрении.

«Нам необходимо разработать новые методы лечения шизофрении. Этот белок SV2A может стать мишенью для новых методов лечения для восстановления синаптической функции.«

Доктор Эллис Онворди, проводивший исследование, из Лондонского института медицинских наук MRC, Имперского колледжа Лондона и Королевского колледжа Лондона, сказал: «Шизофрения — очень изнурительное заболевание, и варианты лечения слишком ограничены для многих пациентов. В будущем нам нужны более эффективные методы лечения, и нам нужны исследования, подобные этому, чтобы пролить свет на то, как эта болезнь изменяет чрезвычайно сложную структуру человеческого мозга ».

«Наличие сканирований, которые могут охарактеризовать распределение примерно 100 триллионов синапсов в живом мозге и выявить различия в их распределении между людьми с шизофренией и без нее, представляет собой значительный прогресс в нашей способности изучать шизофрению.«

Все люди с шизофренией, прошедшие сканирование, получали антипсихотические препараты, поэтому исследователи хотели исключить это как фактор синаптической дисфункции. Они давали крысам антипсихотические препараты, галоперидол и оланзапин, в течение 28 дней и обнаружили, что они не влияли на уровни белка SV2A.

Профессор Хоус сказал: «Это обнадеживает, поскольку предполагает, что наши нейролептики не приводят к потере мозговых связей.

«Затем мы надеемся просканировать молодых людей на самых ранних стадиях, чтобы увидеть, как меняются синаптические уровни во время развития болезни, и возникают ли эти изменения на ранней стадии или развиваются с течением времени.«

###

Исследователи финансировались Советом по медицинским исследованиям, входящим в UK Research and Innovation, и Wellcome. Их также поддержали Центр биомедицинских исследований Национального института медицинских исследований в Южном Лондоне, Доверие Фонда Модсли NHS и Королевский колледж Лондона.

Заявление об ограничении ответственности: AAAS и EurekAlert! не несут ответственности за точность выпусков новостей, размещенных на EurekAlert! участвующими учреждениями или для использования любой информации через систему EurekAlert.

Экспериментальный противораковый препарат обращает шизофрению у мышей-подростков

Акира Сава, доктор медицины, доктор философии

Johns Hopkins Medicine

Быстрые факты:

• Экспериментальное противораковое соединение, по-видимому, изменило поведение мышей-подростков, связанное с шизофренией.
• Препарат также остановил неконтролируемый биологический процесс «обрезки», во время которого важные нейронные связи без необходимости разрушаются.
• Акира Сава, доктор медицины, доктор философии, и его коллеги работали с мышами, которые имитируют патологическое прогрессирование шизофрении и связанных с ней расстройств.
• Отчет об исследовании опубликован в Интернете 31 марта в Proceedings of the National Academy of Sciences.

Исследователи Джона Хопкинса говорят, что экспериментальное противоопухолевое соединение, по-видимому, полностью изменило поведение, связанное с шизофренией, и восстановило некоторые утраченные функции клеток мозга у мышей-подростков с грызуновой версией разрушительного психического заболевания.

Препарат является одним из класса соединений, известных как ингибиторы PAK, которые, как было показано в экспериментах на животных, обеспечивают некоторую защиту от повреждения мозга из-за синдрома ломкой Х-хромосомы, наследственного заболевания у людей, характеризующегося умственной отсталостью. Эксперты говорят, что есть некоторые свидетельства того, что ингибиторы PAK могут использоваться для лечения болезни Альцгеймера. И поскольку сам белок PAK может инициировать рак и рост клеток, ингибиторы PAK также были протестированы на рак.

В новом исследовании под руководством Джона Хопкинса, опубликованном 31 марта в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences , исследователи обнаружили, что соединение под названием FRAX486, по-видимому, останавливает неконтролируемую биологическую «обрезку». процесс в головном мозге шизофреника, во время которого излишне разрушаются важные нервные связи.

Работая с мышами, которые имитируют патологическое прогрессирование шизофрении и связанных с ней расстройств, исследователи смогли частично восстановить поврежденные нейроны, чтобы они могли соединяться с другими нервными клетками.

Команда Джона Хопкинса считает, что результаты исследования на мышах-подростках являются особенно многообещающим шагом в усилиях по разработке более эффективных методов лечения шизофрении у людей, поскольку симптомы шизофрении обычно проявляются в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте.

«Используя это соединение для блокировки чрезмерной обрезки у мышей-подростков, мы также нормализовали дефицит поведения», — говорит руководитель исследования, профессор психиатрии и поведенческих наук Медицинской школы Университета Джона Хопкинса.«То, что мы могли вмешаться в подростковом возрасте и по-прежнему иметь значение для восстановления функций мозга у этих мышей, интригует».

Для экспериментов на мышах Сава и его коллеги химически отключили экспрессию гена, известного как Disrupted-in-Schizophrenia 1 (DISC1), белок которого, по-видимому, регулирует судьбу нейронов в коре головного мозга, ответственных за «высшие порядки». «функции, такие как обработка информации.

В исследованиях клеток мозга грызунов исследователи обнаружили, что дефицит DISC1 вызывает ухудшение жизненно важных частей нейрона, называемых шипами, которые помогают нейронам общаться друг с другом.

Пониженное количество белка DISC1 также влияет на выработку белка под названием Калирин-7 (KAL7), который необходим для регулирования другого белка под названием Rac1. Без достаточного количества DISC1, KAL7 не может адекватно контролировать продукцию Rac1 и развитие нейрональных шипов. Избыток Rac1, по-видимому, стирает шипы и приводит к избытку PAK у мышей.

Используя FRAX486 для снижения активности PAK, исследователи смогли защитить от разрушения шипов, вызванного слишком маленьким DISC1, остановив процесс.Это нормализовало избыточную обрезку и привело к восстановлению отсутствующих колючек. Они смогли убедиться в этом, заглянув в мозг мышей с мутациями DISC1 на 35-й и 60-й день их жизни, что эквивалентно подростковому и юношескому возрасту.

Сава, который также является директором Центра шизофрении Джонса Хопкинса, предупреждает, что еще не было доказано, что PAK повышен в мозгу людей с шизофренией. Таким образом, говорит он, важно подтвердить эти результаты, определив, встречается ли этот беспорядочный каскад PAK также у людей.

У мышей исследователи также обнаружили, что их поведение улучшается при использовании ингибиторов PAK. Мышей проверяли на их реакцию на шум. Существует психоневрологический феномен, при котором любой организм будет меньше реагировать на сильный, пугающий звук, если он впервые был задействован, услышав более слабый. При шизофрении первый шум не влияет на реакцию на второй.

Мыши, участвовавшие в исследовании, показали улучшение их реакций после лечения ингибитором PAK.Препарат вводился в малых дозах и оказался безопасным для животных.

«Лекарства, предназначенные для лечения болезни, должны иметь возможность устранить уже существующий дефект, а также предотвратить будущие повреждения», — говорит Сава. «Это соединение может сделать и то, и другое».

Среди других исследователей Джона Хопкинса, участвовавших в исследовании, были Акико Хаяси-Такаги, доктор медицинских наук; Ёити Араки, доктор философии; и Ричард Л. Хуганир, доктор философии. Среди других исследователей — сотрудники Центра биологии болезней и интегративной медицины Токийского университета; PRESTO — Японское агентство науки и технологий; университет в Буффало; и Afraxis Inc., что делает FRAX486.

Работа поддержана грантами Национального института психического здоровья Национального института здоровья (MH-084018, MH-94268, MH-069853, MH-085226, MH-088753 и MH-092443), Фонда Стэнли, Фонд RUSK, Фонд SR, Национальный альянс по исследованиям шизофрении и депрессии, Институт исследований мозга Джонса Хопкинса, Фонд исследований стволовых клеток Мэриленда, Японское общество содействия науке, PRESTO и Медицинский институт Говарда Хьюза.

Результаты лечения шизофрении: качественное изучение взглядов лиц, осуществляющих уход за семьей | BMC Psychiatry

Экспериментальное лекарство от шизофрении может уменьшить давно забытые симптомы | Наука

ся юань / Getty Images

Автор: Келли Сервик, 15 апреля 2020 г., 17:00

Впервые за десятилетия исследователи могут получить новый способ настройки сигналов мозга для лечения психоза и других симптомов шизофрении.Результаты клинических испытаний с участием 245 человек указывают на то, что соединение под названием SEP-363856, которое, по-видимому, действует на нервные рецепторы, участвующие в передаче сигналов дофамина, может лечить более широкий спектр симптомов шизофрении, чем доступные в настоящее время лекарства, и с меньшими побочными эффектами.

«Если эти результаты подтвердятся, это будет большой большой новостью», — говорит Джеффри Либерман, психиатр Колумбийского университета. По словам Либермана, разработчик препарата, Sunovion Pharmaceuticals Inc., идентифицировал его с помощью необычного процесса скрининга, который не зависит от мозговых цепей и рецепторов, уже вовлеченных в заболевание.«С их стороны это была большая авантюра. Это исследование предполагает, что это может окупиться ».

Биологическая основа шизофрении остается загадкой, но исследователи связывают галлюцинации и заблуждения пациентов с избытком химического посредника дофамина. Чтобы подавить передачу сигналов дофамина, существующие антипсихотические препараты связываются с типом дофаминового рецептора на нейронах, называемым D2. Эти препараты помогают контролировать ненормальное восприятие и мысли — «положительные» симптомы шизофрении. Но они мало что делают для устранения когнитивных нарушений или «негативных» симптомов, включая отсутствие мотивации, притупленные эмоции и социальную изоляцию.«Эти негативные симптомы часто бывают самыми разрушительными, — говорит Дайана Перкинс, психиатр из Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл. «Человек может стать, в крайнем случае, роботоподобным».

Первое поколение антипсихотических препаратов, появившееся в 1950-х годах, иногда фактически усугубляло эти негативные симптомы, говорит Перкинс. А подавление передачи сигналов дофамина может привести к побочным эффектам, включая тремор и другие непроизвольные движения. Второе поколение лекарств, нацеленных на D2, снизило риск некоторых из этих побочных эффектов, но многие из них вызывают увеличение веса и другие метаболические проблемы.

Sunovion начал поиск лекарств, желая избежать рецепторов D2. «Это был своего рода антицелевой подход, — говорит Кеннет Коблан, главный научный директор компании. «Если [соединение] работает через систему D2, мы не хотели бы работать над ним». Исследователи полагались на метод скрининга на наркотики, разработанный PsychoGenics Inc., который использовал искусственный интеллект для анализа поведения мышей, подвергшихся воздействию сотен соединений-кандидатов. Исследователи искали соединение, имитировавшее действие лекарств, нацеленных на D2.Один из этапов тестирования включал в себя попытку обратить вспять эффекты фенциклидина, более известного как PCP, который вызывает гиперактивность и другие шизофренические формы поведения.

SEP-363856 поднялся на вершину кучи. Исследователи обнаружили, что это соединение не затрагивает рецепторы D2, но оно активирует два других типа нервных рецепторов, известных как TAAR1 и 5-HT _1A , которые помогают регулировать синтез и высвобождение дофамина. Механизмы действия препарата не совсем ясны, но исследователи подозревают, что они нашли новый способ настроить передачу сигналов дофамина.

Клиническое испытание проверило действие SEP-363856 на людях, которые все еще находились на начальной стадии шизофрении — ни один из них не был госпитализирован с острыми психотическими симптомами более двух раз. Во время обострения этих симптомов участники в возрасте от 18 до 40 лет провели в больнице 4 недели, принимая либо SEP-363856, либо аналогичную таблетку плацебо один раз в день. Затем клиницисты оценили широкий набор симптомов шизофрении, используя шкалу под названием «Шкала положительных и отрицательных синдромов» (PANSS), которая дает оценки от 30 до 210, причем более высокий балл соответствует худшим симптомам.В среднем участники набирали около 100 баллов при входе в исследование; Через 4 недели средний балл в группе лекарств упал на 17,2 балла по сравнению с 9,7 в группе плацебо, сообщают исследователи сегодня в The New England Journal of Medicine .

«Это отличные новости», — говорит Ромина Мизрахи, психиатр из Университета Торонто. В исследовании не проводилось прямое сравнение SEP-363856 с другими препаратами, но она отмечает, что снижение баллов по шкале PANSS аналогично результатам некоторых исследований одобренных в настоящее время антипсихотических препаратов.

У группы, принимавшей SEP-363856, также было большее падение, чем у группы плацебо по другой шкале, предназначенной для измерения негативных симптомов, таких как отсутствие удовольствия и мотивации. Хотя исследование не было статистически разработанным, чтобы делать выводы с использованием этой вторичной меры, это раннее указание «имеет большое значение и потенциально может изменить правила игры», — говорит Перкинс. «Если это подтвердится … это будет много значить для многих пациентов и их семей».

Частота побочных эффектов, включая двигательные расстройства, тошноту, возбуждение и сонливость, была низкой в ​​обеих группах.И хотя долгосрочное влияние SEP-363856 на метаболизм неясно, соединение не вызывало значительного увеличения веса ни в 4-недельном испытании, ни в 26-недельном расширении, в которое вошли 156 участников, все из которых получили экспериментальный препарат.

Sunovion — не единственная компания, которая пытается обойти рецепторы D2 при лечении шизофрении. Karuna Therapeutics изучает ксаномелин, соединение с другой нервной мишенью, которое Эли Лилли разработала в 1990-х годах, а затем отказались от него, обнаружив, что многие пациенты испытывают побочные эффекты, включая тошноту и головокружение.(Каруна стремится уменьшить эти эффекты, комбинируя ксаномелин с другим лекарством.) Компания объявила о положительных результатах исследования с участием 182 пациентов в прошлом году.

В сентябре 2019 года Sunovion запустила более крупное испытание фазы III с участием более 1000 человек, цель которого — доказать эффективность препарата и получить одобрение регулирующих органов. Коблан говорит, что не может оценить, когда испытание может дать результаты, ссылаясь на COVID-19. «Мне было бы очень удобно ответить на этот вопрос, если бы мы не находились в разгаре пандемии», — говорит он.

Колумбийский центр исследования шизофрении

Колумбийский центр исследования шизофрении (CSRC) расположен в Психиатрическом институте штата Нью-Йорк (NYSPI) в Колумбийско-пресвитерианском медицинском кампусе и является частью факультета психиатрии Колумбийского университета.

Наш исследовательский центр — это полностью функционирующая клиника, в которой работают врачи и подготовленные ученые-исследователи. Наш клинический персонал предоставляет бесплатные амбулаторные услуги лицам, участвующим в исследованиях, проводимых NYSPI и преподавателями Колумбийского университета.Лечебные услуги включают: полное психиатрическое обследование; индивидуальные посещения клинического психиатра для контроля приема лекарств; и индивидуальная терапия. Способность следить за пациентами с течением времени помогает сформировать исчерпывающую базу знаний о шизофрении.

Мы специализируемся на исследованиях шизофрении (и шизоаффективного расстройства) и проводим несколько исследований в любой момент времени, каждое из которых призвано ответить на вопросы о природе и причинах шизофрении / шизоаффективного расстройства и оптимальных подходах к лечению.Иногда наши исследования исследуют психические расстройства, отличные от шизофрении.

Общие критерии приема

Лица, желающие участвовать в исследовании, будут рассматриваться для приема в амбулаторные услуги, которые мы предоставляем. Также необходимы следующие общие критерии:

• Диагноз шизофрении или шизоаффективного расстройства
• 18-65 лет
• Существенных проблем со здоровьем нет
• В недавнем анамнезе не было серьезных случаев насилия или членовредительства
• Отсутствие в настоящее время расстройства, связанного с употреблением алкоголя или психоактивных веществ
• Возможность дать информированное согласие на проведение исследований

О наших исследованиях

Колумбийский исследовательский центр шизофрении (CSRC) поддерживает ряд исследований, призванных ответить на вопросы о природе и причинах шизофрении и оптимальных подходах к лечению.В любой момент времени мы, как правило, проводим и набираем для участия в четырех или более различных исследованиях, для которых особенности критериев соответствия / недопустимости могут различаться. Однако в большинстве случаев человек, который соответствует критериям из приведенного выше маркированного списка «Общие критерии приема», скорее всего, будет иметь право на участие по крайней мере в одном или нескольких исследованиях, которые мы проводим в настоящее время. Научные исследования не предназначены для непосредственной пользы человека. Однако результаты исследований, которые могут иметь клиническое значение для лечения, сообщаются лечащему врачу.Мы тесно сотрудничаем с клиницистами участников нашего исследования (их психиатрами или докторами, если они есть) и не будем включать никого в исследование, если их врач сочтет это плохой идеей. Если пациент в настоящее время не получает лечения у врача, у нас есть возможность взять на себя его клиническую помощь (лечебные услуги включают: полное психиатрическое обследование; индивидуальные визиты к клиническому психиатру и индивидуальные методы лечения) — все бесплатно . Конечно, лекарства, вводимые в рамках исследовательских процедур, бесплатны.После завершения исследования мы сможем направить пациента к врачу или продолжить его при необходимости. Если мы продолжим клиническое наблюдение пациента после завершения исследования, он будет нести ответственность только за стоимость своих лекарств, а не за посещение самого исследовательского центра.

Какие исследования проводятся Колумбийским исследовательским центром шизофрении (CSRC)?

• Клинические испытания новых лекарств для когнитивных (решение проблем и память) и негативных симптомов (мотивация и социализация) при шизофрении
• Этюды романа, современные методы лечения
• Исследования анатомии и химии головного мозга с использованием ЭЭГ, МРТ, фМРТ, МРС и ПЭТ
• Электрофизиологическая оценка обработки информации и памяти (e.грамм. реакция мозга на сенсорную стимуляцию и задачи памяти)

В целом, что попросят сделать участников исследования?

• Пройти медицинский осмотр (включая показатели жизненно важных функций, анализ крови, анализ мочи и тест на наркотики)
• Принять экспериментальный фармацевтический препарат или плацебо
• Надеть колпачок ЭЭГ и пройти сканирование ЭЭГ
• Пройдите МРТ, фМРТ, МРС или ПЭТ
• Встретьтесь с психиатром, психологом или сотрудником и ответьте на вопросы (используя стандартные инструменты оценки [SCID-5 & PANSS]) об их шизофрении и их настроении в последнее время
• ПРИМЕЧАНИЕ. Большинство, но не все наши исследования связаны с приемом экспериментальных лекарств.Иногда у нас есть исследования, которые не требуют от участника приема каких-либо экспериментальных лекарств.

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ, если вы заинтересованы в участии и / или получении дополнительной информации о наших исследованиях:

Заинтересованные лица должны позвонить Мелисса по телефону (646) 774-8496 или Анне по телефону 646-774-8426. Первоначальные телефонные разговоры будут сосредоточены на сборе базовой информации и ответах на вопросы. Лица, соответствующие критериям, будут приглашены на скрининговое собеседование на месте, чтобы узнать больше о конкретных исследованиях и клинических компонентах Колумбийского исследовательского центра шизофрении (CSRC).

Руководство

Джошуа Кантровиц, доктор медицины
Директор Колумбийского исследовательского центра шизофрении
Психиатрический институт штата Нью-Йорк
1051 Riverside Drive, Suite 1800
New York, NY 10032
[email protected]

Марлен Карлсон, M.P.H.
Координатор по клинической работе Колумбийского исследовательского центра шизофрении
Психиатрический институт штата Нью-Йорк
1051 Riverside Drive, Suite 1800
New York, NY 10032
[email protected]

Текущие клинические испытания

3 исследования когнитивных функций с использованием ЭЭГ:

• Cerevance (CVN058-103): Плацебо-контролируемое исследование для оценки влияния однократной дозы CVN058-103 на отрицательность несоответствия у субъектов со стабильной шизофренией
• D-серин и слуховое обучение при шизофрении: D-серин увеличение слухового обучения на основе нейропластичности при шизофрении
• Консорциум аттестации биомаркеров ERP: Многоцентровое исследование биомаркеров связанного с событием потенциала (ERP) у субъектов с шизофренией и здоровых добровольцев (* не требует, чтобы участники принимали лекарства в рамках процедур исследования *)

Исследования лекарств, контролируемых плацебо:

• Boehringer Ingelheim (BI-409306): Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II для оценки эффективности, безопасности и переносимости перорально вводимого BI 409306 в течение 28-недельного периода лечения в качестве дополнительной терапии. антипсихотическое лечение для профилактики рецидивов у больных шизофренией
• Teva (TV-46000): Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для оценки эффективности, безопасности и переносимости инъекционной суспензии рисперидона с расширенным высвобождением (TV-46000) для подкожного применения при поддерживающем лечении в Взрослые пациенты с шизофренией

Люматперон:

• Lumateperone for Schizophrenia (ITI-007): 6-месячное исследование по предложению экспериментального лекарства (Lumateperone) людям с шизофренией и шизоаффективным расстройством людям, которые плохо реагируют или плохо переносят одобренные антипсихотические препараты.

Стационарное исследование:

• Sunovion (SEP-363856): Рандомизированное, двойное слепое, параллельное, плацебо-контролируемое, с фиксированной дозой, многоцентровое исследование для оценки эффективности и безопасности SEP-363856 у пациентов с острым психозом с шизофренией

Будут ли участники исследования получать вознаграждение за волонтерство?

Да, мы компенсируем волонтерам их время и усилия, потраченные на участие в исследовании.

Существуют ли риски и / или побочные эффекты, связанные с исследованиями, проведенными в Колумбийском исследовательском центре шизофрении?

Все исследования связаны с определенными рисками и побочными эффектами.Клиническая помощь — наша главная задача. Наши врачи и научный персонал обсудят с участниками исследования все риски и побочные эффекты. Если шизофрения участника ухудшается, его могут исключить из исследования. Результаты исследований, которые могут иметь клиническое значение для лечения, сообщаются пациенту и его врачу.

Этот секретный эксперимент обманом заставил психиатров диагностировать у здоровых людей шизофрению.

Это был секретный эксперимент.Были аспирант, домохозяйка, художник, педиатр, психиатр и трое психологов. Под вымышленными именами они ходили в 12 больниц по всей стране и утверждали, что слышат голоса. Их миссия состояла в том, чтобы увидеть, что произойдет.

То, что они обнаружили, потрясло психиатрию.

Дэвид Розенхан, психолог из Стэнфордского университета, опубликовал результаты эксперимента в выпуске журнала Science за 1973 год. «О том, как быть нормальным в безумных местах», станет одним из самых влиятельных исследований в истории психиатрии.

По словам Розенхана, каждый из тех, кого он называл «псевдопациентами», рассказывал персоналу больницы о том, что слышал голоса, в которых использовались слова «пустой», «глухой» и «глухой удар». Псевдопациенты утверждали, что голоса были трудными для понимания, но звучали так, как будто они принадлежали к тому же полу, что и фальшивые пациенты. Помимо заявлений о голосах и вымышленных имен и ложных занятий, псевдопатицы, в том числе Розенхан, не придумывали ничего другого. Ни у кого из них не было серьезных психических заболеваний.

Все они были помещены в психиатрические отделения, после чего перестали сообщать о каких-либо психических симптомах. Тем не менее, почти каждому участнику эксперимента был поставлен диагноз шизофрения. Их госпитализация длилась от семи до 52 дней. Врачи прописали им более 2000 таблеток, в том числе антипсихотические средства и антидепрессанты, от которых псевдопациенты в значительной степени отказались.

В больницах персонал часто неверно истолковывал поведение псевдопациентов, чтобы соответствовать контексту психиатрического лечения.Например, псевдопациенты вели обширные записи, изучая обстановку в психиатрическом отделении. Как сообщается, одна медсестра написала в таблице: «Пациент ведет себя письменно».

Хотя ни один из псевдопатологов не был разоблачен персоналом больницы, другие пациенты психиатрических отделений стали относиться к ним с подозрением. Согласно исследованию, во время нескольких из этих госпитализаций 35 пациентов выразили сомнение в том, что псевдопатенты действительно были психически больными.

Тем не менее выводы Розенхана были однозначными: все люди, симулирующие психическое заболевание, попадали в психиатрические отделения и после того, как перестали симулировать симптомы, оставались там в течение длительного времени.Он написал знаменитую фразу: «Ясно, что в психиатрических больницах мы не можем отличить здравомыслящего от сумасшедшего».

Исследование было названо «катастрофой» и «альбатросом» для психиатрии. Его результаты вызвали интенсивные дебаты по поводу обоснованности психиатрических диагнозов и практик, и критики объявили исследование доказательством внутренних недостатков психиатрической помощи.

Многие психиатры осуждали методы и выводы исследования. Роберт Спитцер, которого называют отцом современной психиатрии, описал эксперимент Розенхана как «псевдонауку, представленную как науку.Некоторые читатели указали, что псевдопатия могла легко обмануть врачей, заявив о симптомах головной боли или боли в спине.

В письме в Science врач Фред М. Хантер критиковал идею о том, что участники эксперимента содержались в больницах, несмотря на нормальное поведение: «Псевдопатия не вела себя нормально. Если бы их поведение было нормальным, они бы подошли к медпункту и сказали: «Послушайте, я нормальный человек, который пытался понять, смогу ли я попасть в больницу, ведя себя безумно или говоря безумные вещи.Это сработало, и меня положили в больницу, но сейчас я хочу, чтобы меня выписали из больницы ». «

Есть термин для пациентов, которые приходят в больницу, симулируя болезнь с целью получить выгоду: это называется симуляцией. Пациенты могут злиться по разным причинам, например, получать обезболивающие или спать в больнице. трудно отличить эти жалобы от настоящих страданий, будь то в психиатрии или в любой другой медицинской специальности.

В 2000 году психиатр Уильям Рид опубликовал в журнале статью о симуляции.Он писал, что «большинство общепринятых аксиом об отделении реальных пациентов от поддельных не выдерживают критического анализа. Лжецы не могут надежно ерзать или моргать, избегать зрительного контакта или использовать меньше деталей в своих объяснениях». Обнаружение симулятора часто требует длительного наблюдения, подозрений в том, что пациент симулирует болезнь, и сотрудничества с несколькими поставщиками услуг.

Критика Розенхана нанесла удар по достоверности психиатрических диагнозов, и более поздние исследования показали, что разные психиатры часто приходят к разным выводам, когда их просят поставить диагноз одним и тем же пациентам.Тем не менее, исследования также показывают, что психиатрия не так уж сильно отличается от других медицинских специальностей: другими словами, врачи могут быть не лучше в диагностике состояний, не связанных с психическим здоровьем, таких как инсульт или остеоартрит.

Психиатрическая помощь была значительно иной во время эксперимента Розенхана. Псевдопатия, похоже, легко находила доступные койки в психиатрических больницах. В газете нет упоминания о стоимости ухода или страховки. Розенхан описал ужасные условия, когда сотрудники избивали пациентов и выкрикивали ненормативную лексику, как будто это было обычным делом.

За десятилетия, прошедшие с момента публикации исследования, нехватка психиатрических коек превратилась в национальный кризис с длительным ожиданием стационарной помощи. Психиатрическое лечение сейчас недоступно для многих, даже для тех, у кого есть страховка. С другой стороны, законодательные собрания штатов и Конгресс приняли множество законов для защиты пациентов, получающих стационарную психиатрическую помощь.

Исследование Розенхана создало впечатление, что пациенты могут пойти в больницу, заявить, что слышат голоса, и зайти в любое психиатрическое отделение.Но это далеко не то, как сегодня практикуется психиатрическая помощь.

Вот как сегодня в больнице могут обратиться к пациенту, который поступает в отделение неотложной помощи с жалобами на галлюцинации. Одна или несколько медсестер будут проверять показатели жизнедеятельности, выполнять краткий осмотр и собирать часть истории болезни пациента. По крайней мере, один врач скорой помощи повторил бы процесс, снова опросив и осмотрев пациента. Лабораторные тесты могут включать анализ электролитов, анализ крови, уровень алкоголя, уровни щитовидной железы и исследования мочи для выявления наркотиков или инфекции.Врачи скорой помощи могут назначить компьютерную томографию головы или другое изображение, в зависимости от истории болезни пациента.

Если все это обследование ничем не примечательно, бригада отделения неотложной помощи может рассмотреть вопрос о консультации психиатра, если в больнице есть психиатры.

В дополнение к опросу и осмотру пациента психиатр просматривает карту пациента и любые доступные электронные записи из других учреждений для получения справочной информации. Если есть семья или друзья, психиатры пытаются поговорить с ними.А психиатрические бригады пытаются связаться с предыдущими поставщиками медицинских услуг или с кем-либо еще, кто может внести ясность в ситуацию. От начала до конца эти оценки могут занять часы.

Сегодня пациентов обычно не помещают в психиатрические отделения только за то, что они говорят: «Я слышу голоса». Для госпитализации пациенты должны иметь симптомы психического расстройства, такие как слышимость голосов, депрессия и суицидальные наклонности, которые настолько серьезны, что вызывают проблемы с безопасностью или вызывают серьезные нарушения в повседневной жизни, такие как дисфункция на работе или дома.Если пациент был помещен в психиатрическое отделение, а затем внезапно исчезли симптомы, было бы трудно оправдать сохранение этого человека в психиатрическом отделении. Страхование перестанет оплачивать госпитализацию. Каждый день врачи должны документировать, почему кому-то нужно лечиться в больнице, а не в амбулаторных условиях.

Открытия Розенхана могут показаться руководителям больниц чем-то, что «никогда не могло произойти в моей больнице», и Розенхан ответил на эту критику в своей оригинальной статье.Персонал одной клинической больницы, очевидно, слышал о его исследовании и полагал, что они не сделают подобных ошибок с псевдопациентами. По словам Розенхана, он призвал их найти псевдопатологов, которых он отправит в их больницу. Позже сотрудники с высокой степенью уверенности заявили, что идентифицировали 41 псевдопациента, а затем Розенхан сообщил, что он вообще никого не отправлял.

Но некоторые исследования, которые пытались воспроизвести результаты Розенхана, фактически укрепили представление о том, что сегодняшняя психиатрия — это не та психиатрия, что была раньше.В небольшом исследовании 2001 года, например, наблюдали за семью людьми с хорошо задокументированными историями шизофрении, которые действительно находились в кризисной ситуации и обратились в приемные отделения психиатрической помощи; Шестерым из семи было отказано в лечении, часто из-за нехватки ресурсов. В книге 2004 года психолог Лорен Слейтер утверждала, что обращалась в девять отделений неотложной помощи и жаловалась на то, что слышит голоса, как в эксперименте Розенхана. Хотя она сообщает, что ей прописывали различные лекарства, она говорит, что ее не поместили ни в одно учреждение.

Спустя почти полвека после публикации эксперимент Розенхана оставил неизгладимое впечатление на психиатрию.

Исследователи продолжают предлагать методы повторения исследования — например, спрашивая психиатров, что они будут делать с подобными пациентами, или отправляя участников рандомизированных исследований в больницы для симуляции галлюцинаций. Хотя такие исследования могут пролить свет на то, как изменилось психическое здоровье с 1970-х годов, уже хорошо известно, что поимка самозванцев — сложная задача практически в любой области медицины.

Использование поддельных пациентов было радикальным способом раскрыть ограничения психиатрического лечения. Но жаль, что это посеяло давние сомнения в отношении психического здоровья.

Моррис работает врачом-психиатром в Медицинской школе Стэнфордского университета.

Подробнее

Вот что на самом деле представляют собой «психиатрические палаты»

Могут ли антидепрессанты с профилактической целью предотвратить депрессию?

Подростковая депрессия и самоубийства растут, как и использование смартфонов

Поиск возможного нового способа лечения шизофрении

• Отмеченное наградами исследование:
  За свои исследования в области нейробиологии обработки внимания в контексте открытия лекарств от шизофрении Иден Манесс является лауреатом Премии Консультативного совета по обучению аспирантов Уильяма и Мэри за выдающиеся достижения в области естественных и вычислительных наук.Фото Стивена Салпукаса

Адриенн Берард
|
10 апреля 2020 г.

Как нейробиолог Иден Манесс никогда не выходит из строя.

«Я всегда была тем человеком на вечеринке, который выпил одну кружку пива, и сразу начал говорить со всеми вокруг меня о мозге и поведении», — сказала она.

Манесс является кандидатом наук на третьем курсе.Кандидат на степень доктора наук в области нейробиологии на факультете прикладных наук в William & Mary, где ее научный руководитель Джошуа Берк является заведующим кафедрой психологических наук университета.

«Я думаю, что все, кто меня знает, знают, насколько я увлечен своими исследованиями и как я вкладываюсь в поиск лучших методов лечения психических заболеваний», — сказала она.

За исследования, лежащие в основе нейробиологии обработки внимания в контексте открытия лекарств от шизофрении, Манесс является лауреатом Премии Консультативного совета по обучению аспирантов Уильяма и Мэри за выдающиеся достижения в области естественных и вычислительных наук.

Эта награда является одной из трех наград, присуждаемых в связи с ежегодным симпозиумом по исследованиям для аспирантов. В этом году материалы симпозиума представлены в онлайн-формате в соответствии с политикой социального дистанцирования университета во время пандемии COVID-19.

Работа Манесса называется «Антипсихотический потенциал ингибиторов рецепторов орексина для лечения шизофрении». Он исследует потенциал различных экспериментальных соединений для восстановления функции внимания на моделях психоза на грызунах.

В частности, она нацелена на латеральную гипоталамическую орексинергическую систему мозга, которая действует как привратник для нескольких сетей нейротрансмиттеров, с целью найти новое лечение шизофрении.

«Краткое обсуждение с моим консультантом возможного изучения связи между орексинами и шизофренией привело к лихорадочному поиску существующей литературы», — сказала она. «Как к своему удивлению, так и к своему волнению, я увидел, что почти не было проведено никакой работы в отношении лекарств, нацеленных на рецепторы орексина, и их возможной полезности для лечения психозов.Для ученого момент, когда «это не было сделано» и «это необходимо сделать», является захватывающим, хотя и очень пугающим местом ».

Этот момент может иметь серьезные последствия для области психического здоровья. Недавний эксперимент, проведенный в лаборатории Манесса, подтверждает ее гипотезу о том, что блокирование нейронов орексина может быть эффективным способом снижения стойких нарушений внимания у людей, страдающих психозом в результате шизофрении.

«Честно говоря, это было лучше, чем я могла ожидать», — сказала она.«Внутричерепные инфузии филорексанта, блокатора рецепторов орексина, действительно смогли нормализовать дефицит внимания во многих ключевых аспектах. Степень, в которой он это сделал, была для меня полной неожиданностью ».

Манесс говорит, что практически все сети мозга тем или иным образом подвержены влиянию орексинов. Она объясняет, что основная задача орексинов, которые считаются «нейромодуляторами», — способствовать высвобождению других нейромедиаторов, включая, помимо прочего, более известные серотонин, норадреналин и дофамин.

В целом, повышение уровня орексинов приводит к усилению бодрствования, бдительности, мотивации и бдительности, объяснила она. С другой стороны, подавление орексинов может привести к обратному.

«Вот почему подавление этой системы полезно для лечения бессонницы, а улучшение этой системы помогает людям с нарколепсией сохранять сознание», — сказала она.

Дофамин отвечает за сенсорную обработку и принятие решений, объяснила она. Люди с шизофренией описываются как испытывающие «гипердофаминергию», состояние повышенного дофамина, которое вызывает тяжелые галлюцинации и / или бред, а также социальные, мотивационные и когнитивные дефициты.

«Это действительно разрушительная болезнь для тех, кто ею болеет, а также для друзей и семей тех, кто страдает», — сказал Манесс. «Существует серьезная необходимость уменьшить его распространенность и серьезность».

С 1950-х годов шизофрения классически лечится с помощью лекарств из класса «антипсихотических препаратов», — объяснила она. Все антипсихотики, представленные сегодня на рынке, связываются с дофаминовыми рецепторами и ингибируют их, что снижает активацию дофаминовых нейронов и снижает выброс дофамина в мозге.

«В этом отношении антипсихотическое лечение действительно приносит некоторое облегчение», — сказал Манесс. «Он смягчает распространенность и тяжесть галлюцинаций и заблуждений, которые в лучшем случае могут беспокоить, а в худшем — губить жизнь. К сожалению, хотя в некоторых аспектах эти лекарства полезны, они имеют крайне неприятные и потенциально пожизненные и фатальные побочные эффекты ».

Некоторые из этих побочных эффектов включают тремор, похожий на болезнь Паркинсона, неконтролируемое подергивание лица, сердечные заболевания, ожирение и диабет, нечеткое зрение и опасное снижение количества лейкоцитов, сказал Манесс.

«Не менее важным является обострение социальной изоляции, демотивация, а также нарушения внимания, обучения и памяти, которые часто встречаются при шизофрении», — продолжила она. «Абсолютная неспособность современных нейролептиков в комплексном лечении расстройства, а также их склонность вызывать тревожные физиологические и психологические побочные эффекты, дают сильный импульс для поиска новых рецепторных систем, нацеленных на лечение такого тяжелого психического заболевания».

Используя широко используемую модель психоза на животных, Манесс обнаружил, что ингибирование орексинов путем введения филорексанта непосредственно в мозг одновременно восстанавливает способность обнаруживать зрительные сигналы и значительно повышает чувствительность при выполнении задачи с устойчивым вниманием, предполагая, что ингибиторы орексина оказываются полезными для снижения бдительности. и мотивационная дисфункция, которую часто не лечат с помощью существующих нейролептиков.

Предполагается, что механизм, посредством которого филорексант оказывает свое благотворное действие, связан с его антидофаминергической природой, объяснила она. По ее словам, это первый эксперимент такого рода, и ее следующие шаги включают нацеливание на один рецептор орексина за раз, чтобы определить, какой из них наиболее ответственен за наблюдаемые преимущества в этой конкретной парадигме.