Успокоительные для детей 7 лет: Успокоительное для детей купить в Украине: Киев, Днепр, Харьков, Одесса, Львов | Цены на таблетки успокоительные для детей

7 натуральных средств от головной боли, которые действительно работают

Головная боль может быть спровоцирована целым рядом
причин: усталостью, стрессом, дефицитом нутриентов и многими другими. Натуральные
средства борьбы с этим недугом не только эффективны в облегчении симптомов
головной боли, но также способны устранять причины её возникновения и не имеют
побочных эффектов.

1. Вода

Удивительно, но часто это всё, что нам нужно. К
сожалению, многие из нас страдают хроническим обезвоживанием. А употребление
кофе, алкоголя и сладких напитков лишь усугубляет ситуацию. Как только вы
почувствовали симптомы подступающей головной боли, выпейте один большой стакан
воды. И далее в течение дня продолжайте много пить. Также увеличить количество
воды в организме можно съедая овощи и фрукты с высоким её содержанием. Добавьте
в ваш ежедневный рацион свежие огурцы, сельдерей, капусту, цукини, шпинат,
арбуз, грейпфрут и апельсин.

2. Магний

Одной из частых проблем мигреней и головных болей
является низкий уровень магния в организме. Приём 400-600 мг магния усилит
приток крови к головному мозгу и ослабит спазмы, причиняющие дискомфорт. Магний
можно принимать и на постоянной основе – это снизит общую тенденцию организма к
появлению мигреней и головных болей. Для быстрого эффекта используйте жидкие
пищевые добавки. Также повысить уровень магния можно добавив в рацион
растительную пищу с высоким его содержанием, например орехи и семена, бобовые,
злаки, авокадо, брокколи и бананы.

3. Витамины группы В

Недостаток витаминов группы В – другая возможная и частая
причина головной боли. По одной из теорий о причинах её возникновения, у
нервных клеток слишком много задач, а энергии на их выполнение порой просто не
хватает. Так, витамин В12 играет одну из важнейших ролей в выработке той самой
энергии. Часто пациентам с мигренями прописывают весь комплекс витаминов группы
В, включающий 8 витаминов: тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин В6, фолиевую
кислоту, витамин В12, биотин и пантотеновую кислоту. Польза от витаминов группы
В велика: они не только облегчают симптомы головной боли, но и улучшают
состояние клеток мозга, циркуляцию крови, а также работу сердечно-сосудистой и
иммунной систем.

4. Эфирные масла лаванды и перечной
мяты

Естественные свойства этих эфирных масел делают их весьма
эффективными в облегчении головной боли. При нанесении на кожу масло перечной мяты стимулирует приток крови к соответствующим участкам – это облегчает спазмы
и смягчает боль. Лавандовое масло работает как успокоительное и стабилизатор
настроения. Применять масла для облегчения головной боли очень просто. Смешайте
несколько капель обоих масел в ладонях, а затем нежными массирующими движениями
нанесите на лоб, виски и заднюю часть шеи. Если аромат слишком интенсивен для
вас, просто разбавьте смесь небольшим количеством миндального или кокосового
масла. Идеально будет найти тихое место, где можно расслабиться, осознанно и
глубоко подышать и дождаться, когда головная боль начнёт отпускать.

5. Травы

Существует целый ряд трав, способных ослаблять головные
боли. Среди них пиретрум девичий (feverfew). Он оказывает расслабляющее
воздействие на суженные кровеносные сосуды головы. У этой травы есть ещё одна
способность – подавлять воспалительные процессы и другие виды боли. Действие
пиретрума сродни аспирину, только это средство натуральное и поэтому не имеет
побочных эффектов.

Свою эффективность доказали отвары из ромашки аптечной и
сбора из первоцвета весеннего, лаванды, розмарина, мяты и валерианы.

6. Имбирь

Имбирь способен снижать воспалительные процессы, в том
числе в кровеносных сосудах. Для облегчения головной боли приготовьте горячий
имбирный напиток. Залейте 3 небольших кусочка свежего имбиря двумя чашками
воды, доведите всё вместе до кипения и дайте настояться. В готовый напиток для
вкуса добавьте кусочек лимона и мёд. При употреблении обязательно вдыхайте
имбирные пары – всё вместе окажет приятный успокоительной эффект и облегчит
головную боль.

7. Расслабляющая ванна

Одним из методов устранения головной боли является
очищение от ненужных токсинов. Попробуйте регулярно принимать детокс-ванну по
такому рецепту. Налейте горячую воду в ванну; температура должна быть
достаточно высокой, чтобы стимулировать движение токсинов к поверхности кожи.
По мере остывания воды ваш организм будет постепенно освобождаться от вредных
токсинов. Принимайте такую ванну один раз в 7-10 дней. В воду добавьте:

·      
1 чашку пищевой соды – она убивает бактерии, снижает
воспаление и смягчает кожу,

·      
эфирные масла – например, масло перечной мяты или
лавандовое,

·      
и 2 чашки яблочного уксуса – он также известен своими
целительными свойствами, в том числе способностью облегчать головную боль,
тонизировать кожу и благоприятно воздействовать на суставы.

Вот такое множество натуральных средств успешно борется с
головной болью. В целом старайтесь прислушиваться к себе, анализируйте, что
могло стать причиной возникшего недомогания – возможно, это изменившаяся диета,
а головная боль вызвана аллергической реакцией. А может, ваш организм просто
обезвожен, либо вы пропустили приём пищи и голова болит от низкого уровня
сахара в крови.

Успокоительные средства для детей — список препаратов с описанием и ценами

Детские капризы, истерики, повышенная нервозность и гиперактивное поведение – повод для беспокойства родителей. При таких симптомах ребенку показан курсовой прием успокоительных средств. Прежде чем выбрать лекарство, требуется проконсультироваться с участковым педиатром. Самолечение противопоказано.

Показания к применению успокоительных препаратов для детей

Детское успокоительное назначают самостоятельно или комплексно с представителями других фармакологических групп. Основные показания к применению:

• неконтролируемые эмоции;
• крик и плач без причины;
• повышенная нервозность, раздражительность;
• нарушение сна, бессонница;
• головные боли;
• эмоциональная лабильность;
• нервная возбудимость;
• нейроциркуляторная дистония;
• синдром дефицита внимания;
• снижение мотивации к обучению;
• ночной энурез;
• гиперактивность;
• снижение памяти;
• период адаптации к школе;
• стрессовые ситуации, депрессия;
• заикание;
• другие расстройства нервной системы.

Виды успокоительных средств для детей

Психотропные средства расслабляют нервную систему. Седативные препараты для детей регулируют процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, снижают реакцию на внешние раздражители.

Эти медикаменты контролируют дневную активность ребенка, делают сон глубоким и продолжительным.

Виды успокоительных средств, рекомендованных в детском возрасте:

1. Медикаментозные седативные средства. Подходят при непатологических изменениях психоэмоционального фона, имеют несколько форм выпуска. Например, высокой эффективностью обладают Глицин (таблетки), бромид натрия (раствор), Димедрол (порошок).
2. Гомеопатические препараты. В составе таковых содержатся растительные компоненты и глюкоза, которая улучшает метаболизм и снижает нервную возбудимость. Эти лекарства выпускают в форме капель (Валерианахель), таблеток (Дормикинд), чаев, микстур.
3. Растительные средства. Успокоительные травы мягко расслабляют нервную систему, снимают физическое напряжение, улучшают сон ребенка. Педиатры назначают чай с мелиссой, отвар с валерианой и пустырником.
4. Транквилизаторы (анксиолитики) и нейролептики. Сильнодействующие успокаивающие средства для детей, которые назначают неврологи при осложненных нервных расстройствах, симптомах депрессии.

Детские седативные препараты

Успокаивающие травы для детей

Гомеопатические средства

Успокоительное для детей до года

Новорожденным запрещено давать успокоительные средства с синтетическими и гомеопатическими компонентами. Такие медикаменты могут навредить детскому здоровью. При органических поражениях головного мозга, гидроцефалии назначают микстуру с цитралью. Список лекарств увеличивается по мере взросления малыша:

• С 1 месяца грудничку назначают травяной чай «Ромашка». В составе содержится ромашка, мелисса, липа, мята. Лекарство успокаивает, убирает спазмы, колики и метеоризм. Его дают ребенку в качестве добавки к еде или питья.
• С 2 месяцев рекомендуют отвар валерианы. Лекарство имеет приятный вкус, нормализует сон, улучшает пищеварение, делает ребенка спокойным.
• С 3–4 месяцев эффективные успокоительные средства для нервной системы ребенка –«Бебивита», чай с мелиссой Хипп. Такие напитки можно давать в качестве питья, обязательно перед сном.
• С 5 месяцев малышу назначают комбинированные средства с седативным эффектом, например, чаи с фенхелем, чабрецом и ромашкой, травяной чай «Бабушкино лукошко».
• С полугода ребенку подходит фитосбор «Вечерняя сказка». В его составе содержатся фенхель, лаванда, мята, анис.

Успокоительные средства для детей от 1 года до 3 лет

Детские успокоительные препараты от 3 до 7 лет

Успокоительные средства для детей 7 лет и старше

Видео

Ученые выяснили, как талидомид вызывает мутации у детей

Ученые выяснили, как вызывает мутации препарат талидомид, от которого в 1950-е годы пострадали тысячи новорожденных детей. Они рассчитывают использовать эту информацию при разработке новых препаратов на его основе, чтобы избежать трагических последствий.

Талидомид появился на рынке в 1950-х годах. Изначально препарат предполагалось использовать как противосудорожное средство, но оказалось, что такими свойствами он не обладает. Зато талидомид оказывал выраженный успокоительный и снотворный эффект и хорошо переносился пациентами. Кроме того, он был безопасен даже в больших дозах, что сводило вероятность передозировки к минимуму.

Талидомид быстро стал одним из самых популярных препаратов, в некоторых странах по продажам уступая разве что аспирину.

Нашлось для него и новое применение — избавление от неприятных симптомов при беременности, включая бессонницу и тошноту.

В 1956 году у сотрудника выпускающей талидомид немецкой компании родилась дочь без ушей. Мужчина давал жене талидомид, тогда еще официально не выпущенный, который он взял на работе. Тогда с приемом препарата отсутствие ушей никто не связал.

Однако к 1961 году ученые обратили внимание на резкий рост количества младенцев с врожденными пороками. Исследования показали: их матери принимали талидомид на ранних сроках беременности.

В скором времени талидомид пропал из аптек, а пострадавшим от его приема семьи в течение нескольких следующих лет были присуждены ежемесячные денежные компенсации от компаний, выпускавших препарат. Всего, по различным оценкам, в результате применения талидомида порядка 40 тыс. человек получили периферический неврит, от 8 до 12 тыс. новорожденных родились с физическими уродствами, из них лишь около 5 тыс. не погибли в раннем возрасте, оставшись инвалидами на всю жизнь.

Однако уже через несколько лет израильские врачи выяснили, что талидомид эффективен при лечении проказы даже в самых запущенных формах. В последствии также выяснилось, что он замедляет развитие злокачественных опухолей. В 1990-е годы было установлено, что талидомид и открытые в ходе его изучения аналоги могут эффективно использоваться в лечении многих тяжелых заболеваний, в том числе туберкулеза и СПИДа.

16 июля 1998 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США утвердило талидомид в качестве лекарства для лечения проказы. Так как после талидомидовой эпидемии Управление ввело дополнительные условия лицензирования лекарственных препаратов, производителям пришлось разработать сложную систему безопасности и обучения, включающую в себя строгий контроль за прописывающими препарат врачами и пациентами. В частности, пациентам вменяется в обязанность использовать максимально усиленную контрацепцию и запрещается быть донорами крови и спермы.

Основываясь на многолетних предыдущих исследованиях, ученые из Института раковых исследований Дана-Фабер в США выяснили, что талидомид вызывает деградацию неожиданно большого количества факторов транскрипции — белков, которые «включают» и «выключают» гены, — включая фактор SALL4.

Талидомид приводит к полному его удалению из клеток. Результаты были опубликованы в журнале eLife.

Деградация SALL4 влияет на развитие конечностей и другие аспекты развития плода. Результатом становится деформация или отсутствие рук и ног у ребенка и дефекты внутренних органов, если мать принимала талидомид во время беременности.

Эта теория подтверждается существующими научными данными — люди с мутированным геном SALL4 часто рождаются с недостающими пальцами, недоразвитыми конечностями, дефектами глаз и ушей и пороком сердца. Схожие патологии развиваются и у детей женщин, принимавших талидомид.

«Сходство между врожденными дефектами, вызванными талидомидом и мутацией SALL4 поразительно», — отмечает ведущий автор исследования доктор Эрик Фишер.

Понимание механизма, с помощью которого талидомид провоцирует развитие дефектов, играет крайне важное значение в разработке новых препаратов, отмечают исследователи.

«Поскольку тестируются новые препараты на его основе, мы сможем выяснить, есть ли у них такие же потенциально опасные эффекты. Мы знаем, что терапевтический эффект этих препаратов основан на их способности деградировать конкретные белки. Наши результаты помогут разработчикам лекарств определять, деградация каких белков будет полезной, а каких — опасной», — говорит Фишер.

Ребенок не дает лечить зубы – что делать

Далеко не каждый взрослый отправляется к зубному врачу с улыбкой и в приподнятом настроении. Страх перед стоматологом свойственен многим, можно считать это наследием той эпохи, когда для лечения зубов использовали не самые эффективные анестетики и громкие бормашины, которые наводили ужас на пациентов.

Мы воспитываем детей своим примером, поэтому если ребенок боится стоматолога, хотя ни разу еще не лечил зубы — значит, мы что-то сделали не так. Возможно, мама или папа избегают визита к врачу или откладывают посещение кабинета до последнего, страдая от зубной боли. Так мы передаем свои страхи по наследству.

А если у малыша уже был неудачный опыт, то страхи вполне объяснимы — он избегает повторной боли. Кстати, бояться зубного он может и после того, как неудачно сходил к врачу другого профиля — появляется так называемая боязнь белых халатов.

Причин страха намного больше, и не всегда они связаны с неосознанной трансляцией негативного отношения к зубному от родителей или личным плачевным опытом малыша. Далее мы расскажем о возрастных особенностях каждого периода и причинах тревоги.

Возрастные особенности развития детей и связанные с этим страхи

Детям свойственно тревожиться перед неизвестным и испытывать страхи начиная с раннего детства. Контакт с посторонним человеком может вызвать самые позитивные эмоции у восьмимесячного малыша. К этому возрасту у него уже накапливается внушительный опыт осмотров, прививок и плановых визитов к самым разным врачам.

После трех лет у многих малышей появляется страх при виде крови. Это добавляет неприятных впечатлений от разного рода медицинских манипуляций. В результате ребенок боится лечить зубы даже тогда, когда посещает стоматолога впервые — причиной этому служит в том числе страх перед неизведанным. К тому же во многих случаях в процедурном кабинете он находится рядом с родителем или даже на его коленях, а приходя к зубному, располагается в кресле — отсутствие тесного контакта усиливает тревогу. Что делать?

Первый визит

Первое детское впечатление — самое сильное. Если опыта лечения зубов еще нет, важно сформировать его как можно более приятным.

Первый поход к стоматологу приходится на появление первых зубов. Обычно рекомендовано посетить этого специалиста в год вне зависимости, появились ли молочные зубки у малыша. Постарайтесь выбрать клинику с доброжелательным отношением персонала, а также интересным оформлением — это поможет ребенку заинтересоваться, расслабиться и получить положительные эмоции.

Лучше, чтобы первое посещение не совпадало с лечением, пусть оно будет ознакомительным мероприятием. Врач проведет осмотр, познакомится с ребенком, а малыш получит возможность осмотреться, увидеть инструментарий, пообщаться с персоналом клиники и побыть в удобном кресле. Закрепить позитивные впечатления можно с помощью символического подарка за хорошее, спокойное поведение на такой экскурсии.

Такая мера поможет охотно отправиться к зубному второй раз, уже за здоровыми зубками. Во время второго посещения можно пройти чистку с использованием приятной пасты. В дальнейшем и лечить зубы ребенок будет уже без страха.

Современные средства

Что делать, если ребенок не дает лечить зубы из-за страха боли? Если он уже испытывал неприятные ощущения в стоматологическом кресле, задача усложняется. Волшебной таблетки от страха нет, однако существует множество современных способов, которые помогут сделать процесс лечения безболезненным и комфортным. Речь идет о седации.

Этот способ подходит только тем деткам, которые способны сесть в кресло стоматолога, хоть и с волнением. Седация предполагает вдыхание закиси азота, ее применяют у детей старше трех лет. Такой метод помогает расслабиться, снять тревожность и получить возможность спокойно выполнить все терапевтические процедуры. Ребенок при этом находится в сознании, седация лишь снимает эмоциональное напряжение.

Для детей младше трех лет, а также тех, кто категорически отказывается даже открыть рот в присутствии человека в белом халате, подойдет наркоз. Лечение во сне — более сложное мероприятие, которое требует основательной подготовки. Важно пройти предварительное обследование, а также проконсультироваться с анестезиологом. Современные препараты позволяют погрузить малыша в сон без опасений за его здоровье.

Главные ошибки родителей

Если ребенок боится зубного, причины могут быть разные. И важно исключить те, что напрямую зависят от родителей. К самым распространенным ошибкам относят:

• Родители не мотивируют малыша на лечение — он не знает, зачем это нужно и почему так важно.
• Знакомство с врачом начинается тогда, когда зуб уже болит или необходимо удаление.
• Родители прибегают к насилию — пытаются удержать кричащего малыша в кресле физически. От такого подхода не будет никакой пользы: качественно пролечить зуб и поставить пломбу врач все равно не сможет, а у малыша останется психологическая травма.
• Родители неверно выбирают время для визита, например, посещают специалиста в тот момент, когда ребенок привык спать или слишком устал за день.
• Обманные действия — родители обещают, что доктор только посмотрит, в то время как малыша ждет более сложная и неприятная процедура.

Как победить дентофобию? Советы родителям

Победить уже имеющийся страх у ребенка можно с помощью нескольких рекомендаций:

• Не стоит стыдить ребенка: все мы чего-то боимся, и вы сделаете только хуже, вынуждая малыша стыдиться своего страха, а не открыто говорить о нем.
• Ходите к зубному регулярно, а не только тогда, когда нужно вылечить или удалить зуб. Важно посещать профилактические осмотры, ходить на чистку — пусть у малыша будут и приятные ассоциации со стоматологическим креслом.
• Общайтесь с ребенком, объясняйте, куда и зачем вы отправились. Не стоит заводить его в клинику обманом — он потеряет доверие и не будет слушать ваших увещеваний в следующий раз, когда вы станете объяснять, что «это не больно».
• Показывайте собственный пример: посещайте зубного сами. Выберите клинику, где можно это делать с ребенком, или просто рассказывайте о своих впечатлениях. Визит к стоматологу должен быть неотъемлемой частью жизни.
• Как заставить ребенка открыть рот у стоматолога? Никак. Заставлять не нужно. Если вы скрутите плачущего малыша или будете ему угрожать, это может быть последним визитом к зубному. Малыш закатился в истерике и не успокаивается? Вы лучше отправиться домой и повторить попытку в следующий раз.
• Держите ребенка за руку или расположите малыша на себе, сядьте в кресло сами. Постарайтесь найти такую клинику, где вам пойдут навстречу и отнесутся к такому пожеланию положительно.
• Пообещайте награду за смелость и обязательно выполните обещание. Планируется удаление зуба? Скажите малышу, что заберете зуб с собой и положите на ночь под его подушку, а утром он обнаружит подарок от феи. Нужно пройти лечение? Запланируйте поход в магазин или заранее купите желанный подарок, передайте его врачу — он наверняка не откажется презентовать его маленькому храбрецу.
• Поиграйте в стоматолога накануне. Предложите ребенку полечить плюшевого друга, используйте игровые наборы, имитирующие инструменты, дайте понять, как счастлив после лечения его пациент — теперь он может есть любимые продукты и чувствует себя отлично.

Правильный выбор клиники и врача имеет огромное значение. Специалист, который нашел контакт с малышом, способен его отвлечь и расположить. А наличие современных материалов позволит внести элемент игры в процесс терапии. Например, стоматолог может предложить выбрать цвет пломбы или дать потрогать какой-то неострый инструмент. В хорошей клинике пойдут навстречу вашим пожеланиям и разрешат малышу держать в руках любимую игрушку, подарят небольшой презент за смелость и отвагу, покажут мультфильмы в ожидании приема. Эти мелочи произведут неизгладимое впечатление на маленького пациента и сформируют у него позитивное отношение к лечению зубов.

Запланируйте первый поход к стоматологу в клиники «СТОМА» — у нас работают высококвалифицированные специалисты, которые найдут общий язык с любым малышом. Мы практикуем индивидуальный подход к маленьким пациентам. Доброжелательная атмосфера, современные средства и материалы позволят пройти осмотр и лечение с комфортом. Предварительная запись осуществляется по телефону клиники и через специальную форму на сайте.

Домашняя аптечка

Маленький ребенок в семье – это радость, счастье и постоянные сюрпризы, далеко не всегда приятные. Болезнь или травма могут настичь малыша в любое время, застраховаться от них невозможно, но встретить их во всеоружии просто необходимо. 

В каждом доме должна быть аптечка с самым необходимым набором лекарственных препаратов и перевязочных средств, позволяющих оказать первую помощь малышу в первые же часы заболевания или при несчастном случае.

Хочу подчеркнуть: аптечка – это не склад медикаментов, оставшихся от лечения прежних заболеваний или купленных впрок «на всякий случай», а те препараты, которые необходимы для оказания неотложной помощи ребенку при несчастном случае или внезапном заболевании.

В домашней аптечке необходимо иметь жаропонижающие, обезболивающие и антигистаминные (противоаллергические) средства.

Для борьбы с высокой температурой у детей используются два основных лекарственных препарата:

·      Нурофен

·      Парацетамол

Нурофен и его аналоги (ибупорфен, ибуфен) у детей до 12 лет применяются в виде суспензии или в свечах. После 12 лет разрешается прием любых лекарственных средств в таблетках или капсулах.

Парацетамол имеет много аналогов (панадол, калпол, эффералган, тайленол, ацтаминофен, мексален и т.д.). Все эти препараты содержат в своей основе один и тот же препарат – парацетамол, и частое беспорядочное применение этих лекарственных средств может привести к передозировке, а то и отравлению. Для детей до 12 лет парацетамол выпускается в виде сиропа, суспензии и ректальных свечей.

 Анальгин обладает весьма выраженным обезболивающим и жаропонижающим действием. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и оказывает быстрый эффект. В сочетании с антигистаминными препаратами его эффективность возрастает. Однако в последнее время все большее количество врачей отказываются от назначения анальгина детям, указывая на его негативное влияние на кроветворение. Поэтому применять его следует с осторожностью и лишь в некоторых случаях, когда парацетамол и нурофен не справляются с высокой температурой. В основном анальгин применяется в виде внутримышечных инъекций как средство скорой помощи для снижения температуры выше 39,0⁰. Для введения в прямую кишку имеются свечи с анальгином, которые предпочтительно использовать при высокой температуре, сопровождающейся рвотой.

С каждым годом увеличивается количество людей, в том числе и детей, имеющих склонность к аллергическим реакциям, поэтому в домашней аптечке должны быть антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Фенистил  в каплях – применяется у детей с 1-месячного возраста, можно капнуть на язычок, можно добавит в молоко или молочную смесь.

Зиртек в каплях можно давать детям старше 6 месяцев 5 – 10 капель на прием в зависимости от возраста.

Зодак в каплях назначается детям после 1 года.

Широко известные супрастин и тавегил – препараты первого поколения – выпускаются только в таблетках, поэтому у маленьких детей не применяются. В случае острой необходимости допускается прием этих препаратов в растолченном виде в водичкой или чаем.

Но-шпа – снимает спазм с гладкой мускулатуры, расширяет сосуды, широко применяется при болях различного происхождения. В сочетании с жаропонижающими препаратами борется с высокой температурой, особенно при выраженном спазме периферических сосудов. В таких случаях мамы говорят: «Сам горячий, а кисти и стопы ледяные».

   Всегда необходимо иметь под рукой адсорбенты (энтеросорбенты), выводящие из организма микробы, аллергены и токсические вещества. Прием этих препаратов в первые часы заболевания помогает справиться с патологическим процессом, особенно если заболевание сопровождается рвотой и жидким стулом (пищевая и лекарственная аллергия, кишечная инфекция, пищевое отравление).

   Наиболее известные адсорбенты активированный уголь, смекта, полифепан, полисорб, энтеросгель.

   При повторной рвоте и частом жидком стуле немедленно начинайте выпаивать ребенка глюкозо-солевыми растворами, предотвращающими развитие обезвоживания. В аптечке обязательно должен быть «Регидрон. Один порошок разводится в 1 литре кипяченой воды, и лекарство готово. Специальный глюкозо-солевой раствор для детей «Гидровит» разводится в пропорции: содержимое одного пакета на стакан (200 мл) воды.

   Обязательно имейте в аптечке ушные капли (Отипакс, Анауран). Маленькие дети часто страдают от боли в ушах, развивающейся на фоне простуды. По закону подлости эта проблема наиболее часто возникает в ночное время, когда аптеки закрыты, а до ближайшей дежурной быстро не доберешься. А помочь ребенку необходимо немедленно, ибо стреляющая боль в ухе малыша способна поставить на голову всю семью, включая глухую бабушку.

Чтобы справиться с затрудненным носовым дыханием, не дающим ребенку спать, нужно иметь сосудосуживающие капли: Назол бэби, отривин, вибрацил. Желательно перед введением этих капель аккуратно промыть носик физиологическим раствором, салином или аквамарисом.

Малыши часто получают травмы различной тяжести, поэтому средства для оказания первой помощи при травмах должны быть в каждой семье.

Противоожоговые салфетки «Апполо», «Лиоксазин» — лучшие средства от ожогов, применяются непосредственно в момент несчастного случая, мгновенно охлаждает ожоговую поверхность, оказывает обезболивающее и обеззараживающее действие.

Охлаждающие пакеты «Снежок», «Апполо» применяются при ушибах, перегревании, укусах насекомых, кровотечениях. Охлаждение поврежденных тканей в первый час после травмы способствует уменьшению воспалительных реакций и остановке кровотечения.

В ваших закромах должно найтись место и для перевязочных средств: вата, ватные палочки, парочка стерильных бинтов и салфеток, гемостатическая (кровоостанавливающая) губка, бактерицидный лейкопластырь.

   Для обработки ран и ссадин необходимо иметь 3% раствор перекиси водорода, мирамистин, йод, зеленку.

Для перевязки ран старайтесь применять антисептические атравматические повязки «Колетекс», «Инадин». Их главное достоинство – не прилипают к ране, то есть не доставляют дополнительных страданий ребенку при перевязке.

Хорошо зарекомендовали себя для обработки ран и ссадин у детей жидкие пластыри в виде спрея. Достаточно опрыскать поврежденное место этим средством, как сразу образуется прозрачная защитная пленка, не требующая наложения повязки. Только надо помнить, что жидкий пластырь нельзя применять на загноившиеся раны. 

   Таблетки фурацилина выручат при необходимости промыть рану или прополоскать горло антисептическим раствором. Одна таблетка растворяется в 100 мл кипяченой воды. Перед тем, как приготовить раствор, растолките таблетки в порошок, тогда они растворятся быстрее. Еще лучше иметь для этих целей антисептические растворы промышленного производства: хлоргексидин или мирамистин.  Они готовы к употреблению без предварительного разведения и кипячения.

В холодильнике держите антибактериальную мазь «Левомеколь», которая пригодится при любом воспалительном процессе на коже: инфицированная рана, фурункул, «загноился пальчик», «натёр ножку» и т.д.

   Все эти средства можно без опасения применять доврачебного осмотра. Домашняя аптечка должна храниться в недоступном для ребенка месте и периодически подвергаться ревизии с целью изъятия из нее просроченных лекарств и таблеток без опознавательных знаков.

Почему нужно дважды подумать, прежде чем пить валерьянку?

Валерьянка – самое распространенное успокоительное средство. Она имеет растительное происхождение, потому многие люди не относятся к ней, как к лекарству. Чем же опасна валерьянка для человека?
Валерьянку чаще всего назначают в качестве легкого успокоительного. Она будет полезна при проблемах со сном, уменьшении эмоционального напряжения и чувства тревоги. Но влияние этого успокоительного средства на организм в большинстве случаев недооценивается людьми. Они не воспринимают валерьянку как лекарство, потому убеждены в ее безвредности. Тем не менее, длительный прием этого средства может быть опасен для здоровья. Серьезный вред организму может быть нанесен и в случае приема чрезмерной дозы валерьянки за один раз. Факт того, что с употреблением валерьянки следует быть осторожным, подтверждают и многочисленные научные исследования. Было доказано, что валерьяну можно отнести к природным спазмолитикам, потому у многих людей может при ее приеме может нарушаться работа пищеварительной системы. Скорость переваривания пищи может замедляться, что спровоцирует появление тошноты и рвоты.
Некоторые могут удивиться, но валерьянка не рекомендуется при депрессивных состояниях. Причина заключается в том, что у многих людей после ее приема возникали опасные побочные эффекты. Многие жаловались на замедление скорости реакции и даже возникновение ступора. При депрессии прием валерьянки может существенно усилить угнетение нервной системы, в связи с чем, пациент еще больше погрузится в свое состояние.
Помимо прочего исследования показывают, что продолжительный прием валерьянки приводит к повышению артериального давления, частым головным болям, появлению беспричинного чувства тревоги, проблемам со сном. Странные ощущения и ухудшение общего состояния может свидетельствовать о том, что человек превысил допустимую норму этого успокоительного. В подобных ситуациях единственным решением может стать процедура промывания желудка.

Каковы рекомендации по дозировке педиатрической процедурной седации и анальгезии (ПСА)?

Сравнение результатов оральной седации у детей в возрасте от 3 до 7 лет с применением и без применения меперидина — Полный текст

Маленькие дети в стоматологических условиях могут вызывать серьезные поведенческие проблемы. Эти пациенты могут испытывать стоматологическое беспокойство или не иметь достаточного контроля (саморегуляции), чтобы успешно ориентироваться в стоматологическом опыте.Оральная процедурная седация — это продвинутая методика фармакологического управления поведением, которую можно использовать как часть арсенала детского стоматолога, когда базовые методы управления поведением могут оказаться неэффективными. Оральная седация может быть ценным инструментом не только для облегчения стоматологического лечения, но и для защиты психики маленького ребенка, уменьшения страха перед стоматологом и обеспечения безопасности как пациента, так и стоматологической бригады.

Выбор случая имеет решающее значение для оптимизации результатов седации. В дополнение к биологическим факторам, таким как возраст, пол и вес, необходимо тщательно оценить темперамент для педиатрического кандидата на пероральные седативные препараты.По сравнению с детьми с высоким уровнем управляемости, дети с высоким уровнем импульсивности могут с большей вероятностью плохо реагировать на неудобные или незнакомые процедуры, проявлять нежелательное поведение во время седации и, в конечном итоге, чаще испытывать неэффективность седации.

Не существует стандартной схемы приема лекарств или протокола для пероральной седации. Лекарства, используемые для седативных исследований, часто имеют широкий терапевтический диапазон, а дозировки, используемые в литературе, широко варьируются. Также могут использоваться различные схемы приема лекарств в зависимости от предпочтений оператора и объема процедуры.Бензодиазепины, опиоиды и антигистаминные препараты — это обычно используемые варианты лекарств, которые можно использовать по отдельности или в комбинации для достижения желаемых седативных эффектов и минимизации потенциальных побочных эффектов аналогичных лекарств. Например, мидазолам — это быстродействующий бензодиазепин короткого действия, обладающий седативным эффектом с некоторой степенью амнезии. Эти качества делают мидазолам идеальным седативным средством для относительно небольших или быстрых оперативных вмешательств у маленьких детей. Для усиления седативного эффекта и обезболивания при более длительных и сложных процедурах можно добавить опиоид, такой как меперидин.Кроме того, можно добавить антигистаминный препарат, такой как гидроксизин, для получения дополнительных седативных эффектов, а также противорвотного эффекта, чтобы противодействовать потенциальной тошноте от употребления опиоидов. Было показано, что использование дополнительной закиси азота / кислорода (N2O / O2) в сочетании с выбранным режимом седации дополнительно усиливает седативный эффект и улучшает результаты седации.

Несмотря на то, что процедурная седация является эффективным методом управления поведением, она сопряжена с рядом рисков. По сравнению с внутривенными или интраназальными методами доставки лекарств, пероральная доставка седативных лекарств может быть сложной задачей из-за более длительного и более вариабельного начала седативного действия, непредсказуемой абсорбции и биодоступности при первом прохождении через печень, а также невозможности титрования лекарств.Седативный эффект может сохраняться надолго после завершения процедуры и влиять на результаты после выписки. Кроме того, было показано, что использование нескольких лекарств увеличивает риск неблагоприятных исходов по сравнению с режимами приема однократных или комбинированных препаратов.

Большинство побочных эффектов во время седации можно избежать с помощью тщательного выбора случая, дозирования лекарств и надлежащего интраоперационного мониторинга. Когда побочные эффекты действительно возникают, они обычно связаны с угнетением дыхания и могут включать ларингоспазм, неврологическое повреждение и смерть.Таким образом, чтобы избежать чрезмерной седации и последующих неблагоприятных последствий, следует разумно использовать схемы с несколькими лекарствами (особенно те, которые содержат опиоиды, такие как меперидин).

Схема приема мидазолама / меперидина / гидроксизина — популярная комбинация лекарств для седации зубов у детей. Увеличение использования меперидина было связано с отказом от использования хлоралгидрата (другого седативного средства без обратного агента, ранее часто использовавшегося в сочетании с комбинацией вышеупомянутых препаратов или других препаратов).Несмотря на то, что существуют исследования, в которых сравниваются режимы седации, которые включают одновременно хлоралгидрат и меперидин, меперидин становится все более предпочтительным вариантом по сравнению с хлоралгидратом для процедурной седации, особенно с учетом доступности средства, отменяющего действие опиоида в случае чрезмерной седации, а также более короткий период полураспада по сравнению с хлоралгидратом. Несмотря на то, что схемы, содержащие наркотики, популярны, все же существуют риски, связанные с использованием опиоидов в любом режиме седации.Было опубликовано несколько исследований, сравнивающих режимы седации, включающие меперидин, но на сегодняшний день нет исследований, сравнивающих эффективность мидазолама и гидроксизина с меперидином и без него. Кроме того, во многих исследованиях сравниваются побочные эффекты различных схем (например, послеоперационная сонливость, тошнота, время, проведенное во сне, плач), но лишь немногие используют рейтинг поведения Хаупта, который мы планируем использовать для классификации результатов седации.

Факторы риска нежелательных явлений при процедурной седации в отделении неотложной помощи для детей | Анестезиология | JAMA Педиатрия

Ключевые моменты

Вопрос
Какие методы приводят к наилучшим результатам у детей, которым проводится процедурная седация в отделении неотложной помощи?

Выводы
В этом многоцентровом когортном исследовании 6295 детей, подвергшихся процедурной седации по поводу болезненных процедур в отделениях неотложной помощи, наилучшие результаты имело введение кетамина гидрохлорида в качестве единственного седативного средства.Добавление пропофола или фентанилцитрата к кетамину увеличивало частоту серьезных нежелательных явлений и значимых вмешательств.

Значение
В руках врачей отделения неотложной помощи процедурная седация для детей безопасна; седативный эффект, достигнутый с использованием только кетамина, был связан с наименьшим количеством серьезных побочных эффектов и вмешательств.

Важность
Процедурная седация для детей, перенесших болезненные процедуры, является стандартной практикой в ​​отделениях неотложной помощи по всему миру.Предыдущие исследования седации в отделениях неотложной помощи ограничены их одноцентровым дизайном и недостаточны для выявления факторов риска серьезных нежелательных явлений (СНЯ), тем самым ограничивая их влияние на практику седации и исходы пациентов.

Объектив
Изучить частоту и факторы риска, связанные с СНЯ, связанными с седацией.

Дизайн, обстановка и участники
Это проспективное многоцентровое обсервационное когортное исследование было проведено в 6 педиатрических отделениях неотложной помощи в Канаде в период с 10 июля 2010 г. по 28 февраля 2015 г.В исследование включали детей 18 лет и младше, которым вводили седативные препараты в связи с болезненной процедурой отделения неотложной помощи. Из 9657 пациентов, отвечающих критериям включения, 6760 (70,0%) были включены в исследование, а 6295 (65,1%) были включены в окончательный анализ.

Открытия
Основным фактором риска был прием седативных препаратов. Вторичными факторами риска были демографические характеристики, прием лекарств перед процедурой и статус голодания, текущие или основные риски для здоровья и тип процедуры.

Основные результаты и мероприятия
Были изучены четыре исхода: СНЯ, значительные вмешательства, проведенные в ответ на неблагоприятное событие, снижение насыщения кислородом и рвота.

Результаты
Из 6295 детей, включенных в это исследование, 4190 (66,6%) были мужчинами, а средний возраст (SD) составлял 8,0 (4,6) года. Неблагоприятные события произошли у 736 пациентов (11,7%; 95% ДИ, 6,4–16,9%). Десатурация кислорода (353 пациента [5,6%]) и рвота (328 [5,2%]) были наиболее частыми из этих нежелательных явлений.Было выявлено 69 СНЯ (1,1%; 95% ДИ, 0,5% -1,7%), и 86 пациентов (1,4%; 95% ДИ, 0,7% -2,1%) подверглись значительному вмешательству. Использование одного только кетамина гидрохлорида привело к наименьшей частоте СНЯ (17 [0,4%]) и значительным вмешательствам (37 [0,9%]). Частота неблагоприятных исходов седативного эффекта значительно варьировалась в зависимости от типа седативного препарата. По сравнению с одним кетамином, только пропофол (3,7%; отношение шансов [OR], 5,6; 95% ДИ, 2,3-13,1) и комбинации кетамина и фентанилцитрата (3.2%; ИЛИ, 6.5; 95% ДИ 2,5-15,2), а кетамин и пропофол (2,1%; ОШ 4,4; 95% ДИ 2,3-8,7) имели самую высокую частоту СНЯ. Комбинации кетамина и фентанила (4,1%; OR, 4,0; 95% ДИ, 1,8-8,1) и кетамина и пропофола (2,5%; OR, 2,2; 95% ДИ, 1,2-3,8) имели самую высокую частоту значимых вмешательств.

Выводы и актуальность
Частота неблагоприятных исходов седативного эффекта значительно различалась в зависимости от типа седативного препарата. Использование только кетамина было связано с лучшими результатами, что привело к значительно меньшему количеству СНЯ и вмешательств, чем кетамин в сочетании с пропофолом или фентанилом.

Облегчение процедурной боли и беспокойства является этическим императивом при лечении детей, учитывая, что у детей есть краткосрочные и долгосрочные физические, физиологические и психологические эффекты из-за невылеченной боли. ^{1 -3} Таким образом, процедурная седация , определяемая как прием лекарств для минимизации боли и осведомленности, стала стандартной практикой в ​​педиатрических отделениях неотложной помощи во всем мире для облегчения таких процедур, как ортопедическая репозиция и сложные разрывы. ремонт. ^{4 -8} Хотя седативный эффект ЭД считается безопасным, он был связан с серьезными нежелательными явлениями (СНЯ). ^{6 , 9} Частоту СНЯ было трудно определить из-за их нечастости и отсутствия крупных многоцентровых исследований, направленных на систематическое выявление нежелательных явлений. Предыдущие исследования седативного эффекта, ограниченные одноцентровым дизайном и небольшими размерами выборки, не смогли надежно связать их использование с побочными эффектами, связанными с седацией, их тяжестью или их исходами для пациентов. ^{9 -12}

Чтобы улучшить понимание безопасности и сравнительной эффективности процедурной седации при ЭД, мы провели большое многоцентровое когортное исследование с использованием стандартизованных критериев оценки результатов, которые действительны и актуальны для клинической практики. Наша основная цель состояла в том, чтобы изучить частоту побочных эффектов, связанных с седацией, и определить факторы риска, связанные с этими событиями. Нашими вторичными целями были (1) изучить связь дозы кетамина гидрохлорида с побочными эффектами и (2) описать вариацию продолжительности седативного эффекта и продолжительности пребывания в стационаре (LOS) в зависимости от категорий седативных препаратов.

Мы провели многоцентровое проспективное когортное исследование в 6 педиатрических отделениях третичного уровня в Канаде с 10 июля 2010 г. по 28 февраля 2015 г. в поэтапном развертывании. Все центры являются членами Группы по изучению безопасности седативных препаратов при педиатрической неотложной помощи Канады, национальной сети совместных исследований. ¹³ Это исследование получило одобрение совета по этике исследований в каждом участвующем учреждении, в частности, в Центре здоровья IWK, Галифакс, Новая Шотландия; Детская больница Монреаля, Монреаль, Квебек; Детская больница Восточного Онтарио, Оттава, Онтарио; Больница для больных детей, Торонто, Онтарио; Детская больница Столлери, Эдмонтон, Альберта; и детская больница Альберты, Калгари, Альберта.Устное или письменное информированное согласие пациента в соответствии с местными правилами было получено от родителей или опекунов, а согласие было получено от детей 7 лет и старше.

Условия исследования и население

Дети 18 лет и младше, которым была проведена парентеральная процедурная седация, выполненная врачами отделения неотложной помощи при болезненных процедурах, имели право на участие в исследовании.Дети были исключены, если они получали лекарство исключительно для анксиолиза или обезболивания без седативного эффекта, если был языковой барьер, или и то, и другое.

Все процедурные седативные эффекты были задокументированы с использованием специальной электронной формы седации, созданной для исследовательских целей, как описано в нашем опубликованном протоколе. ¹⁴ Электронная форма (созданная с помощью программного обеспечения Microsoft InfoPath 2007; Microsoft Corp) содержала всю документацию для исследовательских и клинических целей и была заполнена медицинским работником, осуществляющим уход за ребенком.Если пациент отказывался от участия или к нему не обращались с просьбой о включении, электронная документация по седации продолжалась, но логика программы не позволяла сохранить информацию об исследовании в базе данных. Документация данных исследования была стандартизирована для повышения эффективности и качества данных. Полный список собранных полей данных включен в опубликованный протокол. ¹⁴ Все профессионалы, документирующие случаи седативного воздействия, прошли стандартизированное обучение до начала исследования. ¹⁴ Специфика каждого седативного средства, включая выбор седативного лекарства и дозы, оставалась на усмотрение лечащего врача.

Оценка пропущенных подходящих пациентов

Для оценки доли седативных средств, не зафиксированных на каждом участке, наблюдение за пропущенными подходящими пациентами проводилось в течение 7 дней в течение третьей недели каждого месяца. Мы экстраполировали ежемесячные числа, чтобы оценить общий уровень соблюдения или согласия, поскольку ежедневное наблюдение было осуществимо не на всех участках в течение всего периода исследования.Был проведен обзор медицинских карт пропущенных пациентов, чтобы определить их возраст, пол, прием седативных препаратов и возникновение нежелательных явлений. Методы выявления пропущенных пациентов варьируются в зависимости от сайта. Ежедневный ручной поиск медицинских карт ED, запросы в аптеках и запросы к электронной системе выдачи лекарств выполнялся в зависимости от того, какой метод был доступен и оказался наиболее надежным в каждом учреждении. Клинический персонал, ухаживающий за пациентами, не был осведомлен о графике наблюдения.

Стандартизированные определения из Квебекских рекомендаций, основанного на консенсусе документа, разработанного североамериканскими экспертами в области педиатрической процедурной седации, использовались для временных интервалов и побочных эффектов. ¹⁵ Эти определения, основанные на вмешательстве, представляют собой стандартизированные определения исходов процедурной седации и описывают единый сбор данных для клинически важных событий, сводя к минимуму регистрацию событий, значимость которых трудно интерпретировать. ¹⁶ Они требуют, чтобы произошло как конкретное клиническое событие, так и одно или несколько подходящих вмешательств, которые должны быть выполнены с целью лечения или управления им. Конкретные определения нежелательных явлений, измеренных в этом исследовании, из Квебекского руководства задокументированы в электронной таблице 1 Приложения. Успешная седация была определена как седация, при которой процедура (1) была завершена, и пациент не испытывал неприятных воспоминаний о процедуре, не сопротивлялся и не требовал активного сдерживания во время процедуры или не испытывал постоянных осложнений из-за седация или (2) не было прекращено из-за побочного эффекта седативного действия.

Для нашей основной цели были изучены четыре исхода: СНЯ, значительные вмешательства, десатурация кислородом и рвота. SAE был определен как возникновение апноэ, ларингоспазма, гипотонии, брадикардии, полной обструкции дыхательных путей, клинически очевидной легочной аспирации, стойкого неврологического повреждения или смерти. Значимые вмешательства были определены как вмешательства, проводимые в ответ на неблагоприятное событие, и включали вентиляцию с положительным давлением, эндотрахеальную интубацию, введение вазоактивных препаратов и введение нервно-мышечной блокады или компрессий грудной клетки. Десатурация кислорода определялась как возникновение десатурации и выполнение 1 или более подходящих вмешательств для улучшения насыщения (например, тактильная стимуляция, изменение положения дыхательных путей, введение кислорода или увеличение количества кислорода и вентиляция с положительным давлением). Рвота определялась как изгнание содержимого желудка через рот или нос во время индукции или поддержания седативного эффекта или во время восстановления ЭД. Для наших вторичных целей доза седативного средства была определена как общая доза, вводимая на килограмм веса тела. Продолжительность седативного действия определялась как время от первого введения седативного препарата до физиологического выздоровления, а ED LOS было определено как время от первого введения седативного препарата до выписки из ЭД.

Факторы риска неблагоприятных седативных эффектов были выбраны априори на основе клинических знаний и обзора литературы. ¹⁴ Основным интересующим фактором риска были седативные препараты.Другими факторами риска были возраст, пол, индекс массы тела (рассчитанный как вес в килограммах, разделенный на рост в квадратных метрах), классификация физического состояния Американского общества анестезиологов (классификация ASA), ¹⁷ , лежащий в основе риска для здоровья (проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на эффективность седации или частота побочных эффектов), текущее респираторное заболевание, опиоиды перед процедурой (любой опиоид, вводимый с целью лечения боли до введения первого седативного лекарства), статус голодания для твердых веществ (4 и 6 часов) и жидкостей ( 2 часа), тип процедуры, количество персонала, присутствующего во время седации, и продолжительность процедуры.В отношении результатов рвоты и десатурации кислородом также исследовали предпроцедурное введение противорвотных средств и преоксигенацию, соответственно. Факторы риска определялись на основании отчета пациента или родителей, анализа медицинской карты и результатов физикального обследования.

Частота связанных с седацией нежелательных явлений во всех 6 центрах была описана с использованием частоты и процента с 95% доверительным интервалом, скорректированным для кластеризации по участкам. Вариации оценивали с использованием метода линеаризации ряда Тейлора.Двусторонние связи между каждым фактором риска и исходом были изучены с использованием критерия Пирсона χ ² или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Логистический регрессионный анализ использовался для изучения многомерных связей между факторами риска и исходами. Чтобы снизить риск систематической ошибки из-за небольшого количества событий, модели логистической регрессии оценивались с использованием штрафной вероятности с поправкой Ферта. ^{18 , 19} Чтобы сохранить степени свободы, возраст был введен как простой линейный член после проверки предположения о линейности с использованием эмпирических логит-графиков.Были представлены оценочные отношения шансов (OR) вместе с 95% доверительным интервалом вероятности профиля; OR для возраста выражали в единицах по 5 лет. Двусторонний P <0,05 считался статистически значимым. Степень соответствия каждой модели оценивалась с помощью теста Хосмера-Лемешоу, а различительная способность каждой модели оценивалась с помощью статистики C. Чтобы изучить чувствительность результатов к вариациям между сайтами, был повторен логистический регрессионный анализ, и был добавлен случайный перехват для сайта исследования.Чтобы предотвратить полное или квази-полное разделение точек в моделях случайных эффектов для десатурации кислородом и рвоты, перед анализом были объединены категории некоторых факторов риска.

Анализ подгрупп пациентов, получавших только кетамин (самая большая подгруппа пациентов), был проведен для изучения влияния общей дозы на исходы с использованием многомерной логистической регрессии, как описано для первичных анализов. Доза кетамина была введена как простой линейный член после проверки допущения о линейности с использованием эмпирических графиков логарифма.

Доза седативных препаратов, продолжительность седативного эффекта и ED LOS для разных категорий седативных препаратов были описаны с использованием медианы и межквартильного диапазона (IQR). Статистический анализ проводился с использованием SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc) и R, версия 3.0.2 (R Foundation for Statistical Computing).

Приблизительно 9657 пациентов соответствовали критериям включения в исследование, из которых 6760 (70.0%) были зарегистрированы в базе данных, а 6295 (65,1%) были включены в окончательный анализ (Рисунок 1). Из 6760 записей, внесенных в базу данных, 32 были удалены, поскольку они дублировались или не указывали на использование седативных препаратов. Исходные клинические и демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Из 6295 включенных пациентов 4190 (66,6%) были мужчинами, а средний возраст (SD) составлял 8,0 (4,6) года. Сам по себе кетамин был наиболее часто используемым седативным препаратом (назначен 3916 пациентам [62.2%]), а ортопедическая редукция была наиболее частым показанием для седации (ее перенесли 4148 пациентов [65,6%]). Средние дозы седативных препаратов по группе седативных препаратов представлены в таблице 2 Приложения. Пропущенные пациенты (2897 [29,9%]) были аналогичны включенным пациентам по возрасту (среднее [SD], 7,6 [4,4] лет против 8,0 [4,6] года), мужскому полу (57,2% против 66,6%) и частоте нежелательных явлений ( 11,2% против 11,7%), но они различались по выбору седативных препаратов. Среди пропущенных пациентов распространенность употребления кетамина составила 7.5%, в то время как использование комбинации пропофола и фентанилцитрата составляло 38,1%. Напротив, включенные пациенты использовали кетамин в 3916 (62,2%) седативных средствах и использовали комбинацию пропофола и фентанила в 726 (11,5%) седативных средствах. Эти различия явились результатом более низких показателей регистрации на некоторых участках с уникальными моделями практики.

Частота побочных эффектов, связанных с седацией

Всего у 736 пациентов было 831 нежелательное явление (11.7%; 95% ДИ, 6,4% -16,9%). Десатурация кислорода (353 [5,6%]; 95% ДИ, 2,0–9,2%) и рвота (328 [5,2%]; 95% ДИ, 2,4–8,0%) были наиболее частыми явлениями (таблица 2). Случаев полной обструкции дыхательных путей, легочной аспирации, неврологических повреждений или смерти не было. Было 69 СНЯ (1,1%; 95% ДИ, 0,5% -1,7%) СНЯ, включая апноэ (55 [0,9%]), ларингоспазм (4 [0,1%]), гипотензию (7 [0,1%]) и брадикардию. (3 [0,1%]). Значительные вмешательства в ответ на нежелательное явление произошли у 86 пациентов (1.4%; 95% ДИ, 0,7% -2,1%). Вентиляция с положительным давлением была единственным выполненным значительным вмешательством. В целом 95% седативных средств были успешными; 58 процедур (0,9%) не удалось завершить в условиях седации, а 256 пациентов (4%) проявили активное сопротивление к завершению процедуры. Незапланированных госпитализаций из-за побочных эффектов, связанных с седативным действием, не было.

Факторы риска нежелательных явлений

Наблюдаемые частоты исходов для каждого фактора риска и двумерные тесты ассоциаций представлены в таблице 3 Приложения.Из всех исследованных факторов риска индекс массы тела и присутствующий персонал не могли быть включены из-за неполной документации.

Кетамин сам по себе имел самую низкую наблюдаемую частоту СНЯ (17 [0,4%]) и значимых вмешательств (37 [0,9%]). Пропофол сам по себе и комбинации кетамина и фентанила, а также кетамина и пропофола имели самые высокие наблюдаемые случаи СНЯ (9 [3,7%] для одного пропофола, 7 [3,2%] для кетамина и фентанила вместе взятых, и 18 [2,1%] для кетамина. и пропофол вместе).Наибольшее количество значительных вмешательств произошло с использованием комбинации кетамина и фентанила (9 наблюдаемых случаев [4,1%]) и комбинации кетамина и пропофола (21 [2,5%]), которые также имели самые высокие наблюдаемые случаи десатурации кислорода (31 [ 14,1%] для кетамина и фентанила вместе и 76 [8,9%] для кетамина и пропофола вместе).

Результаты многомерного логистического регрессионного анализа СНЯ, значимых вмешательств, десатурации кислородом и рвоты суммированы на Рисунке 2 и в таблице 4 в Приложении.

Седативные препараты были единственным фактором риска, значимо связанным с СНЯ. По сравнению с одним кетамином, все категории лекарств были связаны со значительным увеличением вероятности нежелательного явления. Наибольшие ассоциации были связаны с одним пропофолом (OR, 5,6; 95% ДИ, 2,3-13,1) и для комбинаций кетамина и фентанила (OR, 6,5; 95% ДИ, 2,5-15,2) и кетамина и пропофола (OR, 4,4; 95% ДИ, 2,2-8,7).

Значительные вмешательства

По сравнению с одним кетамином, седативный эффект с помощью комбинации кетамина и фентанила (OR, 4.0; 95% ДИ 1,8–8,1) и кетамина и пропофола (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,2–3,8) были связаны с повышенными шансами на существенное вмешательство. Другими значимыми факторами риска были предпроцедурный прием опиоидов (OR, 2,2; 95% CI, 1,4-3,5), восстановление разрыва (OR, 2,4; 95% CI, 1,1-4,7) и возраст (OR, 1,8; 95% CI, 1,3). -2,5).

По сравнению с одним кетамином, седативный эффект достигается с помощью комбинации кетамина и фентанила (OR, 2,5; 95% CI, 1,5-3.8), а также кетамина и пропофола (OR, 2,2; 95% CI, 1,6–3,0) были значительно связаны с десатурацией кислорода. Опиоиды перед процедурой (OR, 2,1; 95% ДИ, 1,6–2,6), возраст (OR, 1,3; 95% ДИ, 1,1–1,5) и восстановление разрыва (OR, 1,6; 95% ДИ, 1,1–2,3) или люмбальная пункция (ОШ, 2,8; 95% ДИ, 1,4–5,1) также были значительно связаны с десатурацией.

Единственным седативным препаратом, значительно вызывающим более выраженную рвоту, чем один кетамин, была комбинация кетамина и фентанила (OR, 1.9; 95% ДИ 1,2-2,8). Предпроцедурные опиоиды и заживление ран были значительно связаны с повышением вероятности рвоты на 50% (OR, 1,5; 95% ДИ, 1,1-1,9) и 70% (OR, 1,7; 95% ДИ, 1,2-2,4), соответственно, тогда как предпроцедурные противорвотные средства были значительно связаны с уменьшением шансов (OR 0,5; 95% ДИ 0,4-0,7).

Анализ чувствительности с учетом межцентрового разброса с использованием моделей со случайными эффектами представлен в таблице 5 Приложения. Результаты для седативных препаратов были аналогичны результатам анализа штрафной логистической регрессии.

Доза седативных препаратов и побочные эффекты

В подгруппе из 3916 пациентов, получавших только кетамин (средняя доза [IQR], 1,5 [1,0–2,0] мг / кг), доза кетамина не была существенно связана с СНЯ или значительными вмешательствами. Однако мы обнаружили значительную связь более высокой дозы с десатурацией кислорода (OR, 1.3; 95% ДИ 1,1–1,6) и рвота (ОШ 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5) (таблица 6 в Приложении).

Описательные сводные данные о продолжительности седативного действия в рамках категорий седативных препаратов представлены в таблице 7 Приложения. Седативный эффект одним пропофолом был связан с самой короткой продолжительностью седативного эффекта (медиана [IQR], 51 [45-126] минут) и ED LOS (медиана [IQR], 67 [43-196] минут), тогда как комбинация кетамина и фентанила имел самую большую продолжительность седации (177 [84-145]) и ED LOS (132 [100-164] минут).

Общая частота нежелательных явлений в нашей популяции составила 736 пациентов (11,7%; 95% ДИ, 6,4–16,9%). Десатурация кислорода (353 [5,6%]) и рвота (328 [5,2%]) были наиболее частыми явлениями. Низкая частота СНЯ (1,1%; 95% ДИ, 0,5–1,7%), о которых сообщается, подтверждает безопасность процедурной седации в руках врачей отделения неотложной помощи.

Частота СНЯ и значимых вмешательств была самой низкой среди пациентов, принимавших седативный эффект только кетамином, и была самой высокой среди пациентов, принимавших седативные препараты комбинированными препаратами кетамином и пропофолом, а также кетамином и фентанилом.После корректировки на другие факторы риска эти комбинированные препараты были связаны, соответственно, с 4-кратным и 6,5-кратным увеличением вероятности СНЯ, 2-кратным и 4-кратным увеличением значительного вмешательства и 2-кратным увеличением. в кислородной десатурации. Хотя один пропофол и комбинация пропофола и фентанила были связаны с 3-кратным и 5-кратным увеличением вероятности СНЯ, значимых вмешательств в ответ на эти события не было. Это открытие, вероятно, связано с тем, что события, связанные с пропофолом, носят временный характер и обычно разрешаются лишь незначительным вмешательством.

Наши выводы о комбинации кетамина и пропофола важны, потому что использование «кетофола» для седативного эффекта при ЭД резко возросло за последнее десятилетие. ^{20 , 21} Некоторые врачи считают, что седативный эффект улучшается, потому что комбинированное использование компенсирует ограничения каждого отдельного агента. Небольшие серии случаев и рандомизированные исследования не показали разницы в частоте нежелательных явлений между кетофолом и кетамином или только пропофолом, ^{22 -25} , но многие эксперты не одобрили регулярное использование кетофола, потому что не было продемонстрировано объективной пользы. ²⁰ Результаты нашего исследования подтверждают это мнение экспертов.

Более высокие дозы кетамина не были связаны с повышением вероятности СНЯ или значительных вмешательств, но были связаны с увеличением вероятности десатурации кислородом и рвоты. Эти результаты противоречат распространенному мнению о том, что «кетамин не проявляет каких-либо побочных эффектов, связанных с дозой, в диапазоне клинически вводимых доз», как сообщается в последнем руководстве по применению кетамина. ^{26 (p454)}

Мы обнаружили, что предоперационные противорвотные средства были связаны с 50% снижением вероятности рвоты. Однако опубликованные данные показали, что их использование у детей младше 5 лет может быть не столь выгодным, поскольку их исходный риск намного ниже. ^{27 , 28}

Предварительное введение опиоидов было тесно связано с повышением шансов всех исходов, кроме СНЯ, независимо от применяемых седативных препаратов.Хотя мы не рекомендуем ограничивать употребление опиоидов для лечения боли перед процедурой, мы полагаем, что осведомленность об этом факторе риска поможет врачам подготовиться к седации и предвидеть возможные побочные эффекты.

Восстановление рваной раны было единственной процедурой, связанной с повышенными шансами на все исходы, кроме СНЯ. Причина и значение этой ассоциации еще предстоит определить.

Во многих исследованиях процедурной седации, проводимых при ЭД, изучаются побочные эффекты, но большинство из них не смогли прокомментировать СНЯ из-за их нечастого возникновения.Насколько нам известно, только одно исследование ED имеет размер выборки, который больше нашего: Green et al. ^{, 6,} , ^{, 27,} , агрегировали и повторно проанализировали данные 32 исследований ED по седативному эффекту кетамина, создав когорту из 8282 пациентов. Исследование Green et al. 2011 г. ограничено клинической и методологической неоднородностью, ²⁹ , но мы обнаружили схожую частоту СНЯ и низкую частоту нежелательных явлений в целом.

Консорциум по педиатрической седации — это крупное объединение, которое собирает данные о педиатрической седации вне операционной. ^{8 , 30 , 31} Однако в этой когорте мало пациентов с ЭД, многие пациенты имеют серьезные сопутствующие заболевания (17% из них отнесены к классу III Американского общества анестезиологов или выше), и большинство пациентов подвергаются длительному плановому лечению. седативные препараты (60% из которых являются диагностическими изображениями). ¹⁸ Эти различия не позволяют обобщить результаты консорциума для условий ED, где обычно здоровым детям вводят седативные препараты для краткосрочных, неотложных и в большинстве случаев болезненных процедур.

Сильные стороны и ограничения

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Он представляет собой самую крупную и надежную когорту проспективных процедурных седативных средств ЭД на сегодняшний день с использованием стандартизированных определений результатов и нового процесса документирования, который помог обеспечить целостность данных. Включение детей из 6 отделений неотложной помощи, которым вводили седативные средства 6 различными лекарствами или комбинациями препаратов для ряда болезненных процедур, представляет широту применения седативных средств при приеме пищи и существенно повышает обобщаемость наших результатов.Мы смогли как поддержать, так и опровергнуть мнение экспертов, когда ранее имелось ограниченное количество клинических данных, которыми можно руководствоваться на практике. Насколько нам известно, это исследование является первым проспективным исследованием ЭД, в котором всесторонне исследуются факторы риска СНЯ, связанных с седацией.

Наше исследование также имеет несколько ограничений. Во-первых, поскольку это было обсервационное исследование, из наших результатов не следует делать прямых причинно-следственных выводов. Более того, наши результаты могут быть искажены указанием. Мы попытались скорректировать все известные факторы риска в наших многомерных моделях, но могли быть и другие неизмеряемые факторы, которые мы не могли учесть.Во-вторых, мы не проводили ежедневное наблюдение за пропущенными пациентами. Ни в одном из наших исследовательских центров не было случаев связанной с седацией легочной аспирации, неврологических повреждений или смерти в течение периода исследования; однако возможно, что другие СНЯ были пропущены в течение недель без наблюдения. В-третьих, все центры исследования были учебными детскими больницами третичного уровня, что может ограничить обобщение наших результатов для практики в больницах общего профиля. В-четвертых, изменение практики в ответ на события является потенциальным ограничением Квебекских рекомендаций, ¹⁵ , на основании которых были взяты наши определения нежелательных явлений.Наконец, несмотря на большой размер нашей выборки, некоторые события (например, легочная аспирация) не произошли, что позволяет нам сделать вывод, что риск этих событий составлял не более 3,1 на 10000 седативных эффектов. ³²

Большая многоцентровая когорта в этом исследовании показывает, что процедурная седация ЭД для детей в этих условиях безопасна, с низкой общей частотой СНЯ и вмешательств. Седация только кетамином была связана с лучшими результатами, со значительно меньшим количеством СНЯ и вмешательств, чем кетамин в сочетании с пропофолом или фентанилом.

Автор для переписки: Маала Бхатт, доктор медицины, магистр, отделение педиатрии, Детская больница Восточного Онтарио, Университет Оттавы, 401 Smyth Rd, Оттава, ON K1H 8L1 Canada ([email protected]).

Принято к публикации: 24 мая 2017 г.

Опубликовано в Интернете: 21 августа 2017 г. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2017.2135

Вклад авторов: Д-р Бхатт имел полный доступ ко всем данным в исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Bhatt, Johnson.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Бхатт, Джонсон, Чан, Талджард, Барроумен, Робак.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Chan, Taljaard, Barrowman, Sourial.

Получено финансирование: Бхатт, Джонсон.

Административная, техническая или материальная поддержка: Бхатт, Джонсон, Фарион, Али, Бено, Дубровски.

Руководитель исследования: Бхатт, Джонсон, Робак.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано грантом FRN-79859 из гранта исследовательской группы Канадского института здравоохранения в области педиатрической неотложной медицины.

Роль спонсора / спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Информация о группе: В группу по изучению безопасности седативных препаратов при отделении неотложной медицинской помощи в педиатрии Канады входят Габино Травассос, бакалавр медицины, Детская больница Альберты, Калгари, Альберта, Канада; Кэндис МакГахерн, бакалавр медицины, Детская больница Восточного Онтарио, Оттава, Онтарио, Канада; Зак Кантор, бакалавр, детская больница Восточного Онтарио; Элеонора Фицпатрик, бакалавр наук, Миннесота, Центр здоровья IWK, Галифакс, Новая Шотландия, Канада; Надя Доу, бакалавр гуманитарных наук, Детская больница Столлери, Эдмонтон, Альберта, Канада; Талин Наранян, бакалавр гуманитарных наук, Больница для больных детей, Торонто, Онтарио, Канада; и Габриэль Аллард, бакалавр наук, Детская больница Монреаля, Монреаль, Квебек, Канада.

Встреча Презентация: Результаты этого исследования были частично представлены на Национальной конференции и выставке Американской академии педиатрии; 23 октября 2015 г .; Вашингтон.

Дополнительные вклады: Врачи скорой медицинской помощи, медсестры и респираторные терапевты в каждом участвующем учреждении сотрудничали с авторами и набирали пациентов для этого исследования. Марика Энтони Шоу, B.Mus, Plus 1, помогала в координации и реализации на исследовательских участках.Лоуренс Ричер, доктор медицины, Детская больница Столлери, предоставил техническую экспертизу и внес свой вклад в разработку системы электронного сбора данных, использованной в исследовании. Персоналу участков, г-же Шоу и доктору Ричеру компенсацию за свои взносы не выплачивали. Педиатрическое отделение неотложной помощи Канады сделало это исследование возможным.

1.Ананд
KJ, Хикки
PR. Боль и ее последствия для новорожденного и плода человека. N Engl J Med . 1987; 317 (21): 1321-1329.PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Александр
Джей, Манно
М. Недостаточное использование анальгезии у очень маленьких педиатрических пациентов с изолированными болезненными травмами. Энн Эмерг Мед . 2003; 41 (5): 617-622.PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Борланд
М., Эссон
А, Бабл
Ф, Кризер
D. Процедурная седация у детей в отделении неотложной помощи. Emerg Med Australas . 2009; 21 (1): 71-79.PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Чьяретти
А, Бенини
F, Пьерри
F,
и другие.Безопасность и эффективность пропофола, вводимого педиатрами во время процедурной седации у детей. Acta Paediatr . 2014; 103 (2): 182-187.PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Зеленый.
СМ, Робак
MG, Краусс
B,
и другие; Отделение неотложной помощи Исследовательская группа по мета-анализу кетамина. Предикторы нежелательных явлений со стороны дыхательных путей и респираторных побочных эффектов при применении седативного средства кетамином в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2009; 54 (2): 158-168.e1, e4.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Паннифекс
J, Cetiner
Э, Уилки
Т, Келли
ЯВЛЯЮСЬ; Справочная группа по педиатрической процедурной седации. Разработка и внедрение стандартизированного подхода к педиатрической седации в отделениях неотложной помощи Виктории. Emerg Med Australas . 2013; 25 (6): 597-602. PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Краверо.
JP, Блайк
GT, Пляж
М,
и другие; Консорциум исследований педиатрической седации. Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации / анестезии при процедурах вне операционной. Педиатрия . 2006; 118 (3): 1087-1096.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Roback
MG, Wathen
JE, Bajaj
L, Ботнер
JP. Нежелательные явления, связанные с процедурной седацией и обезболиванием в педиатрическом отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2005; 12 (6): 508-513.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Peña
БМ, Краусс
Б. Нежелательные явления процедурной седации и обезболивания в педиатрическом отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед .1999; 34 (4, pt 1): 483-491.PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Newman
DH, Азер
ММ, Питетти
RD, Сингх
S. Когда пациенту безопасна выписка после процедурной седации? время возникновения побочных эффектов в 1367 педиатрических процедурных седативных средствах. Энн Эмерг Мед . 2003; 42 (5): 627-635.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Pitetti
RD, Сингх
S, Пирс
MC. Безопасное и эффективное использование процедурной седации и обезболивания неанестезиологами в педиатрическом отделении неотложной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med . 2003; 157 (11): 1090-1096.PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Скотт
С, Хартлинг
L, Гримшоу
J,
и другие. Улучшение исходов для больных и травмированных детей в отделениях неотложной помощи. Реализация Sci . 2009; 4 (60): 60-67.PubMedGoogle Scholar14.Bhatt
М, Робак
MG, Жубер
ГРАММ,
и другие; Группа по изучению безопасности седативных препаратов при педиатрических исследованиях в чрезвычайных ситуациях, Канада. Дизайн многоцентрового канадского надзорного исследования безопасности седации в педиатрическом отделении неотложной помощи. BMJ Open . 2015; 5 (5): e008223.PubMedGoogle Scholar15.Bhatt
М, Кеннеди
RM, Осмонд
MH,
и другие; Консенсусная группа по исследованиям седативного действия при педиатрических исследованиях неотложной помощи Канады (PERC) и Сети прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (PECARN). Основанные на консенсусе рекомендации по стандартизации терминологии и сообщения о нежелательных явлениях для процедурной седации и обезболивания в отделениях неотложной помощи у детей. Энн Эмерг Мед . 2009; 53 (4): 426-435.e4.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Beach
ML, Коэн
DM, Галлахер
СМ, Краверо
JP. Основные нежелательные явления и связь с нулевым статусом per os при педиатрической седации / анестезии вне операционной. Анестезиология . 2016; 124 (1): 80-88.PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Зеленый
С.М., Андольфатто
G, Краусс
Б. Кетофол для процедурной седации? за и против. Энн Эмерг Мед . 2011; 57 (5): 444-448.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Кидд
LR, Лион
SC, Ллойд
G. Педиатрическая процедурная седация с использованием кетамина в отделении неотложной помощи Великобритании. Бр. Дж. Анаэст . 2016; 116 (4): 518-523.PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Андольфатто
G, Абу-Лабан
РБ, Зед
PJ,
и другие. Комбинация кетамин-пропофол (кетофол) по сравнению с одним пропофолом для процедурной седации и обезболивания в отделениях неотложной помощи: рандомизированное двойное слепое исследование. Энн Эмерг Мед . 2012; 59 (6): 504-512.e1, e2.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Scheier
Э, Гадот
C, Лейба
Р, Шавит
I. Седация комбинацией кетамина и пропофола в педиатрической ED: ретроспективный анализ серии случаев. Am J Emerg Med . 2015; 33 (6): 815-817.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Shah
А, Мосдоссы
Джи, Маклеод
S, Ленхардт
K, вразнос
М, Ридер
M. Слепое рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности кетамина / пропофола по сравнению с одним кетамином для процедурной седации у детей. Энн Эмерг Мед . 2011; 57 (5): 425-433.e2.PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Дэвид
H, доставка
J. Рандомизированное контролируемое исследование кетамина / пропофола по сравнению с одним пропофолом для процедурной седации в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2011; 57 (5): 435-441.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Green
СМ, Робак
MG, Кеннеди
РМ, Краусс
B. Руководство по клинической практике отделения кетаминовой диссоциативной седации в отделениях неотложной помощи: обновление 2011 г. Энн Эмерг Мед .2011; 57 (5): 449-461.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Green
СМ, Робак
MG, Краусс
B,
и другие; Отделение неотложной помощи Исследовательская группа по мета-анализу кетамина. Предикторы рвоты и выздоровления с седацией кетамином в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2009; 54 (2): 171-180.e1, e4.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Langston
WT, Wathen
JE, Робак
MG, Bajaj
L. Влияние ондансетрона на частоту рвоты, связанной с седацией кетамином, у детей: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2008; 52 (1): 30-34.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Gorelick
MH. Не спешите судить: выводы о лечении на основе наблюдательных исследований. Энн Эмерг Мед . 2009; 54 (2): 169-170.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Cravero
JP, Пляж
ML, Blike
GT, Галлахер
С.М., Герцог
JH; Консорциум исследований педиатрической седации. Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации / анестезии пропофолом для процедур вне операционной. Анест Анальг . 2009; 108 (3): 795-804.PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Biber
JL, Алларедди
V, Алларедди
V,
и другие. Распространенность и предикторы нежелательных явлений во время процедурной седативной анестезии — вне операционной при эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии у детей. Pediatr Crit Care Med . 2015; 16 (8): e251-e259.PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Hanley
JA, Липпман-Хэнд
A. Если ничего не случилось, все ли в порядке? интерпретация нулевых числителей. ДЖАМА . 1983; 249 (13): 1743-1745.PubMedGoogle ScholarCrossref

Седативная стоматология — Детский стоматолог Саттона

Общая анестезия иногда необходима детям, которые по возрасту или зрелости не могут сотрудничать во время стоматологического лечения. В нашей практике работает сертифицированный анестезиолог в тех случаях, когда пациент может представлять угрозу для собственной безопасности во время лечения. Это будет обсуждаться с родителями / опекунами пациента перед лечением, чтобы обеспечить оптимальный положительный результат.

Мы не используем никаких форм физического сдерживания, за исключением случаев, когда это необходимо в экстренных ситуациях (удаление или травмы, полученные в результате травмы лица). Наша главная цель — сделать так, чтобы пациенты всегда чувствовали себя комфортно, чтобы получить положительный опыт.

Седативная стоматология наиболее полезна для:

• Младенцев
• Детей, которым требуется серьезное лечение.
• Очень тревожный ребенок.
• Дети, перенесшие стоматологические травмы (отвращение к звуку и запаху).
• Дети с сильным рвотным рефлексом.
• Дети с ограниченными возможностями здоровья или с особыми потребностями.

Закись азота (веселящий газ)

Важно, чтобы дети оставались спокойными и неподвижными во время стоматологического лечения, чтобы предотвратить травмы ребенка и стоматологического персонала и получить высококачественную профессиональную стоматологическую помощь. Для детей, которые боятся, отказываются сотрудничать или слишком малы для понимания стоматологического лечения, закись азота / кислород для обезболивания могут быть очень полезны, помогая ребенку расслабиться.

Следующая информация поможет родителям понять седативный эффект с использованием комбинации закиси азота и кислорода для безопасного обезболивания.

• Это очень безопасно, потому что ребенок остается бодрствующим, отзывчивым и дышит самостоятельно без посторонней помощи.

• Кислорода дается гораздо больше, чем то, чем мы дышим в обычном комнатном воздухе. Это дает большой запас прочности.

• Закисью азота / кислородом обычно дышат через небольшую маску, надетую на нос.

• Стоматологическое лечение более комфортное, а время для расслабленного ребенка кажется быстрее.

• Иногда это называют «веселящий газ», потому что некоторые пациенты чувствуют себя настолько комфортно и расслабленно, что смеются.

• Часто детский стоматолог просит не давать ребенку еды или питья до лечения.

• Обычно все еще применяется местный анестетик, чтобы обезболить обрабатываемые участки, чтобы не было дискомфорта.

• Кислород обычно вводят в конце лечения, чтобы устранить влияние закиси азота и завершить лечение.

• Ребенок бодрствует и иногда остается расслабленным после стоматологического лечения, но продолжает ощущать онемение в обработанной области. После того, как закись азота отключена, газ полностью покинет тело всего за несколько секунд.

Пожалуйста, не стесняйтесь обсуждать с нами любые другие вопросы, которые могут у вас возникнуть относительно процедур.

Устные седативные препараты

Пациенту, который может беспокоиться, бояться или быть не в состоянии сотрудничать при необходимом стоматологическом лечении, может потребоваться некоторая помощь, чтобы расслабиться. Иногда седации оксидом азота может быть недостаточно, чтобы компенсировать уровень беспокойства пациента, поскольку седация пероральными препаратами является альтернативой, помогающей ребенку быть более расслабленным.

Следующая информация поможет родителям понять седативный эффект при приеме пероральных препаратов:

• Седативные препараты обычно представляют собой таблетки или жидкость и принимаются внутрь.

• Седативное средство может быть одним лекарством или комбинацией двух или более лекарств.

• Седативные препараты обычно назначают до начала лечения в соответствии с указаниями. Обычно перед началом стоматологического лечения есть период ожидания. (примерно 45 мин)

• Пульс и дыхание ребенка регулярно контролируются и записываются.

• Пероральные препараты обычно вызывают сонливость, которая может длиться несколько часов.

• Часто закись азота / кислород используется вместе с пероральными седативными средствами.

• Часто детский стоматолог просит не давать ребенку еды или питья до лечения.

Пожалуйста, не стесняйтесь обсуждать с нами любые другие вопросы, которые могут у вас возникнуть о пероральной седации.

Общая анестезия

Пациенту, который может быть обеспокоен, напуган или неспособен сотрудничать при необходимом стоматологическом лечении, может потребоваться лечение под общим наркозом.Когда закись азота или осознанная пероральная седация недостаточны для того, чтобы привести ребенка в комфортное состояние для завершения стоматологической работы, можно безопасно использовать общую анестезию, чтобы предотвратить любую психологическую или эмоциональную травму маленького педиатрического пациента. В зависимости от возраста пациента и уровня беспокойства, которое он испытывает в стоматологическом кабинете, стоматолог может порекомендовать использовать эту форму седации.

Следующая информация поможет родителям понять общую анестезию:

• Это очень безопасно, поскольку квалифицированный стоматолог-анестезиолог вводит ребенку седативное средство во время стоматологической процедуры.

• Все стоматологические работы завершены во время одного визита

• Если рентгенограммы (рентгеновские снимки) не были получены при первоначальном обследовании из-за страха или нежелания сотрудничать, они будут получены, пока ваш ребенок спит, что может выявить новые полости, которые также будут восстановлены в ближайшее время.

• В качестве побочного эффекта лекарств, которые использует анестезиолог, педиатрический пациент практически не помнит выполненную стоматологическую работу, что предотвращает психологическую и эмоциональную травму, которая может длиться годами.

• В отличие от закиси азота или осознанной пероральной седации, когда стоматолог следит за жизненно важными показателями пациента и завершает стоматологическую работу, во время общей анестезии эти рабочие места теперь разделены между двумя врачами. Единственная задача анестезиолога — следить за жизненно важными показателями пациента, тогда как стоматолог может полностью сосредоточиться на стоматологической работе, которую необходимо завершить.

На все вопросы необходимо ответить до операции, и мы рекомендуем родителям звонить в офис, если возникнут новые вопросы.

Пропофол 6% в качестве седативного средства у детей в возрасте до 2 лет после серьезной черепно-лицевой хирургии | BJA: Британский журнал анестезии

Абстрактные

Справочная информация. После тревожных сообщений о смерти после седации пропофолом, вливание этого препарата было противопоказано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США у детей младше 18 лет, получающих интенсивную терапию. Мы описываем наш опыт применения пропофола 6%, новой формулы, во время послеоперационной седации у детей без вентиляции легких после черепно-лицевой хирургии.

Методы. В проспективном когортном исследовании дети, поступившие в детское хирургическое отделение интенсивной терапии после серьезной черепно-лицевой хирургии, были случайным образом распределены для седации пропофолом 6% или мидазоламом, если это было сочтено необходимым на основе оценки поведения КОМФОРТ. Критерии исключения: респираторная инфекция, аллергия на белки, пропофол или мидазолам, гипертриглицеридемия, семейная гиперхолестеринемия или эпилепсия. Мы оценили безопасность пропофола 6% с учетом уровней триглицеридов (ТГ) и креатинфосфокиназы (КФК), газов крови и физиологических параметров.Эффективность оценивалась с помощью поведенческой шкалы COMFORT, визуальной аналоговой шкалы и монитора Bispectral Index ™.

Результаты. Двадцать два ребенка лечились пропофолом 6%, 23 лечились мидазоламом, а еще 10 детей не нуждались в седативных средствах. Средний возраст во всех группах составлял 10 (3–17) месяцев. Средняя продолжительность инфузии составляла 11 (диапазон 6–18) часов для пропофола 6% и 14 (диапазон 5-17) часов для мидазолама. Уровни ТГ оставались нормальными, и во время инфузии пропофола или мидазолама не наблюдалось метаболического ацидоза или побочных эффектов.У четырех пациентов был повышен уровень КФК.

Заключение. Мы не столкнулись с какими-либо проблемами при использовании пропофола 6% в качестве седативного средства у детей со средним возрастом 10 (iqr 3-17) месяцев с дозировками <4 мг кг ^-1 ч ^-1 в течение среднего периода 11 (диапазон 6–18) ч.

Пропофол для седации у детей стал противоречивым после сообщений, описывающих синдром инфузии пропофола, который характеризуется повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), ¹² миокардиальная недостаточность, ^1-3 рабдомиолиз, ²³ метаболический ацидоз, ^{1– 3} гипертермия ¹ и смерть. ¹ Таким образом, было вынесено предупреждение о запрещении инфузионного использования пропофола в качестве седативного средства у детей младше 18 лет, находящихся в отделении интенсивной терапии. ⁴

В Diprivan®-10 пропофол входит в состав Intralipid® 10%. Длительные инфузии Диприван®-10 были связаны с повышением уровня липидов в сыворотке крови, особенно ТГ. ³ Чтобы уменьшить объем и количество липидов, был разработан и испытан на животных новый состав пропофола 6% в Lipofundin® MCT / LCT 10% (пропофол 6%), ⁵ взрослых ⁶ и шесть дети. ⁷

В отличие от пропофола мидазолам является широко используемым успокаивающим средством для детей. ⁸⁹ При первоначальном применении имеет непродолжительное действие. ¹⁰ Однако у новорожденных и детей были зарегистрированы парадоксальные реакции, такие как возбуждение, ¹¹ судороги, гиперактивность и побочные реакции ¹² . ¹³ Кроме того, активные метаболиты и пролонгированный эффект мидазолама часто задерживают пробуждение и отлучение от ИВЛ. ¹⁴¹⁵ Новая формула пропофола может стать альтернативой или дополнительным успокаивающим средством у детей, получающих интенсивную терапию. Ввиду существующих противоречий, мы представляем наш опыт применения пропофола 6% в качестве послеоперационного седативного средства у детей младше 2 лет без вентиляции после серьезной черепно-лицевой хирургии.

Методы

С одобрения совета по этике исследований Erasmus MC и письменного согласия одного из родителей или законного опекуна с июля 2002 г. по сентябрь 2003 г. мы изучали детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет, поступивших в наше детское хирургическое отделение интенсивной терапии (PSICU) в течение первые 24 ч после плановой черепно-лицевой хирургии.Критериями исключения пропофола были известные аллергии на белки, яйца или пропофол, респираторные инфекции, гипертриглицеридемия, эпилепсия, семейная гиперхолестеринемия или вес <6 кг.

По крайней мере, за 1 день до операции родителей подходящих пациентов попросили дать письменное информированное согласие на прием пропофола или мидазолама. Если в согласии на пропофол было отказано, запрашивалось согласие на прием мидазолама, хотя мидазолам является нашим стандартом лечения. Четыре пациента были исключены из приема пропофола по причине семейной гиперхолестеринемии, один пациент был исключен, так как его уровень ТГ был равен 2.62 ммоль литр ^-1 за день до операции, вероятно, потому, что его накормили непосредственно перед забором крови, а родители двух пациентов отказались дать согласие на пропофол. Эти семь пациентов получали мидазолам для седативного эффекта вместо пропофола.

Периоперационная процедура

Анестезию вызывали севофлураном или внутривенно. тиопентал. Артериальная линия и центральная венозная линия были помещены для клинических целей, и кровь была взята для оценки функции печени и почек, уровня ТГ и уровня креатинфосфокиназы (КФК).После i.v. После введения векурония 0,1 мг кг ^-1 и фентанила 2,5 мкг кг ^-1 трахею интубировали и вентилировали воздухом, кислородом и изофлураном. Примерно за 2 часа до предполагаемой экстубации ацетаминофен 40 мг кг ^-1 вводили ректально, как описано ранее. ¹⁶ После операции трахея была экстубирована, и пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где постоянно контролировались частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация кислорода и центральное венозное давление.Температуру тела измеряли каждые 2 ч. Регулярный послеоперационный уход включал оценку гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, количества лейкоцитов и газов артериальной крови. В период исследования дети не получали парентерального питания.

Протокол седации и обезболивания

При поступлении в отделение интенсивной терапии, обычно во второй половине дня, уровни седативного эффекта и обезболивания оценивались с помощью поведенческой шкалы КОМФОРТ и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). При оценке поведения КОМФОРТ <17 седативные препараты не применялись.При количестве баллов ≥17 назначали пропофол или мидазолам. При баллах по ВАШ ≥4 анальгезия усиливалась. В течение первых 2 часов после начала седации уровни седативного эффекта и анальгезии оценивались не менее трех раз с использованием значений КОМФОРТА, ВАШ и биспектрального индекса (BIS). После первых 2 часов уровень седативного действия оценивался каждые 2 часа до следующего утра. Если после введения седативного средства оценка поведения КОМФОРТ оставалась ≥17, дозировка пропофола и мидазолама увеличивалась на 0,1 мл ч ^-1 и 0.025 мг кг ⁻¹ ч ⁻¹ соответственно. Если количество баллов оставалось ≥17 во время инфузии пропофола максимум 4 мг / кг ^-1 ч ^-1 , добавляли мидазолам. При баллах <9 дозировка пропофола и мидазолама была уменьшена на 0,1 мл ч ^-1 и 0,025 мг кг ^-1 ч ^-1 , соответственно.

В 8 часов утра следующего дня прием седативных средств был прекращен, чтобы пациенты могли проснуться и подготовиться к переходу в среднюю помощь. Эффекты прекращения инфузии оценивали с использованием показателей COMFORT, VAS и BIS в течение следующих 2 часов.Примерно в 11 часов утра все дети были переведены в среднюю опеку.

Шкала поведения КОМФОРТ

Поведенческая шкала КОМФОРТ — это адаптированная версия шкалы, которая была первоначально разработана Амбуэлем и коллегами ¹⁷ в 1992 году и состоит из шести поведенческих элементов и двух физиологических параметров, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Маркс и его коллеги ¹⁸ показали, что эта шкала полезна для оценки седативного эффекта. Мы показали, что без учета физиологических параметров шкала по-прежнему действовала как для послеоперационной боли, так и для седативного эффекта у детей в возрасте 0–3 лет. ¹⁹ Поведенческая шкала КОМФОРТ оценивает шесть паттернов поведения: бдительность, спокойствие, мышечный тонус, движения тела, напряжение лица, плач (дети без вентиляции) или респираторный ответ (дети с вентиляцией). Общий балл варьируется от 6 до 30: чем выше балл, тем больше неудобства для ребенка. Все медсестры были обучены пользоваться шкалой КОМФОРТНОГО поведения, как сообщалось в нашем предыдущем исследовании обезболивания. ¹⁹ Надежность между наблюдателями, представленная линейно взвешенным κ, была удовлетворительной, при κ> 0.65 для всех медсестер и главного исследователя. Оценка поведения КОМФОРТ <9 означает чрезмерную седацию, оценка от 9 до 17 означает отсутствие дистресса, а оценка ≥17 означает дистресс.

Монитор Bispectral Index

Седативный эффект постоянно оценивался с использованием монитора Bispectral A 2000 версии 3.12 (Aspect Medical Systems, Натик, Массачусетс, США) с имеющимися в продаже педиатрическими датчиками BIS, применяемыми в соответствии с инструкциями производителя. Мы использовали пределы импеданса, установленные в мониторе; если индекс качества сигнала был> 50, регистрировалось значение BIS.

Визуальная аналоговая шкала

Чтобы определить, может ли беспокойство быть вызвано болью, оценивали уровень анальгезии с помощью ВАШ. При баллах по ВАШ ≥4 анальгезия усиливалась. Если оценка по ВАШ была <4, а оценка поведения КОМФОРТ ≥17, назначали седативное средство.

Определение безопасности

До, во время и через 2 часа после прекращения инфузии пропофола или мидазолама мы определили уровни ТГ и КФК, чтобы оценить влияние пропофола на эти переменные.Мы использовали ферментно-колориметрический тест in vitro с анализатором Hitachi (Roche Diagnostics GmbH, Мангейм, Германия). Уровни ТГ в диапазоне 0–1,6 ммоль литр ^–1 и уровни КФК <230 Ед. Литр ^–1 считались нормальными. ²⁰ Мы определили десатурацию как насыщение <95% в течение> 5 с и требующее вмешательства. Гипотония определялась как любой период времени, когда артериальное давление пациента было на 10-15% ниже артериального давления, указанного в таблице 1.Брадикардия определялась как любой период времени, когда частота сердечных сокращений пациента была <80 ударов мин. ^-1 (см. Таблицу 1). Гипертермией считалась температура тела> 38,3 ° C. Метаболический ацидоз определялся как pH артериальной крови <7,30 с сопутствующим значением

\ (P \ mathrm {a} _ {\ mbox {\textc {\ mathrm {co}}} _ {2}} {<} 4,7 \ \ mathrm {кПа } \)

⁠. Все физиологические параметры, кроме температуры, проверялись ежечасно с использованием компьютерной системы управления данными о пациентах.

Определение эффективности

Чтобы сравнить эффективность пропофола и мидазолама, мы рассмотрели КОМФОРТНОЕ поведение, баллы по ВАШ и значения BIS в четырех группах: дети, получавшие пропофол, дети, получавшие пропофол с дополнительным мидазоламом, дети, получающие мидазолам, и дети, которым не требовалось седативное действие.Кроме того, мы определили частоту изменения дозы, то есть количество раз, когда корректировали дозировку пропофола или мидазолама.

Препарат

Пропофол 6% был приготовлен в отделении клинической фармации больницы Святого Антония, Ньювегейн, Нидерланды. ²¹ Пропофол 6% вводили через центральную венозную магистраль, чтобы предотвратить боль от инъекции. Гидрохлорид мидазолама растворяли в 5% глюкозе для внутривенного введения. решение.

Статистический анализ

Данные были проанализированы с помощью SPSS для Windows (версия 10.0; SPSS, Чикаго, Иллинойс). Параметры безопасности детей, получавших пропофол 6%, и детей, не получавших пропофол 6%, сравнивали с помощью теста Манна-Уитни U . Статистические различия считались значимыми, если P <0,05. Корреляция r 0,10–0,29 считалась малой, 0,30–0,49 считалась средней и ≥0,50 считалась большой.

Результаты

Мы обследовали 55 пациентов со средним возрастом 10 (3–17) месяцев и массой 9 (5–13) кг. Дооперационные диагнозы: скафоцефалия ( n = 26), тригоноцефалия ( n = 18), брахицефалия ( n = 2), энцефалоцеле ( n = 1), плагиоцефалия ( n = 5) и Saethre– Синдром Чотцена ( n = 3). Не было значительных различий между группами по возрасту, весу, продолжительности операции или продолжительности инфузии седативных средств (таблица 1).

У одного пациента уровень ТГ составил 2,00 ммоль. Л. ^-1 при инфузии пропофола без метаболического ацидоза, нарушения физиологических показателей или повышения уровня КФК (рис. 1). У четырех пациентов уровень КФК повысился с 261 до 313 Ед. Литр ^-1 во время и после окончания инфузии (рис. 2). Трое пациентов получали пропофол, а один пациент не принимал никаких лекарств. У двух пациентов, получавших пропофол, были повышенные уровни CPK до начала инфузии, и у одного из этих пациентов были повышенные уровни CPK во время и после инфузии.У первого пациента перед инфузией уровень КФК составлял 261 Ед. Литр ^-1 . У второго пациента уровни КФК составляли 336 U литр ^-1 до инфузии, 276 U литр ^-1 во время инфузии и 240-282 U литр ^-1 после инфузии. У одного пациента, получавшего пропофол, после инфузии уровень КФК составил 313 Ед. Литр ^-1 . У этих пациентов не было ацидоза, аномальных физиологических параметров и повышения уровня триглицеридов.

Рис.1

Рис.1

Рис. 2

Уровни креатинфосфокиназы.

Рис. 2

Уровни креатинфосфокиназы.

Респираторных осложнений не было. У трех пациентов, один из которых получал пропофол, а два — мидазолам, наблюдались короткие периоды десатурации со спонтанным выздоровлением.

Среднее минимальное артериальное давление составляло 56 мм рт. Медиана минимальной частоты сердечных сокращений составляла 110 ударов минимум ^-1 и 111 ударов минимум ^-1 для пропофола 6% и без пропофола 6%, соответственно (тест Манна-Уитни U , 353; P = 0.86). Один эпизод брадикардии продолжительностью 90 с (медиана 77 ударов мин. ^-1 ) наблюдался у пациента, получавшего мидазолам. Средняя максимальная температура составляла 37,8 ° C при введении пропофола и 37,7 ° C без пропофола (тест Манна-Уитни U , 352; P = 0,84).

Всего было получено 915 парных оценок поведения COMFORT, значений VAS и BIS со средним значением 15 (iqr 13–18) наблюдений на пациента. Во время инфузии пропофола медиана 6% значений COMFORT и BIS составляла 11 (9–18) и 78 (65–91) соответственно.Во время инфузии мидазолама медиана значений COMFORT и BIS составляла 11 (9–15) и 77 (63–91) соответственно. ВАШ был ≥4 только в семи наблюдениях у семи детей (менее 1% всех наблюдений). Стартовой дозы пропофола было достаточно у троих детей (<14%). Инфузия пропофола в дозе 4 мг / кг ^-1 ч ^-1 была недостаточной в пяти случаях (~ 23% группы пропофола), и эти пациенты получали дополнительную седацию либо однократной дозой мидазолама (два пациента), либо многократные дозы (два пациента) или непрерывная инфузия мидазолама (один пациент) (средний показатель 0.05 мг кг ^-1 ч ^-1 ).

Один из пациентов, получавших мидазолам, стал возбужденным и более беспокойным после введения до 0,2 мг кг ^-1 ч ^-1 поддерживающей инфузии и пяти доз мидазолама.

Обсуждение

Мы не столкнулись с какими-либо проблемами с пропофолом 6% в дозах <4 мг кг ^-1 ч ^-1 у детей со средним возрастом 10 (3-17) месяцев в течение среднего периода 11 (диапазон 6 –18) з.

Дозы пропофола 2 мг / кг ^-1 ч ^-1 были недостаточны для поддержания адекватного уровня седативного действия у> 86% детей. Мидазолама оказалось недостаточно только у 21% детей. Уровень ТГ составлял 2,0 ммоль / л ^-1 только у одного пациента во время инфузии пропофола без отклонений в других физиологических параметрах. Этот пациент кормился молочной смесью Nutrilon 1 (Nutricia, Zoetermeer, Нидерланды) непосредственно перед забором крови. У четырех других пациентов был повышенный уровень КФК без других признаков синдрома инфузии пропофола. ²²²³ Повышение уровня КФК также может быть достоверным показателем степени повреждения мышц. Сообщалось о повреждении мышц из-за серьезной операции по разрезанию мышц, такой как черепно-лицевая хирургия, и это следует принимать во внимание при интерпретации уровней КФК в послеоперационном периоде. ²³ Уровни КФК, в 10 раз превышающие нормальные, считаются предупреждающим знаком для рабдомиолиза. ²³

Обзор литературы дает отчеты как за, так и против использования пропофола в качестве седативного средства у детей.Семнадцать публикаций поддерживают использование пропофола у детей в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU). Pepperman and Macrae ²⁴ не обнаружили различий в смертности между пропофолом и другими седативными средствами у 198 детей. Cornfield и его коллеги ²⁵ описали непрерывную инфузию пропофола 142 тяжелобольным детям со средним возрастом 5 лет 9 месяцев. У 10 был обнаружен метаболический ацидоз, и 10 умерли в течение первой недели инфузии пропофола. Все эти смерти можно отнести на счет первичного диагноза.Мартин и его коллеги ²⁰ описали девять детей на ИВЛ, получавших пропофол для седативных препаратов, и пришли к выводу, что это полезно и безопасно. Knibbe et al. ⁷ оценили действие пропофола на седативный эффект менее 6 часов у шести детей в возрасте 1–5 лет после кардиохирургии и не обнаружили побочных эффектов. Ряд авторов опубликовали руководства по выбору и использованию лекарств в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии. ^1482627 Они признают, что инфузия пропофола может вызвать проблемы, и поэтому предлагают избегать ее у пациентов с сепсисом, респираторными инфекциями или лежащими в основе метаболическими проблемами, ⁸ избегать инфузии более 24 часов ⁸¹⁴ и принимать во внимание липидное содержание пропофола, когда расчет суточного потребления калорий пациентами. ¹⁴²⁶

Четырнадцать публикаций и одно неопубликованное исследование описывают нежелательные явления и смерти, связанные с пропофолом. Двенадцать публикаций касаются детей, четыре из которых представляют собой клинические случаи, описывающие в общей сложности восемь детей в возрасте от 4 недель до 13 лет. ¹⁸²⁸²⁹ Parke et al. ¹ сообщили о пяти тяжелобольных детях, которые получали пропофол в течение> 90 часов в дозе> 5 мг / кг в час ^-1 и умерли. Эти смерти могут быть объяснены высокими дозами и длительным сроком действия.К сожалению, в этих описаниях случаев нет подробностей об использовании парентерального питания. Bray ² рассмотрел инфузию пропофола в ОИТ и обнаружил значительную связь между длительной инфузией пропофола в высоких дозах и развитием прогрессирующей сердечной недостаточности. Однако полная информация о коморбидности и парентеральном кормлении отсутствует. Bray, ²²³⁰³¹ Cray и его коллеги ²⁹ и Cravero (неопубликованные данные) выразили обеспокоенность по поводу пропофола как успокаивающего средства у детей.Стрикленд и его коллеги ³² сообщили об 11-летней девочке с астроцитомой, которая умерла после длительной инфузии пропофола. Однако причинно-следственную связь установить не удалось. Совсем недавно Koch et al. ³³ описали 5-летнего ребенка, получавшего кратковременную инфузию пропофола с высокой частотой, у которого развился лактоацидоз.

На основании 14 публикаций, описывающих 27 пациентов, и одного неопубликованного исследования, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США противопоказало пропофол для седации детей младше 18 лет, получающих интенсивную терапию. ⁴ Однако появилось 17 других публикаций в поддержку пропофола, в которых рассматривались в общей сложности 395 пациентов без доказательств связи между инфузией пропофола и смертью.

В этой статье описывается проспективное когортное исследование по сравнению безопасности и эффективности пропофола и мидазолама у детей младше 2 лет. Ясно, что у нашего исследования есть ограничения. Во-первых, количество детей, получающих пропофол 6% в этом исследовании, слишком мало, чтобы сделать выводы. При рассмотрении 422 детей, описанных в вышеупомянутых публикациях в отношении безопасности, восемь детей (<2%) имели признаки синдрома инфузии пропофола. ³ Таким образом, чтобы встретить одного ребенка с синдромом инфузии пропофола, нам пришлось бы включить не менее 50 пациентов, получающих пропофол. Во-вторых, все обследованные дети были здоровыми, за исключением основных черепно-лицевых деформаций. Следовательно, эти дети не являются репрезентативными для общей популяции ОИТ. В-третьих, дети получали пропофол в низких дозах; более высокие дозы могли вызвать побочные эффекты. В-четвертых, ослепление в этом исследовании было невозможно из-за характерной консистенции пропофола.В-пятых, рандомизация была нацелена, но не удалась по непредвиденным логистическим причинам.

Несмотря на ограничения нашего исследования, важно отметить, что мы не столкнулись с какими-либо проблемами при использовании пропофола 6% в качестве седативного средства с дозировками <4 мг кг ^-1 ч ^-1 у детей со средним возрастом 10 (iqr 3–17) месяцев в течение среднего периода 11 (6–18) часов для послеоперационных пациентов без полиорганной недостаточности или критического заболевания. Основываясь на этом исследовании, еще слишком рано утверждать, что пропофол безопасен для седативных препаратов у детей.Однако мы считаем важным поделиться своим опытом с пропофолом 6% и призываем к рандомизированным контролируемым испытаниям на педиатрических пациентах, чтобы установить безопасность пропофола как седативного средства.

Список литературы

1

Parke TJ, Стивенс JE, Rice AS, и др. . Метаболический ацидоз и смертельная недостаточность миокарда после инфузии пропофола у детей: пять клинических случаев.

Br Med J

1992

;

305

:

613

–162

Брей Р.Дж.Синдром инфузии пропофола у детей.

Педиатр Анаест

1998

;

8

:

491

–93

Василе Б., Расуло Ф., Кандиани А., Латронико Н. Патофизиология синдрома инфузии пропофола: простое название сложного синдрома.

Intensive Care Med

2003

;

29

:

1417

–254

FDA. Изменения в маркировке исключительных прав для детей: Центр оценки и исследований лекарственных средств

2003

5

Cox EH, Knibbe CA, Koster VS, et al .Влияние различных внутривенных препаратов на основе жировой эмульсии на фармакокинетику и фармакодинамику пропофола.

Pharm Res

1998

;

15

:

442

–86

Knibbe CA, Naber H, Aarts LP, Kuks PF, Danhof M. Длительная седация пропофолом 60 мг / мл ^-1 по сравнению с пропофолом 10 мг / мл ^-1 в критически больные, находящиеся на ИВЛ.

Acta Anaesthesiol Scand

2004

;

48

:

302

–77

Knibbe CA, Melenhorst-de Jong G, et al .Фармакокинетика и эффекты пропофола 6% для кратковременной седации у педиатрических пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Br J Clin Pharmacol

2002

;

54

:

415

–228

Bennett NR. Детская интенсивная терапия.

Br J Anaesth

1999

;

83

:

139

–569

Pitetti RD, Singh S, Pierce MC. Безопасное и эффективное использование процедурной седации и обезболивания неанестезиологами в педиатрическом отделении неотложной помощи.

Arch Pediatr Adolesc Med

2003

;

157

:

1090

–610

Аллонен Х., Циглер Г., Клотц У. Кинетика мидазолама.

Clin Pharmacol Ther

1981

;

30

:

653

–6111

Cheng C, Roemer-Becuwe C., Pereira J. Когда мидазолам не помогает.

J Управление симптомами боли

2002

;

23

:

256

–6512

Booker PD, Beechey A, Lloyd-Thomas AR. Седация детей, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, с помощью настоя мидазолама.

Br J Anaesth

1986

;

58

:

1104

–813

Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Внутривенная инфузия мидазолама для седации младенцев в отделении интенсивной терапии новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev

2000

: CD00205214

Tobias JD. Седация и обезболивание в педиатрических отделениях интенсивной терапии: руководство по выбору и применению лекарств.

Педиатр.

1999

;

1

:

109

–2615

Шафер А.Осложнения седативного эффекта мидазоламом в отделении интенсивной терапии и сравнение с другими седативными режимами.

Crit Care Med

1998

;

26

:

947

–5616

van der Marel CD, van Lingen RA, Pluim MA, et al . Анальгетическая эффективность ректального парацетамола по сравнению с пероральным у детей после серьезной черепно-лицевой хирургии.

Clin Pharmacol Ther

2001

;

70

:

82

–9017

Амбуэль Б., Гамлет К.В., Маркс К.М., Блумер Дж. Л..Оценка дистресса в педиатрической реанимации: шкала КОМФОРТА.

J Pediatr Psychol

1992

;

17

:

95

–10918

Маркс К.М., Смит П.Г., Лоури Л.Х., и др. . Оптимальная седация педиатрических пациентов с интенсивной терапией на механической вентиляции легких.

Crit Care Med

1994

;

22

:

163

–7019

ван Дейк М., де Бур Дж. Б., Кут Х. М., Тиббель Д., Пассьер Дж., Дуйвенвоорден Х. Дж. Надежность и валидность шкалы КОМФОРТ как инструмента послеоперационной боли у детей от 0 до 3 лет.

Боль

2000

;

84

:

367

–7720

Martin PH, Murthy BV, Petros AJ. Метаболические, биохимические и гемодинамические эффекты инфузии пропофола для длительного седативного эффекта у детей, находящихся в отделении интенсивной терапии.

Br J Anaesth

1997

;

79

:

276

–921

Peeters MYM, Lange R, Aarts LPHJ, Talsma H, Knibbe CAJ. Стабильность жировой эмульсии для внутривенного введения, содержащей 6% пропофола и небольшое количество эмульгатора.

Eur J Hosp Pharmacy

2004

;

1

:

201

–822

Брей Р.Дж. Синдром инфузии пропофола у детей

Ланцет

1999

;

353

:

2074

–523

Лоуренс А.С. Сывороточный миоглобин и креатинкиназа после операции.

Br J Anaesth

2000

;

84

:

763

–624

Pepperman ML, Macrae D. Сравнение использования пропофола и других седативных средств в педиатрической интенсивной терапии в Соединенном Королевстве.

Педиатр Анаест

1997

;

7

:

143

–5325

Cornfield DN, Тегтмейер К., Нельсон, доктор медицины, Милла К.Э., Суини М. Непрерывная инфузия пропофола 142 тяжелобольным детям.

Педиатрия

2002

;

110

:

1177

–8126

Aun CS. Новый i.v. агенты.

Br J Anaesth

1999

;

83

:

29

–4127

Фултон Б., Соркин Е.М. Пропофол. Обзор его фармакологии и обзор его клинической эффективности при седации в интенсивной терапии.

Наркотики

1995

;

50

:

636

–5728

Брей Р.Дж. Смертельная недостаточность миокарда, связанная с инфузией пропофола у ребенка.

Анестезия

1995

;

50

:

94

29

Cray SH, Robinson BH, Cox PN. Молочная ацидемия и брадиаритмия у ребенка, получавшего седативные препараты пропофолом.

Crit Care Med

1998

;

26

:

2087

–9230

Брей Р.Дж. Блокада сердца после пропофола у ребенка.

Педиатр Анаест

2000

;

10

:

226

31

Брей Р.Дж. Инфузия пропофола для седации в ОИТ у детей.

Анестезия

2002

;

57

:

521

32

Стрикленд Р.А., Мюррей М.Дж. Смертельный метаболический ацидоз у педиатрического пациента, получающего инфузию пропофола в отделении интенсивной терапии: есть ли связь?

Crit Care Med

1995

;

23

:

405

–933

Кох М., Де Бакер Д., Винсент Дж. Л..Лактоацидоз: ранний маркер синдрома инфузии пропофола?

Intensive Care Med

2004

;

30

:

522

Заметки автора

1 Отделение детской хирургии и Отделение анестезиологии, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Роттердам, Нидерланды. 2Отдел клинической аптеки, больница Святого Антония, Ньювегейн, Нидерланды. 4 Лейден / Амстердам, Центр исследований лекарственных средств, Отдел фармакологии, Лейденский университет, Лейден, Нидерланды

Эффекты памяти седативных препаратов у детей и подростков — протокол для систематического обзора | Систематические обзоры

Этот протокол был написан в соответствии с Предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и протоколов мета-анализа 2015 (PRISMA-P 2015) — дополнительный файл 1 [17].Следующие шаги будут выполнены, и различия между протоколом и обзором будут представлены вместе с описанием и обоснованием изменения. Предлагаемый обзор зарегистрирован в базе данных PROSPERO (CRD42015017559).

Критерии отбора

Для включения исследования должны соответствовать критериям, изложенным ниже.

Типы исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) без ограничений по дате и языку.

Критериями исключения будут неконтролируемые исследования, письма редактору, отчеты о клинических случаях, исследования in vitro, исследования на животных, наблюдательные исследования, обзоры, консенсус конференции и руководящие принципы.

Типы участников

В этом анализе будут использоваться исследования, в которых участвовали дети и подростки в возрасте от 2 до 19 лет без когнитивных или неврологических нарушений или принимавшие седативные средства в качестве премедикации или в качестве средств процедурной седации в медицинских или стоматологических условиях.

Типы вмешательства и сравнения

Будут включены исследования, в которых оценивалась любая схема приема седативных препаратов, назначенная медицинским работником в амбулаторных условиях, стоматологическом кабинете или операционной.Исследуемое вмешательство необходимо сравнить с плацебо, вариантами того же режима седативного действия (дозировка, путь и время введения) или с альтернативным режимом седативного действия.

Результаты

Первичным результатом будет потеря памяти после приема седативных средств (антероградная амнезия). Будут рассмотрены все типы памяти (сенсорная, кратковременная и долговременная). Вторичным исходом будет потеря памяти перед введением седативного средства (ретроградная амнезия). Есть несколько задач для оценки памяти, но, как правило, результаты представляют собой среднее количество графических стимулов / событий, правильно вспомненных или распознанных, количество пациентов, у которых были какие-либо воспоминания, и т. Д.

Источники данных

Поиск будет выполняться с использованием нескольких электронных баз данных, включая PubMed, Scopus, Кокрановскую библиотеку, LILACS / BBO, CINAHL, Web of Science, Embase и PsycINFO. Мы вручную проведем поиск в списках литературы всех включенных первичных исследований. Будет проведен поиск в тезисах ежегодной конференции «Педиатрическая седация вне операционной», и с авторами соответствующих тезисов свяжутся для получения дополнительной информации. Чтобы найти неопубликованные и продолжающиеся испытания, мы будем выполнять поиск в текущих контролируемых испытаниях, Национальных институтах здравоохранения США, Бразильском реестре клинических испытаний ( Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos ( ReBEC )) и Национальном институте здравоохранения и здравоохранения Великобритании. Превосходство.Также будет проводиться поиск серой литературы с помощью OpenGrey, диссертаций ProQuest и баз данных «Полный текст тезисов» и « Periódicos Capes » Бразильского агентства по координации совершенствования кадров высшего образования ( Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior ( КЕЙПОВ )).

Стратегия поиска

Стратегия поиска для выявления релевантных исследований была разработана под руководством библиотекаря. Дескрипторы были выбраны из контролируемого словаря (медицинские предметные заголовки (MeSH) и дескрипторы наук о здоровье (DeCS)), синонимов, родственных терминов и свободных терминов, относящихся к ребенку, подростку, различным седативным средствам и типам памяти.Эти термины были объединены с логическими операторами, чтобы обеспечить систематический поиск в поле Название / Аннотация . Соблюдались синтаксические правила каждой базы данных. Окончательная стратегия поиска была проверена на предмет ошибок. Стратегия поиска PubMed включена в Дополнительный файл 2. Остальные протоколы поиска будут отображаться прозрачным и воспроизводимым образом.

Выбор исследования

Эталонная программа EndNote ^® (EndNote X7, Thomson Reuters, Нью-Йорк, США) будет использоваться для организации исследований и удаления повторяющихся ссылок.В качестве упражнений по обучению и калибровке два эксперта (KAV и AD) будут применять критерии отбора к 10% отобранных исследований, чтобы задать вопросы пилотного скрининга и определить соглашение между экспертами. Два рецензента обсудят разногласия с надзором золотого стандарта (LRC). После достижения адекватного согласия (каппа 0,72–0,77) два независимых исследователя просматривают названия и отрывки исследований. В случае несогласия будет прочитан полный текст. Полный текст статей, выбранных на этом предварительном этапе, будет оцениваться на основе критериев приемлемости двумя независимыми рецензентами.Любые расхождения будут обсуждаться и решаться консенсусом; при необходимости, будет проведена консультация с третьим рецензентом (золотой стандарт).

Если информация в заголовке, аннотации или полном тексте недостаточна или недоступна для принятия решения о ее включении, мы попытаемся получить необходимую информацию по электронной почте, отправленной авторам (максимум три раза в неделю интервал). Если мы не сможем получить ответ, исследование будет исключено и внесено в категорию «потенциально релевантных исследований».”

Процесс сбора данных

Два автора будут независимо использовать стандартизированный сбор данных. Эта форма будет предварительно протестирована с использованием трех испытаний и, при необходимости, уточнена перед применением во всех включенных исследованиях. Авторы будут обучены перед процессом сбора данных. Для каждого включенного исследования будут записаны следующие данные: идентификация статьи (автор, год), популяция (пол и возраст), количество участников в группе, критерии включения и исключения, режим седативных препаратов (дозировка, путь и время введения). , сравнительная группа, условия, проведенное лечение, тип памяти, методы измерения памяти, используемые статистические методы и результаты анализа исследования.Разногласия будут разрешены путем консенсуса или, при необходимости, с привлечением третьего лица (LCM). Мы свяжемся с авторами исследования, используя не более трех попыток разрешить любые неопределенности. Причины исключения испытаний будут записаны. Если будет найдено несколько отчетов об одном исследовании, составители обзора будут оценивать, какое исследование будет рассмотрено, в зависимости от размера выборки и результата.

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях

Два независимых рецензента будут проводить оценку риска систематической ошибки в включенных исследованиях в соответствии с Инструментом Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях [18].В нем рассматриваются семь конкретных областей, касающихся пяти типов систематической ошибки (отбор, эффективность, отсев, обнаружение и систематическая ошибка в отчетности): генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, ослепление оценки результатов, неполные данные о результатах, выборочная отчетность и другие предубеждения. Каждый потенциальный источник систематической ошибки будет оцениваться как высокий, низкий или неясный на основании критериев оценки риска систематической ошибки [18]. В случае разногласий попытка решения будет предпринята путем консенсуса или с привлечением третьего рецензента.

Синтез данных

Ожидается значительная неоднородность, такая как седативный режим, тип памяти и методы измерения памяти, что может препятствовать метаанализу. Тем не менее, мы рассмотрим клиническую и методологическую неоднородность, чтобы объединить или не объединить результаты исследований в метаанализе. Клиническая неоднородность будет оцениваться с использованием информации об образце, условиях, полученном вмешательстве и типе памяти. Методологическая неоднородность будет оцениваться с использованием информации о дизайне исследования и методе измерения памяти.Статистическая неоднородность будет оценена, если это возможно, с помощью теста Хиггинса и Томпсона I .
² и статистика хи-квадрат.

Предполагается, что потеря памяти может регистрироваться как категориальная или как непрерывные данные. Если метаанализ может быть проведен для дихотомических данных, планируется расчет соотношений рисков с 95% доверительными интервалами, тогда как для непрерывных данных результаты будут представлены как средние различия, если все исследования используют одну и ту же шкалу или стандарт. средние различия с соответствующими 95% доверительными интервалами.Если имеется достаточно данных, будет проводиться анализ подгрупп в соответствии с различными когнитивными способностями в возрастных группах [19]: исключительно 2–7 лет, исключительно 7–12 лет и исключительно 12–19 лет.

Повествовательный синтез будет резюмирован в таблицах и в тексте. Он будет руководствоваться следующими четырьмя основными элементами, как описано Popay et al. [20]: разработка теории того, как работает вмешательство (почему и для кого), разработка предварительного обобщения результатов включенных исследований, изучение взаимосвязей в данных и оценка надежности синтеза.Кроме того, будут предоставлены клинические и исследовательские результаты.

Риск систематической ошибки в исследованиях

Если в метаанализ включено не менее десяти исследований, мы построим воронкообразные диаграммы для оценки потенциала систематической ошибки публикации и небольших эффектов исследования. Однако, если это невозможно, этот аспект будет проанализирован качественно путем сравнения результатов исследований (наличие значимых и незначительных исходов) и, если возможно, сравнения протокола рандомизированного контролируемого исследования с опубликованным исследованием.

Мы планируем использовать метод оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для оценки качества доказательств по всем исходам [21]. Этот подход рассматривает следующие аспекты для оценки качества совокупности доказательств: дизайн исследования, риск систематической ошибки, неточность, непоследовательность, косвенность и величина или эффект. Качество будет считаться высоким, средним, низким или очень низким.

Хлоралгидрат: используется ли он до сих пор? Есть ли более безопасные альтернативы?

В начале 2017 года ISMP планирует обновить свой список лекарств повышенной готовности, чтобы соответствовать выпуску нового отчета ISMP для самооценки безопасности лекарств ^® для лекарств высокой степени опасности . Новый инструмент оценки, финансируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), позволит больницам и амбулаторным учреждениям оценить свой уровень реализации стратегий предотвращения ошибок для 11 лекарств или категорий повышенной опасности. Одна из категорий лекарств повышенной готовности, включенных в новую самооценку, — это минимальные и умеренные седативные средства, в том числе агенты, используемые для успокоения педиатрических пациентов для диагностических тестов или процедур в различных условиях, таких как радиология, электрокардиография, неврологические лаборатории тестирования, стоматология, отделение неотложной помощи (ЭД) и операционная.Седация педиатрических пациентов даже для безболезненных диагностических процедур является обычным явлением, поскольку ее использование связано с более качественными исследованиями и уменьшением диагностических ошибок. ¹

Детское пероральное седативное средство, приведенное в качестве примера в нашем текущем списке ISMP «Список лекарств повышенной опасности в условиях неотложной помощи» — это пероральный хлоралгидрат, седативно-снотворное средство, используемое более 100 лет. ² Хлоралгидратная жидкость для педиатрической седации также является особым лекарством из списка ISMP «Список лекарств повышенной опасности в общественном / амбулаторном здравоохранении» .

Пожилые побочные эффекты хлоралгидрата

В период с 1996 по 2009 год ISMP опубликовал десятки ошибок относительно хлоралгидрата, используемого для седативного эффекта, в основном связанных с ошибками дозирования, передозировкой и введением пероральной жидкости внутривенно. Из опубликованных нами событий 8 закончились смертельным исходом. В двух случаях сотрудники службы технической поддержки, которым не было разрешено вводить препарат, не смогли распознать, что они применяли передозировку. В третьем случае со смертельным исходом стоматолог назначил дозу 6000 мг в зависимости от веса 13-летнего ребенка, что привело к остановке дыхания.Еще в трех случаях препарат вводили ребенку дома перед процедурой. В двух из этих случаев лекарство было прописано только по объему, и аптека отпускала более высокую концентрацию коммерческого продукта, чем предполагал выписавший рецепт (500 мг / 5 мл вместо 250 мг / 5 мл), что приводило к передозировке. . В другом случае аптека выдала 10-кратную передозировку. Седьмой случай касался 4-летнего мальчика, которому перед процедурой дали хлоралгидрат и привязали ремнем к дощечке без надлежащего положения головы для защиты дыхательных путей.Окончательный смертельный исход был вызван повторными дозами «5 мл прн», которые привели к остановке дыхания.

Хлоралгидрат сложный

С 2010 г. в ISMP не поступало дополнительных сообщений об ошибках, связанных с седацией у детей хлоралгидратом, что, как мы предполагали, в значительной степени было связано с прекращением в 2012 г. единственных оставшихся коммерчески доступных препаратов хлоралгидрата (пероральный раствор от Pharmaceutical Associates, пероральные капсулы от Брекенридж) в США по деловым причинам. ³ Однако некоторые амбулаторные и больничные аптеки все еще готовят пероральную суспензию хлоралгидрата из кристаллов или порошка для педиатрической седации как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. ^4,5 Сырье можно приобрести у фармацевтических поставщиков. Исследование ⁵ , сравнивающее ранее доступный коммерческий препарат хлоралгидрата с комбинированным препаратом, используемым для педиатрической седации во время эхокардиографического исследования, показало, что комбинированное лекарственное средство привело к более короткой продолжительности седативного эффекта, более частой необходимости использования вторичного седативного агента ( увеличение риска нежелательного явления ( ^4,6 ) и более частая неэффективность седативного средства.

Не существует одобренных FDA лекарственных препаратов, содержащих хлоралгидрат. Как упоминалось выше, фирмы, коммерчески производящие и распространяющие лекарственные препараты, содержащие хлоралгидрат, без одобрения FDA, добровольно сняли свои продукты с рынка в 2012 году. Мы думали об удалении хлоралгидрата из наших списков лекарств повышенной готовности, но не сделали этого, учитывая неизвестная частота назначения и приготовления препарата. Также были отмечены тревожные, более недавние побочные эффекты, связанные с препаратом, о которых сообщалось в средствах массовой информации и профессиональной литературе.Хлоралгидрат имеет монографию в соответствии с фармакопейной конвенцией США (USP), поэтому фармацевты могут составлять его в соответствии с разделом 503A (индивидуальный рецепт) Федерального закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах (FD&C Act), но он не может быть составлен в соответствии с 503B (аутсорсинговые услуги). потому что он НЕ входит в список лекарственных веществ FDA.

Последние побочные эффекты хлоралгидрата

В июне 2014 г. Nordt et al. опубликовали три случая передозировки хлоралгидрата у детей, один со смертельным исходом, которые произошли в амбулаторных условиях после процедурной седации. ² Все эти пациенты были осмотрены в отделении неотложной помощи в течение 4 месяцев, что предупредило авторов о потенциальной проблеме общественной безопасности.

Первый случай произошел с 4-летней девочкой, которой стоматолог прописал 900 мг (70 мг / кг) хлоралгидрата перед удалением зуба. По прибытии в офис ребенку были введены седативные препараты, и процедура была завершена без дополнительной седации. Через час пациентка оставалась сонной, но возбужденной, и ее выписали. Мать ребенка позвонила через 6 часов, чтобы сообщить о продолжающейся сонливости, и ее заверили, что эффект седации со временем уменьшится.Через несколько минут у ребенка остановилось дыхание, и мать вызвала скорую медицинскую помощь. Реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи были обширными, с первоначальным восстановлением спонтанного кровообращения. Но ребенок снова арестован и умер.

Следующее событие касалось 3-летнего мальчика, которому стоматолог прописал 500 мг (50 мг / кг) хлоралгидрата для приема дома до прибытия в кабинет для стоматологической процедуры. (Только медицинские работники должны вводить седативные средства детям до процедуры после , когда они прибыли в учреждение, чтобы обеспечить надлежащий надзор, наблюдение и доступ к реанимационному оборудованию и другим лекарствам, если это необходимо.) Дантист ожидал повторных посещений и прописал 60 мл хлоралгидрата (100 мг / мл). Мать ребенка могла говорить по-испански и по-английски, но могла читать только по-испански, поэтому она попросила члена семьи прочитать этикетку. Этот человек заставил ее дать ребенку весь 60-миллилитровый (6000 мг) флакон. Ребенок заснул в течение 10 минут и один раз не реагировал в стоматологическом кабинете. Мать предупредила сотрудников офиса, которые вызвали скорую медицинскую помощь. Ребенка вырвало по дороге в реанимацию, где его интубировали и лечили инфузией эсмолола от опасной для жизни сердечной аритмии.Он был госпитализирован в педиатрическое отделение интенсивной терапии и выписан через 24 часа без осложнений.

В третьем случае участвовал 15-месячный ребенок с серьезными нарушениями развития нервной системы в анамнезе, которому перед обследованием в амбулаторной офтальмологической клинике дали 1200 мг хлоралгидрата (100 мг / кг). В течение 25 минут после приема препарата у ребенка началась рвота, возникла заторможенность, появились стридор, периоды апноэ и цианоза. Состояние ребенка улучшилось после установления проходимости дыхательных путей и введения кислорода.Ее перевели в реанимацию, наблюдали в течение 12 часов, а затем выписали.

Другие проблемы с хлоралгидратом

Помимо риска угнетения дыхания, связанного с большинством седативных средств, используемых для педиатрической седации, хлоралгидрат несет в себе несколько других рисков, заслуживающих упоминания:

Резедация после выписки. Хлоралгидрат может привести к длительному седативному эффекту или повторному седативному эффекту с эффектами, сохраняющимися более 24 часов у детей всех возрастов, в том числе у тех, кто продемонстрировал исчезновение седативного эффекта перед выпиской. ^2,4,7 Похоже, это сыграло роль в гибели четырехлетней девочки, описанной ранее. Хлоралгидрат быстро превращается в активный метаболит (трихлорэтанол), отвечающий за его седативные свойства, который имеет период полувыведения в терапевтических дозах до 66 часов у новорожденных, 28-40 часов у младенцев, 8-12 часов у детей и намного дольше после передозировки. ^2,7

Нет реверсивного агента. Если происходит угнетение дыхания или пациент становится обессиленным, не существует специального агента, который мог бы обратить вспять эффекты хлоралгидрата. ²

Узкий терапевтический индекс. Хлоралгидрат имеет относительно узкий терапевтический индекс, что может увеличить риск побочных эффектов при введении более высоких терапевтических доз или передозировок. ²

Сердечная токсичность и гипотензия. Сообщалось о желудочковых аритмиях и тяжелой гипотонии, приводящих к некоторым летальным исходам в результате отравления хлоралгидратом. Это наблюдается в основном после больших доз или передозировок, поскольку этот эффект зависит от дозы. ^2,8

Раздражающее действие на желудок. Nordt et al. отмечает, что хлоралгидрат быстрее всасывается с пищей; голодание перед процедурой, в которой хлоралгидрат используется для седативного эффекта, не рекомендуется, поскольку это может отсрочить начало приема препарата, что приведет к неэффективности седативного эффекта. ² Однако раздражение желудка привело к рвоте, которая может привести к аспирации содержимого желудка.

Большой объем на дозу. Хлоралгидрат очень горький на вкус и требует большого количества на дозу.Из-за плохого вкуса иногда требуется введение через назогастральный зонд. ⁹ Кроме того, сложный хлоралгидрат трудно сконцентрировать, что приводит к еще большим объемам на дозу, чем ранее доступный коммерческий состав. ⁵ Это может привести к рвоте или выплевыванию неизмеримого количества дозы.

Сравнение с другими педиатрическими седативными средствами

Хлоралгидрат был предпочтительным препаратом для педиатрической седации в некоторых учреждениях из-за его низкой стоимости. ⁵ Однако, что касается эффективности, существуют противоречивые исследования относительно того, какое седативное средство лучше всего. Многочисленные исследования показывают, что существует множество других эффективных седативных средств с более предсказуемыми фармакокинетическими профилями, чем хлоралгидрат, включая мидазолам для перорального или интраназального введения. ^6,7,10-12 Другие исследования показали, что хлоралгидрат приводит к более эффективному седативному эффекту у педиатрических пациентов, чем другие агенты, ^9,13-15 , и рекомендации по его продолжительному применению для определенных процедур существуют в литературе, в частности для безболезненных диагностических процедур, таких как неврологическая визуализация, ^13,16 эхокардиография, ⁵ и тестирование реакции слухового ствола мозга. ¹⁷

Тем не менее, многочисленные исследования также показали, что другие седативные средства, такие как мидазолам, вызывают менее серьезные побочные эффекты. Например, Коста и др. изучали педиатрических пациентов, которые получали высокие дозы перорального хлоралгидрата (70-100 мг / кг) или перорального мидазолама (1-1,5 мг / кг) во время амбулаторного стоматологического лечения. Они обнаружили, что вероятность нежелательного явления, в том числе после выписки, была значительно ниже у детей, получавших мидазолам, чем у тех, кто получал хлоралгидрат. ⁷ Cote et al. обнаружили, что среди 118 случаев серьезных (неврологических травм) или смертельных исходов, о которых было сообщено в FDA, большинство (65%) детей принимали седативные препараты с хлоралгидратом. ⁶

Ищу ваш вклад

Риски нежелательных явлений и возможность совершения ошибок, связанных с хлоралгидратом, вызывают обеспокоенность. Таким образом, литература изобилует рекомендациями использовать более безопасное альтернативное средство вместо хлоралгидрата при седации педиатрических пациентов. ^{2,4,6,7,10-12,18-19} Однако данные об эффективности хлоралгидрата и альтернативных седативных средств противоречивы. Прежде чем ISMP выскажет свою позицию по проблеме в нашей самооценке безопасности лекарств ISMP ^® для лекарств повышенной опасности , , мы будем признательны за ваше участие в коротком опросе по этой теме, который займет менее 15 минут. до полного, даже меньше, если вы не используете хлоралгидрат для педиатрической седации. В любом случае, нам нужен ваш вклад по этому важному вопросу, и мы будем искренне признательны за ваше содействие участию поставщиков медицинских услуг, работающих как в стационарных, так и в амбулаторных условиях! Укажите радиологию, стоматологию или другие области, в которых может использоваться хлоралгидрат, и заполните анкету до 16 декабря 2016 г. .

Список литературы

1. Stern KW, Gauvreau K, Geva T, Benavidez OJ. Влияние процедурной седации на диагностические ошибки в детской эхокардиографии. J Am Soc Echocardiogr . 2014; 27 (9): 949-55.
2. Nordt SP, Rangan C, Hardmaslani M, Clark RF, Wendler C, Valente M. Отравления хлоралгидратом у детей и смерть после амбулаторной процедурной седации. J Med Toxicol . 2014; 10 (2): 219-22.
3. Американское общество фармацевтов систем здравоохранения.Пероральный раствор хлоралгидрата и капсулы. Наркотики больше не доступны Бюллетень . 5 ноября 2012г.
4. Cote CJ, Wilson S; Американская академия педиатрии; Американская академия детской стоматологии. Руководство по мониторингу и ведению педиатрических пациентов до, во время и после седации для диагностических и терапевтических процедур: обновление 2016 г. Педиатрия . 2016; 138 (1).
5. Hill GD, Walbergh DB, Frommelt PC. Эффективность восстановленного перорального хлоралгидрата из кристаллов для седативного эффекта при эхокардиографии. J Am Soc Echocardiogr . 2016; 29 (4): 337-40.
6. Cote CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA, McCloskey C. Неблагоприятные седативные эффекты в педиатрии: анализ лекарств, используемых для седативного эффекта. Педиатрия . 2000; 106 (4): 633-44.
7. Costa LR, Costa PS, Brasileiro SV, Bendo CB, Viegas CM, Paiva SM. Побочные эффекты после выписки после педиатрической седации высокими дозами пероральных препаратов. J Педиатр . 2012; 160 (5): 807-13.
8. Bowyer K, Glasser SP.Передозировка хлоралгидратом и сердечная аритмия. Сундук . 1980; 77 (2): 232-5.
9. Уиллер Д.С., Дженсен Р.А., Посс, ВБ. Рандомизированное слепое сравнение седативного действия хлоралгидрата и мидазолама у детей, которым проводится эхокардиография. Клиника Педиатр (Phila) . 2001. 40 (7): 381–7.
10. Layangool T, Sangtawesin C, Kirawittaya T, et al. Сравнение перорального приема хлоралгидрата и сублингвального седативного действия мидазолама для эхокардиограммы у детей. J Med Assoc Thai .2008; 91 (Приложение 3): S45–52.
11. Даллман Дж. А., Игнелзи М. А. Младший, Бриски Д. М.. Сравнение безопасности, эффективности и восстановления результатов интраназального введения мидазолама и перорального хлоралгидрата и прометазина. Педиатр Дент . 2001. 23 (5): 424–30.
12. Nicolson SC, Черногория LM, Cohen MS, et al. Сравнение эффективности и безопасности хлоралгидрата по сравнению с ингаляционной анестезией для седативных препаратов младенцев и детей ясельного возраста при трансторакальной эхокардиограмме. J Am Soc Echocardiogr . 2010; 23 (1): 38-42.
13. D’Agostino J, Terndrup TE. Хлоралгидрат по сравнению с мидазоламом для седации детей для нейровизуализации: рандомизированное клиническое испытание. Скорая помощь педиатру . 2000. 16 (1): 1–4.
14. Roach CL, Husain N, Zabinsky J, Welch E, Garg R. Умеренная седация для эхокардиографии дошкольников. Педиатр Кардиол . 2010. 31 (4): 469–73.
15. Schmalfuss I. Оральная седация педиатрических пациентов для неинвазивных радиологических процедур: хлоралгидрат по сравнению с мидазоламом. Дж Радиол Нурс . 2005. 24 (3): 42–8.
16. Hare M. Вопрос 1. Хлоралгидрат или мидазолам: что лучше для успокоения детей для безболезненной диагностической визуализации? Арка Дис Детский . 2012. 97 (8): 750–2.
17. Avlonitou E, Balatsouras DG, Margaritis E, Giannakopoulos P, Douniadakis D, Taskanikos M. Использование хлоралгидрата в качестве седативного средства для тестирования слуховой реакции ствола мозга в педиатрической популяции.