Успокоительные для детей 6 лет: Успокоительное для детей купить в Украине: Киев, Днепр, Харьков, Одесса, Львов | Цены на таблетки успокоительные для детей

Сознательная седация определяется во вставке 1. ¹ Существует разница между «сознательной» и «умеренной» седацией, но эти термины достаточно близки, чтобы их можно было считать эквивалентными в этой статье. В идеале сознательная седативная терапия должна иметь достаточно широкий запас прочности, чтобы сделать потерю сознания маловероятной.

Box 1

Сознательная седация определяется как: Медикаментозное угнетение сознания, подобное умеренной седации, за исключением того, что с пациентом всегда поддерживается словесный контакт.

Специалист по седации

Недавно было признано, что седация в сознании может быть надежно достигнута с помощью методов, которые имеют пониженный запас прочности. ² Это специальные методы седации, которые могут вызвать непреднамеренную глубокую седацию или анестезию.Частота сопутствующей обструкции дыхательных путей и неадекватной спонтанной вентиляции может зависеть, в основном, от навыков и рассудительности.

Базовая и продвинутая седация в стоматологии

В стоматологии Великобритании сознательные методы седации бывают двух типов: базовые и расширенные (ранее известные как стандартные и альтернативные). ² Передовые методы имеют меньший запас прочности и должны использоваться только командой специалистов.

Фон

Потребность в седативных средствах у детей

Многим детям, подвергающимся незначительным процедурам, требуется эффективная седация или анестезия, потому что они напуганы, страдают от боли, плохо себя чувствуют или имеют проблемы с поведением.Некоторые процедуры очень распространены, и анестезиологи должны знать, какие методы седации эффективны и могут быть использованы другими практикующими врачами. У детей, поступающих на анестезию, иногда может быть уместным использовать седативные средства с сознанием.

Седация специфична для процедуры

Четыре распространенных сценария, перечисленные в Таблице 2, требуют особых методов седации. ³ Для других процедур требуется седация, но принципы четырех распространенных сценариев обычно могут применяться соответствующим образом.

Таблица 2

Четыре различных распространенных сценария седации. * Кетаминовая седация уникальна и описывается как диссоциативная. Высокие дозы кетамина вызывают анестезию и обструкцию дыхательных путей

растяжение толстой кишки

растяжение толстой кишки

Таблица 2

Четыре различных распространенных сценария седации.* Кетаминовая седация уникальна и описывается как диссоциативная. Высокие дозы кетамина вызывают анестезию и обструкцию дыхательных путей

растяжение толстой кишки

растяжение толстой кишки

Сознательная седация у детей может занять много времени

Детей, которые отказываются пройти процедуру «бодрствования», трудно усыпить до умеренного или сознательного уровня.Сознательная седация требует терпения, навыков, времени, и во многих случаях ребенку приходится сотрудничать во время процедуры. При условии, что частота неудач седации достаточно мала, можно потратить время и сэкономить ресурсы на анестезию.

Риск нераспознанной глубокой седации

Когда ребенок отказывается сотрудничать, возникает соблазн увеличить дозу. В большинстве методик для отдельного ребенка невозможно точно сказать, какая доза или дозы могут вызвать глубокий седативный эффект.Поэтому важно всегда быть готовым к глубокому седативному эффекту. Седацию следует проводить только при наличии средств, оборудования и персонала для предотвращения или устранения глубокой седации. Боль при некоторых процедурах может быть непродолжительной, и пациенты могут быть уязвимы к замедленному респираторному депрессивному эффекту сильнодействующих опиоидов.

Противоречие

Тип препарата, который могут безопасно использовать неанестезиологи, является спорным. Там, где услуги анестезии недоступны, неанестезиологи в Великобритании использовали «специальные» лекарственные средства.Кетамин, например, используют врачи скорой помощи. Недавнее руководство NICE Великобритании (номер 112) ³ рекомендует:

• , что медицинские работники, использующие специальные методы седации, должны быть обучены безопасному назначению седативных препаратов, мониторингу эффектов препарата и использованию оборудования для сохранения патента. дыхательные пути и адекватное дыхание.

• Медицинский работник, обученный доставке анестетиков, может назначить севофлуран, пропофол или опиоиды в сочетании с кетамином.

Указания

Недавно вышли два руководства Великобритании. Руководство SIGN концентрируется на безопасных методах умеренной седации. ⁴ Руководство NICE 112 охватывает все типы эффективных седативных средств, включая специальные методы, и рекомендует структуру обучения для их безопасного использования. ³

Общие принципы

Следующие ниже принципы «путешествия пациента» имеют основополагающее значение для безопасного проведения анестезии, а также седации.Они обобщены, чтобы проиллюстрировать, как можно эффективно, безопасно и надлежащим образом применять седативный эффект.

Оценка перед седацией

Психологический статус и статус развития помогут решить, будет ли ребенок сотрудничать с седативными препаратами в сознании. Сознательная седация вряд ли будет успешной у младенцев и маленьких детей. Точно так же тревожные пациенты, вероятно, не подходят, если они не мотивированы.

Существуют факторы риска, которые могут повлиять на выбор метода и процесс согласования.Помимо понимания текущих медицинских и хирургических проблем, седативный врач должен оценить рост ребенка, предыдущую седацию или анестезию, а также историю приема лекарств. Обследование должно выявить любые физические отклонения, особенно со стороны дыхательных путей.

Согласие

Ребенку и родителям следует сообщить, что включает в себя процедура, предлагаемую седацию, альтернативы седации, а также риски и преимущества. Необходимо получить письменное информированное согласие.

Пост

Голодание не требуется для минимального седативного эффекта, седативного эффекта только закисью азота или седативного эффекта в сознании с использованием методов «широкого диапазона безопасности». Голодание, как и анестезия, рекомендуется для любой сознательной седации, при которой словесный контакт может быть утерян. В неотложной ситуации с ребенком, который не голодает, риски аспирации во время выбранной техники седации должны быть сопоставлены с последствиями задержки процедуры. ⁵

Психологическая подготовка

Многое можно получить, потратив время на психологическую подготовку ребенка. В любом случае сознательная седация подразумевает определенное согласие, и потребуется некоторое объяснение. Объяснение, дополненное письменной информацией, может охватывать процедуру, то, что ребенок испытает, что ему следует делать и как он справится. Родители или опекуны могут помочь успокоить ребенка и помочь во время самой процедуры.

Персонал и обучение

Участвующие в этом работники здравоохранения должны понимать применяемую технику и быть компетентными в ней. Это должно включать фармакологию, прикладную физиологию, оценку состояния пациента, наблюдение и уход в период выздоровления. Они должны уметь распознавать любые осложнения и управлять ими (подробные сведения см. В рекомендациях 112, Великобритания). ³ У практикующих должны быть обученные помощники.

Клиническая среда и мониторинг

Считается, что мониторинг не требуется только для закиси азота.Для других умеренных или сознательных методов седации минимальным стандартом или мониторингом является постоянное насыщение кислородом и частота сердечных сокращений с помощью пульсовой оксиметрии. Для специальных методов седации с сознанием могут потребоваться ЭКГ, артериальное давление и капнография, которые должны быть доступны. Управление седативным эффектом и мониторинг должны быть задокументированы. После процедуры наблюдение следует продолжать до тех пор, пока не исчезнет риск дальнейшего снижения уровня сознания. Перед выпиской следует должным образом контролировать тошноту, рвоту и боль.

И.В. доступ

И.В. доступ к детям может быть затруднен, и при внутривенном введении лекарства и жидкости не нужны, или вряд ли их можно будет пропустить. Например, i.v. доступ может не потребоваться только для закиси азота, хоралгидрата для безболезненной визуализации или для внутримышечной инъекции. кетамин.

Общие сценарии

Безболезненная визуализация

Сознательная седация, при которой ребенка можно разбудить словесной командой, вряд ли будет успешной, если ребенок не согласится лежать неподвижно.Если ребенок тревожится, а анксиолитик подействует, возможны короткие осмотры. Однако обычно дети делятся на две группы: тех, кого можно убедить лежать неподвижно без седативного действия, и тех, кому требуется более глубокая седация, чем сознательная. Во второй группе седация будет успешной только в том случае, если ребенок спит. Это не вопрос о том, можно ли разбудить спящего ребенка или нет, потому что попытки разбудить ребенка до или во время сканирования контрпродуктивны. По этой причине описанные здесь методы безболезненной визуализации, вероятно, не являются седативными средствами при сознании.Тем не менее, они включены, потому что они могут быть умеренными, а их запас прочности велик. Термин «безопасный сон» использовался для этих методов, потому что частота обструкции дыхательных путей редка, хотя она описана в больших сериях случаев. В больнице автора список противопоказаний к седации помог отобрать детей, для которых анестезия является более безопасным вариантом (таблица 3).

Таблица 3

Общие противопоказания к седации

эпилепсии ректальный диазепам в течение последних 24 часов

эпилепсии ректальный диазепам в течение последних 24 часов

Таблица 3

Общие противопоказания к седации

эпилепсии ректальный диазепам в течение последних 24 часов

эпилепсии ректальный диазепам в течение последних 24 часов

Рекомендуются два распространенных метода седации: ³ Если они не подходят или не эффективны, глубокая седация или анестезия с пропофолезией необходим севофлуран. Дексмедетомидин при внутривенном введении. в высоких дозах также эффективен для достижения умеренного седативного эффекта при визуализации; ⁷ недоступен в Великобритании.

• Хлоралгидрат для детей до 15 кг. Этот пероральный препарат, вводимый в дозах до 100 мг / кг ^-1 (максимальная доза 1 г), обычно вызывает сон в течение 10 минут, который длится ~ 1 час. Однако его эффект варьируется, иногда до засыпания требуется 60 минут. И.В. канюляция не требуется для пероральной седации; это может быть необходимо для введения контрастного вещества.

• Мидазолам. Существует мало опубликованных доказательств эффективности этого препарата в этом сценарии, но он по-прежнему широко используется.И.В. дозы следует титровать до эффекта. Начальная и возрастающая дозы составляют 25–50 мкг кг ^-1 . Максимальные рекомендуемые дозы BNFc составляют 6, 10 и 7,5 мг для детей в возрасте от 1 месяца до 6 лет, 6–12 и 12–18 лет, соответственно. ⁶

Болезненные процедуры

В отделениях неотложной помощи и больничных палатах с некоторыми болезненными процедурами можно справиться с помощью седативных препаратов. Распространенными примерами являются уход за раной и манипуляции с переломами. Минимального седативного эффекта можно добиться с помощью:
Такие методы требуют терпеливого сотрудничества.Во всех случаях по возможности следует использовать местный анестетик. Другие неседативные анальгетики также важны для снятия боли после процедуры. Когда они не эффективны, необходимы более сильнодействующие препараты. Рекомендуются два метода: ³ Из двух вышеперечисленных методов более надежным является кетамин. Несмотря на то, что он вызывает седативный эффект глубже, чем «умеренный» уровень, он имеет меньше респираторных эффектов, требует меньшего суждения и меньшего вмешательства, чем комбинация мидазолама и фентанила. ⁹ Если какой-либо из этих методов не подходит, следует использовать специальный метод или анестезию.

• Закись азота. При максимальной концентрации кислорода 50% он должен вводиться пациентом самостоятельно.

• Мидазолам (пероральный или интраназальный). Мидазолам для приема внутрь (0,5 мг / кг ^–1 ) является эффективным анксиолитиком в течение 30 мин. Назальный мидазолам (0,2 мг / кг ^-1 ) действует так же быстро, как и внутривенное введение. маршрут; капли в нос болезненны, распыленный мидазолам — гораздо меньше.Также полезен буккальный путь.

• Кетамин. Седативный эффект уникален и называется «диссоциативным»; дети неподвижны, спокойны, не реагируют на боль, но их глаза могут оставаться открытыми. Состояние не легко согласуется с уровнями ASA, тем не менее, кетамин не считается седативным средством, вызываемым сознанием. Рефлексы дыхательных путей и дыхания обычно сохраняются, но следует ожидать низкой частоты ларингоспазма, вызванного выделениями из дыхательных путей. Восстановление обычно в течение 90 мин. Рекомендуемые дозы: 2 мг кг ^-1 i.v. (при необходимости дайте дополнительные дозы 1 мг кг ^-1 ) или 5-10 мг кг ^-1 в / м. ⁸

• Мидазолам (в / в) с фентанилом (в / в) или без него можно использовать для достижения умеренного седативного эффекта. Дозы обоих препаратов следует тщательно титровать, и это будет зависеть от степени боли; Начальная доза мидазолама составляет 25–50 мкг / кг ^–1 . Эффект фентанила может пережить боль, поэтому после завершения процедуры фентанил может вызвать угнетение дыхания.Начальная доза фентанила составляет 0,25–0,5 мкг / кг ^-1 .

Стоматологические процедуры

Рот закрывается во время сна, и поэтому, если ротовая подпорка не используется, открытый рот свидетельствует о сознании во время седации. Боль при стоматологическом лечении, как известно, очень сильна, поэтому важно использовать местную анестезию. После того, как местная анестезия будет введена и подействует, потребности в седации могут быть намного меньше.

В Великобритании седация с сознанием зубов подразделяется на базовую и расширенную (ранее стандартная и альтернативная). ³ Стандартная седация в сознании требует сотрудничества ребенка и включает одну из двух техник, приведенных ниже.
Оба эти метода имеют отличный успех и безопасность.

• Закись азота вводится через носовую маску в концентрациях до 70%.

• Мидазолам, титрованный внутривенно рекомендуется тревожным детям подросткового возраста и молодым людям. Начальная доза составляет 25–50 мкг / кг ^-1 .

Если эти методы седации не подходят или недостаточны, следует рассмотреть возможность применения передовых методов седации или анестезии.Команды специалистов доступны в некоторых частях Великобритании. Сами специальные методы включают использование комбинаций сильнодействующих лекарств, и может возникнуть риск, в зависимости от лекарств и их доз, непреднамеренного глубокого седативного эффекта.

Эндоскопия

Некоторые взрослые могут проглотить эндоскоп или смириться с унижением и дискомфортом колоноскопии без каких-либо седативных средств. Колоноскопия неудобна, но обычно безболезненна, за исключением случаев растяжения толстой кишки, часто во время биопсии терминального отдела подвздошной кишки.Однако детям почти всегда требуется седативный эффект, и многие предпочитают анестезию. Седация пропофолом или анестезия без интубации трахеи широко используются, но почти наверняка уровень седации не осознается. Тем не менее, эндоскопия возможна при сознательной седации у многих детей, использующих в / в. Иногда необходимы мидазолам и опиоиды. Оба препарата следует тщательно титровать. Таким образом, рекомендуется два метода: ³

• Мидазолам i.v. для эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Начальная доза составляет 25–50 мкг / кг ^-1 .

• Мидазолам в сочетании с фентанилом (или аналогичным опиоидом, оба в / в) для эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Начальная доза фентанила составляет 0,25–0,5 мкг / кг ^-1 .

Распространенные ошибки

Следующие действия могут помочь предотвратить причинение вреда пациенту.

Отсутствие оценки пациента

Выявление факторов, препятствующих успеху или снижающих безопасность, должно помочь предотвратить ненужные страдания или вред.Опубликованные списки общих противопоказаний должны использоваться, чтобы помочь принять решение о том, лучше ли анестезия.

Неспособность выбрать метод седации, подходящий для процедуры

Болезненные длительные процедуры у тревожных, маленьких и неподготовленных детей вряд ли будут успешными при использовании седативных препаратов в сознании. Уместна техника, которая может быть преобразована в более глубокую седацию, при условии, что с ней можно справиться безопасно.

Недостаточное обучение и ресурсы

Эффективность практикующих врачей является жизненно важным фактором, который сводит к минимуму осложнения и страдания пациента.В Великобритании разрабатываются учебные курсы либо в местных организациях, либо в специализированных колледжах и ассоциациях.

Нераспознанная глубокая седация

Глубокая седация только с помощью 50% закиси азота у здорового в остальном пациента пациента встречается крайне редко. Анксиолиз с внутривенным введением мидазолам также безопасен. Для всех других седативных препаратов фармакокинетические и фармакодинамические характеристики различаются, и поэтому большинство методик имеют частоту непреднамеренной глубокой седации.Риск зависит от дозы. Седативные препараты, которые имеют «большой запас прочности», как правило, не имеют короткого действия, и поэтому глубокая седация, если она произойдет, может быть продлена. Важны следующие два принципа:
Пределы максимальной дозы на практике будут зависеть от процедуры и характеристик пациента и должны быть согласованы на местном уровне или группами специалистов. BNFc дает советы. ⁶ Флумазенил (10 мкг кг ^-1 ) и налоксон (100 мкг кг ^-1 ) могут быть необходимы для отмены глубокого седативного эффекта и угнетения дыхания мидазолама и опиоидов.

Глубокая седация после процедуры

Боль во время процедуры помогает предотвратить глубокий седативный эффект и противодействовать угнетению дыхания опиоидов. Как только боль утихнет, либо из-за того, что местная анестезия стала эффективной, либо из-за того, что процедура короче, чем эффективная продолжительность действия опиоида, возможно угнетение дыхания. Эта проблема может возникнуть в зоне восстановления, и персонал должен быть готов ее обнаружить и отреагировать.

Кислородная обработка

Десатурация может указывать на более глубокий седативный эффект, чем на сознательном уровне.Кислородное лечение может быть необходимо, но оно гораздо менее важно, чем поддержание проходимости дыхательных путей и эффективное дыхание. Капнография должна обнаруживать проблемы достаточно рано, чтобы предотвратить снижение насыщения кислородом.

Парадоксальное волнение

Некоторых детей беспокоит седативный эффект, и увеличение дозы может не помочь. Мидазолам может вызвать возбуждение, которое можно снять с помощью флумазенила. Кетамин может вызывать мучительные галлюцинации. Возможно, потребуется отказаться от седации с помощью этих методов.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1

Королевский колледж анестезиологов и Королевский колледж радиологов

,

Седация и анестезия в радиологии

,

1992

Лондон

2

Королевский колледж анестезиологов и факультет стоматологической хирургии Королевского колледжа хирургов

,

Стандарты для осознанной седации в стоматологии: альтернативные методы

,

2007

3

Национальный институт клинического мастерства

Седация для диагностических и терапевтических процедур у детей и молодых людей

,

2010

4

Шотландская межвузовская GN

Директива SIGN 58: безопасно седация детей, проходящих диагностические и лечебные процедуры

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

11

—

2

) 5,,,,.

Процедурная седация и анальгезия в отделениях натощак и неотложной помощи: рекомендации по клинической практике на основе консенсуса

,

Ann Emerg Med

,

2007

, vol.

49

(стр.

454

—

61

) 6

Королевское фармацевтическое общество Великобритании

,

Британский национальный формуляр для детей

,

2011

Лондон

Британские национальные публикации формуляров, Королевское фармацевтическое общество Великобритании

7.

Тенденции седации в 21 веке: переход на дексмедетомидин для радиологических исследований изображений

,

Paediatr Anaesth

,

2010

, vol.

20

(стр.

265

—

72

) 8

Колледж неотложной медицины

,

Руководство по седации кетамином в отделениях неотложной помощи

,

2011

Лондон

Колледж неотложной медицины

9,,, .

Сравнение фентанила / мидазолама с кетамином / мидазоламом при неотложной детской ортопедии

,

Педиатрия

,

1998

, vol.

102

4 Pt 1

(стр.

956

—

63

)

© Автор [2012]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Абстинентный синдром у детей после длительного приема седативных средств и / или анальгетиков: обзор литературы. «Оценка остается проблемной»

Симптомы отмены

Симптомы отмены опиоидов

Клинические признаки отмены опиоидов у новорожденных включают симптомы неврологической системы (пронзительный плач, раздражительность, повышенное бодрствование, гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы, повышение мышечного тонуса, тремор , преувеличенный рефлекс Моро, судороги, внутрижелудочковое кровоизлияние), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (плохое питание, нескоординированное и / или постоянное сосание, рвота, диарея, обезвоживание), вегетативные признаки (повышенное потоотделение, заложенность носа, лихорадка, пятнистость) и другие (плохая прибавка в весе, повышенный сон с быстрым движением глаз, раздражение кожи) [6, 15].Симптомы отмены опиоидов у новорожденных от наркозависимых матерей обычно делятся на три основные группы: чрезмерная стимуляция центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечная дисфункция и вегетативная дисрегуляция или симпатическая гиперактивность [4, 15, 38]. В таблице 2 перечислены описанные признаки и симптомы абстиненции у детей, относящиеся к опиоидам или бензодиазепинам, или к комбинированному применению, с разбивкой по этим трем группам. (а) Общие проявления чрезмерной стимуляции ЦНС: тремор, повышенное мышечное напряжение, беспокойство, беспокойство, раздражительность и бессонница [21, 23–27, 29, 30, 32, 33].Кроме того, Lane et al. [26], French и Nocera [30] описали развитие хореоатетоидных движений как симптом отмены приема фентанила у пяти детей и одного ребенка соответственно, а также периодические сокращения мышц и неконтролируемые движения после длительного приема фентанила. (б) Наиболее частыми желудочно-кишечными симптомами отмены опиоидов являются рвота и диарея [23–25, 27, 29, 32]. Carnevale и Ducharme [32], кроме того, сообщили о снижении перорального приема. (c) Вегетативные явления: лихорадка, потоотделение, чихание, зевота, учащенное сердцебиение и артериальное давление [23–25, 29, 30].Обратите внимание, что увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления следует рассматривать относительно нормальных значений для возраста ребенка и болезни. Таким образом, клинические признаки отмены опиоидов у детей (Таблица 2) в значительной степени совпадают с таковыми у новорожденных от матерей-наркоманов.

Таблица 2 Описанные признаки и симптомы бензодиазепиновой и опиоидной абстиненции у детей

Бензодиазепиновые симптомы отмены

Классические характеристики отмены бензодиазепинов, описанные в области психиатрии взрослых и помощи наркоманам, включают: сильную тревогу, непроизвольный мышечный тремор, спутанность сознания, бессонницу, расстройства восприятия, депрессию и генерализованные судороги [4, 9].В отличие от опиоидов, систематическая классификация бензодиазепиновых абстинентных симптомов в литературе отсутствует. Однако для единообразия здесь также будет использоваться группировка симптомов отмены опиоидов. В таблице 2 перечислены наблюдаемые симптомы отмены бензодиазепинов. Поразительно, но большинство симптомов было описано на основе сообщений об отдельных случаях и серий случаев с небольшим количеством пациентов. Только две статьи описывают более крупные группы пациентов из 40 и 53 пациентов соответственно [28, 31].Однако симптомы, наблюдаемые в этих двух исследованиях, были разными, и использованные формы наблюдения включали не более пяти и семи симптомов соответственно. Эти качественные и количественные ограничения, особенно в тематических исследованиях, дают лишь ограниченное представление о симптомах отмены бензодиазепинов. Все исследования бензодиазепинов носили описательный характер, в отличие от исследований опиоидов. (а) Относительно чрезмерной стимуляции ЦНС, Sury et al. [22] в описании случая впервые описали симптомы отмены, возникшие в результате длительного применения мидазолама у детей.Трое детей в возрасте 4, 11 и 12 лет получали мидазолам в качестве седативного средства в течение 7, 14 и 17 дней соответственно. В течение 24 часов после отмены у них появились признаки (визуальных) галлюцинаций, раздражительности, спутанности сознания, беспокойства / возбужденного поведения и генерализованных судорог. Все это проявления чрезмерной стимуляции ЦНС. В других исследованиях сообщается о треморе, тревоге, возбуждении, возбуждении, безутешном плаче, подергивании мышц и миоклонических движениях конечностей [18, 19, 21, 28, 29, 31–33].(б) Что касается гиперактивности симпатической нервной системы, в исследовании двух детей наблюдались тахикардия и лихорадка как реакции отмены бензодиазепинов [19]. У других наблюдались потливость, бессонница и сильный кашель [29, 31]. (c) Что касается желудочно-кишечной дисфункции, одно исследование 14-дневного новорожденного сообщило о рвоте, вызванной вздутием живота в результате глотания воздуха [19]. Этот отчет об одном случае не дает достаточных доказательств для включения этого симптома в синдром отмены бензодиазепинов.Дисфункция желудочно-кишечного тракта как симптом отмены бензодиазепинов у взрослых не описана [9, 12]. Таким образом, основными симптомами отмены бензодиазепинов у детей являются беспокойство, тремор и другие непроизвольные мышечные движения, раздражительность, потоотделение и бессонница. Они соответствуют классическим проявлениям отмены бензодиазепинов у взрослых [4, 9].

Комбинированные симптомы отмены бензодиазепинов и опиоидов

Различия между симптомами отмены опиоидов и бензодиазепинов незначительны [4].Симптомы, связанные с чрезмерной стимуляцией ЦНС и гиперактивностью симпатической нервной системы, в значительной степени перекрываются после длительного приема бензодиазепинов или опиоидов у детей (см. Таблицу 2). Однако абстиненция бензодиазепинов не связана с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта [4, 12]. Моро-рефлекс используется как симптом отмены опиоидов у новорожденных [6, 15]. Рефлекс Моро исчезает в возрасте от 1 до 3 месяцев и поэтому никогда не наблюдается у детей старше 3 месяцев. Исследование Franck et al.[29] включали детей в возрасте от 1,5 до 28 месяцев, и рефлекс Моро был одним из пунктов в их инструментах оценки. Ввиду возрастных ограничений мы считаем нецелесообразным использовать этот симптом в качестве симптома отмены у пациентов с ОИТ [3]. В нескольких исследованиях было трудно определить, были ли симптомы отмены конкретно вызваны бензодиазепиновой зависимостью, потому что в этих исследованиях опиоиды (морфин, фентанил) также применялись в качестве седативных средств [18, 21, 28, 29, 33]. Это иллюстрирует практические ограничения для описания конкретных бензодиазепиновых абстинентных симптомов в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии.Из клинического опыта мы знаем, что бензодиазепины и опиоиды обычно назначают в комбинации для седативного эффекта и обезболивания в течение от нескольких дней до недель, как указано в литературе [1, 38]. Учитывая совпадение симптомов, трудно приписать симптомы отмены опиоидам или бензодиазепинам [21, 29, 32].

Заболеваемость и влияющие факторы бензодиазепиновой и опиоидной абстиненции

Знания о встречаемости бензодиазепиновых и опиоидных симптомов отмены в целом, а также частота отдельных явлений дают ключ к разгадке симптомов, которые следует использовать в инструменте оценки.Кроме того, знание возможных факторов риска развития абстинентного синдрома позволяет врачам и медсестрам выявлять пациентов из группы риска. Только пять статей описывают частоту и факторы, влияющие на развитие абстинентного синдрома после длительного приема бензодиазепинов или опиоидов у детей [27, 28, 31].

Заболеваемость

Fonsmark et al. [31] в ретроспективном исследовании обнаружили, что у 14 из 40 (35%) детей, получавших седативные препараты (от 6 месяцев до 14 лет), развились симптомы отмены.В проспективном исследовании внезапного прекращения приема мидазолама у детей в критическом состоянии (0–11 лет) сообщается о побочных эффектах у 17% из 53 пациентов [28]. Симптомы отмены опиоидов наблюдались у 13/23 (57%) детей в возрасте 0–22 месяцев после длительного непрерывного приема фентанила [27]. Методы этих трех исследований различались. Katz et al. [27] использовали шкалу неонатального воздержания (NAS), разработанную Finnegan et al. [6], который был одобрен только для использования у новорожденных. Hughes et al. [28] и Fonsmark et al.[31] не использовали существующие инструменты, но регистрировали симптомы отмены с помощью самостоятельно разработанных списков наблюдений. Эти списки включали ограниченное количество (пять) поведенческих пунктов [28, 31]. Fonsmark et al. [31] включили «потоотделение» как физиологический элемент. Авторы не предоставили данных о достоверности и обоснованности своих списков наблюдений [28, 31]. Пациенты, которым требовалась терапия экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО), составляли определенную популяцию ОИТ. В этих популяциях отмена опиоидов (NAS> 8) наблюдалась у 9–57% детей [35, 37].

Факторы воздействия

Различные авторы показали, что дозировка и продолжительность приема бензодиазепинов или опиоидов влияют на развитие абстинентного синдрома [27, 30, 31]. Fonsmark et al. [31] обнаружили, что общая доза мидазолама выше 60 мг / кг связана с возникновением симптомов отмены. Katz et al. [27] обнаружили, что общая доза фентанила 2,5 мг / кг или выше или инфузия фентанила в течение не менее 9 дней приводили к симптомам отмены в 100% случаев. Арнольд и др. [35] обнаружили, что новорожденные, получавшие терапию ЭКМО с общей дозой более 1.6 мг / кг фентанила или продолжительность ЭКМО более 5 дней имели значительно большую частоту симптомов отмены, отражаемых NAS. В другом исследовании с участием пациентов с ЭКМО авторы продемонстрировали, что новорожденные, получившие общие дозы фентанила выше 1,2 мг / кг, в 13 раз чаще испытывали отмену опиоидов после ЭКМО [37]. Оценка различных исследований показывает, что дети в ОИТ, получающие бензодиазепины и / или опиоиды в течение 5 дней или дольше, подвержены риску развития абстинентного синдрома [17, 23–25, 27–31].Симптомы отмены бензодиазепинов и / или опиоидов могут возникать, если эти лекарства резко прекращаются или слишком быстро снижается у детей с физической зависимостью [38]. Проявления обычно возникают через 8–48 часов после прекращения приема.

Систематическая клиническая оценка абстинентного синдрома

Задача оценки тяжелобольных детей на наличие признаков толерантности, зависимости или абстиненции, в основном, возлагается на педиатрическую медсестру интенсивной терапии [4]. Это требует особой осведомленности, знания и понимания этих явлений.Для клинических целей будет очень полезен проверенный и надежный инструмент оценки. В таблице 3 подробно описаны шесть инструментов оценки абстинентного синдрома у детей, которые используются на практике и в исследованиях. Четыре из них были разработаны и одобрены для применения у новорожденных после длительного приема опиоидов или у новорожденных от матерей-наркозависимых [6, 39–41]. Наиболее широко используется NAS [6]. Эти четыре инструмента не прошли валидацию для использования у детей старшего возраста. Однако из-за отсутствия проверенного и надежного инструмента для детей несколько авторов выбрали NAS [24, 25, 27, 30].Другие авторы сами разработали контрольные списки для наблюдения, включающие 5–13 симптомов [25, 38, 31]. Эти контрольные листы наблюдения не прошли надлежащую валидацию для использования у детей [25, 31]. Две недавние статьи описывают инструменты оценки для наблюдения за симптомами отмены после длительного приема опиоидов и / или бензодиазепинов у детей в ОИТН: шкала отмены седативного эффекта (SWS) [17] и шкала отмены опиоидных бензодиазепинов (OBWS) [29].

Таблица 3 Обзор инструментов для клинической оценки абстинентного синдрома у новорожденных и детей в критическом состоянии [ CNS раздражительность центральной нервной системы, GI желудочно-кишечная дисфункция, Auto вегетативная дисфункция или гиперактивность симпатической нервной системы, IRR межэкспертная надежность, ND нет данных / не описано, sen .чувствительность, спец . специфичность, SE стандартная ошибка, HT гипертонус (повышенный мышечный тонус), HMR гиперактивный моро-рефлекс, RR частота дыхания, T температура / лихорадка, PD расширение зрачка (> 4 мм)]

Оценка отмены седативного эффекта

SWS включает 12 симптомов отмены (см. Таблицу 3) и был разработан в 2004 г. Cunliffe et al. [17]. Каждый симптом оценивается по трехбалльной шкале: от отсутствия (0), легкой (1) до тяжелой (2).Таким образом, можно получить максимум 24 балла. Авторы предоставляют инструкции по режиму уменьшения количества седативных средств на основе точек отсечки. Однако обоснование этих точек отсечки не приводится. Авторы считают, что SWS клинически чувствителен при выявлении абстиненции у ребенка любого возраста с признаками отмены седативных средств и / или опиоидов [17]. Однако данные о чувствительности, специфичности, достоверности и надежности отсутствуют.

Шкала отмены опиоидов и бензодиазепинов

OBWS представляет собой контрольный список из 21 пункта с 16 пунктами отмены для определения частоты и тяжести симптомов отмены у детей (см. Таблицу 3) [29].Franck et al. [29] проверили прогностическую достоверность OBWS, выполнив 693 оценки у 15 детей в возрасте от 6 недель до 28 месяцев. Чувствительность OBWS с оценкой 8 (отсечка) или выше составляла 50%, что означает, что шкала не лучше, чем случайное предсказание. Специфичность составила 87%, что означает, что шкала правильно классифицирует 87% детей без симптомов абстиненции. Прогностическая ценность, выраженная в терминах отношения правдоподобия положительного и отрицательного, 4,0 и 0,57, соответственно, является умеренной для диагностического инструмента.Межэкспертная надежность была выше 0,8; Однако процедура согласования не была опубликована. Ни возрастной диапазон, ни диагнозы пациентов в этом исследовании не являются репрезентативными для общего PICU. Наконец, включение рефлекса Моро сомнительно ввиду присущего ему возрастного ограничения и снижает достоверность содержания шкалы. Таким образом, хотя оба инструмента включают соответствующие симптомы отмены, связанные с бензодиазепиновым и / или опиоидным синдромом у детей, мы считаем, что психометрическим вопросам измерений уделялось недостаточно внимания.

Устная седация в детской стоматологии: растущая волна химических ограничений

Ниже приводится краткое изложение использования пероральных седативных средств в детской стоматологии. Эта информация не предназначена для исчерпывающего обзора, поэтому читателю предлагается искать дополнительную и подтверждающую информацию.

Седация используется для улучшения взаимодействия детей во время лечения. Когда методы управления поведением, такие как демонстрация поведения, голосовое управление, невербальное общение, позитивное подкрепление, отвлечение внимания и присутствие родителей, недостаточны для стоматологического лечения, может потребоваться седация или общая анестезия.1

Сознательная седация или минимальная седация — это часть различных техник, которые используются стоматологами, особенно детскими стоматологами, наряду с методами управления поведением. Цель состоит в том, чтобы обеспечить качественное стоматологическое лечение как детей, которые склонны к сотрудничеству, так и детей, отказывающихся от сотрудничества. В зависимости от характера ребенка пероральные седативные препараты и закись азота могут успешно и безопасно использоваться во время стоматологических процедур. Проблемы с психосоматическим поведением и / или негибкий характер темперамента часто приводят к неэффективности седативных средств у детей, проходящих стоматологическое лечение.Следовательно, надлежащая оценка и отбор пациентов способствуют успеху седации у детей.1

Очень важно контролировать боль и беспокойство ребенка на раннем этапе лечения. Недостаточный контроль боли при начальных процедурах у маленьких детей может снизить эффект адекватной анальгезии при последующих процедурах2. Седативные препараты затем помогут преодолеть повышенную тревогу, вызванную предыдущими посещениями.

Уровни седации
И для взрослых, и для детей существует континуум уровней седации.Они были четко описаны Американским обществом анестезиологов3.
Минимальная седация (анксиолиз) — это вызванное лекарствами состояние, во время которого пациенты обычно реагируют на словесные команды. Хотя когнитивные функции и физическая координация могут быть нарушены, рефлексы дыхательных путей, дыхательные и сердечно-сосудистые функции не нарушаются.

Умеренная седация / анальгезия («сознательная седация») — это вызванная лекарствами депрессия сознания, во время которой пациенты целенаправленно реагируют на словесные команды либо сами по себе, либо в сопровождении легкой тактильной стимуляции.Для поддержания проходимости дыхательных путей никаких вмешательств не требуется, и спонтанная вентиляция является адекватной. Сердечно-сосудистая функция обычно сохраняется.

Глубокая седация / анальгезия — это вызванная лекарствами депрессия сознания, во время которой пациенты не могут быть легко разбужены, но целенаправленно реагируют на повторную или болезненную стимуляцию. Может быть нарушена способность самостоятельно поддерживать вентиляционную функцию. Пациентам может потребоваться помощь в поддержании проходимости дыхательных путей, а спонтанная вентиляция может быть недостаточной.Сердечно-сосудистая функция обычно сохраняется.

Общая анестезия — это вызванная лекарством потеря сознания, во время которой пациенты не могут разбудить даже при болезненной стимуляции. Часто нарушается способность самостоятельно поддерживать вентиляционную функцию. Пациентам часто требуется помощь в поддержании проходимости дыхательных путей, и может потребоваться вентиляция с положительным давлением из-за подавленной спонтанной вентиляции или лекарственного подавления нервно-мышечной функции. Сердечно-сосудистая функция может быть нарушена.

Из-за того, что седация — это непрерывный процесс, не всегда можно предсказать, как отреагирует отдельный пациент. Следовательно, практикующие врачи, намеревающиеся произвести седативный эффект заданного уровня, должны иметь возможность спасать пациентов, у которых уровень седации становится более глубоким, чем первоначально предполагалось. Лица, применяющие умеренный седативный эффект / обезболивание («седативный эффект в сознании»), должны быть в состоянии спасти пациентов, которые входят в состояние глубокого седативного действия / анальгезии.3 По мере того, как уровень седативного действия увеличивается, мышечный тонус в глотке и мягком небе снижается, а также в надгортаннике. падает назад, вызывая препятствие.Кроме того, увеличивается риск ларингоспазма.4

Обследование и подготовка ребенка к седации

Возраст
Дети младше трех лет часто не могут полностью понять процедуру. Этому ребенку, вероятно, потребуется более глубокая седация для достижения желаемых результатов, потому что сочетание нефармакологических (управление поведением) и фармакологических методов вряд ли приведет к более склонному к сотрудничеству пациенту.5 Если используются более высокие дозы седативных препаратов, у ребенка может быть более глубокий уровень седативного эффекта, чем предполагалось, и риск побочных эффектов возрастет.

История болезни
Необходимо провести тщательный анализ истории болезни ребенка вместе с родителями. Частые или недавние инфекции верхних дыхательных путей могут отсрочить лечение седативными препаратами. Следует рассмотреть любые другие респираторные проблемы, такие как астма. Любые сердечно-сосудистые проблемы необходимо решать заранее. Всегда следует спрашивать родителей или опекунов, есть ли у их ребенка апноэ во сне или связанные с ним проблемы с дыханием во время сна.Любые доказательства этого следует исследовать, прежде чем применять какие-либо седативные препараты. Настоятельно рекомендуется оценка дыхательных путей. Анализ размера подбородка, ротоглотки и миндалин ребенка, а также их классификации Маллампати действительно помогает определить риск обструкции во время седации. Пациенты, страдающие ожирением и / или имеющие анатомические аномалии дыхательных путей, особенно связанные с определенными синдромами (такими как Пьер Робен), могут испытывать трудности с поддержанием дыхательных путей во время седации для процедуры и во время выздоровления.
Физический статус Американского общества анестезиологов — это система классификации, которая классифицирует медицинский статус или физическую пригодность пациента. Он не предназначен для измерения или прогнозирования операционного риска, но он оценивает или описывает состояние здоровья пациента до запланированной процедуры.

Здоровье пациента — физическое состояние по ASA
(Американское общество анестезиологов) 3
ASA I : нормальный, здоровый пациент
ASA II : легкое системное заболевание (хорошо контролируемое и без функциональных ограничений)
ASA III : Тяжелое системное заболевание (контролируемое без непосредственной опасности
, но имеет некоторые функциональные ограничения)
ASA IV : Тяжелое системное заболевание, представляющее постоянную угрозу для жизни (плохо контролируемое или в конечной стадии)
ASA V : Ожидается, что пациент не проживет более 24 часов без хирургического вмешательства. пациенты с ASA I или хорошо контролируемыми пациентами с ASA II.5

Голодание
Голодание до приема считается важным независимо от уровня седативного эффекта.5. Содержимое желудка может срыгивать или рваться в зависимости от применяемого лекарства (например, закиси азота). В зависимости от уровня седативного эффекта содержимое желудка может быть аспирировано, что приводит к пневмонии или пневмониту.

Стоматологические кабинеты и больницы имеют свои собственные правила голодания (, таблица 1, ). Это объясняет временной диапазон для прозрачных жидкостей и твердых веществ до назначения глубокой седации / общей анестезии.Для минимальной или умеренной седации клиницисты могут индивидуализировать свои рекомендации по голоданию. Например, родителям может быть рекомендовано голодать ребенка в течение четырех часов перед лечением зубов закисью азота.

ТАБЛИЦА 1. Рекомендации по голоданию для глубокой седации или общей анестезии 5

Согласие
Стоматолог должен обсудить варианты лечения, включая риски и преимущества седации. Устное подтверждение должно быть получено и записано в таблице.Кроме того, родителям часто дают подписать заранее распечатанные формы согласия, которые хранятся в карте пациента.

Предоперационные и послеоперационные инструкции
Письменные инструкции должны быть даны родителям детей, получающих седативные препараты. Предоперационные инструкции должны включать тип седативного средства, которое будет получать ребенок, и требования к голоданию до приема. Послеоперационные инструкции должны включать отдых до конца дня и жидкости после приема.Если нет послеоперационной тошноты и рвоты, ребенку можно давать мягкую, легкоусвояемую пищу после приема. Следует предупредить родителей о прикусывании языка, губ и щек, если применялась местная анестезия. Для решения любых вопросов или проблем необходимо предоставить номер круглосуточного контактного телефона.

Общие способы седации у детей
В таблице 2 сравниваются различные способы седации в клинической практике. Среди способов седации в детской стоматологии наиболее часто используется закись азота.В основном это связано с его эффективностью, простотой использования и безопасностью.5 Чрезмерная седация возможна при всех путях седации. Существует риск чрезмерной седации, особенно при парентеральном введении и при использовании высоких доз лекарств для пероральной седации. Интраназальный способ введения седативных препаратов, похоже, становится все более популярным. Теперь вакцину против гриппа можно вводить этим путем. Считается, что это парентеральный путь введения, связанный с риском чрезмерной седации. Повышенная подготовка и контроль требуются там, где существует риск чрезмерной седации при любом способе введения.

ТАБЛИЦА 2. Сравнение различных способов седации в клинической практике:


Обучение и мониторинг
Особенно при более глубоких уровнях седации стоматологи должны иметь соответствующую подготовку как по седации, так и по неотложной медицинской помощи. Стоматологи должны иметь сертификаты Advanced Cardiac Life Support (ACLS) и / или PALS (Pediatric Advanced Life Support), и их следует постоянно обновлять. Это помогает стоматологу вести пациента с респираторной недостаточностью или сердечной недостаточностью, а также с пациентами, находящимися в непреднамеренном более глубоком седативном состоянии до прибытия неотложной помощи.Автоматические внешние дефибрилляторы (AED) оснащены прокладками для взрослых и детей и используются во все большем количестве стоматологических кабинетов, особенно в тех, которые обеспечивают седативный эффект.

Во время седации обязательно наблюдение за жизненно важными показателями. Пульсоксиметрия измеряет частоту сердечных сокращений и сатурацию кислорода пациента. Также требуется мониторинг артериального давления ( Рис. 1 ). Его следует измерять через регулярные промежутки времени и записывать в протокол седативного воздействия, который ведется в карте пациента.Электрокардиография и капнография обычно используются для глубокой седации и общей анестезии. Для седации закисью азота не допускается никакой другой мониторинг, кроме визуального распознавания состояния пациента.

РИСУНОК 1. Оборудование для мониторинга

В случае отключения электроэнергии по очевидным причинам в стоматологических кабинетах требуются переносной источник света и переносная аспирационная система, обеспечивающая успокаивающее действие.

Лекарственные препараты
Классы лекарств, обычно используемых для пероральной седации, включают бензодиазепины, антигистаминные препараты первого поколения, опиоиды и препараты их собственных категорий, такие как хлоралгидрат, кетамин и дексмедетомидин. Таблица 3 суммирует их использование в качестве седативных средств в детской стоматологии. Диазепам имеет длительный период полувыведения с активными метаболитами. Возникновение резедации является обычным явлением, и большинство практикующих врачей его заменили на мидазолам. В настоящее время мидазолам считается самым безопасным и эффективным из всех седативных средств для приема внутрь. Согласно монографии препарата, безопасность и эффективность триазолама у лиц моложе 18 лет не установлены. Однако данные о клиническом применении триазолама в качестве седативного средства перед операцией в стоматологии у детей разного возраста ограничены.Клиницисты склонны использовать его для детей старшего возраста (например, от восьми лет и старше), чтобы избежать использования больших доз мидазолама. У триазолама более длительный период полувыведения, чем у мидазолама, и выздоровление может быть более длительным. Эффекты бензодиазепинов можно нейтрализовать флумазенилом. Использование хлоралгидрата и прометазина не пользуется популярностью, поскольку для этих препаратов нет средства отмены, у них более длительный период полувыведения и из-за более высокой частоты нежелательных явлений5

ТАБЛИЦА 3.Лекарства, обычно используемые для пероральной седации у детей

Антигистаминные препараты первого поколения используются при аллергических реакциях и проникают через гематоэнцефалический барьер. Сонливость является побочным эффектом этих антигистаминных препаратов, и это успокаивающее средство используется у детей. Антигистаминные препараты первого поколения также обладают противорвотным и антисиалогическим действием, что может быть полезно в стоматологии. Считается, что антигистаминные препараты второго поколения не вызывают сонливость и не используются в стоматологии в качестве седативных средств.

Опиоиды уменьшают боль и тревожность и используются для успокоения детей, но угнетение дыхания является неблагоприятным эффектом опиоидов.Опиоиды можно вылечить с помощью налоксона.

Кетамин — антагонист рецепторов NMDA, который можно применять детям перорально. Он вызывает диссоциативное или каталептическое состояние, поэтому его часто назначают вместе с мидазоламом. Он также обладает очень хорошими обезболивающими, седативными и амнестическими эффектами.

Дексмедетомидин — одно из новейших средств, применяемых для седативного эффекта. Это агонист альфа-2, как и более старый препарат, клонидин. Дексмедетомидин обычно вводят интраназально, и он довольно эффективен у детей.При пероральном введении требуются большие дозы по сравнению с внутривенным путем. Данные о пероральном применении у детей ограничены, однако седативный эффект и применение этого препарата в детской стоматологии выглядят весьма многообещающими.

Существуют и другие пероральные седативные средства, применяемые взрослыми при бессоннице, однако они не обязательно подходят для педиатрического применения из-за отсутствия клинических исследований, одобрения Министерства здравоохранения Канады или лекарственных форм, позволяющих применять дозировку в зависимости от веса педиатрических пациентов.

Комбинации лекарств часто используются врачами для лечения детей, чтобы можно было уменьшить дозировку отдельных лекарств и свести к минимуму побочные эффекты. Закись азота обычно содержится в комбинациях лекарств. Однако риск чрезмерной седации увеличивается при полипрагмазии.

Лекарства для неотложной помощи (в том числе обратные) и аварийное оборудование
Портативный специализированный кислородный баллон E с регулятором и переносным устройством для вентиляции с положительным давлением, например, мешком-клапаном-маской (например, Ambubag®) с разными размерами масок требуется ( рис.2) . Если у пациента наблюдается апноэ или гипопноэ из-за более глубокого седативного эффекта, этот аппарат при правильном использовании обычно будет поддерживать вентиляцию и оксигенацию пациента, пока не прибудет помощь, или успокоительное лекарство не прекратится или не будет отменено. Рекомендуются ларингоскопы с лезвиями разных размеров, эндотрахеальные трубки и дыхательные пути ларингеальной маски. Они могут помочь при закупорке дыхательных путей, однако бесполезны в неподготовленных руках. Орофарингеальные дыхательные пути — это устройства S-образной формы, которые удерживают язык от задней стенки глотки и мягкого неба.Носоглоточный дыхательный путь представляет собой гибкую мягкую резиновую или пластиковую трубку, которая вводится через нос к глотке и может помочь при закупорке дыхательных путей. Орофарингеальные и носоглоточные дыхательные пути могут быть довольно эффективно использованы в сочетании с устройством мешок-клапан-маска для обеспечения вентиляции ребенка, который затруднен или не дышит.
Адреналин, нитроглицерин, АСК без энтеросолюбильного покрытия, парентеральный дифенгидрамин и ингалятор сальбутамола — это препараты экстренной помощи, которые должны быть частью каждой аптечки в стоматологическом кабинете.Атропин — еще один препарат неотложной помощи, который должен быть в аптечке, особенно при парентеральной седации. Флумазенил представляет собой парентеральное средство, отменяющее действие бензодиазепина, которое вводится внутримышечно или внутривенно. Его доза составляет 0,01 мг / кг, и ее можно повторять каждые две-три минуты до максимального значения 0,05 мг / кг или 1 мг (в зависимости от того, что меньше). Налоксон представляет собой парентеральное средство, отменяющее действие опиоидов, которое также вводят внутривенно или внутримышечно. Для ребенка младше пяти лет (≤ 20 кг) его доза равна 0.1 мг / кг с повторением доз каждые две-три минуты до 2 мг. Для ребенка старше пяти лет (> 20 кг) его доза составляет 2 мг с повторными дозами до 10 мг.6 При внутримышечной инъекции флумазенила инъекция в богатые сосуды ткани под языком обеспечивает обратный эффект примерно за два-два дня. три минуты.7 Это очень долгий период времени, если ребенок не дышит, поэтому навыки поддержания дыхательных путей имеют первостепенное значение. Очевидно, что внутривенный путь введения реверсивного агента является наиболее быстрым.Чрезвычайно важно знать дозировку средств отмены и их использование в экстренных случаях. Стоматологические кабинеты часто записывают свои дозировки и хранят эту информацию там, где хранятся лекарства, а также даты их годности.

РИСУНОК 2. Добавки дыхательных путей

Неблагоприятные события
В критическом анализе побочных эффектов седации в отчетах о случаях от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США Cote et al. написал знаменательную статью.Отрицательные исходы (смерть и необратимые травмы) часто были связаны с передозировкой наркотиков и чаще всего возникали в стоматологических кабинетах. Отрицательные результаты также были связаны с использованием трех или более седативных препаратов, несмотря на соответствующие дозировки каждого отдельного седативного препарата. Добавление закиси азота к любому другому классу седативных препаратов часто было связано с неблагоприятными исходами.7 Отрицательные исходы также были связаны с лекарствами, принимаемыми немедицинским персоналом, и лекарствами, которые принимались дома.Эти травмы произошли как по дороге в лечебное учреждение, так и по дороге домой в автомобиле. Остальные травмы произошли дома после выписки из-под медицинского наблюдения. Смерть и травмы после выписки были связаны с применением препаратов с длительным периодом полураспада (хлоралгидрат, пентобарбитал, прометазин и хлорпромазин) 8

Неадекватная реанимация была определяющим фактором отрицательных результатов. Кроме того, отсутствие пульсовой оксиметрии (которая измеряет сатурацию кислорода) было связано с неудачным исходом.9 Факторы, которые влияют на риск нежелательных явлений, включают тип мониторинга, уровень подготовки практикующего врача и его способность обнаруживать отклонения от нормы или клинические признаки, возраст пациента, выбор седативных препаратов и расстояние до больницы.9

Обзор закрытых претензий по страхованию от злоупотребления служебным положением в Соединенных Штатах в период с 1993 по 2007 год, проведенный Chicka et al. обнаружили, что большинство отрицательных результатов было связано с комбинациями седативных препаратов. Эти комбинации включали гидроксизин и диазепам, хлоралгидрат и гидроксизин, меперидин и прометазин.Другой отрицательный результат произошел при использовании только хлоралгидрата. Из своего исследования они сделали следующие выводы:

1. Очень маленькие дети (трех лет и младше) подвергаются большему риску, если им назначают седативные препараты и / или местную анестезию
.
2. Часто во время седации не проводится адекватный мониторинг.
3. Дозировку местного анестетика следует снизить при использовании в сочетании с другими депрессантами ЦНС (седативными препаратами) 10.

Дети обычно испытывают двигательный дисбаланс, беспокойство, возбуждение, травму анестезированных тканей, тошноту, рвоту, сон во время транспортировки и стойкую сонливость.Родители должны быть осведомлены о том, что у их ребенка могут возникнуть эти послеоперационные последствия. Родители должны помогать своему ребенку ходить, потому что он рискует упасть. В идеале домой ребенка должны отвезти родители или двое взрослых. Второй человек будет следить за тем, чтобы ребенок не кусал губы или язык, а также за его дыханием, пока другой ведет машину. Во время стоматологической процедуры ребенок может быть отзывчивым и немного настороженным из-за вредных раздражителей от стоматологического лечения. После выписки ребенка больше не стимулируют, и именно тогда возникает реседация, и у него возникает риск обструкции и других затруднений с дыханием.11 Это требует бдительного присмотра взрослых.

Выделение
Показатели жизненно важных функций должны быть стабильными, а пациента легко разбудить. Когда необходимо приложить значительные усилия для того, чтобы разбудить ребенка после седации (крик или тряска), у ребенка часто возникает повторный седативный эффект, если его оставить одного на какое-то время (езда в машине). Для поддержания проходимости дыхательных путей необходимо адекватный контроль головы и мышечная сила.4 Возвращение к уровню сознания, аналогичному исходному, является идеальным.Если были назначены флумазенил или препараты, обращающие налоксон, наблюдение следует продолжать в течение длительного периода времени (от двух до четырех часов) из-за возможности повторной седации, когда действие средства отмены прекращается, а седативный препарат все еще имеет терапевтический уровень.4 OH

Примечание авторов :
Эти препараты не были разработаны и выпущены на рынок фармацевтическими компаниями для успокоения детей и облегчения стоматологического лечения. Клиницисты использовали побочные эффекты некоторых лекарств в своих интересах или изменили дозировку и способ введения других лекарств и давали их детям для завершения стоматологического лечения.Если желаемый эффект после приема определенной дозы седативного препарата не был достигнут, то ЗНАЙТЕ СВОИ ОГРАНИЧЕНИЯ и прервите прием. Варианты лечения при следующем посещении будут включать более высокую дозу того же препарата, комбинацию препаратов с более низкими дозами или использование общей анестезии. Все три варианта связаны с повышенным риском и потребуют усиленного обучения и контроля.

Доктор Джино Гиццарелли получил первую степень в фармацевтике в 1995 году в Университете Торонто.Два года он работал клиническим фармацевтом в больнице общего профиля Торонто, а затем вернулся в Университет Торонто, чтобы изучать стоматологию. Получив степень стоматолога в 2001 году, он продолжил обучение в том же университете и получил трехлетнюю степень магистра в области стоматологической анестезии. На протяжении всей учебы и до настоящего времени доктор Гиццарелли работал клиническим фармацевтом в той же больнице на полставки. Он является странствующим стоматологом-анестезиологом и время от времени преподает на стоматологическом факультете Университета Торонто, а также на различных конференциях и курсах CE.

Oral Health приветствует эту оригинальную статью.

Ссылки
1. Исик Б., Байгин О., Гул Капчи Е., Бодур Х. Влияние темперамента и поведенческих проблем на неэффективность седативного эффекта у тревожных детей после премедикации мидазоламом. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 336-340

2. Weisman SJ, Bernstein B, Schechter NL. Последствия неадекватного обезболивания при болезненных процедурах у детей. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 147-149

3.Американское общество анестезиологов 1061 American Lane, Schaumburg, IL 60173-4973

4. Общество педиатрической седации. Программа курса для провайдеров седативных препаратов. 2015

5. Ротман Д. Седация педиатрического пациента. J Calif Dent Assoc 2013, август; 41 (8): 603-11

6. Lexicomp Drug Information
7. Heniff M, Moore GP, Trout A, Cordell WH, Nelson DR. Сравнение способов введения флуамзенила для реверсии индуцированной мидазоламом респираторной депрессии на модели собак.Acad Emerg Med 1997; 4: 1115-18

8. Коут С.Дж., Карл Х.В., Ноттерман Д.А., Вайнберг Дж.А., Макклоски С. Неблагоприятные седативные эффекты в педиатрии: анализ лекарств, используемых для седации. Педиатрия 2000 Oct; 106 (4): 633-44

9. Кот С.Дж., Карл Х.В., Ноттерман Д.А., Вайнберг Дж.А., Макклоски С. Неблагоприятные седативные эффекты в педиатрии: критический анализ факторов, способствующих. Педиатрия, апрель 2000; 105 (4, часть 1): 805-14

10. Чика М.С., Дембо Дж. Б., Мату-Муджу КР, Нэш Д. А., Буш Х. М.. Неблагоприятные события во время педиатрической стоматологической анестезии и седации: обзор закрытых претензий по страхованию от врачебной ошибки.Pediatr Dent 2012 Май-июнь; 34 (3): 231-8

11. Досани Ф.З., Флайтц С.М., Уитмир ХК-младший, Вэнс Б.Дж., Хилл-младший. События после выписки, происходящие после педиатрической седации для стоматологии. Pediatr Dent 2014 сентябрь-октябрь; 36 (5): 411-6

Что такое седативная стоматология?

Опубликовано ноя 4, 2019

Для вас, как родителя, естественно беспокоиться о своих детях и защищать их. Когда приходит время стоматологических процедур для ваших детей, эти чувства усиливаются.Вы можете противостоять этому беспокойству, узнав больше о методах лечения и о том, как к ним подготовиться. Седативная стоматология часто используется детскими стоматологами, например, в детской стоматологической клинике Ashburn Children’s Dentistry в Эшберне, штат Вирджиния, чтобы облегчить детям простые стоматологические процедуры.

Седативная стоматология особенно подходит для очень нервных детей или детей с особыми потребностями. Его также можно использовать для длительных или сложных процедур. Седативная смесь вводится одним из трех различных способов, чтобы помочь ребенку сохранять спокойствие на протяжении всей процедуры.Как родитель, зная как можно больше о стоматологических процедурах, в том числе о седации, вы сможете чувствовать себя более уверенно и передать эту уверенность своему ребенку.

Что такое седативная стоматология?

Как родитель, чем больше вы знаете о процедурах, тем лучше вы готовы помочь своему ребенку в этом процессе. Седативная стоматология использует лекарства, чтобы успокоить пациента во время стоматологических процедур. Используемые мягкие седативные средства обладают успокаивающим действием, что помогает уменьшить беспокойство и страх.Они помогают привести пациента в расслабленное состояние, что делает стоматологическую процедуру проще и безопаснее.

Большинство применяемых седативных средств недостаточно сильны, чтобы усыпить пациента. Они также не заменяют обезболивающие, которые будут вводиться отдельно после того, как успокоительные средства подействуют. Седативные средства действуют на протяжении всей процедуры и после нее около шести часов.

Когда используется седативная стоматология?

В последние годы он широко используется в детской стоматологии для детей, которые имеют высокий уровень страха или не могут сидеть на месте из-за особых потребностей или по какой-либо другой причине.Он также используется при проведении длительных или сложных процедур или для детей с сильным рвотным рефлексом, который мешает лечению. Седативные средства также используются, когда необходимо выполнить несколько процедур за одно посещение.

Детский стоматолог проведет индивидуальную оценку каждого ребенка, чтобы убедиться в его пригодности для седации. Важно, чтобы родитель или опекун предоставил стоматологу полный список любых других лекарств, которые может принимать ребенок, а также полную историю болезни, чтобы избежать каких-либо проблем.Также следует заранее обсудить любые проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на процесс.

Преимущества седативной стоматологии

Седация облегчает детям процедуру, потому что они ее совсем не замечают. Это также помогает стоматологам, позволяя им работать быстрее и свободнее. Это также позволяет стоматологам работать наилучшим образом, не боясь страха пациента и реакции на лечение. Это может сократить количество посещений, необходимых для лечения, что также принесет пользу ребенку и родителям.

Некоторые седативные средства также обладают легким эффектом амнезии, что означает, что, когда ребенок просыпается, он не помнит о лечении. Это может помочь детям преодолеть страх перед посещением стоматологического кабинета и привить им на всю жизнь хорошие стоматологические привычки. И когда ваш ребенок больше не боится ходить к стоматологу, ваша родительская работа становится намного проще.

Типы седативных препаратов

В современной седативной стоматологии имеется ряд безопасных и мягких седативных средств.Стоматолог выберет тот, который лучше всего подходит для вашего ребенка. Выбор также будет зависеть от выполняемой стоматологической процедуры. Педиатрическая седация регулируется государственными постановлениями, а также национальными рекомендациями Американской стоматологической ассоциации. Цель состоит в том, чтобы использовать самые мягкие лекарства, которые быстро действуют.

Одним из наиболее часто используемых пероральных седативных средств в детской стоматологии является Мидазолам, более известный под торговым названием Versed. Это также вызывает амнезию на период действия седативных препаратов, поэтому пациент не помнит лечение.

Как вводятся седативные препараты?

Существует три метода введения седативных средств, которые можно вводить перорально, через ингаляцию или через капельницу. Лучший вид седации для каждого случая выбирает стоматолог после консультации с квалифицированным анестезиологом. Седация проводится в кабинете стоматолога, и все три вида седации требуют предварительной подготовки дома.

Закись азота

Закись азота, более известная как веселящий газ, долгое время использовалась в стоматологии как успокаивающее средство.Его вводят путем ингаляции через лицевую маску, которая доставляет смесь кислорода и веселящего газа. Закись азота имеет сладковатый запах и начинает действовать примерно через пять минут. Пациента просят дышать через нос и избегать дыхания через рот.

Маска остается на месте на протяжении всей процедуры и продолжает подавать смесь закиси азота и кислорода. В течение последних пяти минут смесь заменяется чистым кислородом, который выводит оставшуюся закись азота из организма пациента.

Это очень мягкое и безопасное седативное средство. Пациент не теряет сознание, но проводит время под седативными препаратами в счастливом и сонном состоянии.

Как подготовиться к закиси азота:

Ребенок должен утром перед процедурой съесть легкую пищу, например тосты или тарелку хлопьев.

Седативные препараты для перорального приема

Они попадают в организм через рот или нос и используются для детей, которые могут нервничать из-за использования маски для лица. Можно также дать пероральное седативное средство, поместив его под язык.Эти успокаивающие средства действуют примерно через 20 минут и вызывают сонливость. Это означает, что пациент будет расслаблен, но находится в сознании на протяжении всей процедуры и может следовать простым инструкциям, чтобы открыть рот или повернуть голову.

Устные седативные средства обычно дают ребенку в зале ожидания по прибытии. Когда они начинают действовать, пациента переводят в процедурный кабинет и начинают процедуру.

Как подготовиться к оральным снотворным

Если вашему ребенку будет назначено седативное средство, он или она не должны есть и пить после полуночи за день до процедуры.

Седация через капельницу

Внутривенная линия, подключенная через иглу в руке или руке пациента, используется для доставки большего количества седативного средства при длительных процедурах. Внутривенная седация вводит пациента в состояние сна и используется для комплексного лечения травм или кариеса. Пациент находится под пристальным наблюдением сертифицированного врача-анестезиолога, а также детского стоматолога и другого стоматологического персонала.

Как подготовиться к седации под внутривенным введением

Ребенку, которому предстоит процедура под внутривенным введением седативного средства, нельзя принимать какую-либо пищу или жидкости, непрозрачные после полуночи в ночь перед назначением.Сюда входят такие напитки, как молочная смесь, молоко, фруктовый сок с мякотью и кофе. Прозрачные жидкости, такие как вода, педиалит, кулаид и чистый фруктовый сок, можно давать за два часа до процедуры. Все лекарства, которые ребенок принимает регулярно, должны быть одобрены врачом или медсестрой.

Как только успокаивающее средство начинает действовать, пациент становится сонным, и можно начинать процедуру. На этом этапе родителя или опекуна могут попросить покинуть комнату, чтобы освободить место для работы стоматологического персонала.Частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела и уровень кислорода в крови пациента постоянно контролируются во время приема седативных препаратов.

Как помочь своему ребенку в процессе

Когда вы узнаете о различных типах седативных средств и о том, как к ним подготовиться, вы почувствуете себя намного увереннее в процедуре, и ваша уверенность передастся вашему ребенку. Кабинеты детского стоматолога спроектированы так, чтобы быть веселыми и дружелюбными, с множеством игрушек и картинок, чтобы занять детей, пока не придет время начинать лечение.Персонал также обучен помогать детям чувствовать себя расслабленно и комфортно.

Если есть какие-либо особые потребности или состояния, которые могут повлиять на процесс седации, вам следует обсудить их с анестезиологом или стоматологом до его начала. Холодный или заложенный нос сделает невозможным введение веселящего газа через маску, и процедуру придется перенести.

Вы можете оставаться с ребенком, пока вводится успокаивающее средство, пока оно не подействует и не пора начинать лечение.Вы можете помочь своему ребенку пройти курс седации, взяв с собой любимую игрушку или одеяло, чтобы подержать его, пока он подействует. Вы также можете взять ребенка за руку и поговорить или спеть для удобства. Некоторые стоматологи разрешают родителям оставаться в процедурной комнате во время процедуры, особенно если она простая.

Последующий уход

После процедуры, когда действие успокаивающего средства начнет исчезать, вас вызовут в зону восстановления, когда ваш ребенок начнет просыпаться. Время, необходимое для того, чтобы ребенок полностью осознал, различается, и некоторые могут просыпаться в замешательстве.Ребенок, выпивший успокоительное, может чувствовать спутанность сознания или тошноту. Некоторое головокружение и сонливость также являются нормальными симптомами пробуждения. Ребенку следует спокойно провести остаток дня дома, а не в школе или детском саду.

После седации и стоматологического лечения потребуется дополнительный уход дома, пока ваш ребенок выздоравливает. В течение часа или двух может онеметь в области носа, рта и горла. В течение нескольких часов после лечения ребенок должен есть только мягкую пищу. После лечения лучше оставить ребенка дома до конца дня.

В стоматологическом кабинете могут быть назначены контрольные визиты для дальнейшего лечения или для проверки прогресса.

Заключение

Седативная стоматология широко используется детскими стоматологами для лечения детей, которые очень обеспокоены или не могут сидеть спокойно в течение длительного времени. Он также используется для длительных или сложных процедур. Седативные средства можно вводить по-разному. Они работают, вводя пациента в состояние сонливости или глубокого расслабления, что позволяет стоматологу завершить процедуру быстро и эффективно.

Седация также вызывает умеренный эффект амнезии, что означает, что ребенок не будет помнить о лечении и, следовательно, будет меньше беспокоиться во время следующего посещения. Если ваш ребенок особенно боится ходить к стоматологу, но ему требуется лечение, седация может быть хорошим выбором. Позвоните в Детскую стоматологию Эшберна в Эшберне, штат Вирджиния, чтобы назначить первую консультацию.

вариантов седации для детей — Улыбки для детей

Детям часто бывает трудно сотрудничать с стоматологами.Если задуматься, то от маленького многого можно просить! Это одна из причин, по которой родители предпочитают приводить малышей к детским стоматологам, а не к стоматологам общего профиля. Но иногда из-за своего очень юного возраста или, возможно, из-за такого состояния, как умственная или физическая инвалидность, даже лучший детский стоматолог не может заручиться поддержкой своего пациента. В таких случаях может потребоваться седативный эффект.

Педиатрическую стоматологическую седацию не следует опасаться или осуждать, если рядом с вашим ребенком находится заслуживающий доверия и опытный детский стоматолог.Различные стоматологи используют различные лекарства, и в нашем офисе используются ингаляционные (N20), пероральные (демерол и фенерган или валиум) или внутривенные седативные препараты.

В зависимости от выбранного типа седации, выполняемой процедуры и состояния пациента для оказания помощи стоматологу могут присутствовать анестезиолог или медицинская бригада. Кроме того, процедура может проходить в стоматологическом кабинете или в больнице, если требуется дополнительная медицинская помощь или оборудование.

Чтобы помочь вам, ниже приведены некоторые из наиболее распространенных седативных препаратов:

1. Вдыхание — газ, называемый закисью азота, вдыхается с помощью крошечного резинового ингалятора.Вы почувствуете себя более расслабленным. Однако эффект мягкий, поэтому он лучше всего подходит для пациентов с небольшим беспокойством и для тех, кто будет проходить простые стоматологические процедуры. Однако закись азота не связывает кровь, поэтому она выводится из организма пациента, как только она выключается, и пациент может вернуться к своему распорядку дня.
2. Седация через рот — комбинация демерола и фенергана или валиума — это два приема, которые используются в нашем офисе. Пациент будет чувствовать себя сонным и расслабленным. Он или она будет бодрствовать на протяжении всего сеанса и по-прежнему сможет отвечать дантисту.Их принимают за час до процедуры в нашем офисе, и эффект длится около 8 часов.
3. Внутривенное или внутривенное введение седативных средств — при этом лечении анестезиолог вводит в систему крови успокаивающее лекарство. Пациент сейчас находится в состоянии седативного эффекта от умеренного до глубокого, не чувствует и не помнит процедуру. Эту седацию можно сделать в стоматологическом кабинете.
4. Общая больничная анестезия — аналогична внутривенной седации, но выполняется в условиях больницы группой анестезиологов и медицинского персонала.Это обычно используется для детей с заболеваниями, которые должны контролироваться больничной системой, такими как болезни сердца или нарушения свертываемости крови.

Стоматолог вашего ребенка должен объяснить вам, почему необходима седация и почему вашему ребенку подходит тот или иной тип седации. С другой стороны, вы должны сообщить стоматологу о своих опасениях, будь то безопасность и комфорт вашего ребенка или ваши финансовые возможности.

Хотя используемый метод в первую очередь определяется стоматологом после тщательного обследования пациента, полезно знать, что существуют различные варианты.В конце концов, не существует определенного лечения, подходящего для всех детей во всех случаях. Родители играют решающую роль в определении способности своего ребенка переносить стоматологическое лечение и должны активно обсуждать со стоматологом, чтобы сделать правильный выбор.

Published by alexxlab

View all posts by alexxlab