Классификация психических заболеваний: Классификация психических расстройств — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

Классификация психических расстройств — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

Классификации
психических расстройств.

Принципы классификаций.

    Классификация
психических расстройств – одна из наиболее
важных и сложных проблем психиатрии.
Существуют три основных принципа классификации
психических расстройств.

    1.Синдромологический
принцип. Теоретической базой синдромологического
подхода является концепция «единого психоза».
В основе концепции лежит представление
о единой природе различных психических
расстройств. Различие в клинической картине
объясняется наблюдением пациентов на
различных этапах болезни.

    Установление
этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под
сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины
двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко
использоваться  при создании классификаций. Ренессанс
синдромологического подхода во многом связан с достижениями
экспериментальной и клинической психофармакологии. При назначении
лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии
все еще носит так называемый «синдромологических» характер, врачи
ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые
психопатологические симптомы и синдромы.

    2.Нозологический
принцип. Классификация психических
расстройств на основе нозологического
принципа стала возможна в результате
открытий связи между причиной, клиническими
проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический
принцип заключается в разделении болезней
на основании общности этиологии, патогенеза
и единообразии клинической картины.

По
этиологическому принципу психические
заболевания разделяют на эндогенные,
экзогенные и психогенные.

    В
развитии эндогенных заболеваний большую
роль играет наследственность. Обычно
на эндогенное заболевание указывает
спонтанный характер возникновения болезни
и мало зависящее от внешних условий течение
болезни.

    Экзогенные
психические расстройства включают болезни,
обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми
травмами, инфекциями и интоксикациями

   Особая
разновидность экзогенных заболеваний
– психогении. Возникновение психогенных
заболеваний связано с эмоциональным
стрессом, семейными и социальными проблемами.

    Традиционным
является разделение психических расстройств
на органические и функциональные. Наличие
отчетливых изменений в структуре мозга
приводит к появлению стойкой негативной
симптоматики – нарушений памяти, интеллекта.

3. Прагматический
(статистический, эклектичный) принцип приобретает
особое значение в связи с созданием национальных
и международных организаций, регулирующих
экономические, социальные и правовые
вопросы психиатрической помощи.

    Планирование
медицинских и социальных мероприятий
невозможно без достоверных данных о распространенности
психических расстройств. Решение юридических
вопросов зависит от точности и достоверности
поставленного диагноза. В России используется
международная классификация психических
и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная
ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации
диагностического подхода при проведении
статистических, научных и социальных
исследований.

Международная классификация психических
и поведенческих расстройств в соответствии с международной классификацией болезни 10-ого пересмотра (МКБ-10)

В России используется
международная классификация психических
и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная
ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации
диагностического подхода при проведении
статистических, научных и социальных
исследований.

    В
настоящее время действует десятый пересмотр
классификации, где психические расстройства
и нарушения поведения включены в пятый
раздел. Каждый включенный в классификацию
диагноз может быть представлен в виде
шифра, состоящего из буквы («F» для психических расстройств) и нескольких цифр.

    В
МКБ-10 понятие «болезнь» заменено более
широким термином «расстройство», не используются
понятия «невроз» и «психоз», «эндогенный»
и «психогенный». Классификация не отрицает
этиологического подхода. В частности
используются такие общепринятые нозологические
единицы как шизофрения, органическое
расстройство, реакция на стресс. Этиологический
принцип используется при условии отсутствия
существенных разногласий при оценке
природы расстройства. Однако чаще диагноз
в МКБ-10 основывается на выделении ведущего
психопатологического синдрома.

Полный текст Международная классификация психических
и поведенческих расстройств в соответствии МКБ-10

Международная классификация психических расстройств: от МКБ-10 к МКБ-11 — Мероприятия

Место проведения: МоскваДата мероприятия: 26-02-2014 — 27-02-2014

Конференция «Международная классификация психических расстройств: от МКБ-10 к МКБ-11».

Организаторы: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ, Московское региональное отделение Российского общества психиатров.

На конференции будут обсуждаться проблемы современной диагностики психических расстройств и возможности участия российских психиатров в подготовке новой международной классификации (МКБ-11) с учетом ее приемлемости для терапевтических, образовательных и исследовательских целей.

В работе конференции принимает участие представитель Департамента психического здоровья ВОЗ д-р Джеффри Рид (Женева).

Основные вопросы для обсуждения

• современные проблемы диагностики психических расстройств;
• соответствие классификации задачам терапии психических заболеваний;
• основные принципы пересмотра МКБ, ее применимость в клинической практике;
• классификация психических заболеваний и новые образовательные программы.

Место проведения конференции

26 февраля

• Отель «Холидей Инн Москва Сокольники»
• Адрес: ул. Русаковская, дом 24 (ст. метро Сокольники)
• Начало работы в 09.00. Окончание — в 17.00

27 февраля

• Конференц-зал ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ
• Адрес: ул. Потешная, дом 3, стр. 11, 5 этаж (ст. метро Преображенская площадь)
• Начало работы в 09.00. Окончание — в 14.00
• Начало работы конференции в 09.00

Конференция предназначена для врачей-психиатров.

Количество участников — 200 человек.

Организаторы

• ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ
• Московское региональное отделение Российского общества психиатров
• ИИСИ Медикал

 Программа конференции

1 день, 26 февраля, место и время проведения конференции:    Отель «Холидей Инн Москва Сокольники», ул. Русаковская, дом 24. 10:00- 18:00

1. Д. Рид (Женева) – Перспективы подготовки МКБ -11

2. В.Н. Краснов (Москва) – Какая классификация нужна психиатрии?

3. Н.Г. Незнанов, А.П. Коцюбинский, О.Ф. Ерышев (Санкт-Петербург) – Классификация и современные научные задачи психиатрии.

4. А.С. Тиганов (Москва) – Современные классификации и вопросы общей психопатологии.

5. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер (Москва) – Шизофрения в систематике психических  расстройств.

6. Е.А. Кошкина, В.Б. Альтшулер,  А.Л. Игонин (Москва)- Проблемы  классификаций в современной наркологии и возможности  их адаптации в России.  

7. А.Б. Смулевич (Москва) —  Расстройства личности: некоторые спорные проблемы систематики.                

8. З.И. Кекелидзе (Москва) – Название доклада будет сообщено дополнительно.

9. Б.А. Казаковцев, В.Б. Голланд (Москва) – Опыт подготовки и использования русской версии МКБ-10.

Продолжительность каждого доклада 20 минут.

Перерыв на обед: 13:00 -14:00

2-е заседание: 14:00-17:30

1. С.Н. Мосолов (Москва) – Проблемы классификации психотических расстройств: конфликт диагностики и терапии.

2. А.Е. Бобров (Москва) –  Вопросы диагностики психических расстройств и современные программы подготовки специалистов в психиатрии.

3. А.Г. Гофман (Москва) – Алкогольные психозы: проблемы их классификации.

4. Б.Н. Пивень (Барнаул) – Психические расстройства смешанной этиологии: целесообразность их включения в современную  классификацию.

5. В.В. Калинин (Москва) –  Классификация психических расстройств экзогенно-органической природы.

6. Ю.И. Полищук, (Москва) – Диагностика и возможности классификации психических расстройств в позднем возрасте.

7. Е.Б. Любов (Москва) —     Научно-доказательное обоснование диагностики и лечения деменций.

8. Н.Д. Кибрик, М.И. Ягубов (Москва) – Проблемы классификации сексуальных дисфункций и расстройств половой идентификации и предпочтений.

9. Д.Ю. Вельтищев (Москва) – Стрессовые расстройства: нерешенные проблемы психопатологии и «коморбидности».

10. А.Б. Холмогорова (Москва) – Значение классификации психических расстройств для развития методов психотерапии (на примере тревожных расстройств).

11. Е.В. Корень (Москва) –  Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста.

Продолжительность каждого доклада 20 минут.

17:00-18:00: Дискуссия: возможности участия российских специалистов в подготовке МКБ-11

2 день, 27 февраля, место и время проведения конференции: Московский НИИ психиатрии, конференц- зал, ул. Потешная,  3, кор. 11.

10:00-13:00 – Рабочее совещание. Обобщение предложений, представленных на конференции

По техническим и финансовым вопросам для  участия организации в конференции просьба обращаться информационно-образовательную организацию

ООО «ИИСИМедикал».

Директор информационно-образовательных проектов Савченко Галина Ивановна.

Телефон для справок:  +7 (495) 592-06-59,  моб. +7 916-736-99-76

Участие в конференции бесплатное, по предварительной регистрации.

Приглашение

МКБ-10: раздел Психические и поведенческие расстройства — Новости

МКБ-10: раздел Психические и поведенческие расстройства

20 ноября 2013, 09:26
Иван Мартынихин

МКБ-11 утверждена Генеральной ассамблеей ВОЗ в мае 2019 года. Предполагается, что с 1 января 2022 страны-члены ВОЗ начнут использовать МКБ-11 для статистический целей

Версии МКБ-11 на английском языке:

  — Официальный релиз (04.2019) — https://icd.who.int/browse11/l-m/en

  — Платформа разработки (с текущими изменениями, еще не перешедшими в официальную версию) — https://icd.who.int/dev11/f/en#/

  — Проект диагностического руководства к главе Психических расстройств МКБ-11 — https://gcp.network/ru/

  —  Публикации об МКБ-11 на нашем сайте

На данной странице собраны все варианты диагностических руководств к главе 5 Международной Классификации Болезней 10 пересмотра и другие разработки ВОЗ на русском и английском языках.

На русском языке:

Четыре варианта диагностических руководств к главе 5 МКБ-10:

1. 
   
2. 
   

   Для научных исследований (Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии)

3. Для первичной медицинской помощи (специальная версия главы Психических расстройств МКБ-10 для непсихиатров)
   ​
4. Для детской и подростковой психиатрии: Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. ВОЗ 1996. Москва 2003

Другие публикации ВОЗ на русском языке:

• Лексиконы психиатрии. Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов. Второе издание. Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным средствам. Лексикон кросс-культуральных терминов, относящихся к психическому здоровью. ВОЗ 1991, 1993. Перевод на русский язык 2001.
• Глоссарий симптомов психических расстройств в МКБ-10, ВОЗ, 1994
• Оценочный перечень симптомов МКБ-10, ВОЗ, 1994
• Контрольный перечень вопросов для диагностики зависимости от опиоидов, ВОЗ, 2004
• Оценка методов лечения психических расстройств. Доклад научной группы ВОЗ. 1993
• Первичная профилактика психических, неврологических и психосоциальных расстройств. ВОЗ 1998. Москва 2002

• МКФ. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. ВОЗ, 2001

• МКФ — ДП: Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – Дети и подростки (ВОЗ, 2016)

На английском языке:

Диагностические руководства:

Другие публикации:

Предыдущие версии МКБ-10 (англ.):

• МКБ-9 (ICD-9) Глава 5 — Психические заболевания (1977)
• Перечень рубрик ICD-9-CM (МКБ-9 клиническая модификация), версия 2013 года. (МКБ-9 используется в США в статистике до 2014 года)
• Соответствие кодов ICD-9-CM и диагнозов DSM-IV
• Сопоставление рубрик ICD 8, 9 и 10 (ВОЗ, 1994)
• Каталог исследовательских инструментов, используемых в программах психического здоровья ВОЗ (1993)
• МКБ-8 (ICD-8) Глава 5 — Психические заболевания (1967)
• Stengel E. и комитет экспертов ВОЗ по проблемам психического здоровья. Классификация психических расстройств (1959) Доклад в котором впервые звучит призыв отказаться от нозологического принципа построения МКБ. В приложениях 1, 2 b 3 содержатся классификации психических расстройств МКБ-7 (1955), ряд национальных (Германия, Франция, СССР, США и пр.) и авторских классификаций (Крепелин, Конрад, Леонгард, Лопез Ибор, Юнг и пр. и пр.).

Полезные ссылки:

Вложения:

МКБ 10 Исследовательские.pdf (983.35 kb.)
Глоссарий для психических расстройств МКБ-10.pdf (882.20 kb.)
Оценочный перечень симптомов МКБ-10.pdf (588.39 kb.)
ICF_18.pdf (1,046.60 kb.)
ICD10 for research.pdf (715.82 kb.)
ICD10 WHO.pdf (1,318.20 kb.)
МКБ-10 адаптированный для РФ 1998.pdf (2,287.92 kb.)
ICD_1977_Mental(part5).pdf (1,457.49 kb.)
ICD_1967_Mental(part5).pdf (387.33 kb.)
bulletin_1959_21(4-5)_601-663.pdf (3,530.79 kb.)
9241545054.pdf (1,453.01 kb.)
russian_SU_icd10.pdf (200.31 kb.)
0889371482_eng.pdf (1,247.68 kb.)
2013_ICD_9.pdf (164.07 kb.)
dsmiv-to-icd9cm-codes-chart.pdf (199.35 kb.)
9241544686.pdf (2,919.23 kb.)
WHO_MNH_MND_94.11 (1).pdf (614.93 kb.)
1336.pdf (1,177.25 kb.)
1337.pdf (319.02 kb.)
1338.pdf (3,008.15 kb.)
МКБ-10_с_гиперссылками.pdf (2,404.94 kb.)
МКБ10_псих_рва_дети_и_подростки.pdf (6,447.47 kb.)
WHO_MNH_92.16.Rev.1.pdf (1,578.41 kb.)
WHO_MNH_92.5.pdf (2,229.22 kb.)
WHO_TRS_812_rus.pdf (6,148.09 kb.)
Лексиконы_психиатрии_ВОЗ.pdf (7,987.47 kb.)
589357110X_rus.pdf (5,113.29 kb.)
924154466X.pdf (1,576.87 kb.)
МКФ-ДП с инструкцией.pdf (2,686.84 kb.)
MKF (взрослых).pdf (4,876.52 kb.)

Тэги:

МКБ-10 (19) МКБ (32) МКБ-11 (45) классификация психических расстройств (21) ВОЗ (29)

Изменения принципов диагностики и классификации психических расстройств

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC «Redox» (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC «Supernova» (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www.pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ «On Personal Data».

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www.pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

Современная классификация психических расстройств

Классификация психических расстройств является одной из очень сложных и спорных областей психиатрии. Не предоставляется возможным использовать объективные методы диагностики. Нет достаточного количества знаний о причинах и процессе развития психических патологий, что привело к расхождению мнений психиатров из разных стран касательно систематики психических расстройств. Социальная значимость психиатрии и быстрое развитие исследований в этой сфере предполагают создание универсального подхода к диагностике.

Психические расстройства

Замечание 1

Психические расстройства – это большое количество разных нарушений, связанных с изменением в психике человека. Расстройство психики влияет на привычки, положение человека в обществе и его поведение.

Причиной образования какой-либо психической патологии могут стать многие предрасполагающие факторы, к которым относят черепно-мозговые травмы, вредные привычки, наследственность, отравление токсичными веществами. Клинические проявления болезней, которые связаны с расстройством личности, встречаются в человеческой жизни очень часто. Они еще и довольно разнообразны, потому что носят индивидуальный характер.

Постановка правильного диагноза — это очень сложный и долгий процесс, который состоит из анализа поведения, привычек и других индивидуальных особенностей личности. Лечить какое-либо психическое расстройство можно несколькими способами — от работы с пациентом настоящих профессионалов до использования средств народной медицины.

Определение 1

Психические расстройства — это граничащие с нормой или патологические отклонения в человеческой психике.

Психическое отклонение не несет за собой нарушения физического здоровья человека. Оно только изменяет чувства, восприятие и мышление пациента.

Замечание 2

Исследования показали, что психические нарушения встречаются у каждого 4-го или 5-го человека в мире.

Отклонения в психике человека очень коварны, они могут носить волнообразный характер. Иногда они затихают на длительное время, человек чувствует себя полностью здоровым. Но когда возникают хотя бы малейшие изменения внешних условий, они возвращаются и проявляются уже с новой силой.

Именной по этой причине весной нарушения психики обостряются. Это происходит из-за очень резкого изменения природных факторов, оказывающих сильное воздействие на человеческий организм.

Все прогнозы по выздоровлению людей с психическими расстройствами носят условный характер. Лечение очень сложное, оно обязательно должно быть комплексным. Должны применяться средства психотерапии и лекарственные препараты. При успешном прохождении терапии люди выздоравливают и навсегда избавляются от некоторых видов расстройств. Но в то же время другие пациенты могут бороться с этим недугом всю свою жизнь.

Классификация психических расстройств

В настоящее время сформирована универсальная классификация психических расстройств, включающая:

• Органические и симптоматические расстройства психики
• Патологии, возникающие при воздействии психоактивных веществ
• Бред, шизофрения
• Психические расстройства чувств
• Стрессовые расстройства
• Психические расстройства зрелого возраста
• Поведенческие расстройства, которые возникают из-за физиологических или физических факторов
• Умственная отсталость
• Расстройства эмоций и поведения в детском возрасте
• Нарушения психического или психологического развития человека

Характеристика психических расстройств

Первая часть классификации содержит в себе список таких заболеваний, которые появляются из-за инфекции либо интоксикационного поражения мозга.

Нарушения, которые связаны с воздействием психоактивных веществ, обычно относят в специальную группу расстройств, в которую входят зависимости, интоксикации. К таким нарушениям еще относят психические патологии, которые являются результатом воздействия психоактивных стимуляторов.

Вторая часть классификации содержит заболевания, связанные с патологией сознания и восприятия. Главные симптомы таких психических нарушений — это бред и галлюцинации. Основное заболевание в этой группе — это шизофрения, которая характеризуется сильными нарушениями восприятия и мыслительных механизмов. К другим нарушениям психики в данной группе относят бредовые и аффективные, а также шизотипические расстройства.

Психические расстройства чувств обычно относят к патологиям эмоционального фона и настроения. Расстройство чувств включает в себя отклонения в эмоциональном реагировании на внешние и внутренние факторы, стимулы, процессы. Реакция обычно соответствует силе раздражителя, который воздействует на психику человека.

К основным нарушениям чувств относят:

• Эмоциональная двойственность
• Эйфория
• Мания
• Экстаз
• Слабодушие

Состояния, которые связаны с неврозами, фобиями, и расстройства, появившиеся из-за негативного воздействия стрессов, объединяют в особую группу нарушений.

К данным расстройствам относят:

• Тревоги и фобии
• Конверсионные расстройства
• Соматоформные отклонения

Расстройства в пожилом возрасте обычно возникают из-за дисфункции систем и органов. Они вызывают сбой как на физиологическом, так и на психическом уровне. Данные нарушения могут начать проявляться еще в детстве, а потом с возрастом прогрессировать.

Умственная отсталость проявляется в интеллектуальной, познавательной, социальной и речевой сфере. Выделяются тяжелые, средние и легкие формы в зависимости от степени отсталости. Возникновение расстройства часто зависит от наследственности, мутаций.

Нарушения в психологическом и психическом развитии появляются и становятся заметными еще в самом раннем детстве. Их симптомы довольно стойкие, поэтому проявляются в задержке развития речи, координации движений и социализации. Большая часть данных нарушений проходят в том случае, когда ребенок взрослеет. Только некоторые признаки отклонений могут остаться на всю жизнь (в частности, аутизм).

Нарушения в области эмоций в детском возрасте обычно проявляются через неадекватное поведение, излишнюю активность, задержку развития речи. Именно подростковый период вызывает отклонения в эмоциональном и поведенческом плане. К данной группе относят такие расстройства, как смешанные, поведенческие нарушения, а также нарушения социализации личности.

Замечание 3

Очень важна ранняя диагностика и своевременное лечение психических расстройств, ибо они могут стать причиной появления различных серьезных психических заболеваний.

Трансгендерность исключили из всемирного списка психических расстройств

30 мая 2019

Автор фото, Getty Images

Всемирная организация здравоохранения утвердила новое издание Международной классификации болезней. В нем трансгендерность рассматривается не как психическое расстройство, а как вопрос, связанный с «сексуальным здоровьем».

Представители правозащитной организации Human Rights Watch считают это важным шагом в борьбе за свободу трансгендеров по всему миру.

Последнее издание Международной классификации болезней (МКБ-11), изначальное обнародованное год назад, определяет трансгендерность как несовпадение гендерной принадлежности человека с полом, определенным при рождении.

В предыдущей версии (МКБ-10) трансгендерность считалась расстройством идентичности и рассматривалась в рамках «психических и поведенческих расстройств».

Автор фото, Getty Images

«У нас появилось лучшее понимание того, что это не вопрос психического здоровья. Пока трансгендерность оставалась в разделе психических расстройств, это поддерживало стигматизацию в обществе», — заявила эксперт ВОЗ по репродуктивному здоровью Лейл Сэй.

Представитель Human Rights Watch Грэм Рид призвал правительства всех стран провести скорейшие реформы национальных систем здравоохранения и принять законы, чтобы избавиться от этого «устаревшего диагноза».

Комментарий корреспондента Би-би-си по гендерным вопросам и вопросам идентичности Меги Мохан

Решение ВОЗ перестать рассматривать трансгендерность как психическое расстройство вызвало тихую радость, но при этом еще больше вопросов среди тех, кто наблюдает за дискуссией об идентичности.

Во-первых, что это будет на самом деле означать в практическом смысле?

Принесет ли эта мера больше свободы трансгендерным людям во всем мире — особенно в странах, где активисты заявляют о неверных диагнозах и запугивании со стороны медицинского персонала при обсуждении гендерной идентичности?

Поможет ли этот шаг устранить стигматизацию маргинализированных сообществ, в отстутствие дополнительных ресурсов на изменение отношения к трансгендерам?

Кроме того, для описания трансгендерных людей ВОЗ все еще использует термин «гендерное несоответствие» (желание иметь гендер, отличающийся от назначенного при рождении).

Эти формулировки важны, особенно когда дело касается гендера. Именно из-за термина несоответствия, или «неуместности», некоторые активисты обвиняют ВОЗ в недостаточно прогрессивных взглядах.

Были и претензии к другим разделам МКБ. Более 50 организаций подписали совместное заявление, в котором осудили ВОЗ за то, что она определяет вариации в половом развитии как «расстройства полового развития».

Наши направления — Областная психоневрологическая больница

К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются сле­дующие основные направления.

Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психи­ческих болезней (шизофрения, маниакально-депрессивный, ал­когольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавши­еся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессив­ном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, кото­рые не укладываются в клиническую картину и течение опреде­ленных заболеваний. Примером могут послужить случаи, проме­жуточные между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Сущест­вуют также расстройства, как бы промежуточные между шизо­френией и пограничными состояниями — неврозами, психопати­ями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотеку­щей, или пограничной, шизофренией).

Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни бы­ли выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-Пьером Фальрё (впоследствии названное мани­акально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Корсаковым, прогрессивный па­ралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, опи­санная французским психиатром Антуаном Бейлем.

Ведущим методом нозологического направления служит тща­тельное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дескриптивной» (т.е. описательной) психи­атрией Крепелина.

Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во француз­ской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (де­прессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появле­нием в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эф­фективно при определенных синдромах, синдромологическое на­правление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.

Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление «прагматическим», или »атеоретическим») к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой пси­хиатрии. По сути дела его отражают Международная классифика­ция психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно со­временная американская классификация психических расст­ройств — DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится так, чтобы по возможности отра­зить суждения представителей разных направлений и многих пси­хиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — «раздвоение личности»).

Психоаналитическое направление основывается на учении все­мирно известного австрийского психиатра, невролога и психоло­га Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго«), подсознательной сферы («Оно», или «Ид«) и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» — преграда, не пропускающая из под­сознательного в сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожидан­ных ассоциаций и др. «Супер-Эго» — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.

Психоаналитическое направление обычно оставляет в сторо­не психические расстройства при органических поражениях голо­вного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функци­ональных» психических расстройствах. В качестве универсально­го метода лечения используется психоанализ — длительные мно­гомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача кото­рых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.

«Антипсихиатрия» — общественное течение, особенно рас­пространившееся в Европе в 60—70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-либо психических болез­ней, которые рассматриваются как «особая форма существова­ния», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психи­атрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывате­лей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездом­ных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общест­венное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.

Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, осо­бенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важ­ных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, со­вершаемых непреднамеренно и чаще из-за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, факти­чески граничащих с выздоровлением. В последнем случае боль­ные могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, за­являя, что они якобы его симулировали с какой-либо целью или были неправильно поняты.

От направлений в психиатрии, отражающих определенные те­оретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся следующие:

• Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особеннос­тям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
• Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной облас­ти, стали называть «аддикционистами» (от англ. addiction — при­страстие)
• Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных.
• Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли соци­альных факторов в возникновении, течении, лечении и профи­лактике психических расстройств и разработке научных основ ор­ганизации психиатрической помощи
• Транскультуральная (или кросс-культуральная) психиатрия по­священа сравнительному исследованию особенностей психичес­ких расстройств и уровня психического здоровья среди различ­ных наций, культур и общественных строев
• Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лече­нию нарушений поведения. Особое внимание уделяется профи­лактическим мерам, направленным на предупреждение этих на­рушений у детей.
• Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, имму­нологических и др.) механизмов развития психических расст­ройств и действия лекарственных и других биологических мето­дов лечения.
• Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).
• Смежными с психиатрией, но особыми научными дисципли­нами являются психотерапия, медицинская психология и психо­фармакология.

Введение в классификацию психических расстройств

Как люди, мы постоянно пытаемся найти способы разобраться в себе, других и мире вокруг нас. Один из способов сделать это — присвоить имена вещам, будь то физические объекты, концепции или опыты. Мы относим вещи к категориям, обеспечивая подобие порядка. Мы ищем фреймворки, чтобы дать нам способ понимания или, возможно, общий язык.

Психологические расстройства не исключение.

Классификация психических заболеваний: краткая история

От латинского термина «insania», означающего безумие, до использования «мании» и «меланхолии» на греческом языке для обозначения хаотического безумия и депрессии, с древних времен использовался богатый словарный запас для обсуждения психических заболеваний. Но первая попытка классифицировать такие недуги была предпринята греческим врачом Гиппократом в 400 г. до н.э., который считал, что психическое заболевание происходит из-за дисбаланса черной желчи, желчной желчи, мокроты и крови человека.Различные дисбалансы привели к определенным симптомам, которые можно разделить на следующие категории: мания, меланхолия, френит (воспаление мозга), безумие, непослушание, паранойя, паника, эпилепсия и истерия.

Вдохновленный ботанической таксономией (классификацией растений), французский врач по имени Франсуа Буассье де Соваж де Лакруа в 1763 году опубликовал систему классификации болезней. Эта классификация включала психические заболевания, разделенные на четыре категории: 1) галлюцинации, 2) морозитаты, 3) Делирия и 4) Folies Anomales.В эти категории входили некоторые знакомые симптомы, включая индуцированную рвоту, манию, амнезию, гиперсексуальность, панику и бессонницу. Другие симптомы, такие как «неконтролируемый импульс к танцу» и «неагрессивный бред с сопутствующей печалью, вызванной дьяволом», находятся вдали от западных психиатрических руководств, которые мы знаем сегодня.

В 19 веке появилось больше попыток классификации психических заболеваний. В Германии Карл Кальбаум опубликовал свою «Классификацию психических заболеваний и психических расстройств» (1863), в которой постулировал систему, классифицирующую психические заболевания по их симптомам.Отвергая традицию маркировать симптом как конкретное заболевание, он концептуализировал психиатрические диагнозы как группы симптомов: мания как симптом расстройства, а не расстройство само по себе. Кальбаум использовал множество терминов, которые мы используем до сих пор, включая дистимию, циклотимию, кататонию, паранойю и гебефрению. Унаследовав идеи Кальбаума, Эмиль Краплин в конце 19-го и начале 20-го века предложил систему, в которой расстройство определялось не только симптомами, которые его составляют, но также паттернами и течением, в которых оно проявляется.Как известно, он проводил различие между психотическими расстройствами и аффективными расстройствами, обеспечивая основу для того, что мы теперь называем шизофренией и биполярным расстройством.

Сегодня две наиболее широко распространенные системы психиатрической классификации — это Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) и Международная классификация болезней (ICD). Несмотря на то, что каждый из них так же широко используется, как и другие, МКБ и DSM концептуализируют и классифицируют психические расстройства по-разному.

Что такое Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM)?

DSM публикуется Американской психиатрической ассоциацией, главной профессиональной организацией психиатров Америки. Это крупнейшая в мире психиатрическая организация, насчитывающая более 38 500 членов в более чем 100 странах. Поскольку DSM включает только психические расстройства, он используется в основном психиатрами, но также и другими специалистами в области психического здоровья. Истоки DSM возникли до того, как APA получила свое нынешнее название, а затем называлась Комитетом по статистике Американской медико-психологической ассоциации.В 1917 году оно опубликовало «Статистическое руководство по использованию учреждений для душевнобольных», в котором описаны симптомы 21 расстройства. Все расстройства, кроме двух, носили психотический характер.

Переформулированная как DSM, первое издание было выпущено в 1952 году и содержало 128 категорий. Он проводил различие между органическими синдромами головного мозга и функциональными (физически не обнаруживаемыми) нарушениями. Функциональные расстройства были далее разделены на психотические расстройства, невротические расстройства (дистресс без психоза) и расстройства личности.Описания были короткими, оставляя на усмотрение диагностирующего врача интерпретировать значение, уделяя особое внимание причине расстройств, а не их симптомам. Таким образом, руководство чтит психодинамическую традицию. В то время как первый DSM-казалось, был нацелен на диагностику пациентов в психиатрических больницах, DSM-2 (1968) считался более актуальным для амбулаторных пациентов. В этом издании были расширены разделы, посвященные депрессивным расстройствам, тревожным расстройствам и расстройствам личности, и были введены расстройства, характерные для детей и подростков, а также различные категории.В седьмом издании DSM-2 гомосексуальность была депатологизирована, что отразило отход от психического заболевания как отклонение от общепринятых социальных ценностей.

DSM-3 ознаменовал смену парадигмы: отход от расплывчатых описаний, в основном связанных с происхождением расстройства, вместо того, чтобы охватить клиническую специфичность диагностических критериев. С DSM-3 (1980 г.) была внедрена многоосная система. Многоосевая система означала, что пациент будет диагностирован с помощью информации, касающейся пяти отдельных осей: (I) клинические расстройства, такие как психотические расстройства, расстройства настроения или тревожные расстройства, (II) расстройства личности и задержки развития, (III) физиологические, медицинские расстройства, которые имеют отношение к психиатрической картине пациента с точки зрения влияния на функционирование или настроение, или влияния на выбор лекарств, (IV) психосоциальные стрессоры в окружающей среде пациента, (V) оценка общей способности пациента функционировать.Практика добавления слова «не указано иначе» к названию категории расстройства впервые была замечена в этом руководстве и предназначалась как способ указать, когда пациент соответствует многим диагностическим критериям, но этого недостаточно для получения конкретного диагноза. DSM-3 был пересмотрен через семь лет после его первоначальной публикации, и был выпущен DSM-3-R, изменяющий диагностические критерии для отражения новейших исследований. Переформулировка также устранила критерии исключения, оставив иерархическую структуру и упростив задачу диагностики.

Опубликованный в 1994 году, DSM-4 основывается на клинических исследованиях, проведенных для его предшественника, при этом большинство диагнозов основано, по крайней мере, на некоторых исследованиях. Использование метода классификации на основе симптомов привело к значительному увеличению объема руководства. В полевых испытаниях были задействованы участники из различных этнических и культурных слоев, что продемонстрировало вновь обнаруженную озабоченность по поводу межкультурной валидности. В том же ключе были включены культурно-специфические нарушения. DSM-4 был пересмотрен в 2000 году с исправлениями фактических ошибок и обновленными исследованиями, чтобы отразить то, что было опубликовано последней.

DSM-5, опубликованное в 2013 году, является самым последним руководством. Как и DSM-4, он основан на работе экспертных исследовательских групп и использует большие наборы данных. Примечательно, что от многоосевой системы отказались; оси I, II и III были объединены для формирования психиатрических и медицинских диагнозов; психосоциальные соображения были включены в описания расстройств; и Axis V, оценка общего функционирования, была исключена из-за «концептуальной нечеткости» (APA, 2013).Изменения в DSM-5 включают в себя диагностику расстройства аутистического спектра, включающую в себя то, что ранее считалось отдельными расстройствами, и включение гендерной дисфории. DSM-5 также пытается упорядочить категории расстройств таким образом, чтобы отразить этиологическое сходство. Например, расстройства, связанные с травмой и стрессом, относятся к диссоциативным расстройствам, признавая, что все диссоциативные расстройства, кроме одного, обязательно являются травмагенными. Тревожные расстройства предшествуют обсессивно-компульсивным и связанным с ними расстройствам, что отражает текущие исследования, которые постулируют их сходство, но также и значимое различие.DSM-5 представляет собой политетическую систему, в которой даются списки симптомов и назначаются диагностические ярлыки пациентам в зависимости от того, соблюдаются ли указанные симптомы, а иногда и количество симптомов.

Что такое Международная классификация болезней (МКБ)?

Другое распространенное диагностическое руководство — это МКБ. Созданный на основе «Международного списка причин смерти», принятого в 1893 году Международным статистическим институтом, МКБ используется для сбора статистических данных о заболеваемости и смертности.«Международный список причин смерти» пять раз пересматривался с момента первоначальной публикации, при этом шестая версия была переименована в МКБ в 1948 году. МКБ создается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), агентством ООН, которое озабочены вопросами общественного здравоохранения во всем мире. Переведенный на 43 языка, МКБ используется более чем в 100 странах. В то время как DSM касается только психических расстройств, ICD включает в себя все расстройства здоровья, поэтому его используют самые разные медицинские работники.

МКБ-6 отличалась от своих предшественников тем, что регистрировала не только смертность, но и заболеваемость. Он включал главу «Психические, психоневротические и личностные расстройства», в которую входили три раздела: психозы, психоневротические расстройства и расстройства характера, поведения и интеллекта. В этих разделах было 26 категорий, каждая из которых содержала несколько диагнозов. Например, в разделе «Психозы» были шизофренические расстройства (раннее слабоумие), которые содержали подкатегории «Простой тип», «Гебефренический тип», «Кататонический тип», «Параноидальный тип», «Острая шизофреническая реакция», «Латентная шизофрения», «Шизоаффективный психоз» и «Другой / неуточненный».Эти подкатегории содержали сами диагнозы; Категория простого типа включала шизофрению и деменцию как в простых, так и в первичных формах. Описания диагнозов не сопровождались, только опознавательные числа.

За исключением исправлений ошибок, никаких изменений из МКБ-6 в МКБ-7 не производилось. В 1968 году вступил в силу МКБ-8. В МКБ-8 сохранен раздел о психозах из МКБ-7, но неврозы, расстройства личности и другие непсихотические психические расстройства сгруппированы вместе, а так называемая умственная отсталость перенесена в отдельный раздел.В 1974 г. ВОЗ опубликовала глоссарий терминов, призванный прояснить более глубокое понимание диагностических категорий, учитывая, что в МКБ-8 все еще отсутствуют описания. «Становится все более очевидным, что многие ключевые психиатрические термины приобретают разное значение в разных странах», — говорится в глоссарии, подчеркивая необходимость стандартизации. В глоссарии использовался описательный, основанный на симптомах подход, и МКБ-9 (1979) во многом его включила. МКБ-9-CM был создан Национальным центром статистики здравоохранения США на основе МКБ-9, но с дополнительными данными о заболеваемости.CM расшифровывается как Clinical Modification, и эта адаптация была создана специально для использования в американской системе здравоохранения.

С 1994 года используется ICD-10, и это, пожалуй, самое радикальное изменение между версиями руководства. Как и предыдущая версия, у него есть клинически модифицированная версия для использования в Америке. МКБ-10 отходит от традиционного разделения на невроз и психоз, признанного в МКБ-9. Вместо этого расстройства сгруппированы по сходству. Например, циклотимия больше не относится к категории расстройств личности и поведения, она теперь относится к расстройствам настроения (аффективным), что отражает наше текущее понимание этого расстройства.В МКБ-10 ВОЗ объясняет более подробную информацию, касающуюся поведенческих синдромов и психических расстройств, связанных с физиологической дисфункцией и гормональными изменениями, все более широким использованием вспомогательной психиатрии. Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, перегруппированы, теперь подробно описываются как употребляемые вещества, так и то, что характеризует сопутствующий синдром. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства были расширены, чтобы включить недифференцированную шизофрению, постшизофреническую депрессию и шизотипическое расстройство.Новая подкатегория расстройств личности и поведения взрослых содержится в МКБ-10; это касается преувеличения или полной фальсификации симптомов, психологических или физических. Расстройства развития, такие как аутизм, классифицируются как распространенные расстройства развития в МКБ-10, тогда как в предыдущем руководстве они были обозначены как психозы.

МКБ-11 вступит в силу в 2022 году. В последнее обновление, доступное в Интернете, внесено множество изменений, а также дополнительные диагностические коды, обеспечивающие более высокий уровень специфичности.Трансгендерность больше не будет считаться психическим расстройством: это изменение, отражающее современное понимание гендерной идентичности. Игровое расстройство теперь станет диагностируемым заболеванием, и Национальная служба здравоохранения уже приступила к специализированному лечению этого заболевания, равно как и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). То, что раньше было известно как «стойкое изменение личности после катастрофического события», будет переформулировано как комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (CPTSD), и будет добавлено длительное расстройство горя.Возможно, самая большая встряска связана с расстройствами личности; кому-то будет поставлен диагноз первичной дисфункции личности с указанием степени тяжести вместе с любыми дополнительными чертами. В МКБ-11 не приводятся рабочие критерии расстройств, а скорее их описания.

Не все эти изменения были хорошо восприняты как клиницистами, так и психиатрическими пациентами, но это обсуждение для другой статьи.

Это первая статья из серии о DSM vs.МКБ: напряженность, политика и практическое применение понимания психического расстройства с помощью двух «конкурирующих» диагностических руководств.

Следующая статья: как взаимодействуют две системы диагностики? Существуют ли «эквивалентные» диагнозы?

новых измерений в количественной классификации психических заболеваний | Психиатрия | JAMA Psychiatry

Контекст Считается, что паттерны коморбидности психических расстройств отражают естественную организацию психического заболевания.Для исследования этой структуры и построения системы количественной классификации можно использовать факторный анализ. Предыдущие исследования выявили 3 аспекта психопатологии: интернализация, экстернализация и нарушение мышления. Тем не менее, исследования в значительной степени опирались на распространенные расстройства и образцы сообщества. Следовательно, неясно, насколько хорошо идентифицированная организация применима к пациентам и как другие серьезные расстройства вписываются в нее.

Цель Анализировать коморбидность среди широкого спектра расстройств оси I и расстройств личности (PD) в общей амбулаторной популяции.

Дизайн Клиническое когортное исследование.

Настройка Общая амбулаторная практика, проект Род-Айленда «Методы улучшения диагностической оценки и услуг» (MIDAS).

Участники Амбулаторные пациенты (N = 2900), обращающиеся за психиатрическим лечением.

Основные показатели результатов Структурированное клиническое интервью для DSM-IV и структурированное интервью для DSM-IV Личность.

Результаты Мы протестировали несколько альтернативных групп из 25 целевых расстройств.Организация DSM-IV плохо соответствует данным. Наиболее подходящая модель состояла из 5 факторов: интернализация (тревожность и расстройства пищевого поведения, большой депрессивный эпизод и кластер C, пограничные и параноидальные БП), экстернализация (расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и антисоциальные БП), расстройство мышления (психоз, мания и кластер A PD), соматоформ (соматоформные расстройства) и антагонизм (кластер B и параноидные PD).

Выводы Мы подтвердили достоверность 3 ранее обнаруженных спектров в амбулаторных условиях.Мы также обнаружили новые параметры соматоформ и антагонизма, которые удалось обнаружить в ходе этого исследования, поскольку, насколько нам известно, это первое исследование, включающее различные соматоформные расстройства и расстройства личности. Полученные данные показывают, что многие PD могут быть помещены в ось I со связанными клиническими нарушениями. Они также предполагают, что униполярная депрессия может лучше сочетаться с тревожными расстройствами, чем с биполярными расстройствами. Появляющаяся количественная нозология обещает стать более полезным руководством для клиницистов и исследователей.

Коморбидность психических расстройств среди клинических и общественных групп населения широко задокументирована. ^{1 -7} Это усложняет планирование исследования и принятие клинических решений, но дает возможность улучшить психиатрическую классификацию. ^{6 , 8 , 9} Считается, что паттерны коморбидности отражают основную структуру психопатологии, и анализ этих паттернов может выявить естественную классификацию психических заболеваний. ^{8 -11}

Это предложение послужило поводом для проведения значительного числа исследований, направленных на построение новой количественной нозологии с помощью факторного анализа — процедуры, разработанной для выяснения структуры данных на основе отношений между переменными (например, коморбидности). Действительно, существует давняя традиция систем классификации, полученных на основе факторного анализа, особенно в детской психиатрии. ^{12 -14} Это исследование последовательно выявило два основных аспекта психических заболеваний: интернализующий и экстернализующий спектры.Недавний факторный анализ ^{11 , 15 , 16} опросов сообществ распространил количественный подход на взрослое население. Они сосредоточились на 11 распространенных психических расстройствах и воспроизвели 2 основных измерения. ⁶ Спектр интернализации включал депрессивные и тревожные расстройства. Спектр экстернализации состоял из расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), расстройства поведения и антисоциального поведения взрослых. Эти измерения были обнаружены во многих культурах. ^{17 , 18} Некоторые исследования ^{6 , 11 , 15} также идентифицировали 2 подгруппы в пределах интернализирующего спектра: кластер дистресса (состоящий из большого депрессивного расстройства, дистимического расстройства, генерализованного тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства. ) и кластер страха (паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и фобические расстройства).Однако эти кластеры иногда настолько сильно коррелированы, что не проявляются как отдельные элементы в интернализирующем спектре. ^{17 , 18}

Это исследование дало ценную информацию о естественной организации психических заболеваний, но оно было ограничено в двух отношениях. Во-первых, большинство исследований взрослых было ограничено выборками из сообщества. Результаты обследований населения не обязательно распространяются на клинические образцы. Действительно, неясно, насколько хорошо идентифицированная организация применима к психиатрическим пациентам.Начались факторно-аналитические исследования конкретных групп пациентов, а именно, самоидентифицированных пациентов, ветеранов, обращающихся за лечением, и стационарных пациентов с психозами. ^{11 , 19 , 20} Настоящее исследование было направлено на расширение этой работы путем оценки общей амбулаторной выборки.

Во-вторых, существующая литература сосредоточена на распространенных диагнозах, а именно на SUD, тревожных и депрессивных расстройствах и антисоциальном расстройстве личности (PD). Неизвестно, подтвердятся ли ранее идентифицированные спектры при рассмотрении более широкого диапазона диагнозов и необходимы ли дополнительные измерения для выявления менее распространенных расстройств.Несколько исследований были направлены на расширение модели с двумя спектрами. В One ¹⁷ сообщалось, что симптомы соматизации и ипохондрии относятся к интернализирующему кластеру, хотя они менее важны для него, чем тревога и депрессия. Другое исследование ²¹ показало, что расстройства пищевого поведения являются частью интернализирующего измерения. Третье исследование ²⁰ показало, что шизофрения и шизотипические БП образуют отдельный спектр нарушений мышления. Наконец, пограничная ПД была связана как с интернализирующими, так и с экстернализирующими измерениями. ^{22 , 23} Эти результаты требуют повторения, но предполагают гипотезы для настоящего исследования.

Другие факторно-аналитические исследования изучали коморбидность среди PD. О’Коннор ²⁴ собрал данные 33 исследований и нашел подтверждение для двух структур. Первая модель состояла из измерений, которые можно определить как экстернализирующие (состоящие из кластера B и параноидальных PD) и интернализующие (кластер C, кластер A и пограничный). Вторая модель включала тот же экстернализующий фактор, но отделяла кластер A PDs — расстройства, связанные с измерением расстройства мышления, — от других интернализующих состояний.Таким образом, факторный анализ PDs, по-видимому, воспроизводит спектры, обнаруженные в исследованиях, посвященных расстройствам оси I.

Однако только совместный анализ расстройств оси I и оси II может связать два набора результатов. Таких исследований было проведено немного. Помимо антисоциальной БП, есть некоторые исходные данные о пограничных и шизотипических диагнозах, но практически ничего не известно о включении других БП в общую количественную классификацию. Наиболее полное исследование ²⁵ на сегодняшний день проанализировало различные симптомы Axis I и Axis II в выборке британского сообщества и обнаружило 4 широких измерения: интернализация, экстернализация, нарушение мышления (симптомы психоза и БП кластера A) и патологическая интроверсия (симптомы избегающие и зависимые ПД).Похоже, что первые 3 измерения пересекают симптоматологию Оси I и Оси II, тогда как патологическая интроверсия специфична для последней оси. Однако неясно, будут ли те же самые измерения обнаружены при анализе соответствующих расстройств.

Целью настоящего исследования было расширить количественную нозологию за счет изучения широкого диапазона состояний оси I и оси II, многие из которых не рассматривались в этой структуре. В частности, мы стремились полностью интегрировать патологию личности в эту систему и объяснить природу отношений между осями.Более того, мы планировали оценить возможность обобщения ранее идентифицированных спектров на амбулаторную популяцию с использованием большой неотобранной выборки, диагностированной с помощью самых современных процедур. Мы предположили, что текущая организация расстройств DSM-IV плохо согласуется с данными. Мы также предсказали, что спектры интернализации, экстернализации и расстройства мышления будут подтверждены в этой выборке. Мы также планировали проверить, пересекаются ли одни и те же спектры по оси I и оси II.Наконец, в нескольких исследованиях мы попытались изучить различие между расстройствами страха и дистресса, наблюдаемыми в кластере интернализации. ^{6 , 11 , 15 , 16} Учитывая, что настоящий анализ выходит далеко за рамки предыдущих исследований, мы внесли изменения в наши априорные модели, когда такие изменения были четко обозначены данными.

Данные были получены в рамках проекта «Род-Айлендские методы улучшения диагностической оценки и услуг» (MIDAS), клинической программы, созданной для интеграции результатов исследований в повседневную медицинскую помощь. ²⁶ Участники амбулаторной психиатрической практики по месту жительства прошли комплексную диагностическую оценку. Практика преимущественно обслуживает лиц, имеющих медицинскую страховку (включая Medicare), на платной основе. Основными источниками направления к специалистам являются врачи первичного звена, психотерапевты, члены семьи или друзья. Всех людей, обращающихся за лечением в этой клинике, попросили принять участие в проекте MIDAS. Критериями исключения были возраст моложе 18 лет, неспособность понимать английский язык и серьезные когнитивные нарушения.Неучастников сравнивали с участниками с использованием самостоятельной инвентаризации симптомов, и не было обнаружено значительных различий, что позволяет предположить, что эта выборка является репрезентативной для популяции, обслуживаемой клиникой в ​​отношении психопатологии. ^{27 , 28} Наблюдательный совет больницы Род-Айленда одобрил протокол исследования, и все участники предоставили письменное информированное согласие.

Выборка включала 2900 последовательных пациентов, прошедших оценку в рамках проекта MIDAS с момента его начала.Их средний возраст (SD) составлял 38,5 (13,0) лет; большинство составляли женщины и белые (Таблица 1). Из этих пациентов 2151 завершили оценку БП. Этот компонент не был введен до тех пор, пока исследование не началось, и процедуры включения исследовательских интервью в клиническую практику не были четко установлены. В результате у 749 участников отсутствовали данные PD. Не было значительных различий между участниками с оценкой БП и участниками без оценки демографических характеристик или диагнозов оси I, за исключением того, что у последних с большей вероятностью было психотическое расстройство (12.3% против 6,7%, P <0,001) и менее вероятно наличие генерализованного тревожного расстройства (18,8% против 30,6%, P <0,001). Таким образом, отсутствующие данные, вероятно, не оказали систематического влияния на результаты. Мы обратились к отсутствующим данным с помощью метода максимального правдоподобия полной информации, ²⁹ , который использует всю доступную информацию без удаления каких-либо записей и рекомендуется для таких шаблонов отсутствующих данных.

диагнозов по оси I на протяжении жизни были поставлены с использованием структурированного клинического интервью для DSM-IV (SCID), ³⁰ , которое было изменено, чтобы ослабить определенные иерархические правила исключения и, таким образом, разрешить некоторые неиерархические диагнозы.Для согласования с оценкой PD был выбран пожизненный, а не текущий диагноз. Условия оси II были измерены с помощью структурированного интервью для DSM-IV Personality (SIDP). ³¹ Каждый критерий DSM-IV PD был оценен по шкале от 0 (нет) до 3 (сильно присутствует), с оценкой 2 (присутствует) или выше, как положительной. Вопросы SIDP сгруппированы по тематике, чтобы уменьшить эффекты ореола (т. Е. На оценку критерия влияет то, как оцениваются другие критерии этого диагноза).

Обе оценки проводились высококвалифицированными интервьюерами (включая C.J.R.), за которыми на протяжении всего исследования наблюдали, чтобы минимизировать смещение оценок. Интервьюеры обычно были психологами с докторской степенью. Каждый диагност прошел интенсивное обучение продолжительностью от 3 до 4 месяцев. ²⁶ Рейтеры должны были продемонстрировать точное согласие со старшим диагностом при 5 последовательных оценках. Постоянное наблюдение со стороны одного из следователей (М.З.) включало еженедельные конференции по случаям и рассмотрение письменных отчетов и оценок пунктов по каждому делу.Четырнадцать оценщиков провели совместные интервью для оценки диагностической надежности SCID (на основе 65 участников) и SIDP (на основе 47 участников). Оценки надежности SCID (κ) варьировались от 0,64 до 1,00 (медиана 0,88). Достоверность любого ПД на SIDP составила 0,90. Индивидуальные расстройства были слишком редкими для вычисления коэффициентов κ, но внутриклассовые коэффициенты корреляции для критериев составляли от 0,82 до 0,97 (медиана 0,94).

SCID охватывает 7 DSM-IV разделов: SUD и настроение, психотические расстройства, тревога, соматоформ, адаптация и расстройства пищевого поведения.При выборе переменных для анализа мы учитывали как частотные, так и иерархические правила исключения. Заболевания с низкой частотой (определяемые как <20 случаев) были исключены, поскольку их связь с другими переменными не может быть надежно оценена. Диагнозы, на которые влияют иерархические правила, не могут быть проанализированы, потому что эти правила запрещают определенные комбинации диагнозов и, следовательно, будут определять структуру, приводя к ложным выводам.

Следовательно, мы исследовали эпизоды настроения (большой депрессивный и маниакальный), а не расстройства настроения, поскольку эти диагнозы содержат правила исключения.Мы использовали неиерархический диагноз генерализованного тревожного расстройства. Психоз, определяемый как наличие определенных психотических симптомов, включая психоз во время эпизодов настроения, был проанализирован как единственная категория и не мог быть подразделен, поскольку отдельные психотические расстройства включают сложные иерархические правила. По той же причине мы исследовали широкую группу расстройств пищевого поведения, в которую входили нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание. Кроме того, в группу недифференцированных соматоформных расстройств вошли пациенты с соматизационным расстройством, которое представляет собой крайнюю форму этого состояния.Дисморфическое расстройство тела было слишком редким для анализа. Расстройства адаптации не рассматривались, потому что все они связаны с иерархическими правилами, которые нельзя ослабить. Не указанные иным образом диагнозы не учитывались ни в одной из категорий. Всего было выбрано 15 условий оси I (таблица 1).

SIDP оценивает все 10 PD, но несколько диагнозов имели низкую частоту. Чтобы обеспечить всесторонний охват патологии личности, мы расширили категории PD, включив подпороговые случаи.В частности, нам требовался 1 критерий меньше пороговых значений DSM-IV и, таким образом, мы смогли проанализировать все 10 результирующих характеристик PD. Подобно предыдущим исследованиям, ^{6 , 20} мы рассматривали антисоциальные черты взрослых и проблемы поведения в детстве как отдельные переменные вместо того, чтобы объединять их в антисоциальную PD, что позволило нам проверить, а не предполагать эту связь. Мы также обнаружили, что избегающая БП сильно пересекается с социальной фобией (тетрахорический r = 0,81). Это согласуется с сообщениями, в которых утверждается, что избегающая БП является крайней формой социальной фобии. ^{32 -34} Учитывая эту проблематичную избыточность, избегающая PD была исключена из анализа.

Все переменные исследования были дихотомическими. Они были достаточно распространены, чтобы их можно было проанализировать, с частотой 28 и более (Таблица 1).

Двумерные ассоциации между целевыми состояниями были рассчитаны как тетрахорические корреляции, которые являются стандартным подходом для факторно-аналитических исследований диагнозов и других дихотомических переменных.Альтернативные классификации сравнивались с использованием подтверждающего факторного анализа. Во-первых, мы исследовали соответствие 7-факторной модели, в которой расстройства были сгруппированы в соответствии с DSM-IV . Затем мы протестировали модель интернализации-экстернализации. Переменные были присвоены факторам на основании результатов предыдущих исследований. Условия, которые не были изучены в рамках этой организации (маниакальный эпизод и психоз), были подвержены нагрузке на оба измерения. Мы также оценили гипотетическую модель интернализирующего-экстернализирующего мыслительного расстройства, причем последнее измерение определяется психозом, маниакальным эпизодом и БП кластера А.

Затем мы рассмотрели модификации этих базовых моделей, как описано в первом разделе этой статьи. Базовые модели предполагали, что ранее идентифицированные факторы частичного разряда ²⁴ отображаются в измерениях оси I. ^{6 , 20} Чтобы проверить это предположение, мы сначала разделили спектр экстернализации на компоненты Axis I и Axis II и сравнили соответствие полученной организации с исходной моделью. Затем мы сделали то же самое с интернализирующим спектром.Мы не смогли разделить кластер расстройства мышления, потому что было слишком мало маркеров, чтобы определить его компонент оси I. Наконец, мы исследовали структуру интернализирующего спектра, переместив расстройства страха (паническое расстройство, социальная тревожность, специфическая фобия и обсессивно-компульсивное расстройство) в отдельный фактор страха.

Модели были проанализированы с помощью коммерческого программного обеспечения (M плюс версия 5). ³⁵ При сравнении этих моделей мы рассмотрели 7 индексов соответствия: статистику согласия χ ² , сравнительный индекс соответствия (CFI), индекс Такера-Льюиса (TLI), среднеквадратичную ошибку приближение (RMSEA), информационный критерий Акаике (AIC), байесовский информационный критерий (BIC) и скорректированный на размер выборки BIC (ABIC). ^{36 -38} Хотя строгих критериев для оценки этих индексов соответствия не существует, обычные рекомендации ³⁸ предполагают, что TLI и CFI 0,90 или более указывают на адекватное соответствие, а 0,95 или более — на отличное соответствие; RMSEA 0,08 или ниже указывает на адекватную посадку, а 0,06 или ниже указывает на отличную посадку. Абсолютных пороговых значений для AIC, BIC и ABIC нет, но эти индексы можно использовать для сравнения моделей, при этом более низкие значения представляют лучшее соответствие. ^{39 , 40} Стандартные руководящие принципы ⁴⁰ предполагают, что разница менее 6 мала, от 6 до 10 — существенная, а более 10 — очень существенная.

Двумерные ассоциации между целевыми условиями

Тетрахорические корреляции (таблица 2) выявили сильные ассоциации между SUD, антисоциальными чертами и проблемами поведения, с корреляциями в диапазоне от 0,42 до 0,64. Эта закономерность подразумевает наличие экстернализирующего спектра в наших данных.Другие синдромы кластера B и параноидальные черты также сильно коррелировали с антисоциальными условиями и друг с другом (диапазон 0,35–0,62). Однако их ассоциации с SUD были намного слабее. Следовательно, неясно, определяют ли все эти условия единый экстернализующий спектр или структура является более сложной.

Корреляция между расстройствами настроения, тревожностью и соматоформными расстройствами была не такой сильной, хотя некоторые из них были существенными (9 коэффициентов были> 0,30). Следует отметить, что соматоформные условия в значительной степени коррелировали друг с другом (диапазон 0.27-0,36), но выявили лишь слабые ассоциации с расстройствами настроения и тревожными расстройствами (все значения r ≤0,20). Этот паттерн может указывать на соматоформный кластер, отличный от интернализующего спектра. Напротив, зависимые и пограничные черты имеют много заметных связей с расстройствами настроения и тревожными расстройствами.

Психоз показал тесную связь с шизотипическими чертами и был существенно связан с другими состояниями кластера А, что предполагает существование связного спектра расстройств мышления.Однако самым сильным коррелятом психоза была мания. Более того, две переменные коррелировали друг с другом в большей степени, чем мания с большой депрессией (0,60 против 0,30). Этот шаблон указывает на то, что эти переменные должны относиться к одному и тому же фактору.

Сравнение базовых моделей

Сначала мы рассмотрели 7-факторную модель, основанную на DSM-IV .Факторами были соматоформа, тревога, настроение, психотическое состояние, питание, употребление психоактивных веществ и личность. Условия были распределены по факторам в соответствии с их отнесением к классам DSM-IV . Подтверждающий факторный анализ показал, что эта организация плохо соответствует данным. CFI и TLI были неприемлемы, и эта модель была худшей по всем индексам соответствия (таблица 3).

Затем мы рассмотрели модель интернализации-экстернализации, которая была определена в соответствии с предыдущими исследованиями. ^{6 , 17 , 21 , 24 , 25} Спектр интернализации включал соматоформные и тревожные расстройства, большой депрессивный эпизод, расстройство пищевого поведения, а также черты кластера A и кластера C. Спектр экстернализации состоял из SUD и признаков кластера B. Пограничным и параноидальным чертам позволили загрузиться в оба измерения, потому что они так и поступали в предыдущих исследованиях. ^{22 -24} Насколько нам известно, маниакальный эпизод и психоз не исследовались в рамках этой схемы, и поэтому мы позволили им перекрестную нагрузку, а не делать предположения об их размещении.Эта модель показала лучшие результаты, чем организация DSM-IV по всем индексам соответствия, хотя CFI и TLI не достигли приемлемого уровня. Эти 2 измерения коррелировали лишь умеренно ( r = 0,29). Все факторные нагрузки были больше 0,30, что указывает на хорошее размещение переменных в модели, ⁴¹ с двумя исключениями. Во-первых, маниакальный эпизод и психоз имели очень слабые нагрузки на экстернализующий фактор (по 0,12 каждый), в отличие от их заметных нагрузок на интернализующий фактор (0.39 и 0,34 соответственно). Очевидно, эти условия могут быть помещены в кластер интернализации, а их внешние нагрузки могут быть ограничены нулем. Во-вторых, все соматоформные расстройства имели низкие нагрузки (диапазон 0,21–0,29), что указывает на то, что они явно не вписывались в модель 2-спектра. Чтобы уловить эти условия, нам пришлось указать дополнительный соматоформный фактор.

Получившаяся трехфакторная модель была идентична интернализирующей-экстернализирующей организации, за исключением того, что соматоформные расстройства относились к третьему измерению, а не к интернализующему фактору.Кроме того, маниакальному эпизоду и психозу было позволено нагружать только интернализирующее измерение. Эти изменения привели к значительно лучшему соответствию, о чем свидетельствуют AIC, BIC и ABIC. CFI и TLI улучшились, но остались чуть ниже порога приемлемого соответствия. Модель хорошо улавливала все соматоформные расстройства с их факторными нагрузками от 0,49 до 0,61. Корреляция между интернализующим и соматоформным факторами была умеренной ( r = 0,43), что еще раз свидетельствует об отдельном соматоформном спектре.С учетом маргинальной пригодности этой организации потребовались дополнительные уточнения.

Затем мы определили 4-факторную модель, разделив психоз, маниакальный эпизод и кластер А из интернализирующей группы и поместив их в измерение расстройства мышления, как и предполагалось. ^{20 , 24 , 25} Параноидальным чертам было разрешено перекрестно воздействовать на факторы интернализации и экстернализации, как это было в предыдущих исследованиях. ²⁴ Эта модель показала гораздо лучшее соответствие по всем показателям.TLI и CFI теперь были в приемлемом диапазоне, а RMSEA был превосходным. Все переменные загрузились хорошо. Расстройство мышления и факторы интернализации были связаны, но четко различались ( r = 0,43). В целом спектр расстройств мышления получил значительную поддержку. Однако соответствие модели не было одинаково отличным, и оно было основано на предположении, что одинаковые размеры пересекают оси I и ось II.

Модификации базовых моделей

Чтобы проверить это предположение, мы сначала разделим условия экстернализации на экстернализацию оси I (SUD) и экстернализацию оси II (кластер B и параноидальные черты).Антисоциальным чертам и проблемам поведения было позволено перекрестно воздействовать на эти два фактора, потому что они являются прочно укоренившимися членами обеих групп. Получившаяся пятифакторная модель намного превзошла другие рассматриваемые организации и показала отличное или почти отличное соответствие по всем показателям. Все переменные загружены хорошо, и все факторы были различны, с взаимной корреляцией в пределах от –0,09 до 0,42 (рисунок). В частности, связь между двумя внешними факторами была скромной ( r = 0.38), что еще больше усилило аргументы в пользу их различения. Похоже, что экстернализация оси II на самом деле является отдельным измерением, которое мы обозначили как антагонизм как в соответствии с терминологией, предложенной для DSM-5 . ⁴²

Затем мы модифицировали получившуюся организацию, разделив спектр интернализации на интернализацию оси I (большой депрессивный эпизод, расстройство пищевого поведения и тревожные расстройства) и интернализации оси II (параноидальные, пограничные, зависимые и обсессивно-компульсивные черты).Эта 6-факторная модель (6-фактор A в Таблице 3) соответствует данным хуже, чем 5-мерная организация, на что указывают BIC и ABIC. Таким образом, небольшое улучшение абсолютного соответствия (т. Е. CFI, TLI и RMSEA) было недостаточным, чтобы оправдать возросшую сложность модели. Более того, корреляция между интернализирующими факторами оси I и интернализирующими факторами оси II составила 0,96, что указывает на то, что они по существу являются одним и тем же измерением. Следовательно, эта модель была отвергнута в пользу 5 спектров.

Мы также исследовали возможность отделения расстройств страха от других состояний интернализации.Эта 6-факторная организация (6-факторная B) соответствовала данным аналогично 6-факторной модели A. Это было немного лучше, чем 5-факторная организация на AIC, но эта разница была очень небольшой. Напротив, BIC и ABIC ясно показали, что 5-факторная модель лучше. Факторы страха и интернализации имеют корреляцию 0,93, что говорит о том, что их следует сочетать. Таким образом, 5-спектральная организация была более экономной и оказалась лучшей схемой классификации в нашем анализе.

Это исследование расширило исследования количественной нозологии по нескольким направлениям.Во-первых, он подтвердил спектры интернализации, экстернализации и расстройства мышления в клинической популяции. Эти кластеры наблюдались в образцах сообществ и стационаров, и теперь мы воспроизвели их у амбулаторных пациентов. Во-вторых, мы совместно исследовали расстройства оси I и оси II и обнаружили, что, хотя большинство личностных патологий укладывается в 3 обсуждаемых здесь спектра, некоторые состояния (кластер B и параноидальная БП) отражают отчетливое измерение антагонизма. В-третьих, наш анализ включал несколько состояний оси I, которые ранее не изучались количественно, а именно манию и соматоформные расстройства.Первое было связано со спектром беспорядка мышления, тогда как второе образовало отдельный кластер. В целом, это исследование представляет собой значительный прогресс в исследованиях классификации; на сегодняшний день это наиболее полное исследование, проведенное на большой выборке тщательно диагностированных амбулаторных пациентов.

Наши гипотезы в целом подтвердились. Как и предполагалось, мы обнаружили, что организация DSM-IV плохо соответствует данным. Это была худшая из рассмотренных моделей, несмотря на то, что она была самой сложной.Спектры интернализации, экстернализации и расстройства мышления были выдвинуты как гипотеза. Мы также наблюдали два дополнительных измерения: антагонизм и соматоформ. Эти спектры определяются сильным негативным аффектом (интернализация), крайним растормаживанием черт (экстернализация), странным / эксцентричным познанием и поведением (расстройство мышления), бессердечной антипатией (антагонизм) и дезадаптивными реакциями на соматические симптомы (соматоформ). ^{42 , 43} Мы воспроизвели 3 измерения патологии личности, описанные О’Коннором. ²⁴ Его модель не включала соматоформные и экстернализующие спектры, которые определяются в первую очередь условиями оси I и не могли быть идентифицированы в анализах, ограниченных PD. Измерения О’Коннора отображались на спектрах интернализации и расстройства мышления, как и ожидалось, тогда как измерение антагонизма было уникальным для оси II.

Настоящее исследование основывается на анализе Марконом ²⁵ симптомов Оси I и Оси II. В дополнение к спектрам интернализации, экстернализации и расстройства мышления, наблюдаемых Марконом, мы обнаружили измерения соматоформ и антагонизма.Мы смогли обнаружить эти дополнительные спектры, потому что у нас был лучший охват соматоформ и условий кластера B. Мы не наблюдали патологический фактор интроверсии Маркона, вероятно, потому, что он оценил несколько релевантных симптомов, тогда как мы проанализировали диагнозы, которые предоставили несколько четких маркеров этого измерения.

В целом, наш синдромный анализ подтвердил основные параметры симптомов. Два подхода дополняют друг друга. Синдромный анализ напрямую информирует диагностическую систему, но привязан к установленным в ней диагнозам.Подход, основанный на симптомах, не связан с конкретной системой и может устранить неоднородность внутри расстройств. Конвергенция этих подходов является важным свидетельством точности спектров.

Отдельный кластер страха в спектре интернализации хорошо задокументирован, хотя не все исследования его находят. ^{17 , 18,25} Наши результаты были несколько двусмысленными в том смысле, что выделение улучшенной модели фактора страха немного соответствовало некоторым индексам соответствия, но другие индексы показали, что это улучшение не оправдывает возросшую сложность модели.Расстройства страха и дистресса тесно связаны, и различие между ними может быть полезно в некоторых, но не во всех контекстах.

Мы также обнаружили, что некоторые расстройства необходимо отнести к нескольким спектрам. В частности, антисоциальные, поведенческие, пограничные и параноидальные черты разделяются на несколько групп. Каждое из этих разделений было зарегистрировано ²⁴ и, вероятно, отражает неоднородность соответствующих диагнозов. Например, пограничная БП определяется как эмоциональной, так и межличностной нестабильностью, ⁴⁴ , которые относятся к кластерам интернализации и антагонизма, соответственно.

Mania имела лишь умеренную связь с большой депрессией. Хотя пожизненная депрессия преобладала у пациентов с пожизненной манией (90,6%), депрессивные эпизоды также были распространены при некоторых интернализующих расстройствах (например, посттравматическом стрессовом расстройстве, зависимых чертах). Кроме того, распространенность мании не была повышена у пациентов с пожизненной депрессией (4,1%), но была высокой в ​​группах шизотипа (10,7%) и психоза (19,1%). Эти результаты согласуются с предложениями исключить класс расстройств настроения и исследованиями, предполагающими, что биполярное расстройство отличается от униполярной депрессии по мнению многих валидаторов. ^{45 , 46} Мания может лучше соответствовать спектру расстройства мышления. Действительно, мания имеет общие черты с этими состояниями, включая откровенный психоз (наблюдается у 47% наших пациентов с биполярным расстройством I типа), неорганизованное мышление, косвенную речь и странное поведение. Однако мания не проявляет негативных симптомов, характерных для шизоидной БП и некоторых форм шизофрении. Следовательно, отношения внутри спектра сложны и требуют дальнейшего изучения. Мы не могли исследовать их здесь, потому что нам не хватало данных о конкретных психотических синдромах из-за иерархических правил DSM-IV. Различные стратегии оценки могут преодолеть это ограничение. ²⁰

Новая количественная классификация в конечном итоге может предоставить более полезное руководство в этой области, чем DSM-IV . Действительно, полученные факторным анализом спектры, по-видимому, отражают основные генетические уязвимости. Исследования близнецов ^{47 -53} показали, что общие генетические факторы лежат в основе каждого из 5 измерений, наблюдаемых в настоящем исследовании. Таким образом, явное внимание к этим спектрам может помочь исследованию генетической этиологии.Фактически, молекулярно-генетические исследования начинают идентифицировать конкретные гены, вносящие вклад в 3 установленных спектра. ^{54 -56} Мы надеемся, что наши открытия будут стимулировать параллельную работу над измерениями соматоформы и антагонизма. Исследования других диагностических валидаторов, таких как нейробиологическая основа и реакция на лечение, дали предварительное подтверждение полезности кластеров интернализации, экстернализации и нарушений мышления. ^{57 -59} Подобные исследования необходимы по всем 5 спектрам.

Сильные стороны исследования включают большой размер выборки и диагностические выводы клиницистов, которые использовали современные полуструктурированные интервью. Тем не менее, эти результаты необходимо рассматривать с учетом ограничений. Хотя наш подход был твердо основан на предыдущих исследованиях, мы изучили многие расстройства, которые ранее не рассматривались, и наш анализ был отчасти исследовательским. Действительно, два из указанных параметров являются новыми и требуют повторения. Однако текущее исследование было ограничено 25 условиями, хотя оно было намного шире, чем предыдущие исследования.В будущих исследованиях необходимо изучить гораздо больше расстройств, чтобы разработать исчерпывающую систему количественной классификации. Кроме того, нам пришлось исключить избегающую ПД по аналитическим причинам, но, учитывая ее высокую степень совпадения с социофобией, избегающая ПД явно принадлежит к интернализирующему спектру. Факторно-аналитические исследования, в том числе и наше, анализируют неиерархические синдромы. Нозологам необходимо будет уточнить идентифицированные организации и добавить иерархические правила, если синдром может быть вторичным по отношению к другим состояниям.Наконец, настоящее исследование было проведено в единой клинической практике, в которой пациенты были преимущественно белыми и женщинами и имели медицинскую страховку. Это могло повлиять на результаты, и исследование следует повторить на клинических выборках с различными демографическими характеристиками и вызывающими опасения.

В заключение, это исследование является наиболее полным исследованием количественной нозологии на сегодняшний день, и, таким образом, оно позволило идентифицировать новые соматоформы и спектры антагонизма.Мы также подтвердили спектры интернализации, экстернализации и расстройства мышления в амбулаторной популяции, предоставив важные доказательства их применимости в клинических условиях. Эти 3 измерения получают признание и были включены в предлагаемую метаструктуру для DSM-5 . ⁴³ Текущие результаты подчеркивают необходимость реорганизации диагностической системы, особенно с учетом того, что модель DSM так плохо соответствует данным. Наши результаты согласуются с предложениями о перемещении PD в ось I в DSM-5 ^{3 , 53} , потому что мы наблюдали тесную связь между PD и клиническими расстройствами: кластер A с психотическими расстройствами, кластер C и пограничный с депрессивным и тревожным состояниями. расстройства и антисоциальные расстройства с SUD.Однако мы обнаружили, что PD кластера B определяют отдельную группу. Может потребоваться добавить класс антагонизма к оси I или домен признака антагонизма, включенный на ось II. Наши результаты также показывают, что униполярная депрессия объединяется с тревожными расстройствами, а не с биполярными расстройствами, что усиливает призывы к растворению класса расстройств настроения. ^{43 , 45} Некоторые из настоящих открытий требуют репликации, а другие нарушения должны быть включены в эту систему. В конечном итоге ожидается, что эти достижения повысят обоснованность и практическую ценность психиатрической диагностики.

Для корреспонденции: Роман Котов, доктор философии, кафедра психиатрии, Патнэм-Холл – Южный кампус, Университет Стоуни-Брук, Стоуни-Брук, Нью-Йорк, 11794 ([email protected]).

Допущено к публикации: 7 февраля 2011 г .; окончательная доработка получена 21 апреля 2011 г .; принято 1 мая 2011 г.

Вклад авторов: Доктор Котов имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Медицинский фонд Фельдштейна (д-р Котов).

Роль спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; в сборе, управлении, анализе и интерпретации данных; или при подготовке, рецензировании или утверждении рукописи.

1. Эндрюс Г., Слэйд Т., Иссакидис С. Деконструкция текущей коморбидности: данные Австралийского национального исследования психического здоровья и благополучия. Бр. Дж. Психиатрия . 2002; 181: 306-31412356657PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Бейл Р.В., Равелли А., ван Зессен Г. Распространенность психических расстройств среди населения в целом: результаты Нидерландского обследования психического здоровья и исследования заболеваемости (NEMESIS). Социальная психиатрия, психиатр, эпидемиология . 1998; 33 (12): 587-5959857791 PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Кларк Л.А. Оценка и диагностика расстройства личности: извечные проблемы и возникающая переосмысление. Анну Рев Психол .2007; 58: 227-257166PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Грант Б.Ф., Стинсон Ф.С., Доусон Д.А., Чоу С.П., Дюфур М.К., Комптон В., Пикеринг Р.П., Каплан К. Распространенность и совместная встречаемость расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также независимых расстройств настроения и тревожных расстройств: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям. Arch Gen Psychiatry . 2004; 61 (8): 807-81615289279PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Распространенность, тяжесть и коморбидность 12-месячных расстройств DSM-IV в повторении Национального исследования коморбидности. Arch Gen Psychiatry . 2005; 62 (6): 617-62715939839PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Крюгер РФ, Маркон К.Э. Переосмысление коморбидности: модельный подход к пониманию и классификации психопатологии. Анну Рев Клин Психол . 2006; 2: 111-13317716066PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Минека С., Уотсон Д., Кларк Л.А. Коморбидность тревожности и униполярных расстройств настроения. Анну Рев Психол . 1998; 49: 377-4129496627PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Уотсон Д. Переосмысление настроения и тревожных расстройств: количественная иерархическая модель для DSM-V . Дж Ненормальный Психол . 2005; 114 (4): 522-53616351375PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Маркон К.Е., Крюгер РФ. Категориальные и непрерывные модели предрасположенности к внешним расстройствам: прямое сравнение в NESARC. Arch Gen Psychiatry . 2005; 62 (12): 1352-135

0723PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Браун Т.А., Барлоу Д.Х. Коморбидность среди тревожных расстройств: значение для лечения и DSM-IV . Дж. Проконсультируйтесь с Clin Psychol . 1992; 60 (6): 835-8441460147PubMedGoogle ScholarCrossref 12.

Achenbach TM, Rescorla LA. Руководство по формам и профилям ASEBA для школьников. Берлингтон: Университет Вермонта, Исследовательский центр для детей, молодежи и семей; 2001

13. Лахи Б. Б., Эпплгейт Б., Уолдман И. Д., Лофт Д. Д., Ханкин Б. Л., Рик Дж. Структура детской и подростковой психопатологии: создание новых гипотез. Дж Ненормальный Психол . 2004; 113 (3): 358-38515311983PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Лахи ББ, Ратуз П.Дж., Ван Халл С., Урбано Р.К., Крюгер РФ, Эпплгейт Б., Гэрриок Х.А., Чепмен Д.А., Уолдман ИД.Тестирование структурных моделей DSM-IV симптомов распространенных форм детской и подростковой психопатологии. J Ненормальный детский психолог . 2008; 36 (2): 187-20617

4PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Слейд Т., Уотсон Д. Структура распространенных психических расстройств DSM-IV и МКБ-10 среди населения Австралии в целом. Психол Мед . 2006; 36 (11): 1593-160016882356PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Воллеберг В.А.М., Иедема Дж., Бейл Р.В., де Грааф Р., Смит Ф., Ормель Дж.Структура и устойчивость распространенных психических расстройств: исследование NEMESIS. Arch Gen Psychiatry . 2001; 58 (6): 597-60311386990PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Крюгер Р.Ф., Ченцова-Даттон Ю.Е., Маркон К.Э., Голдберг Д., Ормель Дж. Межкультурное исследование структуры коморбидности среди распространенных психопатологических синдромов в условиях общего здравоохранения . Дж Ненормальный Психол . 2003; 112 (3). , de Girolamo G, de Graaf R, Demyttenaere K, Fayyad J, Haro JM, Hu C, Karam A, Lee S, Lepine JP, Matchsinger H, Mihaescu-Pintia C, Posada-Villa J, Sagar R, Ustün TB.Развитие коморбидности на протяжении всей жизни в исследованиях всемирного психического здоровья Всемирной организации здравоохранения. Arch Gen Psychiatry . 2011; 68 (1): 90-10021199968PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Миллер М.В., Фоглер Дж. М., Вольф Э. Дж., Калупек Д. Г., Кин TM. Интернализирующая и экстернализирующая структура сопутствующей психической патологии у ветеранов боевых действий. J Травматический стресс . 2008; 21 (1): 58-6518302181PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Котов Р., Чанг С.В., Фохтманн Л.Дж., Мойтабай Р., Карлсон Г.А., Седлер М.Дж., Бромет Э.Дж.Шизофрения в рамках интернализации-экстернализации: третье измерение [опубликовано в Интернете 31 марта 2010 г.]? Schizophr Bull 20357134PubMedGoogle Scholar21.Forbush KT, South SC, Krueger RF, Iacono WG, Clark LA, Keel PK, Legrand LN, Watson D. Определение местоположения патологии пищевого поведения в рамках эмпирической диагностической таксономии: данные выборки из сообщества. Дж Ненормальный Психол . 2010; 119 (2): 282-29220455601PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Итон Н.Р., Крюгер Р.Ф., Киз К.М., Скодол А.Е., Маркон К.Э., Грант Б.Ф., Хасин Д.С.Коморбидность пограничного расстройства личности: связь с интернализующей-экстернализирующей структурой общих психических расстройств [опубликовано в Интернете 14 сентября 2010 г.]. Psychol Med Google Scholar23.Джеймс Л.М., Тейлор Дж. Пересмотр структуры психических расстройств: пограничное расстройство личности и спектры интернализации / экстернализации. Бр. Дж. Клин Психол . 2008; 47 (pt 4): 361-38018503738PubMedGoogle ScholarCrossref 24.O’Connor BP. Поиск консенсуса по размерной структуре расстройств личности. Дж. Клин Психол . 2005; 61 (3): 323-34515468325PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Markon KE. Моделирование структуры психопатологии: анализ на уровне симптомов расстройств оси I и II. Психол Мед . 2010; 40 (2): 273-28819515267PubMedGoogle ScholarCrossref 26.

Циммерман М. Интеграция методов оценки исследователей в повседневную клиническую практику: проект Род-Айленда «Методы улучшения диагностической оценки и услуг» (MIDAS). В кн .: Первый МБ, под ред. Стандартизированная оценка в клинической практике. Арлингтон, Вирджиния: American Psychiatric Publishing; 2003: 29-74

27. Циммерман М, Маттиа Дж. Психиатрическая диагностика в клинической практике: упускается ли коморбидность? Компр Психиатрия . 1999; 40 (3): 182-1

60612PubMedGoogle ScholarCrossref 28. Zimmerman M, Mattia JI. Шкала самооценки для постановки психиатрических диагнозов: опросник для скрининга психиатрической диагностики. Arch Gen Psychiatry . 2001; 58 (8): 787-79411483146PubMedGoogle ScholarCrossref 30.

First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Структурированное клиническое интервью для DSM-IV Расстройства оси I — Версия для пациентов (SCID-I / P, версия 2.0). Нью-Йорк: Отдел биометрических исследований, Психиатрический институт штата Нью-Йорк; 1995

31.

Пфоль Б., Блюм Н., Циммерман М. Структурированное интервью для DSM-IV Личность. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press; 1997

32.Chambless DL, Fydrich T, Rodebaugh TL. Общая социальная фобия и избегающее расстройство личности: значимое различие или бесполезное дублирование? Подавить тревогу .2008; 25 (1): 8-1

1000 PubMedGoogle ScholarCrossref 33. Тайрер П., Гундерсон Дж. Г., Лайонс М., Тохен М. Степень коморбидности между психическим состоянием и расстройствами личности. Дж. Перс Disord . 1997; 11 (3): 242-2599348488PubMedGoogle ScholarCrossref 34. Widiger TA. Общая социальная фобия против избегающего расстройства личности: комментарий к трем исследованиям. Дж Ненормальный Психол . 1992; 101 (2): 340-3431583229PubMedGoogle ScholarCrossref 35.

Muthén LK, Muthén BO. M plus : Статистический анализ со скрытыми переменными: Руководство пользователя. 5 изд. Лос-Анджелес, Калифорния: Muthén & Muthén; 2007

36. Ху Л., Бентлер П.М. Индексы соответствия в моделировании ковариационной структуры: чувствительность к неверной спецификации недо параметризованной модели. Психологические методы . 1998; 3: 424-453Google ScholarCrossref 37. Hu L, Bentler PM. Критерии отсечения для индексов соответствия в анализе ковариационной структуры: традиционные критерии по сравнению с новыми альтернативами. Struct Equ Modeling . 1999; 6 (1): 1-55Google ScholarCrossref 38.Marsh HW, Hau KT, Wen Z. В поисках золотых правил: прокомментируйте подходы к проверке гипотез при установке пороговых значений для индексов соответствия и опасности чрезмерного обобщения Hu и Bentler (1999 ) результаты. Struct Equ Modeling . 2004; 11 (3): 320-341Google ScholarCrossref 39. Акаике Х. Новый взгляд на идентификацию статистической модели. IEEE Trans Automat Contr . 1974; 19 (6): 716-723Google ScholarCrossref 40.

Burnham KP, Anderson DR. Выбор модели и многомодельный вывод: практический теоретико-информационный подход. 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 2002

41. Fabrigar LR, Wegener DT, MacCallum RC, Strahan EJ. Оценка использования исследовательского факторного анализа в психологических исследованиях. Психологические методы . 1999; 4: 272-299Google ScholarCrossref 42. Krueger RF, Eaton NR, Clark LA, Watson D, Markon KE, Derringer J, Skodol A, Livesley WJ. Получение эмпирической структуры патологии личности для DSM-5 . Дж. Перс Disord . 2011; 25 (2): 170-1

Классификация психического здоровья в первичной медико-санитарной помощи

ОСНОВНЫЕ СООБЩЕНИЯ

• Нам нужна система классификации, которая поможет нам
разобраться в разнообразии психического здоровья
проблемы, обнаруженные в первичной медико-санитарной помощи.

• Системы классификации психического здоровья в первичной
забота не может быть просто взята из тех
используется в психиатрии. Пути возникновения проблем
представлены и поняты пациентами,
и варианты, доступные для управления,
часто сильно отличается от найденных в
специальные настройки.

• Помимо точного определения болезней
которые могут присутствовать, а могут и не присутствовать, нам нужны инструменты
для классификации, которая решает проблемы и
болезни, с которыми сталкиваются те, кто обращается за помощью,
клинический и социальный контекст, в котором
возникают проблемы и личные предпочтения пациентов,
цели и приоритеты в уходе.

• Действующая классификация психического здоровья первичной медико-санитарной помощи
должен улавливать динамическое взаимодействие
между этими факторами по мере его развития.

Введение

С 1980 года мы стали свидетелями внедрения нескольких
классификации психических расстройств
для использования в первичной медико-санитарной помощи. Этот список начался с
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам
(DSM-III) и продолжалась в DSM-IV и
DSM-IV-PC (Primary Care), 10-е издание
Международная классификация болезней для первичных
Здравоохранение (МКБ-10-ПМСП) и Международный
Классификация PrimaryCare (ICPC-2).Разработка
«следующего поколения» первичной медико-санитарной помощи
классификации в настоящее время ведутся, с работой над МКБ-
11-ПК, DSM-V и ICPC-3. Несмотря на значительные усилия
при гармонизации есть существенные отличия
в том, как каждый из этих инструментов охватывает клинические
область проблем психического здоровья.1

Эти различия показывают наше непонимание
о процессе эмоционального страдания и его связи с развитием психических расстройств,
и отражают принципиальную разницу между первичными
специалисты по уходу и специализированные специалисты в области психического здоровья
в осознанной важности социальных и культурных
факторы понимания и формальной диагностики
психические расстройства.Кажется, мы можем договориться о
набор критериев для диагностики гипертонии или диабета,
и эти стандарты биомедицинской классификации имеют
были относительно стабильными с течением времени. Но мы не можем согласиться
по стабильному набору критериев «депрессивного расстройства»:
Каждое из определений DSM, ICD и ICPC будет захватывать
другая группа пациентов, страдающих
депрессивные симптомы, 1,2 и мы даже не можем согласиться
представляют ли тревога и депрессия одно расстройство
или два! 3,4 В чем проблема?
наши определения так сильно изменились за последние годы, и почему такие различия сохраняются между нашими
основные инструменты классификации?

Зачем нам психическое здоровье
классификация вообще?

Короткий ответ: классификация необходима для
заказать клиническую область.Используемый принцип (ы) заказа
создать классификацию в зависимости от границ
этого домена, а также планируемое использование
классификация. Для нас клиническая сфера является первичной
здравоохранения, поэтому классификация должна включать
полный спектр проблем с психическим здоровьем, с которыми сталкиваются
люди, которые обращаются за помощью в этой обстановке. Есть
несколько потенциальных применений международной классификации
который охватывает сферу психического здоровья
проблемы.

• Нам нужна международная классификация по психическому
расстройства, так что профессионалы из разных
части мира могут общаться между
сами и точно знают, какое заболевание они
обсуждают, или какой вид патологии
пациент страдает от.Это единообразие особенно
важно при лечении, в том числе
разработка новых терапевтических стратегий,
участвует. При расстройствах, для которых необходимы рекомендации по лечению
созданы, определение расстройства
должен быть точным и воспроизводимым.

• Также необходима классификация психических расстройств.
для проведения исследования. Если мы хотим
проводить международные исследования распространенности
конкретных расстройств или состояний, мы должны
начнем с общего взгляда на то, как эти
условия определены.

• Важна классификация психических расстройств.
к эффективной организации систем здравоохранения.
Оплата консультаций и других видов
вмешательства должны быть основаны на типе
проблемы решены, так что лечение (и его
платеж) можно эффективно управлять в течение определенного
численность населения.

• Нам также нужна международная классификация
проблемы с психическим здоровьем, которые не квалифицируются как
психические расстройства (или заболевания), чтобы профессионалы
могут четко общаться между собой
и точно знаю, какие типы проблем
ведутся как для клинических, так и для исследовательских
целей.Это особенно важно для
области первичной медико-санитарной помощи, как и такие проблемы
поскольку «чувство тревоги» или «чувство депрессии» не
то же, что «подпороговое» или «второстепенное» настроение
расстройство, и может иметь разные клинические
пути с течением времени 5,6

Проблемы с классификацией

Последний пункт выше указывает на одну из основных
трудности в классификации первичной медико-санитарной помощи: проблемы
или проблемы, которые заставляют пациентов обращаться за медицинской консультацией
вовлекают гораздо больше, чем просто болезни.Примеры
включают плановые осмотры и медицинские осмотры,
чувствовать себя подавленным или перегруженным личным
проблемы, испытывающие соматические симптомы для
которой нет четкого медицинского диагноза, и долгое время
список мероприятий по профилактике заболеваний и здоровью
повышение. Очень важно, чтобы спроектированные системы
для использования в первичной медико-санитарной помощи для классификации существующих заболеваний
также дают возможность классифицировать проблемы или проблемы, которые
привлекать людей для консультации со специалистами в области здравоохранения
при отсутствии конкретного заболевания.И МКБ-10, и
ICPC включает коды, не относящиеся к заболеваниям: в МКБ-10 есть список
кодексы социальных проблем и профилактики, а также ICPC
предлагает исчерпывающий перечень симптомов, профилактических
коды ухода и социальных проблем. Даже там, где есть
полный охват (болезни, проблемы, другие вопросы),
системы классификации разделяют несколько общих проблем.

Определение болезни

Первая проблема — это просто определение «болезни». В
проще говоря, болезнь — это то, что у кого-то есть
когда они заболеют. Это может быть правдой для многих
случаев, но оставляет много места для ошибок в
поля.

Категория или континуум

Традиционный подход к определению болезней
предполагает, что у вас либо есть, либо нет
условие. Это достаточно хорошо работает для инфекционных
заболевания, такие как туберкулез, или острые медицинские
такие проблемы, как инфаркт миокарда. Это не
очень хорошо работают при большинстве проблем с психическим здоровьем, так как
они основаны на общих ощущениях и восприятии
что большинство из нас время от времени испытывает.

Очевидно, что различные симптомы, которые
составляют диагностические категории психических расстройств
распространены широко и по-разному
население.Мы все встревожены или в плохом настроении
время от времени, и многие из нас время от времени
мысли о самоубийстве, или интересно, если другие люди
подозрительно относятся к нам. Это также наглядно
что наш опыт этих симптомов
может быстро измениться, иногда за считанные секунды
часы или дни. Любое ограничение на уровне или продолжительности
симптомы, которые считаются «истинным» диагнозом
поэтому обязательно будет произвольным.

Итак, в какой момент проявляется та или иная группа симптомов?
проявляются как клинические, патологические или психиатрические
беспорядок? Как лаконично выражаются Роуз и Баркер
это: «настоящий вопрос… это не «Он понял?», а
«Сколько у него его?» ». 7 Классификация должна
здесь задействовать произвольный элемент в нахождении
согласованную точку на континууме, чтобы обозначить ее как
беспорядок. Например, в системе классификации
приняты в DSM-IV, по крайней мере, два из набора из девяти
симптомы должны присутствовать не менее двух недель
иметь право на диагноз «легкая депрессия» и
минимум пять из того же набора в течение двух недель, чтобы пройти квалификацию
как большая депрессия. Но разумное объяснение
эти произвольные решения по количеству симптомов и
продолжительность не ясна.Почему не три симптома
малая депрессия или шесть для большой депрессии? Почему
две недели? Почему не десять дней или три
недели?

Роуз и Баркер описывают четыре возможных решения
Эта проблема. Во-первых, решение о присвоении клинического статуса.
к состоянию или набору симптомов могут быть сделаны на
статистические основания, например, если они более чем
два стандартных отклонения от среднего по возрасту
определенной популяции. Во-вторых, клинический статус
может быть предоставлен при наличии ряда симптомов или осложнений
становится более частым.В-третьих, «прогностический»
или функциональный подход присуждает клинический статус, когда
конкретный уровень или количество чего-то больше
может вызвать проблемы, чем наличие другого
уровень или количество чего-то. В-четвертых, «оперативный»
или подход, основанный на полезности, награждает клинические
статус до уровней симптомов, выше которых действие будет
улучшить симптомы или прогноз. Разработчики
DSM, ICD и ICPC использовали комбинацию
этих методов для определения психического здоровья
расстройства. Однако только ICPC использовала статистические данные.
доказательства из учреждения первичной медико-санитарной помощи в установлении своего
определения.

Альтернативные и биомедицинские модели

Другой подход к определениям болезней или
расстройства заключается в рассмотрении различных теоретических моделей
для понимания процессов, связанных со здоровьем и болезнями. В
биомедицинская модель доминировала в научных исследованиях
и основное медицинское обслуживание в течение многих лет, в то время как
модель альтернативной медицины (иглоукалывание, гомеопатия,
другие) нравится многим, кто видит недостатки
биомедицины.

Биомедицинская модель считает, что патофизиологическая
изменения являются основой для рассмотрения
и охарактеризовать наличие патологического процесса.Эти изменения можно увидеть напрямую или сделать вывод на
на основе истории болезни, биомедицинской визуализации или
лабораторные испытания. С этой точки зрения болезни
Представьте, что что-то идет не так в нашем теле
что нам нужно найти и исправить.8 Альтернативная медицинская модель утверждает, что заболеть — это просто проблема
собственный дисбаланс; симптомы и болезни
просто продемонстрируйте, что внутреннее равновесие
был потерян. Проблема не только в том, что часть
кузов, нуждающийся в ремонте, а скорее весь
человек нездоров, и ему следует оказать помощь в
восстановление своего здоровья (равновесия).9

Все три классификации психического здоровья (DSM, ICD,
ICPC) основаны на биомедицинской модели,
специфические расстройства, связанные со специфическими изменениями в
патофизиология.
биомедицинские расстройства психического здоровья на традиционные или
расстройства альтернативной медицины, но эта работа находится в
ранние стадии.

Проблема действительности

Категории болезней следует рассматривать как действительные только в том случае, если:
они могут быть показаны как дискретные объекты с
естественные границы, которые отделяют их от других
расстройства.10 Эти границы могут быть основаны на наблюдаемых
различия в группах симптомов или
специфические нейробиологические пути или генетические паттерны.

Несмотря на исторические и исследовательские предположения
напротив, существует мало доказательств, подтверждающих
утверждение, что в настоящее время признанные психические расстройства
разделены естественными границами. Вариация
в симптомах непрерывно между различными
психические расстройства, а также между психическими расстройствами и
нормальность.11

Если рассматривать депрессию в качестве яркого примера,
тщательное изучение его видимых диагностических границ
выявляет высокую степень неуверенности, несогласия
и путаница.12 Это наиболее очевидно в
попытки различить депрессию и
тревожные расстройства. Есть мнение, что набирает силу
в психиатрических кругах тревога и депрессия
следует рассматривать как два симптоматических проявления
общей более широкой основной уязвимости,
или общего аффективного расстройства, в пределах
которые являются выражением тревожных или депрессивных симптомов
может меняться со временем.13 Это поддерживается
высокая распространенность депрессивных симптомов у пациентов
с тревогой и наоборот, 14 и сильная корреляция
между тревогой и депрессией при измерении
по шкалам рейтингов исследований.

Симптомы также значительно перекрываются.
между обычными психическими и физическими расстройствами.
Например, при хронической обструктивной болезни легких.
(ХОБЛ), соматические симптомы, такие как усталость,
анорексия и похудание могут быть одновременно
связано как с заболеванием ХОБЛ,
и психиатрический диагноз депрессии. Этот
создает существенный риск диагностической путаницы, особенно
в первичной медицинской помощи, где психическое и физическое
проблемы часто сосуществуют.

Еще более неопределенными являются границы между
тревога, депрессия и соматизация в первичных
забота.В настоящее время имеется значительное количество эмпирических данных.
доказательства того, что стойкие с медицинской точки зрения
необъяснимые симптомы часто сочетаются с настроением
или тревожные расстройства. Это сосуществование может быть перекрестным.
в том, что все эти симптомы появляются вместе
при этом 15 или он может быть продольным в том
один набор симптомов внимательно отслеживается во времени
другой 16

И поиск нейробиологических маркеров тоже
специфических психических расстройств имела большой успех. Несмотря на то что
некоторые исследования показали связь между
ген транспортера серотонина (5HTT) и депрессия
в контексте неблагоприятных жизненных событий эти
выводы следует интерпретировать с осторожностью.Положительный
связь эффектов, как правило, переоценивается в
небольшие образцы и комбинированные анализы нескольких
наборы данных, включая большее количество кандидатов
гены и полиморфизмы, будут необходимы для
адекватная оценка наличия и воздействия
генов предрасположенности к депрессии (см. главу 2) 17

Уже есть свидетельства того, что генетические вариации
связаны с общей, а не с конкретной уязвимостью.
Были найдены ассоциации, например,
между короткими вариациями гена 5HTT и
предрасположенность к алкогольным расстройствам, 18 и, возможно,
шизофрения.19 Эти данные указывают на частичное совпадение
генетической предрасположенности по традиционной классификации
системы для психических расстройств.

Проблема утилиты

Психические расстройства могут быть «допустимыми», но бесполезными
в клинической практике. И наоборот, даже «недействительные» диагнозы
может обладать высокой полезностью благодаря
информация, которую они передают об этиологии, исходе
или ответ на лечение.2

Однако аргумент в пользу того, что диагноз полезен
на том основании, что он предлагает обоснование для предоставления
или отказ от лечения становится все более доступным для
вопрос.Как один из примеров, растущее количество свидетельств того, что
значительный эффект плацебо при лечении депрессивных
расстройство предполагает, что причиной активного
лечение антидепрессантами не так
сильный, как считалось ранее.

В обзоре 75 двойных слепых плацебо-контролируемых
испытания антидепрессантов для взрослых в
амбулаторной помощи, Уолш и его коллеги обнаружили
ответ на плацебо должен быть «вариативным, существенным и
растут’.20 Кирш и его коллеги проанализировали
данные о приеме антидепрессантов, отправленные в США
Управление по контролю за продуктами и лекарствами.Использование Гамильтона
Шкала оценки депрессии в качестве ориентира, они
обнаружили, что средняя общая разница между
ответы на антидепрессанты и плацебо в
в этой базе было две точки: хотя эта разница

было статистически значимым, это значительно ниже
приемлемые уровни клинической значимости.21 Впоследствии они
обнаружили, что различия между препаратами и плацебо увеличиваются
по отношению к исходной степени тяжести, с общепринятой
критерии клинической значимости достигнуты только для
пациенты на верхнем пределе «очень серьезно
депрессивная категория.22

Доказательства эффективности психологических вмешательств
например, когнитивно-поведенческая терапия.
открыты для равных или даже более серьезных вызовов, на
основания того, что их точные способы действия не
были адекватно протестированы. Контекстные факторы, такие как
влияние надежды, порожденной явно
научный подход к лечению, эффекты терапевта
личность, или преимущества времени, проведенного с
отзывчивый профессионал, может быть не менее важным
как, если не более важно, чем конкретный
формальные компоненты данного терапевтического подхода.23

Болезнь против болезни

Еще одна серьезная проблема при классификации психических расстройств
лежит на пересечении пациента и опекуна.
Клейнман, 24 Helman25 и другие медицинские
антропологи показали, что часто
существенные различия между профессионалами,
особенно врачи, считают болезнь и то, что
пациенты подразумевают под одним и тем же словом. Они обозначили
эти два разных способа понимания и
представление болезни как «болезни»
и «болезнь»:

• болезнь: биомедицинская концепция, на которой
понимание профессионалов основано — на научных
основанный, измеримый, с участием отдельного человека
патология, которая может быть классифицирована

• болезнь: восприятие пациентами своих страданий,
который является субъективным, культурным и коллективным.

Часто бывает большой разрыв между тем, как пациенты
понять и выразить свои страдания и что
профессионалы «считают» симптомами, связанными с
болезнь. На практике пациенты могут оперировать
радикально иное представление о том, что представляет собой медицинский
проблема. Они могут не учитывать свои проблемы
как связанные с их психическим здоровьем, или, даже если
они делают, могут не поверить, что они достойны
медицинская помощь26. Например, в Южном Уэльсе
пациенты не видят проблем с настроением и
социальная функция как веские причины для обращения за медицинской помощью
осторожность: пока разумно снимать признаки и симптомы
физического расстройства к врачу, они не
считайте, что это касается эмоционального расстройства.27
С точки зрения профессионалов, пытаясь связать
разрыв между симптомами пациента, испытываемыми во время болезни, и конкретным заболеванием, которое они могут
лечение может привести к серьезным ошибкам и «чрезмерному лечению»
или «недостаточное лечение» 28

Центральная роль пациента в терапевтическом
процесс был определен совсем недавно, будучи
основы новых теоретических моделей, лежащих в основе
медицинские вмешательства.29 Выход из болезни —
ориентированный на пациента подход — недавний
аванс для организованной медицины и соответствует
рост распространенности хронических заболеваний
с курсом и прогнозом, зависящим от
на долгосрочном управлении, а не на лечебном
лечение.Например, иммунодефицит человека.
вирусная (ВИЧ) инфекция превратилась из смертельной
болезнь 1980-х годов к хроническому заболеванию в
21-го века. Успешное ведение хронического
состояние здоровья требует, чтобы пациент и
Поставщики достигают взаимных решений о лечении
это будет продолжаться в течение длительного периода времени, и
эти решения должны учитывать личные
такие факторы, как убеждения в отношении болезни, личные цели и
предпочтения, поведенческая активация и приверженность пациента лечению.
К сожалению, наши системы классификации
не заходите достаточно глубоко в «сторону пациента», чтобы
учесть эти факторы.

Расхождение между болезнью и болезнью также
зависит от культурных моделей и социального контекста
при котором возникает болезнь.

Культурные особенности

Культурные стереотипы могут влиять на выражение или представление
признанных расстройств психического здоровья,
приводя к путанице относительно их надлежащего места в
классификация. Например, неврастения и хроническая
синдром усталости, на первый взгляд, отчетливый
расстройства, но более пристальный взгляд показывает, что они могут
представляют собой тот же патологический процесс, выраженный
по-разному в разных культурах.Целиком
группа культурно связанных синдромов, присутствующих в
DSM-IV можно подвергнуть сомнению по той же причине.
Термин «нервы» оказался всего лишь
другой способ называть и сообщать
тип эмоционального расстройства, который включает тревожные
и депрессивные реакции.30 Необъяснимо с медицинской точки зрения
симптомы можно рассматривать как культурный способ представления
эмоциональный стресс, но также может быть ядром
симптом соматоформного расстройства. Граница
между симптомами и недомоганием, с одной стороны,
и психическое расстройство, с другой стороны, является одним из
наиболее обсуждаемые вопросы в МКБ-10 и DSM-IV.

В более общем плане культурные различия в восприятии
того, каким может быть психическое расстройство, может вызвать
колоссальный конфликт между врачами и пациентами.
Для недавних мигрантов или лиц, ищущих убежища, бедствие может
быть глубоко укоренившимся и неотделимым от
жизнь полна пугающих экспериментов перед миграцией,
травматический побег и глубокий вывих
и отчуждение в их новом «доме». Если здоровье
профессионал пытается применить жесткую биомедицинскую болезнь —
основанный подход к депрессии в данной ситуации
вовлекающий глубоко общинный и структурный
из-за эмоционального стресса проблемы могут
происходить.31

Контекст

В настоящее время хорошо известно, что проблемы с психическим здоровьем
возникают из контекста, который включает в себя предрасположенность
факторы, социальные проблемы, жизненные события и другие обстоятельства.
Справедливо сказать, что здесь задействован контекст
в причинно-следственной связи, эволюции и прогнозе психических
нарушения здоровья. В первичной медико-санитарной помощи этот контекст
также включает частое присутствие физических
проблемы со здоровьем и социальные трудности. Пациенты очень
часто рассматривают социальные проблемы как главный компонент
причина, по которой они обращаются к врачам, и найти ее
невозможно отделить их от того, как они есть
чувство.В повседневной клинической практике просто
формальный диагноз психического расстройства не является
достаточно для принятия решений о лечении. Мы должны
узнать больше. Нам нужно знать, насколько серьезны
симптомы заболевания могут быть, как долго оно длится
длились, и с какими уровнями инвалидности связаны
с ним.32 Нам также необходимо знать,
или проблемы со здоровьем влияют на человека, которым мы являемся
пытаюсь помочь.

К сожалению, ни культура, ни контекст
обычно включается в любой из наших умственных
инструменты классификации здоровья.Эти аспекты будут обсуждаться
подробнее ниже.

Классификационные проблемы, характерные для
первичная медико-санитарная помощь

Как упоминалось выше, расстройства психического здоровья
часто определяется произвольной точкой отсечки вдоль
континуум симптомов. Для большинства расстройств
спектр соответствующих симптомов и их точки отсечения
были определены на основе пациентов, наблюдаемых психическим
специалисты в области здравоохранения в Соединенных Штатах (США) и
аналогичные западные настройки. Пока есть доказательства
что основные симптомы депрессивного расстройства
может быть эквивалентным на западном и незападном языках
настройки, 33 «золотой стандарт» диагностики в целом
не учитывает ряд симптомов
и серьезность, с которой сталкиваются люди из незападных
настройки, и он может неточно отражать диапазон
или тяжесть симптомов, испытываемых людьми
наблюдается в западных учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Лица, обращающиеся к врачам первичной медико-санитарной помощи
могут быть ближе к «нормальным», чем показания специалистам, и найти правильную точку отсечения для
отличить нормальность от патологии можно вполне
трудно. Например, набор из девяти основных симптомов
депрессивное расстройство включает утомляемость и
трудности со сном. Эти симптомы указывают на
депрессия у пациентов, осматриваемых специалистами по психическому здоровью,
но у них значительно более низкий прогноз
ценность в первичной медико-санитарной помощи — потому что распространенность
тяжелая депрессия пропорционально ниже, а потому
усталость и беспокойство о сне
симптомы пациентов с другими проблемами со здоровьем.Таким образом, даже если диагностические критерии DSM-IV или МКБ-10
правильно применяются в первичной медико-санитарной помощи, некоторые пациенты
кто «соответствует» ярлыку большой депрессии,
иметь менее серьезное заболевание или совсем не иметь расстройства.

Еще сложнее определить «золотые стандарты»
при проблемах с поведением и эмоциями,
где нормы могут отличаться в разных культурах.
Как может граница между обычной грустью и
развитие депрессивного эпизода можно определить как
мать, потерявшая ребенка? Что нормальное
уровень беспокойства, ожидаемый от проигравшего
работа и нет денег, чтобы прокормить семью? Один раз
снова мы возвращаемся к контексту, но когда первичная медико-санитарная помощь
считается, это актуальные, повседневные вопросы.Двойной риск медикализации нормальности или
нормализующие болезненные процессы, присутствуют всегда.

Осмысление страданий в области психического здоровья в первичном
поэтому уход требует особой классификации
системы. Это требует тщательного обдумывания способов
в котором пациенты могут испытать и представить свои
эмоциональный стресс, и как их физическое и
«Медицинские» симптомы могут быть смешаны с психологическими
симптомы. Это также включает в себя внимание
не только наличием и серьезностью основного списка
симптомы, но также и их хронический характер, связанный с
нарушения, а также личные, социальные и культурные
контекст, в котором возникают эти симптомы.Самое главное,
это предполагает уделение пристального внимания
значения, которые сами пациенты могут придавать
их симптомы.

На пути к новой классификации
первичная медико-санитарная помощь

Помня об этих проблемах, мы видим необходимость
переработать инструменты классификации и терминологии, чтобы
более точно фиксируйте необходимые области контента
чтобы понять состояния психического здоровья, как это видно на
учреждение первичной медико-санитарной помощи. Эти инструменты должны учитывать
проблемы и болезни, с которыми сталкиваются ищущие
уход, клинический и социальный контекст, в котором
возникают проблемы и личные предпочтения пациентов, цели и приоритеты в лечении, а также точно
определение болезней, которые могут отсутствовать.Мы обсудим каждую из этих областей по очереди.

Болезни

Мы описали ограничения
классификации, разработанные для специальностей психического здоровья
уход, такой как DSM-IV и Глава V МКБ-10. Пока
они обеспечивают высокий уровень диагностической специфичности,
наборы критериев, используемые для диагностики, часто включают
подозрительная достоверность в условиях первичной медико-санитарной помощи. Два
Диагностические классификации «первичной медико-санитарной помощи», МКБ-10-ПК
и ICPC-2, все чаще используются в первичной медико-санитарной помощи.
настройки, но у каждого есть свои ограничения.МКБ-10-ПК был
получен из «родительской» МКБ-10 и разделяет некоторые
вопросы его действительности, а ICPC-2 содержит ограниченное
количество относительно неспецифических диагностических терминов.
Концептуальное совпадение МКБ-10 и DSM-IV
и ICPC-2 сложен и неполон, и отображение
между этими классификациями оказалось затруднительно.
1 Ни одна из классификаций, используемых в настоящее время
устраняет диагностические пороги «заболеваемости»
или границы между категориями болезней в удовлетворительном
способ для первичной медико-санитарной помощи, хотя ICPC предоставляет
альтернатива на уровне симптомов (например, P03
— «чувство депрессии») к назначению «несовершеннолетнего» или
«Подпороговый» случай ярлыка «депрессивное расстройство».34

В настоящее время ведутся работы по разработке следующего
создание классификаций болезней первичной медико-санитарной помощи,
ICD-11-PC и ICPC-3. Эти параллельные усилия
координируется таким образом, чтобы основной диагностический контент
более точно согласован, чтобы улучшить клиническую валидность
и полезность, а также для улучшения их сопоставления с
более детальные классификации по специальностям. Эти
пересмотренные классификации должны обеспечивать улучшенные
охват этой области основного контента.

Проблемы и «болезни»

Пациенты первичной медико-санитарной помощи имеют проблемы (или
болезней) до тех пор, пока не будут сообщены их проблемы
ярлык болезни.Во многих случаях формальный диагноз
болезни никогда не происходит — обычная ситуация в
первичная медико-санитарная помощь, но не может быть предоставлена
в классификациях по болезням! Мы знаем
что болезненное поведение не всегда связано с
болезнь; поэтому абсолютно необходимо, чтобы
классификация психического здоровья первичной медико-санитарной помощи
надежно фиксировать и отслеживать проблемы, которые имеют только
Ярлык «симптом» или проблемы, не связанные с
наличие конкретного заболевания.

Эта возможность является основной функцией ICPC-2, которая
включает набор рубрик, описывающих общие эмоциональные симптомы (например, «чувство тревоги», «острый стресс»)
которые можно использовать, чтобы понять причину
встреча или как «диагноз» в конце
сталкиваться.МКБ-10 содержит некоторые симптомы уровня
Коды «диагноза» разбросаны по главам, но эти
коды обеспечивают неполное покрытие и редко
использовал. Многоосевой характер полного
Диагностическая классификация DSM-IV охватывает множество
биопсихосоциальных параметров, но психосоциальные
содержание является лишь модификатором формальной «болезни»
диагноз.

Клинический и социальный контекст

Возможности наших текущих инструментов классификации ограничены.
фиксировать клинические и социальные проблемы, события
или обстоятельства, которые могут повлиять или вызвать психическое
проблемы со здоровьем.Глава XXI МКБ-10 содержит
некоторые коды социальных проблем, но они неполные
и редко используется. Глава Z ICPC-2 включает
количество общих социальных и личных проблем
это может быть причиной либо встречи, либо
диагноз, но использование этих рубрик также было
ограничено. Мы не разработали классификацию или
инструменты терминологии для сбора личных демографических данных,
культурные убеждения или другие социальные детерминанты
психическое здоровье или обращение за помощью.

Требуется большая работа, чтобы восполнить пробелы в этом
область содержимого.В то время как ICPC-2 предлагает лучший ток
освещение симптомов и проблем, дальнейшая работа
для разработки контента, такого как классификация «культурных верований»
или нужна терминология.

Личные предпочтения, цели и
приоритеты

При мультиморбидности и повышении
распространенность хронических проблем со здоровьем, роды
здравоохранения, ориентированного на человека, требует, чтобы врачи
понимать и уважать цели, приоритеты
и предпочтения их пациентов. Для пациентов с
проблемы с психическим здоровьем, было бы важно
знать, предпочитают ли пациенты фармакологические
лечение депрессии — или они
ранжируйте управление их симптомами психического здоровья
или проблемы как более высокий или более низкий приоритет, чем их
другие проблемы со здоровьем.Если известно, эти предпочтения
явно повлияет на лечение и повысит эффективность работы врача
терпеливые отношения.

Мы не разработали систему для надежного захвата
и использовать предпочтения и цели пациентов в первичной
забота; эта область остается приоритетной на будущее
исследование.

Собираем все вместе: классификация
и инструменты терминологии в
модель данных первичной медико-санитарной помощи

Мы знаем, что пациенты первичной медико-санитарной помощи часто
подарок для ухода со смесью психологических,
физические и социальные проблемы.Когда мы смотрим первичный
забота через призму «болезни», мы сначала посмотрим на
первичная «болезнь», а затем видим другие проблемы, которые мы
искусственно навешивать ярлык «коморбидный» и вторичный
важность. Но психическое здоровье и общая медицина
сопутствующие заболевания, наряду с социальными проблемами, являются
правило, а не исключение для лиц, приходящих
обратитесь к врачам первичной медико-санитарной помощи, и они, безусловно,
не имеет второстепенного значения в процессе ухода.
Наше понимание первичной медико-санитарной помощи может быть улучшено
заменив термин «коморбидность» на
«Мультиморбидность» и сосредоточение усилий на интеграции
диагностики и лечения в биомедицинских,
психическое здоровье и социальные сферы, 35–37 в трехмерном
биопсихосоциальное пространство.В этом пространстве
серьезность или уровень проблем в каждой области на
единый момент времени теоретически можно было бы изобразить как
точки на оси (см. , рис. 1, ), как приблизительную оценку
общее бремя болезни. Со временем позиция
точки на каждой оси изменится.

Как предсказывает биопсихосоциальная модель, 38
эти три области сильно коррелированы. Ментальный
проблемы со здоровьем, как известно, возникают чаще
у людей с обычным хроническим соматическим заболеванием, например
как диабет, артрит и болезни сердца; 39–43 общие
медицинские условия влияют на то, как люди переживают
и справиться с проблемами психического здоровья, 44–46
и наличие социальных проблем или возникновение
значимых жизненных событий оказывает большое влияние на
серьезность проблем или результатов психического здоровья
ухода за хроническими соматическими заболеваниями.47,48 Со временем,
изменение степени тяжести общих проблем со здоровьем
может создать дополнительные социальные проблемы или усилить
существующие проблемы с психическим здоровьем и увеличивающиеся
серьезность проблем с психическим здоровьем может усилиться
физические симптомы. Понимание и управление
эти взаимодействия — основная часть повседневной работы
врача первичной медико-санитарной помощи.

Действующая классификация психического здоровья первичной медико-санитарной помощи должна
зафиксируйте это динамическое взаимодействие, которое разворачивается во времени.
При просмотре через этот встроенный объектив и в сочетании
со знанием предпочтений и целей пациентов,
мы сможем лучше понять эффективность
психиатрической помощи, оказываемой в первичной медико-санитарной помощи
параметр.Группа руководителей первичной медико-санитарной помощи в США
подготовил первый проект модели данных для поддержки
«медицинский дом, ориентированный на пациента» 49. Модель,
показано в Таблице 1 , включает в себя каждую из областей содержимого
обсуждалось выше, в рамках семи основных компонентов.

Рисунок 1: Трехмерная матрица первичного диагноза

Балл А характеризует человека с умеренным уровнем общих медицинских проблем, высоким уровнем психического здоровья.
проблемы, и довольно низкий уровень социальных проблем.

Точка B характеризует человека с классическим биомедицинским заболеванием: высокий уровень общих медицинских проблем, низкий уровень из
проблемы психического здоровья и минимальный уровень социальных проблем.

Точка C характеризует человека с низким уровнем общих медицинских проблем, умеренным уровнем проблем с психическим здоровьем,
и очень высокий уровень социальных проблем.

• Сведения о пациенте: демографические, социальные и географические.
информация, в настоящее время не записанная в
стандартный формат.

• Активные проблемы: известные на данный момент проблемы со здоровьем.
к медицинскому персоналу и к нему обращается. В
модель, которая придерживается структуры эпизода,
каждая активная проблема имеет «историю», отслеживающую ее
путь от начальной причины встречи (первая точка
контакта с системой здравоохранения) к текущему
положение дел. Эта функция позволяет рассчитывать
конкретные вероятности заболевания для проявления симптомов
а также долю симптомов, которые
разрешиться без официального диагноза.

• Клинические модификаторы: ранее испытанные клинические
события или факторы риска, которые важны для
процесс ухода, но не являются активными клиническими проблемами.Примеры включают важные медицинские события.
(гистерэктомия, нарушение мозгового кровообращения) и
известные факторы риска (генетические, биохимические или исторические).

• Цели, предпочтения и запросы пациентов: пациенты
выраженные цели, приоритеты и предпочтения в отношении
забота, ограничения на уход (предварительные указания) и
причины, по которым пациенты обращаются за помощью.

• Данные процесса: регистрация решений, принятых в
курс ухода; лабораторные или вспомогательные услуги,
решения о направлениях, выполненные процедуры, аптека
заказы, отчеты об исключениях или ошибках и
последующие планы.

• Время (и структура эпизода): организация данных
продольно, например, следуя конструкции
эпизода лечения, позволяет клиническим данным
быть помещенным в контекст времени. Без этого
структура, клинические данные теряют большую часть своего смысла
и действительность.

• Протоколы обмена информацией (взаимодействие данных):
позволяет структурированный импорт и экспорт данных
между электронными медицинскими картами, чтобы помочь в
координация ухода в разных условиях.

Вот один терпеливый пример (из практики
МК), чтобы проиллюстрировать важность захвата и
интеграция информации из всех трех областей.

При просмотре через медицинскую линзу и из
данные, доступные в нашей электронной медицинской карте,
«Соответствующий» уход был обеспечен М.М. во время ее
госпитализация и «несоответствующий» уход были
предоставляется после того, как мы официально не диагностировали
и агрессивно лечить большой депрессивный эпизод.
При просмотре через биопсихосоциальную линзу и со стороны
перспектива пациента, ее пребывание в больнице было ненужным
и нанесли вред дополнительным использованием
наркотических анальгетиков, в то время как ее последующее лечение соответствовало
ее выраженные потребности.При отсутствии данных
по клиническим модификаторам (опасения по поводу бизнеса) и
цели пациента (поддерживать функцию, решать бизнес
проблемы и избегать лекарств), мы не видим —
или оцените — правильный путь лечения ММ.

Таблица 1: Содержимое, доступное для основного
модель данных по уходу.

Какие инструменты у нас есть? Что
инструменты, которые нам нужны для разработки?

Как видно из таблицы 1 , большая часть содержимого
Модель данных первичной медико-санитарной помощи может быть получена с использованием доступной в настоящее время классификации и терминологии
инструменты.Для некоторого контента доступно несколько вариантов
(например, диагностический контент в Систематизированном
Номенклатура медицины (SNOMED), ICD и ICPC). Но в других областях развитие необходимо.
Мы еще не знаем, как классифицировать или регистрировать
важные клинические модификаторы, такие как факторы риска (генетические,
биохимический или исторический), и у нас нет
эффективно использовали существующие классификации социальных
или личные детерминанты здоровья. Мы не
позволяет пациентам выражать и записывать свои собственные
цели или предпочтения в отношении ухода.Мы не захватили
обрабатывать данные, связанные с психическим здоровьем, а также
из этого происходит вне практики первичной медико-санитарной помощи, и
стандарты обмена данными отсутствуют.

Работа над устранением этих пробелов ведется. Мир
Организация Семейных Докторов (Вонка), Мир
Организация здравоохранения (ВОЗ) и InternationalHealth
Организация по разработке стандартов терминологии
(IHTSDO) сотрудничают над следующим поколением
стандартов классификации и терминологии, и
совершенствование и гармонизация классификации
социальные проблемы в приоритете.Вонка Интернэшнл
Классификационная комиссия приступила к работе
по классификации факторов риска и клинических модификаторов
в дополнение к ICPC. Обсуждение того, как лучше
улавливать цели и предпочтения пациентов
за последние пару лет. Как только эти инструменты
доступны, мы сможем фиксировать психическое здоровье в
его реальный контекст в практике первичной медико-санитарной помощи.

В конце концов, основная задача общей врачебной практики
заключается в удовлетворении потребностей людей, живущих в сообществах.
Мы должны найти способ принести пациенту
собственный голос в нашу работу.

Ссылки

1. Lamberts H et al. Классификация психических расстройств в системе первичной медико-санитарной помощи: справочник по труднопроходимой местности. Международный журнал психиатрии в медицине, 1998; 28: 159–76.
2. Lamberts H, Hofmans-Okkes IM. Классификация психологических и социальных проблем в общей практике: 1. ICPC применительно к ICD-10. Huisarts EnWetenschap1993; 36 (Suppl.): 5àà ‚¬Ã‚â € œ20.
3. Brown TA, Chorpita BF и Barlow DH. Структурные взаимосвязи между измерениями DSM-IV тревожности и расстройств настроения и измерениями отрицательного аффекта, положительного аффекта и вегетативного аффекта.
   возбуждение.Журнал аномальной психологии, 1998; 107: 179à ‚¬Ã â € œ92.
4. Preskorn SH и Fast GA. Помимо признаков и симптомов: случай против смешанной категории тревожности и депрессии. Journal of Clinical Psychiatry, 1993; 54 (Suppl.): 24à‚¬ â € œ32.
5. van Weel-Baumgarten E et al. Десятилетнее наблюдение за депрессией после постановки диагноза в общей практике. Британский журнал общей практики 1998; 48: 1643–46.
6. van Weel-Baumgarten EM et al. Долгосрочное наблюдение за депрессией среди пациентов в сообществе и в условиях семейной практики: систематический обзор.Journal of Family Practice 2000; 49: 1113à‚¬Ã‚â € œ20.
7. Роуз Дж. И Баркер Диджей. Эпидемиология для непосвященных: в чем дело? Дихотомия, или континуум, BMJ 1978; 2: 873ࢠ‚€ â € œ74.
8. 8Camargo KR. RacionalidadesmeÃ⠀ šÃ‚´dicas: medicinaocidentalcontemporaâ € ‚â € nea. UniversidadeEstadualdoRio de Janeiro / Instituto de Medicina Social: Rio deJaneiro, 1993 (SeÃ⠀ šÃ‚´rieEstudosemSauÃ⠀ šÃ‚´deColetiva,
   п. 65).
9. Camargo KR Jr. Biomedicina, saber e cieÃ⠀ â € ncia: umaabordagemcritica.EditoraHucitec: SaÃ⠀ ‚Å “o Paulo, 2003.
10. Kendell R и Jablensky A. Различение между достоверностью и полезностью психиатрических диагнозов. American Journal of Psychiatry 2003; 160: 4à¢, ¬Ã №12.
11. Коул Дж., Макгаффин П. и Фармер А. Классификация депрессии: мы все еще в замешательстве? Британский журнал психиатрии, 2008, 192: 83–85.
12. Доурик К. Вне депрессии, 2-е изд. Oxford University Press: Oxford, 2009.
13. Шортер Э. и Тайрер П.Разделение тревожных и депрессивных расстройств: тупик в психофармакологии и классификация болезней. BMJ 2003 327: 158 à ‚¬ â € œ60.
14. Болдуин Д.С. и др. Можем ли мы отличить тревогу от депрессии? Бюллетень психофармакологии, 2002, 36s2: 158à‚¬Ã â € œ65.
15. Escobar J et al. Соматизирующее расстройство в первичной медицинской помощи. Британский журнал психиатрии, 1998; 173: 262–66.
16. de WaalMWet al. Соматоформные расстройства в общей практике: распространенность, функциональные нарушения и коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами.Британский журнал психиатрии 2004; 184: 470–76.
17. Левинсон Д.Ф. Генетика депрессии: обзор. Biological Psychiatry 2006; 60: 84–92.
18. Pinto E et al. Короткий аллель полиморфизма промотора серотонинтранспортера влияет на рецидив алкогольной зависимости. Алкоголь и алкоголизм, 2008; 43: 398à‚¬ â € œ400.
19. SaÃ⠀ šÃ‚´iz PA et al. Изучение ассоциации полиморфизмов генов серотонинового 2A рецептора (5HT2A) и серотонинового транспортера (5HTT) с шизофренией.Прогрессин нейропсихофармакологии и биологической психиатрии
    2007; 31: 741–45.
20. Walsh BT et al. Ответ на плацебо в исследованиях большой депрессии. JAMA 2002; 287: 1840–47.
21. Kirsch I et al. Новые препараты Императора: анализ данных о приеме антидепрессантов, представленных Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Профилактика и лечение, 2002; 5: Статья 23, 1,, Ã, € №11.
22. Kirsch I et al. Первоначальная степень тяжести и преимущества антидепрессантов: метаанализ данных, представленных в Управление по контролю за продуктами и лекарствами.PLOS Medicine 20085: e45.
23. Паркер Г. Какое место занимает психологическая терапия при расстройствах настроения? Международный журнал нейропсихофармакологии, 2007; 10: 137–45.
24. Клейнман А. Социальные истоки дистресса и болезней, Издательство Йельского университета: Нью-Хейвен, 1986.
25. Хелман К.Г. Культура, здоровье и болезни, 4-е изд. Арнольд: Лондон, 2001.
26. Ковандзич… ´ Металл. Доступ к первичной психиатрической помощи для труднодоступных групп: от «безмолвных страданий» до «Â ¢ Â⻠‚¬Ã‚Ëœ заставить это работатьࢠ‚¬Ã‚â„ ¢.Социальные науки и медицина, 2011; 72: 763–67.
27. Prior L et al. Новый взгляд на стигму: раскрытие эмоциональных проблем в консультациях первичной медико-санитарной помощи в Уэльсе, Социальные науки и медицина, 2003; 56: 2191–200.
28. Клинкман MS. Конкурирующие потребности в психосоциальной помощи: модель для выявления и лечения депрессивных расстройств в первичной медико-санитарной помощи. General Hospital Psychiatry 1997; 19: 98àà ‚¬ â € œ 111.
29. Тинетти М., Фрид Т. Конец эпохи болезней.Американский журнал медицины 2004; 116: 179–85.
30. Fonseca MLG et al. Бедствие и общие психические расстройства: библиографический обзор. Revista de AtencaoPrimaria a SauÃ⠀ šÃ‚´de 2008; 11: 285à‚€Â⠀ œ94.
31. Kokanovic R et al. Переговоры о бедственном положении между восточнотиморскими и вьетнамскими беженцами и их семейными врачами в Мельбурне. Социология здоровья и болезни 2010; 32: 511ÃÂÃÃ27
32. Gask L et al. Сложность улавливания: аргументы в пользу новой системы классификации психических расстройств в первичной медицинской помощи.European Psychiatry 2008; 23: 469à‚¬Ã‚â € œ76.
33. Simon GE et al. Понимание межнациональных различий в распространенности депрессии. Психологическая медицина, 2002; 32: 585–94.
34. Комитет WIC.ICPC-2-R: Международная классификация первичной медико-санитарной помощи, пересмотренное 2-е изд. OxfordMedical Publications: Oxford, 2005.
35. van den Akker M et al. Мультиморбидность в общей практике: распространенность, заболеваемость и детерминанты сопутствующих хронических и рецидивирующих заболеваний. Journal of Clinical Epidemiology 1998; 51: 367àâ, ¬Ã â € œ75.
36. FortinMet al. Распространенность мультиморбидности среди взрослых, наблюдаемая в семейной практике. Annals of FamilyMedicine 2005; 3: 223à‚¬ â € œ28.
37. Батстра Л., Бос Э. Х. и Нилман Дж. Количественная оценка сопутствующих психических заболеваний — уроки эпидемиологии хронических заболеваний. Социальная психиатрия и психиатрическая эпидемиология, 2002, 37: 105ࢠ¬Ã â € œ11.
38. Энгель Г. От биомедицины до биопсихосоциальной науки. Psychosomatics1997; 38: 521à‚¬Ã â € œ28.
39. Ormel J et al.Психические расстройства среди людей с сердечными заболеваниями — результаты всемирных обследований психического здоровья. Общая психиатрия больницы 2007; 29: 325–34.
40. HarterMet al. Увеличение 12-месячной распространенности психических расстройств у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Психотерапия и психосоматика 2007; 76: 354–60.
41. He Y et al. Психические расстройства у лиц с артритом: результаты Всемирного исследования психического здоровья. Психологическая медицина, 2008; 39: 1639–50.
42. Scott KM et al. Отношения депрессии и тревожности с хроническими физическими состояниями: результаты Всемирного исследования психического здоровья. Journal of AffectiveDisorders 2007; 103: 113 ‚¬Ã â € œ20.
43. Scott KM et al. Психические расстройства среди взрослых с астмой: результаты Всемирного исследования психического здоровья, Общая психиатрия больницы, 2007; 29: 123ࢠ‚¬Ã â € œ 33.
44. Demyttenaere K et al. Коморбидные болезненные физические симптомы и беспокойство: распространенность, потеря работы и обращение за помощью. Журнал аффективных расстройств 2008,1909: 264à ‚¬Ã â € œ72.
45. de Graaf R et al. Факторы риска 12-месячной коморбидности настроения, беспокойства и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: результаты Обследования психического здоровья и исследования заболеваемости в Нидерландах. Американский журнал психиатрии 2002; 159: 620 ‚¬‚ â € œ 29.
46. Gallo WT et al. Вынужденная потеря работы как фактор риска последующего инфаркта миокарда и инсульта: результаты исследования здоровья и выхода на пенсию, American Journal of Industrial Medicine 2004; 45: 408à¬Ã â € œ 16.
47. Rasul F и другие.Психологический стресс, физическое заболевание и риск ишемической болезни сердца. Журнал эпидемиологии и общественного здравоохранения, 2005; 59: 140àà ‚¬Ã â € œ45.
48. RosengrenA et al. Связь психосоциальных факторов риска с риском острого инфаркта миокарда в 11 119 случаях и 13 648 контрольных группах из 52 стран (исследование INTERHEART): исследование случай-контроль. В
    Lancet, 2004, 364: 953à‚¬Ã â € œ62.
49. Phillips RLM et al. Гармонизация стандартов клинической классификации и данных первичной медико-санитарной помощи.Американская академия семейных врачей: Вашингтон, округ Колумбия, 2007.

История психических заболеваний | Noba

Ссылки на психические заболевания можно найти на протяжении всей истории. Однако развитие психических заболеваний не было линейным или прогрессивным, а скорее циклическим. Считается ли поведение нормальным или ненормальным, зависит от контекста, окружающего поведение, и, таким образом, изменяется в зависимости от определенного времени и культуры. В прошлом необычное поведение или поведение, которое отклонялось от социокультурных норм и ожиданий определенной культуры и периода, использовалось как способ заставить замолчать или контролировать определенных лиц или группы.В результате менее культурный релятивистский взгляд на ненормальное поведение вместо этого сосредоточился на том, представляет ли поведение угрозу для него самого или других или вызывает столько боли и страданий, что оно мешает выполнению рабочих обязанностей или отношениям с семьей и друзьями.

Гравюры 1525 года, показывающие трепанацию. Считалось, что сверление отверстий в черепе может вылечить психические расстройства. [Изображение: Питер Треверис, CC0 Public Domain, https://goo.gl/m25gce]

На протяжении всей истории существовало три общие теории этиологии психических заболеваний: сверхъестественная, соматогенная и психогенная.Сверхъестественные теории связывают психические заболевания с одержимостью злыми или демоническими духами, недовольством богов, затмениями, планетарной гравитацией, проклятиями и грехом. Соматогенные теории идентифицируют нарушения физического функционирования в результате болезни, генетической наследственности, повреждения или дисбаланса мозга. Психогенные теории сосредотачиваются на травматических или стрессовых переживаниях, неадаптивных усвоенных ассоциациях и познаниях или искаженном восприятии. Этиологические теории психических заболеваний определяют уход и лечение, которые получают психически больные люди.Как мы увидим ниже, человек, которого считает одержимый дьяволом, будет рассматриваться и лечиться иначе, чем человек, который, как считается, страдает от избытка желтой желчи. Их методы лечения также будут разными, от изгнания нечистой силы до кровопускания. Однако теории остаются прежними. Они сосуществуют, а со временем перерабатываются.

Трепанация — это пример самого раннего сверхъестественного объяснения психических заболеваний. Изучение доисторических черепов и наскального искусства еще с 6500 г. до н.э. выявило хирургическое сверление отверстий в черепах для лечения травм головы и эпилепсии, а также для того, чтобы позволить злым духам, попавшим в ловушку черепа, выйти (Restak, 2000).Примерно в 2700 году до нашей эры концепция китайской медицины о дополнительных положительных и отрицательных телесных силах («инь и янь») приписывала психические (и физические) заболевания дисбалансу между этими силами. Таким образом, гармоничная жизнь, допускающая правильный баланс инь и ян и движение жизненного воздуха, была необходима (Tseng, 1973).

Месопотамские и египетские папирусы 1900 г. до н.э. описывают женщин, страдающих психическим заболеванием, вызванным блуждающей маткой (позже греки назвали истерией): матка могла смещаться и прикрепляться к частям тела, таким как печень или грудная полость, предотвращая их правильное функционирование или появление разнообразных, а иногда и болезненных симптомов.В результате египтяне, а затем и греки также использовали соматогенное лечение с помощью сильно пахнущих веществ, чтобы вернуть матку в ее надлежащее место (приятные запахи для соблазнения и неприятные для устранения).

На протяжении всей классической древности мы видим возврат к сверхъестественным теориям демонической одержимости или божественного недовольства для объяснения ненормального поведения, которое было вне контроля человека. Посещение храма с религиозными церемониями исцеления и заклинаниями богам использовалось для помощи в процессе исцеления.Евреи рассматривали безумие как наказание от Бога, поэтому лечение заключалось в признании грехов и покаянии. Однако считалось, что врачи могут утешить и излечить безумие.

Греческие врачи отвергли сверхъестественные объяснения психических расстройств. Примерно в 400 г. до н.э. Гиппократ (460–370 гг. До н.э.) попытался отделить суеверия и религию от медицины, систематизировав убеждение, что недостаток или особенно избыток одной из четырех основных телесных жидкостей (т. Е., юмор) — кровь, желтая желчь, черная желчь и мокрота — были причиной физических и психических заболеваний. Например, слишком темпераментный человек страдал от слишком большого количества крови, и поэтому кровопускание было бы необходимым лечением. Гиппократ классифицировал психические заболевания в одну из четырех категорий — эпилепсия, мания, меланхолия и лихорадка мозга — и, как и другие выдающиеся врачи и философы своего времени, он не считал, что психическое заболевание является постыдным или что психически больные люди должны нести ответственность за свои поведение.За душевнобольными ухаживают дома члены семьи, и государство не несет ответственности за их уход. Юморизм оставался повторяющейся соматогенной теорией вплоть до 19 века.

Многие медицинские теории Гиппократа сегодня больше не применяются. Однако он стал пионером медицины как эмпирической практики и выступил с «клятвой Гиппократа», которую все врачи должны поклясться перед тем, как присоединиться к профессии (т.е.обещание никогда намеренно не причинять вред пациенту). [Изображение: Wellcome Images, https: // goo.gl / dX21yj, CC BY 4.0, https://goo.gl/FJIuOM]

Хотя греческий врач Гален (130–201 гг. н. четыре жидкости организма могут вызвать психическое заболевание. Однако он также открыл дверь для психогенных объяснений психических заболеваний, допустив переживание психологического стресса как потенциальную причину аномалии. Однако психогенные теории Галена веками игнорировались, поскольку на протяжении большей части тысячелетия врачи приписывали психические заболевания физическим причинам.

К концу средневековья экономические и политические потрясения угрожали власти Римско-католической церкви. Между 11-м и 15-м веками в Европе снова доминировали сверхъестественные теории психических расстройств, подпитываемые стихийными бедствиями, такими как эпидемии и голод, которые миряне считали вызванными дьяволом. Суеверия, астрология и алхимия распространились, и обычные методы лечения включали молитвенные обряды, прикосновение к реликвиям, исповеди и искупление. Начиная с 13 века психически больных, особенно женщин, начали преследовать как одержимых ведьм.На пике охоты на ведьм в 15-17 веках, когда протестантская Реформация погрузила Европу в религиозную рознь, два доминиканских монаха написали Malleus Maleficarum (1486) как окончательное руководство по охоте на ведьм. Иоганн Вейер и Реджинальд Скот пытались убедить людей в середине — конце 16 века, что обвиняемые ведьмы на самом деле были женщинами с психическими заболеваниями и что психическое заболевание было вызвано не одержимостью демонами, а нарушенным метаболизмом и болезнью, но церковная инквизиция запретила и то, и другое. их сочинений.Охота на ведьм не уменьшалась до 17-18 веков, после того как более 100 000 предполагаемых ведьм были сожжены на кострах (Schoeneman, 1977; Zilboorg & Henry, 1941).

Современные методы лечения психических заболеваний чаще всего связаны с открытием больниц и приютов, начиная с 16 века. Задача таких учреждений заключалась в том, чтобы содержать и удерживать психически больных, бедных, бездомных, безработных и преступников. Война и экономическая депрессия породили огромное количество нежелательных лиц, которые были отделены от общества и отправлены в эти учреждения.Два из самых известных учреждений, Святая Мария Вифлеемская в Лондоне, известная как Бедлам, и Госпиталь Général в Париже, в которую входили La Salpêtrière, La Pitié и La Bicêtre, начали приютить психически больных пациентов в середине XVI века. и 17 века. Поскольку законы о лишении свободы были сосредоточены на защите населения от психически больных, правительства взяли на себя ответственность за обеспечение жильем и кормление неугодных в обмен на их личную свободу. Большинство заключенных были помещены в лечебные учреждения против их воли, жили в грязи и были прикованы к стенам и обычно выставлялись на всеобщее обозрение за плату.Тем не менее психическое заболевание рассматривалось соматогенно, поэтому лечение было аналогично лечению соматических заболеваний: чистки, кровотечения и рвотные средства.

Хотя по сегодняшним меркам это было бесчеловечным, взгляд на безумие в то время сравнивал душевнобольных с животными (т. Е. С животными), которые не обладали способностью рассуждать, не могли контролировать себя, были способны к насилию без провокации, не имели такая же физическая чувствительность к боли или температуре, и он мог жить в ужасных условиях без жалоб.Таким образом, внушение страха считалось лучшим способом восстановить разум.

К 18 веку поднялись протесты по поводу условий, в которых жили психически больные, а в 18 и 19 веках наблюдался рост более гуманного взгляда на психические заболевания. В 1785 году итальянский врач Винченцо Кьяруги (1759–1820) снял цепи с пациентов в своей больнице Св. Бонифация во Флоренции, Италия, и призвал к хорошей гигиене, а также к рекреационной и профессиональной подготовке.Более известный французский врач Филипп Пинель (1745–1826) и бывший пациент Жан-Батиз Пуссен в 1793 и 1795 годах создали в Ла-Бисетре и Сальпетриере «мораль традиций», которая также включала освобождение пациентов от кандалов, переводя их в хорошо проветриваемые, здоровые условия. -освещенные комнаты и поощрение целенаправленной деятельности и свободы передвижения по территории (Micale, 1985).

В Англии гуманитарные реформы выросли из религиозных соображений. Уильям Тьюк (1732–1822) призвал Йоркширское общество друзей (квакеров) в 1796 году основать Йоркширский ретрит, где пациенты были гостями, а не заключенными, и где уровень ухода зависел от достоинства и вежливости, а также терапевтических и моральных качеств. ценность физического труда (Bell, 1980).

Доротея Дикс работала над изменением негативного восприятия людей с психическими заболеваниями и помогла создать учреждения, где они могли бы получить милосердную помощь. [Изображение: Государственный архив Северной Каролины, https://goo.gl/wRgGsi, никаких известных ограничений авторских прав нет]

В то время как в Америке были приюты для душевнобольных, такие как больница Пенсильвании в Филадельфии и больница Вильямсбург, основанная в 1756 году и 1773 год — соматогенная теория психических заболеваний того времени — особенно продвигаемая отцом американской психиатрии Бенджамином Рашем (1745–1813) — привела к таким методам лечения, как кровопускание, гираторы и кресла с транквилизаторами.Когда Tuke’s York Retreat стал образцом для половины новых частных приютов, созданных в Соединенных Штатах, однако, психогенные методы лечения, такие как сострадательный уход и физический труд, стали отличительными чертами новых американских приютов, таких как приют для друзей во Франкфорде, штат Пенсильвания, и приют Блумингдейл в Нью-Йорке, основанный в 1817 и 1821 годах (Grob, 1994).

Однако во второй половине XIX века в Америке пришлось отказаться от морального обращения, когда эти приюты стали переполненными, и в них больше не было места и внимания.Когда школьная учительница на пенсии Доротея Дикс обнаружила халатность, вызванную такими условиями, она выступила за создание государственных больниц. Между 1840 и 1880 годами она помогла основать более 30 психиатрических больниц в Соединенных Штатах и ​​Канаде (Viney & Zorich, 1982). К концу 19 века моральное лечение уступило место движению за психическую гигиену, основанному бывшим пациентом Клиффордом Бирсом после публикации его мемуаров 1908 года « Разум, который нашел себя» . Опираясь на революционную теорию микробов Пастера 1860-х и 1870-х годов и особенно на открытия вакцин от холеры, сифилиса и тифа в начале 20-го века, движение за психическую гигиену вернулось к соматогенной теории психических заболеваний.

Европейская психиатрия в конце 18 века и на протяжении всего 19 века, однако, боролась между соматогенными и психогенными объяснениями психических заболеваний, особенно истерии, которая вызывала физические симптомы, такие как слепота или паралич, без очевидного физиологического объяснения. Франц Антон Месмер (1734–1815), находившийся под влиянием современных открытий в области электричества, приписывал истерические симптомы дисбалансу универсальной магнитной жидкости, обнаруживаемой у людей, а не блуждающей матке (Forrest, 1999).Джеймс Брэйд (1795–1860) сместил эту веру в месмеризм на веру в гипноз, тем самым предложив психогенное лечение для устранения симптомов. В то время знаменитый невролог больницы Сальпетриер Жан-Мартен Шарко (1825–1893), Амбруаз Огюст Лиебо (1823–1904) и Ипполит Бернхейм (1840–1919) из школы Нанси во Франции вели ожесточенную этиологическую битву за истерия, при этом Шарко утверждал, что гипнотическая внушаемость, лежащая в основе истерии, была неврологическим состоянием, в то время как Лиебо и Бернхейм полагали, что это общая черта, которая варьируется в популяции.Йозеф Брейер (1842–1925) и Зигмунд Фрейд (1856–1939) разрешили этот спор в пользу психогенного объяснения психического заболевания путем лечения истерии с помощью гипноза, что в конечном итоге привело к катартическому методу, который стал предшественником психоанализа во время первого половина 20 века.

Психоанализ был доминирующим психогенным лечением психических заболеваний в первой половине 20-го века, обеспечивая стартовую площадку для более чем 400 различных школ психотерапии, существующих сегодня (Magnavita, 2006).Большинство этих школ объединяются вокруг более широких поведенческих, когнитивных, когнитивно-поведенческих, психодинамических и ориентированных на клиента подходов к психотерапии, применяемых в индивидуальном, супружеском, семейном или групповом форматах. Однако между всеми этими подходами были обнаружены незначительные различия; их эффективность в лечении психических заболеваний обусловлена ​​факторами, общими для всех подходов (а не конкретными элементами, специфичными для каждого подхода): альянс терапевт-пациент, приверженность терапевта терапии, компетентность терапевта и эффекты плацебо (Luborsky et al., 2002; Messer & Wampold, 2002).

Напротив, ведущее соматогенное лечение психических заболеваний можно найти в создании первых психотропных препаратов в середине 20 века. Ограничения, электроконвульсивная шоковая терапия и лоботомия продолжали применяться в американских государственных учреждениях до 1970-х годов, но они быстро уступили место растущей фармацевтической промышленности, которая рассматривала и лечила психические заболевания как химический дисбаланс в мозге.

Обе этиологические теории сегодня сосуществуют в том, что психологическая дисциплина считает биопсихосоциальной моделью объяснения человеческого поведения.Хотя люди могут родиться с генетической предрасположенностью к определенному психологическому расстройству, для развития расстройства у них должны присутствовать определенные психологические стрессоры. Социокультурные факторы, такие как социально-политические или экономические волнения, плохие условия жизни или проблемные межличностные отношения, также рассматриваются как способствующие факторы. Как бы сильно мы ни хотели верить, что мы выше описанных выше методов лечения или что настоящее всегда является наиболее просвещенным временем, давайте не будем забывать, что наше сегодняшнее мышление продолжает отражать те же лежащие в основе соматогенные и психогенные теории психических заболеваний, которые обсуждались на протяжении всей книги. краткая 9000-летняя история.

До 1970-х годов гомосексуализм был включен в DSM как психологическое расстройство. К счастью, общество и клиническое понимание изменились, и они пришли к выводу, что он не принадлежит ему. [Изображение: Рене Уолтер, https://goo.gl/CcJAA1, CC BY-NC-SA 2.0, https://goo.gl/Toc0ZF]

Прогресс в лечении психических заболеваний обязательно предполагает улучшение диагностики психических заболеваний. болезнь. Стандартизированная система диагностической классификации с согласованными определениями психических расстройств создает общий язык среди специалистов в области психического здоровья и помогает в клинических исследованиях.Хотя диагнозы были признаны еще греками, только в 1883 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856–1926) опубликовал всеобъемлющую систему психологических расстройств, сосредоточенную вокруг набора симптомов (т.е. причина. Другие клиницисты также предлагали популярные системы классификации, но необходимость в единой общей системе проложила путь для публикации в 1952 году Американской психиатрической ассоциацией первого диагностического и статистического руководства (DSM).

DSM претерпел различные изменения (в 1968, 1980, 1987, 1994, 2000, 2013), и именно версия DSM-III 1980 года положила начало многоосной системе классификации, которая учитывала целиком, а не только конкретную проблемное поведение. Оси I и II содержат клинические диагнозы, включая умственную отсталость и расстройства личности. В осях III и IV перечислены все соответствующие медицинские состояния, психосоциальные стрессоры или факторы окружающей среды, соответственно. Axis V обеспечивает глобальную оценку уровня функционирования человека.Самая последняя версия — DSM-5 — объединила первые три оси и удалила две последние. Эти изменения отражают попытку помочь клиницистам упростить диагностику и лучше работать с другими диагностическими системами, такими как медицинские диагнозы, изложенные Всемирной организацией здравоохранения.

Хотя DSM предоставила врачам необходимый общий язык, помогала в клинических исследованиях и позволяла страховым компаниям получать компенсацию за их услуги, она не обходится без критики.DSM основан на клинических и исследовательских результатах западной культуры, в первую очередь Соединенных Штатов. Это также медицинская категориальная система классификации, которая предполагает, что неупорядоченное поведение различается не по степени, а по типу, в отличие от размерной системы классификации, которая отображает неупорядоченное поведение по континууму. Наконец, количество диагностируемых расстройств утроилось с момента его первой публикации в 1952 году, так что почти половина американцев будет иметь диагностируемое расстройство в течение своей жизни, что способствует сохранению озабоченности по поводу маркировки и стигматизации психически больных людей.Эти опасения, по-видимому, актуальны даже в версии DSM-5, вышедшей в мае 2013 года.

Подходят ли официальные системы психиатрической классификации психических расстройств для использования в первичной медико-санитарной помощи?

Две основные классификации психических расстройств, МКБ-11 и DSM-5, были недавно обновлены ^{1 , 2} , но неясно, подходит ли какая-либо из них для рутинного использования в первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). ) настройки. Психические расстройства описываются так, как будто они отделены друг от друга, с четкими границами между ними, и внутри этих границ являются относительно однородными.На самом деле, ни то, ни другое не соответствует действительности, поскольку между ними существует непрерывный континуум, а внутри их границ существует значительная неоднородность. ³ И МКБ-11, и DSM-5 производят произвольное разделение между различными перекрывающимися синдромами общих психических расстройств, и, когда присутствует более одного, рассматривают их как два совершенно разных заболевания. Но в медицинских учреждениях этот тип сопутствующей патологии является правилом, а не исключением. Клиницистам удобно использовать категориальные модели, но размерные модели гораздо лучше соответствуют данным, когда они используются с большими наборами данных, например, в первом крупном исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области первичной медико-санитарной помощи, проведенном с использованием исследовательского интервью с выявлять общие психические расстройства в 14 разных странах. ⁴ Модель наилучшего соответствия — это размерная модель с общим общим фактором, на который опираются все симптомы, и тремя вспомогательными факторами, имеющими отношение к тревожным, депрессивным и соматическим симптомам. ⁵ Большой депрессивный эпизод и дистимическое расстройство также влияют на фактор депрессии; а соматическое расстройство, ипохондрия и неврастения также влияют на соматический фактор. Тревожные симптомы нагружают только общий фактор; было очень мало специфических тревожных различий по фактору тревожности.

СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ

Наиболее частые психологические расстройства в общей медицинской практике состоят из двух тесно взаимосвязанных наборов симптомов — тревожного и депрессивного. Высокая корреляция между ними объясняется тем, что они оба имеют высокие нагрузки на общий фактор. Система DSM-5 требует наличия тревожных симптомов в течение 6 месяцев, а система МКБ-11 требует наличия тревожных симптомов в течение «нескольких месяцев», но обе системы требуют наличия депрессивных симптомов только в течение 2 недель. В первичной медико-санитарной помощи важно знать, какие симптомы беспокоят пациента в настоящее время, и интересно сравнить обычную процедуру, при которой тревожные симптомы должны длиться 6 месяцев, с другой процедурой, где регистрируется «текущее беспокойство», если тревожные и депрессивные симптомы длились всего 2 недели.Если для каждого требуется одинаковое время, сочетание обоих наборов симптомов становится наиболее распространенным расстройством, встречающимся в учреждениях ПМСП, и его лучше всего рассматривать как «тревожную депрессию». Если таких пациентов сравнивать с пациентами, у которых есть депрессия, но не тревога, то частота «только депрессии» снижается с 4,7% до 2,3%, а частота «тревожной депрессии» возрастает с 3,4% до 5,7%. ⁶ Это связано с тем, что у многих пациентов симптомы тревоги развиваются одновременно с симптомами депрессии, но традиционные методы диагностики игнорируют симптомы тревоги, которые не длились по крайней мере несколько месяцев в МКБ-11 (или 6 месяцев в DSM-5).Это явный недостаток официальных классификаций, потому что многие люди, идентифицированные только как имеющие «большой депрессивный эпизод», с большой вероятностью имеют тревожные и депрессивные симптомы.

Люди с тревожными и депрессивными симптомами имеют как большее количество, так и более серьезные депрессивные симптомы, чем люди с нетревожными депрессивными симптомами; они с большей вероятностью склонны к суициду, и у них более трудное будущее, чем у людей с нетревожной депрессией. ⁷ Родители людей с тревожно-депрессивными симптомами более склонны к ряду психических расстройств, включая гипоманию, тогда как у людей с нетревожными депрессивными симптомами чаще встречается только депрессия в семейном анамнезе. ⁸ В полевом исследовании, посвященном тревожной депрессии, использование двух шкал из 5 пунктов — одной для депрессии, а другой для беспокойства — позволило врачам общей практики поставить диагноз в основном неграмотному населению.

КЛАССИФИКАЦИИ НАСТРОЕК ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Обе основные классификации специалистов в области психического здоровья предполагают, что врачи зададут широкий круг вопросов, касающихся распространенных психических расстройств, и придерживаются точки зрения, что при удовлетворении требований для нескольких различных расстройств эти являются сопутствующими друг другу.Вряд ли терапевты захотят узнать, сколько якобы « отдельных » психических расстройств присутствует, и часто больше озабочены выявлением общих психических расстройств, которые действительно сочетаются с хроническим соматическим заболеванием, а также устранением множественных соматических симптомов, которые беспокоят пациента. , и часто сопровождаются тревожными и депрессивными симптомами, которые вызывают существенную инвалидность.

С учетом вышеупомянутых различий, ВОЗ разработала пересмотренную классификацию, адаптированную для использования в учреждениях ПМСП, и она была обновлена, чтобы сопровождать последнюю редакцию МКБ, в настоящее время состоящую из 28 заболеваний.В состав комитета, разработавшего эту классификацию, входило равное количество мужчин и женщин, психиатров, которые обучают навыкам психического здоровья стажеров ПМСП, и врачей общей практики, имеющих публикации по психическим расстройствам. Мы были обеспокоены тем, что в будущем у врачей общей практики будут названия расстройств, которыми можно будет поделиться со своими пациентами. Таким образом, «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» превратились в «синдром телесного стресса» (BSS), а ипохондрия превратилась в «беспокойство о здоровье». Эти термины не только менее уничижительны, но и с большей вероятностью приведут к терапевтическому диалогу с пациентом.Классификация также включает расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения и общие сексуальные проблемы, а также пять расстройств детского возраста. Он должен примерно относиться к расстройствам, рассматриваемым в основной МКБ-11, а также иметь дело с основными расстройствами, включая три психотических расстройства, деменцию и делирий.

Полевые испытания пересмотренной классификации были проведены в пяти странах (Бразилия, Китай, Мексика, Пакистан и Испания) с особым вниманием к расстройствам, характеризующимся тревогой и депрессией, а также расстройствам, связанным с физическим стрессом и тревогой за здоровье.Эти расстройства были существенно пересмотрены, в то время как большая часть остальной системы ПМСП была ранее проверена в полевых условиях. В полевых испытаниях, посвященных тревоге и депрессии, врачи первичной медико-санитарной помощи использовали две короткие шкалы из 5 пунктов, предназначенные для выявления тревожных и депрессивных симптомов, чтобы заболевания могли быть обнаружены в группах населения с низким уровнем грамотности. ⁹ В полевых испытаниях использовались эти шкалы для тревожности и депрессии, чтобы предоставить врачам первичной медико-санитарной помощи практический способ оценки вероятности расстройств настроения и тревожных расстройств без бумажных и карандашных мер, которые во многих условиях невозможны.Эти шкалы могут обеспечить значительно более эффективное выявление случаев по сравнению с нынешней практикой первичной медико-санитарной помощи и реалистичную альтернативу более сложным диагностическим алгоритмам, используемым для групп населения с низким уровнем грамотности. ¹⁰ Они также подтвердили, что тревожная депрессия является наиболее распространенным расстройством в каждой ситуации.

Финк и его коллеги показали, что при наличии трех или более соматических симптомов пациенты с рядом общих расстройств с «функциональными» симптомами могут быть идентифицированы как в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, так и в медицинских учреждениях общего профиля. ¹¹ Отдельное исследование показало, что BSS легко идентифицируется во всех пяти странах, причем более 70% идентифицированы как имеющие как BSS, так и беспокойство о здоровье, а у пациентов в среднем 10,9 различных симптомов. ¹² У большинства пациентов с BSS был сопутствующий диагноз: депрессия, тревога или и то, и другое. Тревожная депрессия была наиболее частым сопутствующим психологическим расстройством, связанным с наибольшей инвалидностью. ¹²

В частях света с высоким уровнем неграмотности врачам общей практики необходимо иметь быстрый способ оповещения о психологическом стрессе, и две шкалы из 5 пунктов позволяют им это сделать (вставка 1).Демонстрация того, что BSS встречается во всех пяти странах и тесно связана с тревогой и депрессией, предоставляет врачам общей практики новые данные о пациентах, нуждающихся в тщательном лечении, и объединяет несколько различных функциональных синдромов под общим названием.

Вставка 1.

Краткие шкалы скрининга депрессии и тревоги

Шкала депрессии из пяти пунктов

Пункты скрининга:

1. Ощущали ли вы депрессию каждый день в течение последних 2 недель?

2. Испытывали ли вы меньше интереса или удовольствия от занятий за последние 2 недели?

   (Спрашивается только о положительном ответе на любой из пунктов скрининга)

   В течение последних 2 недель

3. Были ли у вас проблемы с концентрацией внимания?

4. Испытывали ли вы чувство никчемности?

5. Чувствовали ли вы, что хотите умереть, или думали о смерти?

Шкала тревожности из пяти пунктов

Пункты скрининга:

1. Испытывали ли вы нервозность или тревогу в течение последних 2 недель?

2. Обнаружили ли вы, что за последние 2 недели вы не можете контролировать свое беспокойство?

   (Спрашивается только при положительном ответе на любой из пунктов скрининга)

   В течение последних 2 недель

3. Были ли у вас проблемы с отдыхом?

4. Чувствовали ли вы такое беспокойство, что было трудно оставаться на месте?

5. Боялись ли вы, что может случиться что-то ужасное?

Примечания

Происхождение

Свободно предоставлено; внешняя экспертная оценка.

• © Британский журнал общей практики 2019

Биологическая классификация психических расстройств — просмотр полного текста

Справочная информация:

Основное открытие в области биологической психиатрии состоит в том, что категории психических расстройств, основанные на симптомах, плохо соотносятся с дисфункциями в мозговых цепях или нейробиологических путях. Многие из выявленных (нейро) биологических дисфункций являются «трансдиагностическими», что означает, что они не отражают диагностические границы, а являются общими для разных диагнозов МКБ / DSM.Нарушение биологической достоверности нынешней системы классификации психических расстройств скорее препятствует, чем поддерживает разработку методов лечения, направленных не только на симптомы, но и на лежащие в их основе патофизиологические механизмы. Исследование «Биологическая классификация психических расстройств» (BeCOME) направлено на выявление основанных на биологии классов психических расстройств, которые улучшают перевод новых биомедицинских результатов в специализированные клинические приложения.

Методы:

BeCOME намеревается включить не менее 1000 затронутых лиц (набранных посредством рекламы / самостоятельного обращения или посещений в амбулаторной клинике института или в совместных практиках) с широким спектром аффективных, тревожных и связанных со стрессом психических расстройств, а также 500 незатронутых по психическим расстройствам (реклама / обращение к специалистам).После скринингового визита все участники проходят углубленные процедуры фенотипирования и оценки омиков в течение двух дней подряд. Несколько проверенных парадигм (например, кондиционирование страха, ожидание вознаграждения, стресс-тест с визуализацией) применяются для стимулирования реакции в базовой системе функционирования человека (например, реакция на острую угрозу, обработка вознаграждения, реакция на стресс), которая играет ключевую роль в развитии. аффективных, тревожных и психических расстройств, связанных со стрессом. Затем реакция на эту стимуляцию считывается на нескольких уровнях.Оценка включает омические, физиологические, нейровизуализационные, нейрокогнитивные, психофизиологические и психометрические измерения. Многоуровневая информация, собранная в BeCOME, будет использоваться для определения категорий психических расстройств, основанных на данных, с использованием методов кластерного анализа. Кроме того, подгруппа пациентов из амбулаторной клиники Института психиатрии Макса Планка находится под наблюдением в дни исследования 14, 28 и 56, а также через 4 и 12 месяцев после исходного уровня на предмет изменений в подмножестве параметров (омикс, жизненно важные параметры). и избранные психометрические показатели).

Обсуждение:

Новинка BeCOME заключается в динамическом углубленном фенотипировании и омиксной характеристике людей с психическими расстройствами из спектра депрессии и тревоги различной степени тяжести. Исследователи полагают, что такие подклассы психических расстройств, основанные на биологии, будут служить лучшими целями лечения, чем заболевания, основанные исключительно на симптомах, и помогут подобрать правильное лечение для конкретного пациента, страдающего психическим расстройством.