Истерический невроз у детей: причины, симптомы, лечение детского невроза

что делать взрослым /Врач-невролог д/п№6 Сукмановская И.Н./ статья от 30.07.2019

У ребенка невроз: что делать взрослым

Врач-невролог детской поликлиники№6 Сукмановская Ирина Николаевна

Неврозами называют заболевания, при которых не обнаруживают анатомических изменений нервной системы, но имеются ее функциональные нарушения в виде повышенной возбудимости, быстрой утомляемости и истощенности.

Неврозы характеризуются обратимостью болезненных нарушений, которые, однако, могут продолжаться и месяцы, и годы.

 
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число неврозов за последние 80 лет возросло в несколько десятков раз. Это объясняется возросшим темпом жизни, предъявляющим к нервной системе человека более повышенные требования.

Почему и как возникает невроз?

Известно, что токсикозы беременности или патология родов, вредные привычки беременной женщины (употребление алкоголя, наркотиков, никотина или прием ряда лекарств во время беременности, вредные условия работы) могут привести к изначальной слабости нервной системы новорожденного ребенка.

В дальнейшем различные инфекции детского возраста, травмы головы, неправильное воспитание ребенка способны привести к нарушениям развития адаптивных реакций нервной системы.

Неправильное воспитание в детстве может привести к формированию личности с завышенными претензиями, с недооценкой или полным игнорированием реальных условий. В таких случаях возникает конфликт, и это приводит к неврозу.

Экспериментальные исследования школы И. П. Павлова показали возможность тренировки силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов у животных.

У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная тренировка нервных процессов, в связи с чем устраняются причины, предрасполагающие к возникновению заболевания.

Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка — развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом» (СНОСКА: Павловские среды, т. II, 1949, стр. 588).

Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка.

При неправильном воспитании у ребенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию определенных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в «больные пункты».

Так, например, у ребенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходстве над другими, нервный срыв особенно легко может наступить под влиянием неудачи, постигшей его при осуществлении этих стремлений.

Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у него действительном или мнимом недостатке, а также подавление его инициативы, и требование от него чрезмерного послушания. Это может способствовать развитию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрасполагать тем самым к заболеванию психастенией.

 
Заболевание начинается постепенно.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ НЕВРОЗОВ: 

-Повышенная раздражительность и быстрая утомляемость.

-Характерны неадекватные реакции на небольшие раздражители и неумение их подавить.

-Постоянно беспокоит головная боль, ощущение тяжести в голове, кажется, что на нее надет обруч или каска («каска неврастеника.

Очень часто при неврозе встречаются ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА:

Для ВСД 1 ТИПА характерны: 

-учащение пульса,

-повышение артериального давления,

-бледность и сухость кожных покровов,

-уменьшение слюноотделения и сухость во рту,

-«гусиная кожа»,

-тенденция к повышению температуры тела,

-зябкость конечностей и др.

Для ВСД 2 типа характерны:

-замедление пульса,

-понижение артериального давления,

-повышение слюноотделения,

-усиление перистальтики кишечника,

-покраснение кожи.

Как правило, вегетативные нарушения носят смешанный характер.

Частым проявлением невроза могут быть вегетативные кризы или панические атаки:

-боль, «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев»,

-чувство давления в области грудной клетки, ощущение недостатка воздуха,

-головокружение, удушье

-неприятные ощущения в животе, усиление перистальтики,

-тошнота, усиленное слюноотделение;

-отмечается понижение артериального давления,

-покраснение кожи, ощущение жара, потливость.

При этом присоединяется тревога, страх вплоть до паники.

При повторении вегетативных кризов могут развиться различные фобии (страх смерти, страх остановки сердца, страх возникновения инсульта и др.).Другими проявлениями невроза являются расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, отказ от пищи или наоборот ожирение, сексуальные расстройства, нарушения сна, расстройства чувствительности и множество других проявлений.

Существуют  РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НЕВРОЗОВ

1) тревожно-фобические расстройства, проявляющиеся в виде приступов страха и беспричинной тревоги.

Появляется боязнь различных ситуаций, не представляющих реальной опасности: боязнь замкнутых пространств, боязнь оказаться в центре внимания, получить негативную оценку со стороны другого человека;

2) депрессивные расстройства, характеризующиеся тоскливым настроением с чувством ущербности, покинутости, одиночества, грусти, которые подвержены суточным и сезонным колебаниям и обычно сопровождаются тревогой, апатией, повышенной утомляемостью, снижением внимания, памяти, навязчивыми идеями, разочарованностью во всех и во всем, нарушением сна;

 
3) навязчивые расстройства, характеризующиеся повторяющимися неконтролируемыми навязчивыми мыслями, ощущениями, образами или навязчивыми действиями.
Они часто связаны со страхом заражения, загрязнения, потребностью постоянно перепроверять свои действия, опасениями причинить себе вред; и в связи с ними с определенными действиями: навязчивым мытьем рук или чисткой зубов, наведением идеального порядка.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НЕВРОЗОВ бывает различной:

-От нескольких недель до нескольких лет.

Зависит от:

-способности человека к разрешению возникающих у него личных проблем,

-продолжительности пребывания в сложных жизненных ситуациях,

-своевременности обращения к специалистам,

-способности и возможности пройти полностью иногда весьма длительный курс психотерапии,

-наличия сопутствующих заболеваний.

Проявления невроза могут периодически усиливаться, ослабевать или трансформироваться в другие.

Особенностью невроза является его постоянная изменчивость.

Неврозы являются заболеваниями, неопасными для жизни и характеризуются обратимостью болезненных нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больного, страдающего неврозом, в каждом случае проводится с учётом индивидуальных особенностей пациента и тех нервных нарушений, которые у него произошли.

Лечение неврозов есть совместная работа врача и больного. Врач объясняет пациенту основные особенности и содержание его заболевания.

Если больной, страдающий неврозом, правильно и ясно понимает сущность своего болезни, в большинстве случаев при помощи врача может удачно с ней справиться. Однако для этого необходимо, чтобы он верил врачу и чтобы между ними было полное взаимопонимание.

ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ

Большое значение при лечении и для профилактики неврозов имеет НОРМАЛЬНЫЙ СОН, особенно у детей.

Нормальный сон для ребенка

-шести-семи лет — 11-12 часов в сутки;

-восьми-десяти лет — 10-11 часов;

-одиннадцати-двенадцати лет — 9-10 часов;

-тринадцати-четырнадцати лет – 9.5-9 часов;

-пятнадцати лет — 8,5-9 часов;

-шестнадцати и старше — 8 часов.

-У людей пожилого возраста нормальный сон укорачивается и составляет 6-7 часов.

РЕЖИМ ДНЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ НЕВРОЗОМ

Больные, страдающие неврозом, должны правильно построить свой трудовой день.

Очень вредна при неврозах вечерняя и ночная работа, а прием алкогольных напитков только усугубляет течение заболевания.

При неврозах, особенно у лиц умственного труда, полезны физические упражнения и ходьба разным темпом на свежем воздухе.

Для профилактики, а также для лечения очень полезны спортивные занятия (плавание, теннис, лыжные пробежки, катание на коньках и др.).

Больной, страдающий неврозом, должен стараться быть на свежем воздухе не менее 1,5-2 часов ежедневно. Тонизирующее влияние на нервную систему оказывает утренний холодный душ, успокаивающее действие — вечерняя теплая ванна.

Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении неврозов, однако врач при этом обязательно должен учитывать индивидуальные особенности больного и характер нарушений его нервной деятельности. От этого зависит выбор назначаемого медикаментозного препарата. Поэтому лечение всегда должно проводиться только под контролем врача. Нельзя, чтобы сам больной принимал лекарства по собственному усмотрению.

Положительные результаты при лечении неврозов дает рациональная психотерапия, которую проводит врач при контактах с больным, а также аутогенная тренировка, которую больной может выполнять самостоятельно.В ряде случаев применяется лечение гипнозом.

Важное значение при развитии неврозов имеют различные психотравмы в быту, на работе, неправильное воспитание детей и пр. Поэтому для профилактики неврозов и их лечения большое значение имеет создание нормальной обстановки в семье, на работе, теплые, дружеские взаимоотношения между людьми.

Истерический невроз у детей

«Его внешние проявления, видимо, знакомы всем: ребенок чрезмерно капризен, то и дело устраивает истерики, падает на пол, бьется. Но подобный невроз надо отличать от патологии характера, которая бывает в более старшем возрасте». Можно добавить: надо отличать от педагогической запущенности, но причина — та же. Родители до определенного момента потакали возрастающим требованиям чада, но потом ввели ограничения, поступив непоследовательно — ведь ребенок не понимает смену логики родителей. «Главное отличие: ребенок не хочет быть таким; он устраивает сцены, хотя и страдает от этого. Но ничего с собой не может сделать, это происходит помимо его воли».

Причины возникновения такого поведения Захаров видит в вышеуказанной причине: непоследовательность в воспитании родителей и ближайшего окружения — бабушек и дедушек. За примером далеко обращаться не надо, он взят из жизни. Приехала свекровь, которая видит своего внука раз в год, решила проявить «педагогическую чуткость. «Ребенку нельзя говорить нет» — сказала она мне. Ребенок требовал достать специально спрятанные от него сладости перед обедом. Малыш почувствовал, что здесь он не получит сопротивления, заставил бабушку поднять его на нужную высоту и сам достал искомое. Перед этим устроив небольшую истерику для острастки. Хуже было, когда бабушка уехала — невозможно было объяснить, почему ему запрещают то, что вчера разрешили.

Другую причину истерического невроза Захаров называет обратную сторону такой ситуации: не повышенное внимание к ребенку, а наоборот, полное отсутствие такового. Дети, лишенные эмоционального внимания, по мере накопления дефицита внимания устраивают демонстрации. Но, как правило, натыкается на стену непонимания — всегда тихий и незаметный ребенок превращается в неуправляемого буяна. «Ты нам такой не нравишься» — как бы говорят родители. Таких детей называют «невостребованными».

На самом деле проблема «невостребованных детей» характерна для поколения 60-80х годов, когда молодые родители были заняты устройством личной жизни и карьеры, лишь у малого количества родителей была возможность заниматься домашним воспитание детей, остальные были лишены такой возможности, вынуждены были отдавать своих детей в детские ясли и сады. Можно сказать — веяние времени.

 

---

См. также

Психологические проблемы детей

 

---

   RSS  
  [email protected] 

Психологическое здоровье ребенка: осторожно, НЕВРОЗ! | Здоровый образ жизни | | Круглянский район | Круглое | Круглянский райисполком

23 марта 2021

Опасность детских неврозов заключается не в их тяжести, а в отношении к ним родителей. Как известно, в основном родители практически не замечают первых признаков нервных расстройств и неврозов у своих детей. Другие если и обращают внимание, то считают, что это временное явление, капризы возраста, которые пройдут сами.

Формы  неврозов:

Невроз страха у ребенка

Данный недуг сопровождается резким, ничем не мотивированным приступом страха. Страх темноты, некоторых животных, одиночества, некоторых сказочных персонажей, героев фильмов. Особенно часто неврозы у детей дошкольного возраста проявляются при отходе ко сну в темное время суток. Невроз навязчивых состояний

Как правило, невроз навязчивых движений у детей выражается непроизвольными тиками: миганием, подергиванием плеч, сморщиванием лба и переносицы, покашливанием, притопыванием ногами. С помощью этих движений ребенок пытается снять внутреннее эмоциональное напряжение, которое его тревожит на данный момент. Двигательная разрядка помогает ему справиться с самим собой, ведь другие способы снятия напряжения ему неизвестны.

Истерический невроз

В основном, истерические неврозы у детей возникают на фоне недовольства или неудовлетворения родителями сиюминутного желания. Довольно часто картинку истерических припадков маленьких детей можно наблюдать в супермаркетах или других общественных заведениях. Малыш, недовольный действиями мамы, вдруг запрокидывается навзничь, бьется головой об пол, кричит, плачет или демонстрирует приступы удушья.

 Основные проявления:

• невротические тики (непроизвольное подергивание, подмигивание, покашливание, хлюпанье носом)
• расстройство сна (тревожном засыпание, в беспокойных движениях, хождении и разговорах во время сна, частые ночные пробуждения, яркие, неприятные сновидения, а также ночные страхи)
• расстройство аппетита (может быть из-за насильного кормления, перекармливания, неожиданного испуга во время приема пищи. Проявляется в избирательности, в категорическом отказе есть тот или иной продукт, в медленном пережёвывании кусочков и даже рвотных позывах, плаксивостью и пониженным настроением во время еды)
• энурез,
• патологические привычки (неосознанном сосании пальцев,, в стремлении выщипывать брови или выдергивать волосы, а также в навязчивом желании грызть ногти)

1) Дома постарайтесь создать приятную и дружелюбную атмосферу: проводите больше времени с ребенком — желательно, всей семьей. И не зацикливайтесь на его проблеме, ни в коем случае не ругайте и не наказывайте за проявления! дайте маленькому человечку понять, что вы его любите, несмотря ни на что, и тогда он больше не будет испытывать неврозы!

3)Физические упражнения используются как лечение и как профилактика детских неврозов: если ваш ребенок более спокоен, то следует отдать его на спокойный вид спорта вроде плаванья, а если он склонен к истерикам и агрессии, то хорошим выходом для его эмоций станет каратэ или бокс.

Меры профилактики неврозов у детей сводятся к устранению причин, его вызывающих!

1) Спокойная атмосфера в семье, спокойное общение в его присутствии с другими людьми.

2) Следить за тем, чтобы ребёнок не переутомлялся, соблюдал режим питания (сбалансированное) и сна, с обязательным чередованием умственного и физического труда, а также активного отдыха.

3) Следить за тем, чем занят ребенок, в какие игры, игрушки играет, какие книги листает, читает, какие мультфильмы и программы смотрит, какую информацию из всего этого он получает.

4) Перестать искать виноватых в окружающем мире. Факт: все проблемы ребенка, включая «детский невроз», кроются, как правило, внутри семейных отношений и ситуаций.

Источник :https://sad24polotsk.schools.by/class/22285/news/502874

Все новости

Лечение неврозов — Помощь взрослым — Центр развития речи в Москва

Более 10 лет наш Центр помогает людям в лечении неврозов, применяя современные эффективные методики реабилитации.

Неврозы – психическое расстройство, которое особенно распространено в развитых странах, где от различных форм невротических нарушений страдают 10-20% населения, в том числе и дети. Неврозы это всегда скачущее психоэмоциональное состояние, имеющее затяжной характер. Как было сказано выше, неврозам особенно подвержены жители крупных мегаполисов, ежедневно испытывающие переживания, сильные эмоциональные вспышки, недосыпающие и достигшие состояния переутомления.

Причины возникновения неврозов:

— отклонения развития ЦНС. Человек не способен к длительному умственной или физической деятельности.

— истощение организма, ввиду тяжело переносимой затяжной болезни

— алкогольная, наркотическая зависимость

— необдуманные действия, вызвавшие серьезные последствия: смерть человека, болезнь ребенка, порча имущества и т.д.

— невозможность найти выход из затрудненного положения, например, постоянно висящий на человеке долг

— сильные эмоциональные переживания, связанные с внезапной переменой в жизни: смерть близкого, развод, увольнение

— изоляция человека внутри социума

— жажда власти, славы, признания, защиты

— трудоголизм

Психологическое давление, которое способно привести к неврозам, часто произрастает из детства. Здесь идет речь о методах воспитания, требовательности родителей к ребенку, вовлечение в социум, саморазвитие личности. Причины возникновения неврозов могут быть обусловлены и биологическими факторами, такими как отклонения на фоне врожденных патологий, перенесенными травмами, в том числе при тяжелых родах или аборте.

Видов неврозов огромное количество, но особо распространены:

— неврастения. Чувство постоянной усталости, раздражение, быстрая утомляемость, неспособность нести ответственность за свои действия или слова, плохой сон, аппетит, апатия, слезливость и т.д.

— невроз навязчивых состояний. Чувство постоянной тревоги, грядущих неприятностей. Человек зацикливается на каком-либо действии, которое по его мнению сможет изменить нелицеприятное будущее, например, без конца проверяет закрыл ли дверь перед уходом на работу, выключил ли утюг, положил ли в сумку нужную вещь.

— истерический невроз. По-другому, всем знакомая истерика. Демонстративное проявление эмоциональных переживаний с целью обратить на себя внимание окружающих. Человек может успешно имитировать ту или иную болезнь, бурно рыдать, плакать, кричать.

— тревожный невроз характеризуется иррациональным страхом перед окружающими вещами или людьми. В этом случае человек особо суетлив, хаотичен в своих действиях и словах, нервы напряжены, он всегда «готов» к худшему.

Почему пациенты выбирают Центр АКМЕ

Наш Центр более 10 лет помогает пациентам вернуться к здоровому и комфортному образу жизни. Эффективные методики, высокий профессионализм специалистов, позволяют справляться со всеми проблемами нервной системы.

Звоните прямо сейчас по телефону +7 (495) 792-1202 и записывайтесь на прием к специалисту Центра АКМЕ! Мы знаем, как вернуть Вам и вашим близким здоровье!

Профилактика неврозов у детей ⋆ Тайшет24

Если вы стали замечать беспричинную смену настроения у ребенка, наличие бессонницы или других нарушений сна, потерю интереса к привычным удовольствиям, стоит задуматься, что еще изменилось в его поведении. Возможно, это первые признаки появления невроза. Зачастую они сопровождаются недержанием, острыми реакциями на любые изменения, раздражением из-за запахов и оттенков.

Невроз представляет собой заболевание, в основе которого лежат нарушения работы нервной системы, возникающие из-за моментов, травмирующих психику. Недуг сказывается на качестве коммуникации, самооценке, а первопричиной имеет проблемы в самопознании, отсутствии любви и взаимопонимания. Такую реакцию организм дает при неспособности найти выход из возникших переживаний. Причины невроза могут скрываться в стрессах, наследственности, психических травмах, попадании в катастрофу.

Если взрослые могут быстрее справиться с потрясениями за счет самоконтроля и умения управлять гневом, то детям потребуется помощь. Часто такие реакции начинаются с эмоциональных расстройств, спровоцированных отношениями внутри семьи. У детей и подростков неврозы выражаются по-разному. Ход реакции также зависит от пола и темперамента.

Психологи разделяют причины возникновения детских неврозов на три группы:

• социально-психологические;
• социально-экономические;
• социально-культурные.

У ребенка может быть диагностирован тревожный невроз в виде приступов страха, например, боязнь темноты. Он чаще всего встречается у наиболее чувствительных малышей.

Тайшет24 в Одноклассниках

Невроз навязчивых состояний проявляется в непроизвольных движениях, которые осуществляются в момент эмоционального напряжения. Например, в нервных тиках, которые ребенок не замечает.

Депрессивные неврозы актуальны для возраста полового созревания. Они связаны со снижением самооценки, потребностью в повышенном внимании, которые спровоцированы гормональной перестройкой, переоценкой мира и ценностей.

Истерические неврозы свойственны дошкольникам. Они часто свидетельствуют о том, что ребенку не хватает внимания со стороны родителя.

Чрезмерные нагрузки в школе могут привести к астеническому неврозу, который проявляется в утомляемости, раздражительности и проблемах со сном и аппетитом. Появление ипохондрии свойственно мнительным детям, а заикание и логоневроз чаще диагностируются в результате психотравмы. Нервная анорексия, энурез и энкопрез также свидетельствуют о появлении психологической проблемы.

Как помочь ребенку при неврозе?

При обнаружении проблем можно помочь ребенку самостоятельно или при помощи специалиста, но стоит понимать, что агрессивная и тревожная реакция в таком случае будет нормой. Это эмоции защиты, и им необходимо давать выход, а затем проговаривать.

Замещающие задания с систематическими действиями станут отличным приемом профилактики для подавления невроза. Ребенок может заняться коллекционированием или начнет следовать определенным ежедневным ритуалам. Разнообразные хобби считаются профилактикой неврозов у детей. Они создают спокойную атмосферу, а также приносят удовлетворение и удовольствие.

Профилактикой неврозов у детей дошкольного возраста могут стать занятия, связанные с мелкой моторикой, а также спокойные игры. К более взрослым детям стоит подходить с иными предложениями, предлагая творческие увлечения.

Человек обладает гибкой психикой и нередки случаи, когда неврозы проходят сами собой. Так энурез пропадает к подростковому периоду, когда происходит переоценка того, что допустимо в своем возрасте, а что нет.

Родители должны помнить, что нельзя ругать ребенка за невроз, ведь он не всегда осознает, что и почему происходит, а также не всегда способен справиться с проявлениями этого состояния.

Больше интересных материалов о проявлении неврозов у взрослых и детей вы найдете на портале https://www.evolucionika.ru/. Здесь также есть рекомендации и советы о том, как справиться с любыми психологическими перегрузками и давлением. Будьте здоровы и любите себя во всех проявлениях.

Что такое невроз? Виды неврозов. Опасен ли невроз?

Невроз это группа функциональных заболеваний ( т.е. не имеющих структурных нарушений), которые развиваются у больного в результате тяжелого внутриличностного конфликта, в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека, и проявляется исключительно мягкой невротической симптоматикой и соматовегетативными нарушениями. Павлов  И.П. считал невроз срывом высшей нервной деятельности, которое может проявляться эмоционально-аффективными и соматовегетативными нарушениями, и продолжающиеся от дней до лет. При неврозах сохраняется критическое отношение к болезни, нет нарушений социальной адаптации.

Что такое невроз?

Интересна концепция невроза Цуладзе С.В. Автор выделил три ступени личностной организации. Невроз на уровне отношений — «Я» и собственное тело проявляется: истерическим, ипохондрическим (пациент проявляет повышенный интерес к своему здоровью, уверен в наличии определенного заболевания, предъявляет множество жалоб) и системным неврозом (например пищеварительная или сердечнососудистая система «звучит» больше в жалобах). Отношение «Я» и предметы, лица — соответствует фобический (страхи), навязчивый и неврастенический (слабость, утомляемость, беспокойство, нарушение сна). Нарушение отношений «Я» к действительности соответствуют неврозу деперсонализации, дереализации, депрессивному неврозу, когда на высших уровнях интеграции личности, страдает чувство безопасности, реальности, доверие к будущему.

Бывает ли невроз у животных?

Ученые доказали и изучили  возникновения экспериментального невроза у животных. Моделями были — воздействие на высшую нервную деятельность животных определенных факторов: информационный дефицит, информационная перегрузка, нарушение биологических ритмов, нарушение внутривидовых и внутрипопуляционных взаимодействий, необходимость принять и переработать информацию в условиях дефицита времени, высокий уровень значимости информации, высокая мотивация при хронической нехватке времени и др.

А разве у человека не те же факторы вызывают невроз?

Опасен ли невроз?

Течение неврозов длительное, которое не приводит к инвалидизации пациента, однако часто нарушает полноценное существование пациента и практически всегда его близких. При решении личностного конфликта наступает выздоровление или, если ситуация не решается, возникает хроническое течение невроза с  развитием невротического развития личности. Очень часто невроз у детей, который не корректируется и не «прорабатывается», находит себе воплощение в невротической акцентуации личности у взрослого.

Виды неврозов или на что жалуются больные

Традиционно выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз.

Как правило, сам невроз и тип его течения напрямую зависит от типа личности человека. При истерии – демонстративность, стремление обратить внимание (неосознанно), чаще характерно для художественного типа личности.  При неврозе навязчивостей – тревожные опасения, страх, чаще у мислительного типа личности, у людей педантичных и рациональных. Чувство усталости, истощения,  тревога, а также снижение настроения – присущи любому типу неврозов.

Неврастения

Неврастения ( около 64 % от всех неврозов) — невроз истощения, психической слабости. Важнейшими проявлениями этого синдрома является сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью.

Порядок значимости и частоты проявлений симптомов невроза: астения (у 94% больных), склонность к слезам, одышка,   раздражительность( 64%), эмоциональная неустойчивость (у 79%), быстрая смена настроения, депрессия (у 27%)ипохондрия (у 57%), околосердечные боли, лабильность пульса, нестабильность артериального давления, потливость ( особенно стоп, ладоней),  головокружение, ощущение слабости, тревога (у 48%), беспокойство, повышенная утомляемость, головные боли с напряжением, пульсацией, шумом в ушах (у 50%), снижена концентрация внимания, память, снижено восприятие новой информации (снижена обучаемость), расстройство сна (у 64%),  нарушено засыпание, частые пробуждения, ранние пробуждения, отсутствие бодрости утром, нетерпимость (тяжело переносят ожидание), снижение либидо, импотенция, чувство хронической усталости, чувство неудовлетворенности жизнью и др.

Клиницисты выделяют три формы неврастении, они же, практически, являются последовательными стадиями:

1. Гиперстеническая (повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость),
2. Раздражительная слабость ( на фоне гиперстенической формы появляются признаки усталости, рассеянности, сонливости).
3. Гипостеническая форма (снижение физической активности, слабость, усталость, рассеянность, сонливость).

Невроз навязчивости (обсессивный-фобический невроз)

Среди больных преобладают лица мыслительного типа, склонные  к логике, самоанализу, сдерживающие внешние эмоции, тревожно-мнительные. Навязчивыми могут быть мысли, счет, «умственная жвачка», тогда это называется «интеллектуальная» навязчивость. Фобии, т.е. страхи, как проявление эмоциональных нарушений. Двигательные навязчивости (компульсии), навязчивые сомнения, стремление постоянно проверять (газ, свет, замки и др.) Могут быть навязчивые тики, мигание, моргание, которые усиливаются при эмоциональном напряжении. Ко всем вариантам невроза могут присоединяться один или несколько синдромов.

Основные  синдромы:

Тревога или тревожный синдром — частый сопутствующий  симптом, характеризуется внутренней напряженностью, беспокойством, ожиданием неприятностей, которые немотивированны и неопределенны.

Ипохондрический синдром – неадекватное повышенное внимание к своему здоровью, склонность приписывать себе болезни, которых нет, «озабоченность» своим здоровьем — свойственна практически  любому типу неврозов. Правда симптоматика имеет различную окраску при разных типах невроза.

Депрессивный синдром – часто эмоциональные расстройства проявляются в виде невротической депрессии, маскированной депрессии (скрытых депрессий). Особенностью является то, что на первый план может не выступать тоскливое настроение, а многочисленные нарушения телесного чувства, нарушение аппетита, проблемы со сном, потенцией. Может быть, вегетативная депрессия с преимущественным нарушением телесного чувства, с преобладанием нарушения симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы или смешанные расстройства. Возможны также и другие дополнительно синдромы.

Другие авторы неврозы классифицируют по ведущему симптокомплексу:  фобический (страхи), тревожно-панический (внутренняя тревога, беспокойство), невроз навязчивостей (или обсессивно-компульсивный, т.е. навязчивые мысли, действия), чувство тоски, подавленности; ипохондрический невроз (поиск в себе болезни и уверенность в ее наличии), невроз конверсионных психических  (т.е. истерических)  и неврологических расстройств, дисморфофобический ( недовольство внешним видом), невроз с соматовегетативной дисфункцией (многочисленные жалобы на различные ощущения и боли в организме не имеющие физиологических и морфологических  оснований) и другие.

Соматовегетативные неврозы в зависимости от жалоб разделяются на виды, в зависимости от ведущей симптоматики в системе внутренних органов (иногда их называют системными неврозами) . В действительности, органической патологии в органах нет, в первую очередь болезнь обусловлена нервно-психической  дисфункцией, и как результат дисфункцией системы органов.

Структура невроза

В структуре невроза выделяют следующие симптомы:

Невротическое нарушение сердечно-сосудистой системы: боли в сердце (кардиалгии), синдром нарушения сердечного ритма, кардиофобия, синдром псевдокоронарной недостаточности, сосудистая дистония, подъемы артериального давления.

Невротические нарушения дыхания: чувство нехватки воздуха, ларингоспазм, «комок в горле», невротическая икота, нарушение дыхания при кризах, в замкнутом пространстве, страх задохнуться.

Невротические расстройства желудочно-кишечного тракта, так называемый абдоминальный синдром: отрыжка воздухом, аэрофагия, произвольная икота, боли в животе (гастралгия), чувство тяжести в желудке, кардиоспазм, синдром раздраженной кишки, синдром нервной анорексии, нервной булимии (волчий аппетит), функциональные запоры или поносы.

Невротическое расстройство половой и мочевыделительной функции: неврогенный мочевой пузырь (частые и болезненные мочеиспускания),  цисталгия (боли в мочевом пузыре), энурез (непроизвольное мочеиспускание во время сна), снижение либидо, импотенция, фригидность, преждевременная эякуляция.

Невротические двигательные нарушения: гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения головы, туловища или конечностей), тики (подергивания мышц), кривошея, блефароспазм ( непроизвольное насильственное сильное зажмуривание глаз), афония (спазм голосового аппарата и невозможность говорить), заикание, мутизм (немота, невозможность говорить).

Нарушения сна. Встречается у 40% больных, чаще пресомнические расстройства – нарушение засыпания, хотя могу быть и любые другие. Характерен неглубокий сон с частыми пробуждениями, раннее утреннее пробуждение, чувство неполноценности сна, сонливость днем, кошмарные тревожные сновидения.

Головные боли. Жалобы у 58% больных с неврозами. Характерны головные боли с преимущественным участием нервно-мышечного аппарата: чувство «обруча» вокруг головы, «каска» на голове, чувство стягивания «резиновой шапкой». Головная боль с преимущественно нервно-сосудистыми механизмами: пульсирует, стучит в висках, голова «сейчас лопнет», боль пронзает как стрела.  Невротическая головная боль по типу психалгии: возникает при напряжении, при неприятной ситуации, стрессе ( экзамен, поступление, половой акт) и др.

Симптомы других  психоневрологических нарушений: психогенная гиперестезия, невралгия, псевдокорешковый синдром, психогенная дискинезия, гипоталамический синдром, синдром «беспокойных ног».

Психогенные реакции кожи: нейродерматит, крапивница, высыпания по типу псориаза.

Чаще всего, больные с неврозами лечатся у врачей разных специальностей: терапевтов, кардиологов,  гастроэнтерологов, неврологов, хирургов и др. Хотя эта патология в большей степени относится к компетенции психиатров, психоневрологов и психотерапевтов, больные часто многие годы безуспешно лечатся у врачей общего профиля. Многие доктора часто поздно или совсем не диагностируют невроз. Очень часто невроз скрывается за диагнозами нейроциркуляторная дистония, вегетососудистая дистония, инсомния (бессонница), цефалгия, мигрень, вестибулопатия. Когда больные предъявляют много жалоб, но нет объективных данных о наличии патологии органов или заболевания. Поэтому судить о распространенности неврозов  трудно. Данные о распространенности невроза у населения колеблются от 2-20% по разным данным. Нужно также учитывать, что многие больные не идут к врачам, а живут с этим состоянием, если невроз у них в легкой степени.

Автор: Анна Алексеевна Слынько (врач-невролог, главный врач, кандидат медицинских наук)

Роль семейного воспитания в развитии «школьного невроза»

Неврозы – это всегда следствие внутри- и межличностных конфликтов. К факторам, способствующим развитию неврозов, относятся специфические особенности личности, психопатические черты характера, крайние варианты нормальных характеров, невропатия, дисгармоничное семейное воспитание, психофизическая ослабленность вследствие болезней, хронической и острой психотравматизации и пр.

Считается, что необходимо выделять три основных формы («три кита»): неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. Кроме них в классификации психических болезней выделены: невроз тревоги (беспокойства), фобический невроз, или невроз страха – в МКБ-10 они объединены в фобические тревожные расстройста, ипохондрический невроз.

Довольно часто встречается упоминание о так называемых системных неврозах, когда говорят о таких формах пограничных заболеваний, как тики, энурез, энкопрез, заикание и др. В нашем понимании это не что иное, в большинстве своем, как неврозоподобные формы (в противоположность невротическим) данных страданий.

В 70-90-е годы прошлого столетия широко применялся еще один термин – школьный невроз. Под ним понимался как бы особый невроз, вызванный проблемами, связанными с посещением школы, и проявляющийся главным симптомом среди многих – нежеланием ребенка посещать школьные занятия. В чем такая популярность этого термина? Дело в том, что практически все неврозы у школьников сопровождаются нежеланием ходить в школу, и не секрет, что любые психические отклонения ведут к социальной дезадаптации (не описаны еще случаи, когда больной человек был бы способен работать больше и продуктивнее, чем здоровый). И хотя понятие «школьный невроз» недостаточно четко дифференцировано и поэтому не прижилось среди психиатров и психотерапевтов, отрицать, что болезненные проявления при этом расстройстве препятствуют успешной социальной (в том числе и – школьной) адаптации ребенка.

Многие авторы исследований неврозов у детей отмечают особую роль аномалий воспитания в генезе этих заболеваний, считая их для детского возраста ведущей составляющей этиологии и патогенеза расстройства. Цифры в разных литературных источниках, показывающие количество случаев аномального воспитания и дисгармоничных семейных взаимоотношений в семьях детей-невротиков, поражают своей величиной: у 60-90% детей, страдающих неврозами, выявляются нарушения семейного функционирования и признаки аномального воспитания. Из ситуаций, приводящих к неправильному воспитанию и нарушениям семейного взаимодействия, авторами выделяются, как наиболее патогенные: алкоголизм и асоциальное поведение родителей; проживание разведенных родителей вместе; неблагоприятное воздействие прародительской семьи; перекладывание своих родительских обязанностей на нянек, гувернанток; неблагоприятное воздействие матерей, когда они инфантильны или авторитарны, гиперсоциальны, формальны или тревожны (особенно в отношении здоровья ребенка), не учитывают индивидуальность собственного ребенка, психологически отвергают его, подавляют его активность и самостоятельность.

В.И. Гарбузов с соавторами, основываясь на понимании невроза как болезни развития личности (по В.Н. Мясищеву), центральным звеном в этиопатогенезе неврозов у детей считает изменение врожденных, целесообразных типов реагирования, т.е. темперамента, на реагирования невротического типа, когда воздействия биосоциальных факторов патогенно. Автор подчеркивает целесообразность свойств темперамента, так как они обусловлены длительным процессом эволюции человека, в результате которой сегодня не существует изначально слабого или сильного типа (каждый имеет вполне достаточный уровень приспособительных функций). Другое дело, что могут изменяться, особенно у детей раннего возраста, отдельные свойства темперамента, причем это может приводить и к деформации типа реагирования в целом. Биосоциальные факторы могут как усиливать приспособительную функцию свойств темперамента, так и тормозить развитие отдельных свойств, деформируя приспособительные функции. К значимым биосоциальным факторам относятся анте- и постнатальные вредности, генетические и социально-средовые небагоприятные воздействия (длительные депривации, конфликты, мнимые и реальные угрозы, неблагоприятное воздействие микросреды, а главное в отношении детей – неправильное воспитание). Все эти факторы несут опасность важнейшей приспособительной функции – защитной.

В.И. Гарбузов выделяет типы аномального воспитания, приводящие к возникновению невротическомго радикала: тип А («неприятие»), обусловленное рядом осознаваемых и чаще неосознаваемых факторов (авторитарное, жесткое воспитание и «гипоопека», неприятие собственного ребенка; либо чрезмерная требовательность, жесткая регламентация и контроль, либо недостаток контроля на почве равнодушного попустительства), тип Б (гиперсоциализирующее воспитание), когда на почве тревожной мнительности родителей в семье все пропитано чрезмерной озабоченностью будущим ребенка и всей семьи, что наиболее часто наблюдается в семьях с одним ребенком, у пожилых родителей, в семьях, живущих совместно с родственниками старшего поколения и тип В (эгоцентрическое воспитание), когда ребенку, часто единственному, долгожданному, навязывается представление «я» как самодовлеющей ценности для окружающих, т.е. когда ребенку с раннего возраста демонстрируется (и внушается!), что он – «кумир», «единственная радость», «смысл жизни», «пуп Земли», «маленький», «слабенький» и т.п., причем, как правило, при этом игнорируются интересы всех окружающих.

«Воспитание по типу Б тормозит выявление тех свойств темперамента, от которых зависят скорость и направленность приспособительных реакций (также как и воспитание по типу А), вызывает формирование ощущения неполноценности и тревожности, что влечет за собой, в конце концов, под влиянием психотравмирующих факторов, формирование невротических форм реагирования, защиты…

Искажающее воздействие воспитания по типу В на свойства темперамента заключается в подавлении его приспособительной функции (угашение функции в искусственных условиях обитания), в нарушении коррелятивных и компенсаторных связей между свойствами темперамента; в конечном счете, при столкновении индивида (с «атрофированным темпераментом») с действительностью формируются черты тревожности, ощущение неполноценности и, главное, неадекватная агрессивность».

Комбинации тех или иных свойств темперамента (холерического, сангвинического или флегматического) с тем или иным типом неправильного воспитания и некоторыми особенностями преморбидной личности приводят, по наблюдениям В.И. Гарбузова, к формированию соответствующего преневротического характерологического радикала.

У ребенка с холерическим темпераментом:

• при воспитании по типу А формируется преневротический характерологический радикал «агрессивности и честолюбия» (истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, невротическая фиксация на значимом, эмоциональная лабильность со склонностью к аффективной взрывчатости, к конфликтности, подозрительность, злопамятность, завистливость, стремление к лидерству, склонность к гетеро- и аутоагрессивности, длительное застревание на неудачах, склонность к истерическим и астено-невротическим реакциям при неудачах и жизненных трудностях, ипохондричность, подверженность психосоматическим расстройствам).
• при воспитании по типу Б формируется радикал «педантичности» (низкий уровень работоспособности, медлительность, сдержанность, ригидность, осторожность, нерешительность, гиперсоциальность, склонность к аутоагрессии и конформности, высокое чувство долга, ответственность, педантичность, пунктуальность, исполнительность, скрытность, замкнутость, тревожное и мнительное застревание на неудачах, склонность к астено-невротическим и обсессивным реакциям при неудачах и жизненных трудностях, ипохондричность, подверженность психосоматическим расстройствам).
• при воспитании по типу В формируется радикал «эгоцентричности» (истощаемость, утомляемость, нейстойчивость к трудностям, невротическая фиксация на значимом, ригидность, прямолинейность, бескомпромиссность, упорство в достижении значимых целей, эгоцентричность, требовательность в отношении окружающих, а особенно – близких, нестабильность в отношениях со сверстниками, гетероагрессивность, упрямство, длительное и аффективное застревание на неудачах, тревожность, мнительность, обидчивость, ранимость, ипохондричность, склонность к истерическим и обсессивным реакциям при неудачах и в трудных жизненных ситуациях).

У ребенка с сангвиническим темпераментом:

• при воспитании по типу А формируется преневротический характерологический радикал «благоразумности» (низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, сдержанность, тормозимость, степенность, тормозимость, ранимость, ригидность, рассудочность, бережливость, практичность, уступчивость при упорстве в достижении значимых целей, склонность к аутоагрессии и конформности, недоверчивость, замкнутость, скрытность, тревожность и мнительность, ранимость, склонность к обсессивным и астено-невротическим реакциям на неудачи и трудности, подверженность психосоматическим расстройствам).

• при воспитании по типу Б формируется радикал «тревожной синтонности» (повышенные утомляемость и истощаемость, неустойчивость по отношению к трудностям, медлительность, невротическая фиксация на значимом, эмоциональная лабильность, плаксивость, нерешительность, чрезмерная уступчивость, сверхдоверчивость, сентиментальность, стыдливость, застенчивость, гиперсоциальность, несамостоятельность и зависимость, тревожность и мнительность, склонность к обсессивным и астено-невротическим реакциям на неудачи и трудности, подверженность психосоматическим расстройствам).

• при воспитании по типу В формируется радикал «инфантильности и психомоторной нестабильности» (низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, нестабильность психического темпа, склонность к перевозбудимости и конфликтности, к гетеро- и аутоагрессивности, конформности, несамостоятельность и зависимость, требовательность по отношению близких, нестабильность в отношениях со сверстниками, сверхотвлекаемость и суетливость, экстравертированность с чрезмерной общительностью, открытостью, демонстративностью поведения, беззаботностью, склонность к истерическим реакциям на неудачи и трудности).

У ребенка с флегматическим темпераментом:

• при воспитании по типу А формируется преневротический характерологический радикал «конформности и зависимости» (медлительность, невротическая фиксация на значимом, сдержанность, ригидность, тормозимость, осторожность до нерешительности, чрезмерная уступчивость, несамостоятельность, сверхзависимость, забитость, пассивность, склонность к интроверсии, застревание на неудачах, тревожность и мнительность, элективность внимания (устойчивость лишь на значимом для него), робость, к астено-невротическим или обсессивным реакциям при неудачах и жизненных трудностях, ипохондричность, подверженность психосоматическим расстройствам).
• при воспитании по типу Б формируется радикал «тревожной мнительности и замкнутости» (низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, невротическая фиксация на значимом, сдержанность, ригидность, тормозимость, осторожность, нерешительность, склонность к аутоагрессивности и конформности, колебаниям и сомнениям, сверхосторожность, гиперсоциальность, благоразумность, скрытность, застенчивость, пассивность, мечтательность, склонность к фантазированию, длительное застревание на неудачах, тревожная мнительность в отношении здоровья своего и родителей, ипохондричность, опасения относительно настоящего и будущего благополучия своего и семьи, высокая степень озабоченности состоянием дел родителей, к обсессивным и астено-невротическим реакциям на неудачи и трудности, подверженность психосоматическим расстройствам).
• при воспитании по типу В формируется радикал «контрастности» (неустойчивость, контрастность и неадекватность по отношению к трудностям, нестабильность психического темпа, низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, склонность к конфликтности, к гетеро- и аутоагрессивности, аффективной взрывчатости, элективность внимания, противоречивость всех личностных характеристик: внешне – самоуверен, горд, силен, задира, драчун, агрессивен, внутренне – раним и обидчив, боязлив и робок; стремится к лидерству и не верит в свои силы, пассивен; «презрительное» (свысока) отношение к сверстникам и сверхчувствительность к их оценке его личностных данных; способность к длительному волевому усилию и безволие; при правдолюбии и требовании искренности от других – скрытность, недоверчивость и подозрительность; при высокой заинтересованности «в судьбе человечества» – равнодушие к судьбам близких; сложность и контрастность отношения к родителям: при страхе их заболевания и смерти, высокой степени озабоченности их делами – грубое, неласковое к ним отношение; требовательность к одним лицам и всепрощение в отношении других; болезненное самолюбие, эгоцентричность, тревожная мнительность, сверхтребовательность к себе и тотальная неудовлетворенность собой; склонность к обсессивным и истерическим реакциям, к психосоматическим нарушениям).

Именно преневротический характерологический радикал «контрастности» наиболее характерен для преморбидной личности, так как тенденция к «контрастности», углубляясь под воздействием социально-средовых факторов, становится составной частью в структуре невроза, особенно часто – невроза навязчивых состояний. Первый этап этиопатогенеза невроза (преневротический) и формирование преневротического характерологического радикала, продолжающееся воздействие неправильного воспитания, неблагоприятной жизненной ситуации, хронической психотравматизации приводят к усилению ощущения неполноценности, нарастанию тревожности и подготавливают индивида к патогенному восприятию так называемого пускового фактора, или побудительного толчка.

Давно не секрет, что семья, являясь главным институтом воспитания, имеет огромное значение в личностном формировании ребенка, который, приобретая в семье те или иные качества, сохраняет их в течение всей последующей жизни. Немаловажно и то, что именно в семье закладываются основы личности ребенка, которые к моменту поступления его в школу, т.е. к началу младшего школьного возраста, в большой мере уже сформированы.

Семья может выступать в качестве как положительного, так и отрицательного фактора воспитания. Именно в семье ребенок получает первый жизненный опыт, делает первые наблюдения и учится как себя вести в различных ситуациях. От того, какой знак будет иметь фактор воспитания, зависит формирование отрицательных или положительных свойств личности маленького человека.

Воевода в фильме В. Хотиненко «1612» сказал: «Кривое кривым не исправишь!». И верно: семья является сильным фактором и в улучшении состояния больного ребенка. Гармоничное, спокойное и принимающее ребенка, таким, какой он есть, поведение родителей способствует улучшению состояния, снижает его раздражительность и тревожность. Патологизирующее же воспитание (гиперопека, эмоциональное отвержение и др.) могут, напротив, еще более ухудшить состояние ребенка.

В системном подходе семья рассматривается как целостная единица. Она состоит из частей, которые в нее органически входят. Объектами влияния семьи считаются не те элементы, из которых она состоит, а вся семья в целом. Все элементы и процессы, происходящие внутри семьи, взаимно влияют друг на друга. Соответственно, изменения, которые происходят в отдельном элементе системы, могут вторично обусловливать изменения в других частях системы или в системе в целом. Семья как система подчиняется двум основным законам: закон гомеостаза и закон развития, которые существуют и действуют одновременно. Суть закона гомеостаза в том, что любая система стремится сохранить существующее положение любым путем. Причем этот закон относится как к функциональным семьям, так и к семьям дисфункциональным. Любые перемены пугают семью. Она считает, что перемены хуже, чем существующее положение. Закон гомеостаза дает ответ на вопрос, почему в семье многие годы могут сохраняться проблемы. Суть же закона развития заключается в следующем: любая открытая система стремится развиваться и пройти свой путь от нулевой точки до завершения. Источник творческих сил заложен внутри семьи. На уровне семьи закон развития проявляется в том, что семья как система должна пройти свой жизненный цикл, который представляет собой последовательную смену основных событий или стадий.

Функции семьи призваны реализовывать ее возможности в качестве как цели (создание оптимальных условий для формирования социальной идентичности и социализации детей), так и средства удовлетворения общественных, групповых и индивидуальных потребностей. Реализуя свои функции, семья удовлетворяет важнейшие естественные, биологические потребности человека (прежде всего, в самосохранении и продолжении рода) и позволяет человеку достигать определенных целей в общении, в личностном и духовном росте. Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.

Исходя из того, реализует ли семья свои функции, выделяют два типа семьи: нормально функционирующие и дисфункциональные. Нормально функционирующая семья – это семья, которая ответственно и дифференцированно выполняет все свои функции, вследствие чего удовлетворяется потребность в росте и изменениях как семьи в целом, так и каждого ее члена. В таких семьях имеются несколько хорошо работающих подсистем, четкие границы между подсистемами и членами семьи, нормальная иерархия (греч. hierarchía, от hierós – священный и arche – власть; расположение частей или элементов целого в порядке подчинения от высшего к низшему), адекватное распределение власти.

Термин «дисфункциональная семья» обычно применяется в широком контексте к семейной системе, которая является источником неадаптивного поведения одного или нескольких ее членов, не обеспечивает необходимых условий для их личностного роста. По данным современных семейно-психологических исследований, дисфункциональные семьи имеют следующие характеристики: существование любых проблем отрицается членами семьи, испытывается недостаток в степени интимности, чувство стыда используются для мотивации индивидуального поведения, семейные роли являются жесткими, индивидуальная идентичность приносится в жертву семейной идентичности, а индивидуальные потребности – потребностям семьи в целом.

Дисфункциональные семьи отличаются размытыми или чрезмерно непроницаемыми, жесткими границами, дисфункциональным составом подсистем, наличием коалиций, перевернутой иерархией и другими особенностями. Семья может достаточно долго существовать, имея дисфункциональную структуру и ригидные узоры поведения. Но проблемы проявляются в условиях кризиса, например, при переходе с одной стадии на другую, изменении состава семьи (смерть, уход) или при других стрессовых воздействиях. Дисфункциональность семейной системы тесно связана с возникновением невротических (особенно в процессе обучения в школе) и психосоматических расстройств.

Первые навыки существования в жизненном простанстве ребенок получает именно в семье, о чем уже говорилось. Эти модели поведения он пытается сначала, как по лекалу, переносить на общение с посторонними, прежде всего – со сверстниками. Если та или иная модель «проходит», он оставляет ее, чтобы пользоваться в дальнейшем. Если другая модель не принимается окружающими, он от нее отказывается, как от не совсем неудачной. Это и есть метод проб и ошибок. Однако его раздирает вопрос: «А почему неудачная модель вполне жизнеспособна в моей семье?». Кому довериться такому ребенку в правильности выбора. Ведь не доверять своим самым близким людям – страшно и стыдно. И все же, чтобы прижиться вне границ семьи, ему приходится переступать этот порог «мы/они». Известный немецкий физик М. Борн сказал как-то: «Нет неразрешимых проблем, есть неприятные решения». Внутренний конфликт такого рода, как правило, возникает у детей из дисфункциональных семей, повлиять на гармонизацию структуры которой и может такой ребенок, сделав свой выбор, продиктованный реальностью. Кто-то из мыслителей сказал: «Стыд – это начало самосовершенствования». Невротик, привыкший бояться, подчиняться, молчать, не умеющий высказать свое мнение, принять ответственное решение, преодолевая болезнь, становится решительным, волевым, смелым, учится отстаивать свои интересы, но не сразу, а через преодоление стыда за то, что он становится не таким, как все привыкли, в том числе (и, прежде всего!) – члены его семьи, становится неудобным, где-то даже «нагловатым и нахрапистым», принципиальным и настойчивым. Это преодоление дается неимоверно тяжело, но это и есть путь избавления от невроза, в том числе и от «школьного».

конверсионное расстройство | Детская больница Филадельфии

Конверсионное расстройство (также известное как расстройство функциональной неврологической системы) — это состояние, при котором человек испытывает физические и сенсорные проблемы, такие как паралич, онемение, слепота, глухота или судороги, без основной неврологической патологии. Эти проблемы достаточно серьезны, чтобы негативно повлиять на важные жизненные функции, такие как успеваемость, социальные отношения и семейная жизнь.

Дети с конверсионным расстройством не притворяются и не создают намеренно своих физических или сенсорных проблем.Они реальны, но проблемы вызваны не основными медицинскими проблемами; скорее, это нарушения нормального функционирования организма. Конверсионное расстройство часто, но не всегда, вызвано плохо выраженным дистрессом, облегчение которого обеспечивается наличием симптомов.

Конверсионное расстройство до сих пор остается плохо изученным диагнозом у детей. Название «конверсионное расстройство» относится к преобразованию эмоционального стресса в физические симптомы. Но те же самые виды физических и сенсорных проблем могут возникать с известными психосоциальными или травмирующими факторами стресса или без них.Из-за этого более широкий термин «функциональное неврологическое симптоматическое расстройство» получает признание для этого состояния. Диагностика и лечение по существу одинаковы, независимо от того, имеет ли проблема определенную эмоциональную причину.

Конверсионное расстройство более характерно для девочек, чем для мальчиков. Это чаще встречается у детей старшего возраста и подростков, чем у детей предпубертатного возраста. Большинство детей с конверсионным расстройством не имеют в прошлом поведенческих проблем и мало конфликтуют с авторитетными лицами.Семья и друзья часто признают их оптимистичными и уравновешенными. Детям с конверсионным расстройством свойственно отрицать любые текущие жизненные стрессоры. Дети с конверсией чаще всего хорошо успевают в школе и часто участвуют в соревнованиях по легкой атлетике (например, фигурном катании, гимнастике) или играют в профессиональных спортивных командах.

Конверсионное расстройство включает потерю одной или нескольких функций организма. Примеры включают:

• Слабость или паралич
• Потеря равновесия или трудности при ходьбе
• Тремор или судороги
• Проблемы со зрением, такие как двоение в глазах или слепота
• Проблемы со слухом или глухота
• Затруднения при разговоре или неспособность говорить
• Затруднение глотания

Чтобы считаться конверсионным расстройством, одна или несколько из этих проблем должны присутствовать и быть достаточно серьезными, чтобы мешать способности ребенка успешно функционировать — в школе, в социальных отношениях или дома.

Все проблемы, являющиеся признаками конверсионного расстройства, конечно, могут иметь медицинские и неврологические причины и могут быть признаками серьезных заболеваний. Хотя конверсионное расстройство диагностируется при медицинском обследовании, часто есть поведенческие подсказки, которые указывают на то, что конверсионное расстройство является подходящим диагнозом. Например, симптомы часто начинаются с максимальной интенсивности, возникают только в определенных условиях или у определенных людей и вызывают более выраженный отказ от типичных занятий, чем у детей с аналогичными неврологическими или медицинскими расстройствами.

Диагностика обычно начинается с медицинского осмотра и тестирования соответствующими специалистами, в зависимости от выявленных проблем. Эти тесты могут включать простую проверку рефлекса, рентгеновские снимки или другую визуализацию или сканирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ), если симптомы включают судороги. Этот медицинский диагноз необходимо ставить осторожно, потому что симптомы конверсионного расстройства могут имитировать симптомы других заболеваний. В то же время необходимо соблюдать баланс, чтобы избежать необоснованных инвазивных тестов.Во многих случаях можно использовать простые методы обследования, чтобы отличить неврологические или медицинские проблемы от симптомов конверсии.

Если медицинские и неврологические обследования соответствуют диагнозу конверсионного расстройства, диагностическая группа расширяется и включает в себя поставщика психиатрических услуг, обладающего опытом работы с детьми и подростками. Психиатр может помочь семье определить модели мышления, факторы стресса или события, которые могут быть связаны с симптомами.Однако во многих семьях не существует выявленных основных факторов стресса, или для определения факторов стресса требуется некоторое время. В этих случаях лечение психического здоровья фокусируется на образцах мышления молодого человека в отношении его или ее симптомов, а также на максимальном возвращении ребенка к полноценному функционированию.

Конверсионное расстройство иногда может возникать в сочетании с другими состояниями, такими как расстройства настроения, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).Психологическая оценка будет включать диагностику любых других проблем с психическим здоровьем, которые, возможно, потребуется решить в плане лечения.

Дети и семьи, которым поставлен диагноз конверсионного расстройства, могут изначально запутаться или сопротивляться идее, что проблемы не имеют медицинской или неврологической причины, и поэтому не получают медицинского лечения. Чрезвычайно важно, чтобы медицинская бригада дала понять, что проблемы настоящие, весьма тревожные, а не «в голове ребенка».«Также важно, чтобы команда подчеркнула, что это состояние хорошо поддается лечению. Объяснение отношений между разумом и телом и того, как они взаимодействуют, часто является полезной отправной точкой. Некоторым детям и их семьям этого объяснения будет достаточно, чтобы начать процесс выздоровления.

Отличительной чертой эффективного лечения конверсионного расстройства является упор на возвращение к соответствующему возрасту функционированию. Это может начаться с восстановления регулярного распорядка дня и вернуться к школе и другим занятиям.

Молодым людям со слабостью, тремором или потерей чувствительности может потребоваться дополнительное реабилитационное лечение. Это может включать:

• Консультации — когнитивно-поведенческая терапия или психотерапия для устранения беспокойства и стереотипов мышления о симптомах, а также для предотвращения любых основных факторов стресса. Консультации также могут потребоваться для решения любых сопутствующих состояний психического здоровья, таких как депрессия или тревога.
• Физическая терапия или трудотерапия — для укрепления и расслабления мышц, которые могли быть ослаблены или стянуты из-за бездействия.
• Лекарства – в дополнение к консультациям при стрессе и тревоге, а также при любых сопутствующих психических заболеваниях.

У большинства детей симптомы конверсионного расстройства проходят в течение нескольких дней или месяцев. У большинства этих детей симптомы проходят и больше никогда не возвращаются. Раннее вмешательство и возвращение к обычной деятельности связаны с лучшими результатами.

В некоторых случаях симптомы конверсионного расстройства быстро исчезают и последующего лечения не требуется.В других случаях может потребоваться более длительная физическая, профессиональная или психотерапия.

Когда конверсионное расстройство диагностируется как состояние психического здоровья, рекомендуется регулярное наблюдение за психотерапией.

Детская больница Филадельфии (CHOP) имеет квалифицированную команду специалистов по охране психического здоровья детей и подростков, которые работают в сотрудничестве с другими медицинскими специалистами над диагностикой и лечением сложных проблем психики и тела, таких как конверсионное расстройство.

Конверсионное расстройство у детей и подростков

Обзор

Что такое конверсионное расстройство?

Конверсионное расстройство, также называемое функциональным неврологическим расстройством, представляет собой состояние, при котором аномальные движения или ощущения (приступы, слабость, тремор) возникают не из-за травмы или болезни, а скорее в результате недопонимания нервной системы и тела.Эти симптомы являются биологическими по своей природе и не являются произвольными или «фальшивыми». Ваш ребенок может сильно расстраиваться из-за симптомов своего здоровья, и это может мешать повседневной жизни, например, пропускать школу, нежелание быть со сверстниками или избегать занятий, которые обычно приносят удовольствие.

Другие термины, которые вы можете услышать в связи с конверсионным расстройством, включают психогенные неэпилептические припадки (ПНЭС), псевдоприпадки, приступы, онемение, парестезию и функциональное нарушение походки.

Насколько распространено конверсионное расстройство?

Конверсионное расстройство у детей раннего возраста встречается редко.Обычно это проявляется в подростковом и раннем взрослом возрасте. Хотя общие данные о распространенности заболевания среди детей отсутствуют, о нем сообщалось примерно у 1-2 процентов детей в стационарных психиатрических учреждениях и примерно у 5-6 процентов детей в неврологических клиниках.

Кто страдает конверсионным расстройством?

Конверсионное расстройство чаще встречается у женщин. Около двух третей пациентов имеют доказательства сопутствующего психического состояния (тревога, депрессия, травма), хотя это не обязательно для постановки диагноза у детей или подростков.

Симптомы и причины

Каковы причины конверсионного расстройства?

Исследователи полагают, что существуют биологические и психосоциальные факторы (усвоенные способы мышления в контексте социальной среды человека), вовлеченные в развитие конверсионного расстройства, которые могут включать:

• Сохраняющиеся неразрешенные симптомы после болезни или травмы
• Стресс или трудности, из-за которых ребенок не может устно общаться
• Признаки / признаки эмоционального расстройства, включая чрезмерное внимание к процессам в организме и возможные признаки болезни; низкий болевой порог; повышенное беспокойство о хорошем здоровье.

Каковы симптомы конверсионного расстройства?

Конверсионное расстройство подобно многим другим расстройствам или заболеваниям, имеющим множество причин, множество факторов риска и широкий спектр симптомов. Кроме того, симптомы варьируются от человека к человеку. Симптомы конверсионного расстройства включают:

• Потеря зрения, двоение в глазах, светочувствительность
• Слабость или паралич конечностей
• Потеря голоса, невнятная или запинающаяся речь
• Нарушение координации движений
• Проблемы с памятью, проблемы с мышлением
• Головные боли, мигрени
• Потеря обоняния
• Хроническая боль
• Потеря осязания
• Потеря слуха
• Онемение, покалывание в конечностях, теле или лице
• Эпизоды припадков, затемнение, обмороки
• Тремор, судороги
• Проблемы со сном
• Гиперактивный мочевой пузырь
• Галлюцинации

У некоторых пациентов наблюдаются лишь некоторые симптомы; у некоторых есть много симптомов.Симптомы различаются по интенсивности и частоте. У некоторых пациентов симптомы присутствуют всегда; в других они появляются, исчезают и снова появляются.

Диагностика и тесты

Как диагностируется конверсионное расстройство?

Скорее всего, вашего ребенка будет осматривать многопрофильная команда, состоящая из различных специалистов, в том числе: лечащего врача, педиатра-специалиста (неврология) и психиатра / психолога.

Оценка обычно включает:

• Медицинский осмотр с медицинскими обследованиями по мере необходимости (возможны лабораторные работы, визуализация, ЭЭГ и т. Д.))
• Встреча с психиатром / психологом для оценки эмоционального, физического и поведенческого функционирования.

Ведение и лечение

Какие методы лечения конверсионного расстройства?

Поскольку симптомы у каждого пациента с конверсионным расстройством различны, лечение необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента. К лечению могут привлекаться врачи многих специальностей. К ним относятся неврологи, психиатры / психологи, физиотерапевты и терапевты.

Большая часть лечения направлена ​​на «переподготовку мозга». Поскольку нервная система не повреждена (нет признаков болезни или заболевания), а причина симптома заключается в обмене сигналами между мозгом и нервами, цель лечения состоит в том, чтобы заново изучить типичные функции. Некоторые из наиболее часто рекомендуемых процедур включают:

• Психологическая терапия, например когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Когнитивно-поведенческая терапия — это психотерапия (разговорная терапия), которая включает изучение конверсионного расстройства, распознавание триггеров и симптомов, а также изучение новых способов реагирования на них и их контроля.
• Физиотерапия слабых конечностей, проблем с ходьбой, других проблем с движением
• Трудотерапия

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз для пациентов с конверсионным расстройством?

При использовании когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у детей с диагнозом конверсионное расстройство прогноз благоприятный. Конверсионное расстройство не является заболеванием и не обязательно должно длиться всю жизнь. Основная цель лечения состоит в том, чтобы ваш ребенок вернулся к нормальному функционированию, в том числе к посещению школы и занятиям, которые обычно приносят удовольствие.

Ресурсы

Какие еще ресурсы доступны, чтобы узнать больше о конверсионном расстройстве?

Индийская педиатрия — редакция

 Prahbhjot Malhi
Пратибха Сингхи 

От
Кафедра педиатрии Медицинского института последипломного образования
Образование и исследования, Чандигарх 160 012, Индия.

Для корреспонденции:
Д-р Прахджот Малхи, доцент (детская психология)
Кафедра педиатрии Медицинского института последипломного образования
Образование и исследования, Чандигарх 160 012, Индия.

Эл. Почта: [email protected]

Рукопись получена:
8 августа 2001 г .;

Первоначальная проверка
завершено: 4 октября 2001 г .;

Принята в редакции: 20 февраля 2002 г.

Конверсионное расстройство — это
потеря или изменение сенсорной или произвольной двигательной функции, что не может быть
полностью объясняется известными патофизиологическими механизмами. В дополнение
симптомы должны быть тесно связаны со значительным психосоциальным
стрессор (1). Конверсионное расстройство исключает симптомы, которые могут полностью исчезнуть.
объясняется общим заболеванием, злоупотреблением психоактивными веществами или культурными особенностями
санкционированное поведение.Появление симптомов непреднамеренно и может
напоминают неврологическую дисфункцию, включая паралич, тремор, походку
расстройства и псевдоприпадки (2-4). Эти симптомы могут вызвать больше
стресс среди родителей и врачей, чем у пациента, также упоминается
to as la belle безразличие (5).

Тейлор (6) постулировал
что ребенок с конверсионным расстройством сталкивается с неизбежным,
невыносимое затруднительное положение и облегчение предоставляется в виде болезни.Болезнь продвигает союзник — родители или врачи. В
Кроме того, ребенок должен обладать адекватными социальными навыками, чтобы разыграть
симптомы, которые больше соответствуют представлениям врачей ребенка
концепции физического недуга. Майсами и Фриман (7) утверждали, что
конверсионные реакции у детей — это форма языка тела, которая
представляет просьбу ребенка о помощи в ситуациях, когда ребенок
не в состоянии справиться.

Конверсионное расстройство среди
дети — относительно редкое заболевание в развитых странах (8), но
несколько эпидемиологических и клинических исследований, проведенных в Индии, показали, что
состояние очень распространено (9,10) с частотой до
31% среди госпитализированных в психиатрическое отделение (11).Преобразование
расстройство чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (2, 3, 10).

Диагностика конверсии
расстройство у детей иногда бывает трудным, но и опасным. Основным
подводным камнем является высокая частота органических заболеваний, которые впоследствии
диагноз, который в ретроспективе может объяснить начальные симптомы. В
заболеваемость ранее диагностированным с медицинской точки зрения болезнью колеблется от минимума до
От 10% до 60% (3,12). Атипичные проявления необычного неврологического
болезнь также может быть ошибочно обозначена как конверсионное расстройство.Другой
Диагностическая проблема — это проблема, при которой имеется истинное органическое заболевание
вовлекает тот же орган как часть тела, в которой есть
наложенная реакция превращения. Даже когда диагноз поставлен,
родители, семьи и ребенок могут не поверить в это и активно сопротивляться
подходы психологического лечения.

Учитывая характер
расстройство, разумно предположить, что расстройство было бы обычным для
педиатрические настройки. Однако мало что известно и сообщается в
литература о профилях детей и подростков, наблюдаемых в педиатрии.
настройки.Принимая это во внимание, цель настоящего исследования состоит в том, чтобы
описать клинические характеристики и исходы у детей с
конверсионное расстройство.

Объекты и методы

Все дети с
клинический диагноз конверсионного расстройства, переданный в Психологию.
Услуги кафедры педиатрии Института последипломного образования им.
Медицинское образование и исследования в течение одного года (с мая 2000 г. по апрель
2001) были набраны для исследования.Детальное клиническое обследование
в том числе неврологическое обследование проводил педиатр. Кроме того,
соответствующие исследования, включая ЭЭГ, компьютерную томографию, были выполнены для определения
вне любой основной органической этиологии. Двое детей с хроническим заболеванием
были исключены. Была проведена детальная психосоциальная оценка детей.
детским психологом. Это включало выявление подробной истории
недавние межличностные проблемы со школой, учителями, сверстниками, братьями и сестрами и
родители, возможные временные отношения между конкретным фактором стресса и
появление симптомов, наличие образца для подражания симптома, символическое значение
симптомы для ребенка, вторичная выгода от симптомов и оценка
детей беспокоят симптомы.

Встреча шестнадцати детей
диагноз конверсионного расстройства по критериям DSM (IV) (1) был
набран в исследовании. Дети управлялись совместно двумя
авторов (педиатр и детский психолог) в отделении
Педиатрия. Лечение и ведение детей с конверсией
расстройство в целом следовало подходу, отмеченному предыдущими
авторы (7,13-14). Это включало ( i ) смещение фокуса
родители от органического до психосоциального объяснения симптома;
( ii ) поощрение ребенка и родителей к возобновлению нормальной деятельности;
( iii ) игнорирование или противодействие нездоровому ролевому поведению и положительно
укрепление навыков совладания и возвращение к здоровому поведению; и ( iv ) используя
решение проблем, методы преодоления трудностей ребенка и
семейное консультирование для повышения родительской компетентности в решении проблем и
разрешение семейного кризиса.Исход лечения определял
наличие или отсутствие первоначальных симптомов и впечатления врача
относительно понимания родителей и детей этиологии
проблема и ее проявления. Все дети наблюдались до периода
От 3 до 6 месяцев после постановки первоначального диагноза.

Результаты

Средний возраст в
презентация длилась 11 лет с диапазоном от 8,2 до 14,6 лет. Только 2
дети были младше 9 лет, и ни один ребенок был младше 8 лет.Женщина:
соотношение самцов 1: 1,6. Большинство детей были из городских районов (62,5%) и были
живущие в нуклеарных семьях. Средний социально-экономический индекс составил 3,4, что
указывает на семью с низким уровнем среднего класса со среднемесячным доходом рупий.
5950. Уровень образования родителей был низким, а матери и отцы
в среднем закончили 6,6 и 9,8 года обучения соответственно. Дети
были, как правило, из многодетных семей и имели в среднем 2,27 братьев и сестер
(диапазон от 1 до 5) с 1.9 сестер и 1,3 брата.

Псевдоприпадки были
наиболее частый симптом присутствует у 10 из 16 детей. Нетипичный
псевдоприпадок характеризовался жалобами ребенка на головокружение
с последующим падением на землю и нерегулярными причудливыми движениями
конечности в течение 3-5 минут. Тогда ребенок выздоровеет и
возобновить нормальную деятельность. Обычно у ребенка бывает несколько приступов в
день. Помимо псевдоприпадков, эти дети жаловались и на другие
соматические симптомы, включая головную боль, слабость, головокружение и брюшную полость.
боль.Другие симптомы конверсии включали обмороки (4 ребенка),
слабость в ногах, сопровождающаяся причудливой походкой, характеризующейся неритмичностью
нестабильная походка, не подтверждающая каких-либо неврологических отклонений
(1 ребенок) и асфазия (1 ребенок). Большинство были выведены из строя из-за своих
симптомы и либо не посещали школу (n = 8), либо посещали школу
периодически (n = 6).

Тринадцать семей сообщили
значительные и множественные психосоциальные стрессы.Среди стрессов
наиболее распространенными были школьные трудности и давление со стороны родителей, чтобы они преуспели
академически. Стресс, связанный с семьей, также был обычным явлением. Четыре семьи
сообщили о серьезных семейных разладах, напряжении и конфликтах дома; физический
о жестоком обращении с матерью и ребенком сообщили две семьи и о злоупотреблении
алкоголь отцом одной семьей. Соперничество между братьями и сестрами, отсутствие привязанности и
внимание дома признали двое детей. Недавний финансовый стресс
из-за потери работы, убытков в бизнесе или судебных тяжб
Об этом сообщили семьи троих детей.

Был заявлен образец для подражания
на 6 (37,5%) детей. Например, двое детей стали свидетелями припадка.
одноклассника в школе, а отец одного ребенка перенес
паралитический инсульт и был прикован к постели. Пятеро (31,3%) детей не были
обеспокоены их симптомами, хотя их родители и родственники
очень огорчен.

Относительно продолжительности
болезнь, 4 ребенка имели симптомы более 3 месяцев, но меньше
от 6 месяцев, 6 детей от года и 4 до трех
месяцы.До направления на психосоциальную оценку с диагнозом
конверсионного расстройства, детей осматривали другие врачи,
в том числе неврологи. Все дети, у которых были симптомы еще
более года был осмотрен несколькими врачами и многократно
клинические исследования, такие как ЭЭГ, компьютерная томография, рентген, анализы крови. Все
исследования были нормальными и не указывали на какие-либо органические
состояние. Некоторым детям с ложными припадками начали назначать
противосудорожная терапия без облегчения симптоматологии.Ярко выраженный
особенностью родителей детей с более длительными симптомами была
гнев, направленный на врачей за то, что они не вылечили и не справились со своими
ребенок адекватно.

Четверо (25%) детей
избавились от симптомов в течение 6 недель после начала
лечения и пять (31,3%) выздоровели в течение 3 месяцев. Четыре (25%)
семьи отказались от лечения до того, как могли возникнуть психосоциальные проблемы.
полностью изучен и не пришел для продолжения.Двое (12,5%) детей
показали некоторое улучшение симптоматики. Все дети, показавшие
улучшение возобновили нормальную деятельность, регулярно посещали школу и
не было выявлено рецидивов и не было ни одного случая симптома
замена в течение всего периода наблюдения (от 3 до 6 месяцев).

Обсуждение

Сообщается о нескольких исследованиях
из Индии документально подтвердили, что дети с конверсионным расстройством образуют
значительная часть случаев наблюдалась в детских консультационных клиниках (9-11).Хотя наше исследование не является исследованием распространенности, 4,13% детей обратились к
Психологические услуги отделения педиатрии третичного звена
в больнице диагностировали конверсионное расстройство. Утверждалось, что
в культурной среде, такой как наша, где выражение эмоционального стресса
обычно не приветствуется, физическое состояние — самое лучшее
приемлемые способы обращения за помощью или выражения психологического стресса (11).
Социально-экономические и демографические характеристики выборки были
в целом согласуется с другими исследованиями.Все дети были старше 8 лет
и большинство старше 10 лет. Эти результаты подтверждают предыдущие наблюдения.
это конверсионное расстройство редко встречается у очень маленьких детей (5). Тейлор (6)
утверждал, что симптомы конверсии могут быть воспроизведены только людьми с
адекватные социальные навыки и, следовательно, диагноз конверсионного расстройства
у маленьких детей следует производить с большой осторожностью. Несколько исследований
документально подтверждено, что истерическая конверсионная реакция более распространена среди
женщины, чем мужчины (2-3,11).Мы обнаружили небольшой перевес мужчин в
наш образец. Возможно, поскольку наш справочный центр в Северной Индии,
регион, известный своим сильным предпочтением сыновей (15), родители могут быть
чаще обращаются за лечением своих сыновей, а не дочерей (16).

Психосоциальный стресс среди
дети и семьи в основном связаны со школой и семейными проблемами.
Академические трудности, школьные неудачи, давление со стороны родителей, чтобы они преуспели, были
часто упоминаемые школьные проблемы.Была тесная временная смежность
между школьными экзаменами и появлением симптомов. Симптомы конверсии могут позволить
ребенок с трудностями в учебе, чтобы избежать неудач в школе, с
академические проблемы, служащие как постоянным стрессором, так и
увековечивающий фактор (17). Несколько исследований документально подтвердили близость
связь между психосоциальным стрессом и симптомами конверсии. Для
Например, Мэлони (18) в ретроспективном исследовании 105 детей, находящихся в стационаре.
с диагнозом истерическая конверсионная реакция обнаружена высокая частота
недавнего семейного кризиса, неразрешенных реакций горя и семьи
проблемы со связью.Srinath et al (11) сообщили о значительном
стрессоров у 71% детей с истерическими конверсионными реакциями в
учеба из Индии. Некоторые из стрессовых факторов, о которых сообщалось, включали наказывающий родитель,
финансовые трудности, родительские расстройства, соперничество между братьями и сестрами, академическая
трудности и проблемы налаживания отношений со сверстниками.

Образец для подражания в детстве
социальная среда была выявлена ​​только в одной трети изученных случаев. Этот
относительно низкая цифра может быть связана с трудностью ее получения.Тейлор (6) утверждал, что модель может быть актуальной или возникать в результате длительного
забытое прошлое, реальное или воображаемое, а также может развиваться в процессе
болезнь. Предыдущие исследования также документально подтвердили, что образец для подражания
болезнь может присутствовать не всегда. Более того, отсутствие озабоченности со стороны
ребенок по симптомам также не наблюдался среди всех пациентов. это
важно помнить, что la belle равнодушие не
неизменно наблюдалась у пациентов, и в одном исследовании сообщалось только о 8%
корпусов (12).Хотя есть несколько функций, которые помогают в создании
положительный диагноз конверсионного расстройства у ребенка, все
характеристики могут отсутствовать у одного пациента (2-3,5).

Яркая особенность
Результаты исследования заключались в скорости исчезновения симптомов.
после того, как был поставлен диагноз. Большинство пациентов выздоровели в течение одного
до трех месяцев от начала терапии. Фактически, как только симптомы
исчезли, семьи проявили больше приверженности к терапии.Симптомы
резолюция также помогла семьям признать действительность
диагноз. Предыдущие исследования документально подтвердили благоприятный исход у детей.
с конверсионным расстройством. Например, Bangesh и др. (19) сообщили
что все семеро детей с истерической конверсионной реакцией выздоровели
или начали выздоравливать в течение нескольких дней после постановки диагноза, и ни у одного из них не было
рецидив в течение 3-11 месяцев после наблюдения. Лесли (2) обнаружил, что 17 из
20 детей с конверсионной реакцией полностью выздоровели за три
месяцев от начала лечения.Наше краткосрочное наблюдение от одного до
шесть месяцев показали, что большинство детей выздоровели, и не было
повторение или замещение новых симптомов. Однако еще предстоит увидеть
как живут эти дети в течение длительного периода времени. Более того, учитывая
небольшой размер выборки исследования, некоторая осторожность в обобщении
выводы оправданы.

В исследовании подчеркивается
важность командного подхода педиатров и психологов
в диагностике и успешном ведении детей с конверсией
беспорядок.Совместное управление не только снижает риск пропустить
органической этиологии из-за ошибочного определения детской болезни как функциональной, но
в то же время вовлечение психиатров на более раннем
Этапы диагностики помогают избежать ненужных медицинских анализов, которые
еще больше закрепить больную роль. Более длительное наблюдение еще больше обеспечит
устойчивы ли результаты терапии.

Авторы:
PM координировал исследование, разработал его, собрал данные и составил проект
бумага, она выступит гарантом рукописи.PS помог в
разработка исследования и составление статьи.

Финансирование:
Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх.

Конкурирующие интересы:
Ничего не сказано.

Ключ Сообщения

Краткосрочная перспектива исход у детей с конверсионным расстройством в целом хороший. Совместная командная работа между педиатров и детских психологов важна для управления детей с конверсионным расстройством.

Клинический профиль и исход конверсионного расстройства у детей в третичной больнице Северной Индии | Журнал тропической педиатрии

Аннотация

Клинический профиль, обычно включающий провоцирующие факторы, сопутствующие заболевания, варианты лечения и исход конверсионного расстройства у 40 детей в больнице третичного уровня в Северной Индии, были изучены ретроспективно.Большинство пациентов были из сельских районов Индии. Наиболее частым симптомом были психогенные неэпилептические припадки; депрессия и тревога были одними из самых распространенных сопутствующих состояний. Провоцирующими факторами были преимущественно учебные проблемы. Вариант лечения включал либо только психотерапию, либо комбинацию психотерапии и фармакотерапии. Не было обнаружено существенной разницы в результатах между группами стационарного и амбулаторного лечения. Это наблюдение могло бы быть рентабельным для развивающихся стран, таких как Индия, где ресурсы очень ограничены.

Введение

DSM – IV сообщает о распространенности конверсионного расстройства в общей популяции 0,01–0,3% [1]. Конверсионное расстройство чаще встречается у подростков, чем у детей младшего возраста, и редко встречается у детей младше 5 лет [2]. Это чаще встречается у женщин, низших социально-экономических групп, менее образованных людей и среди сельского населения [3, 4]. Основные конверсионные симптомы включают психогенные неэпилептические припадки, слабость, афонию, нарушения походки, аномальные движения, потерю зрения и сильную боль.

Материалы и методы

Это было ретроспективное исследование, в которое вошли 40 детей с конверсионным расстройством, которые посещали, диагностировали и наблюдали в течение 6 месяцев в Детской клинике и детской больнице, больница сэра Сандерлала, BHU, Варанаси, Индия, в течение 2 лет с января. 2002 г. — декабрь 2003 г. Данные были собраны из раздела медицинских карт больницы. Диагноз конверсионного расстройства производился согласно критериям DSM-IV [1].Двадцать девять пациентов получали только психотерапию, а 11 пациентов получали как психотерапию, так и фармакотерапию. Девятнадцать пациентов прошли лечение после госпитализации (стационарная группа), 21 пациент — амбулаторно (амбулаторная группа). В группе стационарных пациентов у трех пациентов случился рецидив в течение следующих 6 месяцев, тогда как у четырех пациентов в группе амбулаторных пациентов возник рецидив в течение того же периода времени. Статистический анализ выполнен с помощью программы SPSS.

Результаты

Средний возраст 40 детей составлял 10,3 года (от 6 до 14 лет). Общее соотношение мужчин и женщин составляло 0,9: 1. Однако в возрастной группе допубертатного возраста (<10 лет) соотношение мужчин и женщин составляло 1,6: 1. Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1,35: 1. Другие сопутствующие заболевания присутствовали в 35% случаев. пациенты. Ни у одного из пациентов не было семейного анамнеза конверсионного расстройства, но у пяти из них был семейный анамнез эпилептического расстройства. У четырех пациентов были аналогичные эпизоды в прошлом (таблица 1).Обычными симптомами были психогенные неэпилептические припадки, непроизвольные движения, болевые симптомы, психогенный паралич, афония и слепота, соответственно. Учебные проблемы были наиболее частыми провоцирующими факторами среди мальчиков, тогда как дискриминация между братьями и сестрами со стороны родителей была наиболее распространенным провоцирующим фактором среди девочек. Другими провоцирующими факторами были соперничество между братьями и сестрами, проблемы со сверстниками и жестокое обращение с детьми. Общие учебные проблемы были наиболее частыми провоцирующими факторами.Статистически значимой разницы в частоте рецидивов между двумя группами не наблюдалось.

Таблица 1

Клинический профиль и исходы 40 детей с конверсионным расстройством

33

-пубертатный (<10) iii) Стационарное ведение

Возраст (лет)
Среднее значение	10,35
Диапазон	6–14 лет
13 пациентов
Пубертатный (≥10)	27 пациентов
Мужской: Женский
Всего	0.9: 1 (19: 21)
Допубертатный	1,6: 1 (8: 5)
Пубертатный	0,7: 1 (11: 16)
Сельский: Городской	1,35 : 1 (23: 17)
Коморбидное заболевание	35% (14)
Семейный анамнез
(i) Конверсионное расстройство	Нет
(ii) Судорожное расстройство	12.5% (5)
Лечение
(i) Психотерапия	72,5% (29)
(ii) Психотерапия + фармакотерапия	27,5% (11)
47,5% (19) Рецидив 15,7% (3)
(iv) Амбулаторное ведение	52,5% (21) Рецидив 19,0% (4)

Возраст (лет)
Среднее значение	10.35
Диапазон	6–14 лет
Допубертатный (<10)	13 пациентов
Пубертатный (≥10)	27 пациентов
Мужской: Женский
В целом	0,9: 1 (19: 21)
Допубертатный	1,6: 1 (8: 5)
Пубертатный	0,7: 1 (11: 16)
Сельский: Городской	1.35: 1 (23: 17)
Коморбидное заболевание	35% (14)
Семейный анамнез
(i) Конверсионное расстройство	Нет
(ii) Судорожное расстройство	12,5% (5)
Лечение
(i) Психотерапия	72,5% (29)
(ii) Психотерапия + фармакотерапия	27.5% (11)
(iii) Стационарное ведение	47,5% (19) Рецидив 15,7% (3)
(iv) Амбулаторное ведение	52,5% (21) Рецидив 19,0% (4)

Таблица 1

Клинический профиль и исходы 40 детей с конверсионным расстройством

14 лет.9: 1 (19: 21)

iii) Стационарное ведение

Возраст (лет)
Среднее значение	10,35
Диапазон
Допубертатный	1,6: 1 (8: 5)
Пубертатный	0,7: 1 (11: 16)
Сельский: Городской	1,35 : 1 (23: 17)
Коморбидное заболевание	35% (14)
Семейный анамнез
(i) Конверсионное расстройство	Нет
(ii) Судорожное расстройство	12.5% (5)
Лечение
(i) Психотерапия	72,5% (29)
(ii) Психотерапия + фармакотерапия	27,5% (11)
47,5% (19) Рецидив 15,7% (3)
(iv) Амбулаторное ведение	52,5% (21) Рецидив 19,0% (4)

Возраст (лет)
Среднее значение	10.35
Диапазон	6–14 лет
Допубертатный (<10)	13 пациентов
Пубертатный (≥10)	27 пациентов
Мужской: Женский
В целом	0,9: 1 (19: 21)
Допубертатный	1,6: 1 (8: 5)
Пубертатный	0,7: 1 (11: 16)
Сельский: Городской	1.35: 1 (23: 17)
Коморбидное заболевание	35% (14)
Семейный анамнез
(i) Конверсионное расстройство	Нет
(ii) Судорожное расстройство	12,5% (5)
Лечение
(i) Психотерапия	72,5% (29)
(ii) Психотерапия + фармакотерапия	27.5% (11)
(iii) Стационарное ведение	47,5% (19) Рецидив 15,7% (3)
(iv) Амбулаторное ведение	52,5% (21) Рецидив 19,0% (4)

Обсуждение

Фрейд и Бре [5] впервые использовали термин «конверсия» для обозначения замены вытесненной идеи соматическим симптомом. Конверсионное расстройство редко встречается у детей младше 5 лет. Около 67% пациентов относились к подростковой возрастной группе в этом исследовании.Большинство исследований детей препубертатного возраста (<10 лет) выявили равное количество мальчиков и девочек, затронутых этим заболеванием, однако в этом исследовании соотношение мальчиков и девочек в этой возрастной группе составляло 1,6: 1. В целом самки численно превосходят самцов, что согласуется с предыдущей литературой [4, 6]. Конверсионное расстройство чаще встречается у сельского населения [2]. Это могло быть из-за закрытого общества, меньшего раскрытия возможностей и большей дискриминации в этой обстановке. В нашем исследовании мы обнаружили сопутствующую тревогу или депрессию у 35% пациентов, наиболее распространенной из которых была большая депрессия.Симптомы конверсии чаще встречаются у родственников людей с конверсионным расстройством; однако в этом исследовании ни у одного из членов семьи не было симптомов конверсии, скорее, у пяти пациентов имелась семейная история судорожного расстройства. В одном предыдущем исследовании [7] 26,9% в прошлом страдали истерией, как в этом исследовании; мы обнаружили, что только у 10% пациентов в анамнезе были симптомы конверсии. Мы обнаружили, что существует гендерная разница в частоте провоцирующих факторов, которая отражает социокультурную структуру такой развивающейся страны, как Индия.Лечение детей включает психотерапию и / или фармакотерапию [8]. Как и в этом исследовании, не наблюдалось значительной разницы в частоте рецидивов среди групп амбулаторного и стационарного лечения, амбулаторное лечение могло бы быть экономически эффективным вариантом лечения в развивающихся странах, таких как Индия. Однако, прежде чем рекомендовать этот вариант лечения, необходимо провести проспективное обследование большого числа пациентов.

Список литературы

1

Американская психиатрическая ассоциация

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

,

2000

4-е изд.

Вашингтон, округ Колумбия

Американская психиатрическая ассоциация

2,,, et al.

Истерия идет на убыль? Обзор сообщества Западной Бенгалии, Индия

,

Br J Psychiatry

,

1992

, vol.

160

(стр.

87

—

91

) 3.

Симптомы конверсии

,

N Engl J Med

,

1981

, vol.

305

(стр.

745

—

48

) 4.

Истерия: клиническое, прогностическое и генетическое исследование

,

Acta Psychiatr Scand

,

1957

, vol.

32

(стр.

1

—

162

) 5,..

Стандарт полных психологических работ Зигмунда Фрейда

,

1995

, vol.

2

Лондон

Hagarth Press

6,,.

Истерический невроз, конверсионный тип: клинико-эпидемиологическое рассмотрение

,

Acta Psychiatr Scand

,

1976

, vol.

53

(стр.

110

—

38

) 7,,.

Когнитивная истерия

,

Arch Gen Psychiatr

,

1976

, vol.

33

(стр.

1250

—

54

) 8. ,.

Соматоформные и диссоциативные расстройства

,

Медицинские основы психиатрии.

,

1994

2-я

Филадельфия

WB Saunders

(стр.

169

—

92

)

© Автор [2007]. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Педиатрия развития: конверсионное расстройство (истерия): конверсионное расстройство-истерия-обучение пациентов: болезни и состояния

Обучение пациентов

Что такое конверсионное расстройство?

Преобразовательное расстройство или истерия — это расстройство, при котором человек выражает эмоциональное потрясение, превращая его в телесный симптом.Теперь это называется ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ. Термин «истерия» больше не используется.

Как проявляет себя пациент с истерией?

Истерия может проявляться поражением органов чувств, например, истерической глухотой, истерической слепотой. Это также может повлиять на произвольную нервную систему, и у пациентов могут появиться гипервентиляция, судороги, парестезии и т. Д.

Насколько распространена истерия?

Истерия не часто встречается у детей.Это часто встречается у женщин, подростков и молодых людей.

Как родители справляются с такой проблемой у своего ребенка?

Самый подходящий способ вести себя с таким ребенком — быть убедительным и твердым. Не балуйте ребенка. Не позволяйте ребенку обрести сочувствие и сочувствие. Ребенок должен понять, что он или она ничего не получат от болезни.

Прервет приступ?

Нет

Истерия чаще встречается у девочек? И если да, то почему?

Да.Наверное, это зависит от того, как воспитываются дети. В обществе, где доминируют мужчины, девочек всегда учат препятствовать их социальным привычкам, и единственный выход для них — это делать что-то из сочувствия.

Как возникает истерия?

Существует два типа истерии:

• Расстройства преобразования, при которых эмоциональное потрясение неосознанно выражается в виде телесных симптомов
• Диссоциативные состояния
• Фуга
• Амнезия
• Расстройства двойной личности — напр.Джекил и Хайд личность

Каковы долгосрочные последствия истерии?

Ребенку с истерией нужно многому научиться. Расстройства конверсии могут привести к долгосрочным нарушениям, таким как хроническое дезадаптивное поведение. Во взрослом возрасте эти люди могут любить флиртовать, они жизнерадостны, но холодны. Они могут много конфликтовать с людьми. Они всегда будут привлекать внимание и даже могут быть эксгибиционистами. У них были бы существенные трудности в межличностном общении, они не смогли бы придерживаться одной работы.В крайних случаях у них может даже развиться шизофрения.

Как узнать, есть ли у ребенка истерия или она просто симулирует свои симптомы?

Фейкинг — это не истерия. Истерия — настоящее психическое расстройство. ЛИЦО НЕ ДЕЛАЕТ ЭТО ДОБРОВОЛЬНО. Когда человек сознательно симулирует симптом, это называется симуляцией.

Пациент внезапно потерял способность ходить. Как мне узнать, действительно ли у пациента есть проблема?

Есть два способа диагностировать конверсионное расстройство:

• Положительный диагноз, при котором устанавливается временная взаимосвязь между психологическим стрессом и появлением симптомов.Установленные ассоциированные характеристики приносят ощутимый выигрыш. У пациента наблюдаются драматические симптомы без связанных с ними физических признаков.
• Отрицательный диагноз — У пациента есть несколько симптомов, при которых инвалидность не соответствует любому вызываемому заболеванию. Конверсионное расстройство диагностируется как отсутствие какой-либо физической причины.

Конверсионные расстройства чаще встречаются у женщин. Их часто можно увидеть в семьях с нестабильными отношениями. У пациентов также могут быть общие сопутствующие симптомы, такие как:

• Несколько госпитализаций по поводу симптомов без признаков.
• Готовность пройти болезненное расследование.
• У женщин это может быть связано с проблемами менструального цикла.
• Во время сбора анамнеза у вас может появиться косвенное ощущение, будто пациенту нравятся симптомы.

Что такое лечение истерии?

Истерия бывает двух типов:

• Первичная — вследствие существенного расстройства личности. Трудно лечить.
• Вторичная — в связи с тревогой, депрессией.Лечится путем устранения основной причины. Этим пациентам могут помочь анксиолитики и антидепрессанты.

Невротик, психотик, истерик? Шесть психологических терминов, которые люди используют неправильно — Quartz

Психология — это научное исследование человеческого мышления и поведения, а следовательно, и повседневной жизни, что означает, что многие люди считают себя экспертами в этой области, даже если они никогда не ломали позвоночник. учебник психологии.

Кабинетные психологи будут обсуждать такие термины, как «невротик» или «раздвоение личности», плохо понимая, откуда эти термины и используются ли они до сих пор.Вот небольшая подборка некоторых психологических терминов, которыми чаще всего злоупотребляют.

1. Тип личности

Идея о том, что люди бывают разными, например вкусами мороженого, имеет долгую историю, восходящую к древним грекам. Мы говорим об интровертах и ​​экстравертах, нарциссах и личности типа А. Но ближе всего к истине эти идеи являются выявлением очень широких черт, таких как сознательность, которые все мы в большей или меньшей степени разделяем.

Мы вообще не попадаем в категории, и наши личности далеки от фиксированных.Лучшие исследования, которые у нас есть, говорят нам о том, что все мы полны несоответствий и наши характерные черты сильно меняются в течение нашей жизни, когда мы учимся и адаптируемся к событиям и отношениям, с которыми сталкиваемся.

2. Психотик

Психотик-убийца — один из распространенных приемов кино, и даже респектабельные словари будут давать такие синонимы, как «расстроенный» или «безумный». Но для психологов и психиатров психотик не является синонимом опасности или злости. Это, конечно, не имеет ничего общего с серийными убийцами — как в хоррор-образе психотического убийцы на охоте.

Термин «психоз» используется иначе. Он относится к группе иногда тревожных переживаний, таких как слышание голосов, необычных убеждений и запутанной речи, которые, несмотря на некоторые мрачные заголовки, обычно не связаны с кровавыми импульсами.

3. Истерия

Древние греки считали, что матка (истера) отделяется и бродит по телу, оказывая давление на другие органы, вызывая «истерию». В викторианскую эпоху французский невролог Жан-Мартен Шарко развил концепцию истерии, заявив, что это психическое явление, которое можно вылечить с помощью гипноза.

В вежливых и научных кругах мы избегаем использования термина «истеричный», потому что ассоциация женственности с психологической уязвимостью столь же оскорбительна, сколь и неверна. Многие общества заметно неравны в возможностях, предоставляемых полам, но идея о том, что женщины в силу своего пола склонны к истерическим эмоциям, является унизительным мифом, начатым древними греками и увековеченным викторианцами.

Многие люди считают себя специалистами в области психологии, даже если они никогда не ломали корешок учебника.

4. Раздвоение личности

Сценаристам нравится концепция «раздвоения личности», идея о том, что у человека могут быть личности Джекила и Хайда, действующие независимо, не зная друг друга. Безусловно, у всех нас меняются и меняются настроения. Даже наши «личности» гораздо менее фиксированы, чем мы предполагаем, и, возможно, более непоследовательны, чем нам хотелось бы верить.

Некоторые люди обнаруживают, что их эмоции и самооценка сильно колеблются, и иногда это вызывает проблемы.Некоторые люди обнаруживают, что их представление о том, кто они есть, настолько колеблется, что они описывают себя как обладающих двумя или более личностями, но это действительно очень редко и из-за этого несколько противоречиво.

Такой опыт обычно является следствием травмирующих детских переживаний, из-за которых у человека возникают проблемы с осмыслением собственных эмоций и отношений. Важно понимать, что детская травма может иметь последствия на всю жизнь, но персонаж Джекила и Хайда — чистая выдумка.

5. Невротический

Невроз (или невротический) — еще одно из тех технических слов из психиатрии, значение которых со временем изменилось, было включено в повседневный язык, а затем использовалось как оскорбление.

Первоначально «неврозы» были проблемами психического здоровья, характеризующимися тревожными эмоциями, такими как тревога и депрессия, и отличались от «психозов», характеризующихся такими переживаниями, как слышание голосов или сохранение необычных убеждений.Со временем это значение расширилось и стало обозначать такую ​​черту личности, как «невротизм», характеризующуюся тревогой, капризностью, беспокойством, завистью и ревностью.

Но, как мы установили, с научной точки зрения неуместно и оскорбительно называть кого-то «невротиком», когда наука о личностных чертах просто не поддерживает такое описание. Некоторые из нас более склонны к тревоге и депрессии, и это, вероятно, правильное и уважительное выражение.

6. ​​Промывание мозгов

Можно ли промыть мозги людям? Ну, может быть, но не совсем как в аляповатых заголовках.Мы видели трагедии, подобные Джонстауну, когда сотни последователей культового лидера Джима Джонса покончили с собой под его руководством. И, конечно же, в настоящее время нас беспокоит «радикализация», поскольку молодые и часто тревожные люди привлекаются к террористическим группам.

Итак, очевидно, что людей можно убедить и заставить совершить ужасные преступления. Но когда мы говорим о «промывании мозгов», мы, кажется, предполагаем, что существуют хитрые психологические уловки, с помощью которых можно манипулировать сознанием способами, известными только культам и спецслужбам.

Людей, к сожалению, можно обмануть, уговорить и заставить. Но нет никакой секретной техники «промывания мозгов». Мы уязвимы для пропаганды, взяточничества, влияния харизматических лидеров и давления со стороны сверстников. Если это промывание мозгов, это происходит каждый день, и это происходит со всеми нами.

Эта статья изначально была опубликована на сайте The Conversation. Прочтите оригинальную статью.

% PDF-1.7
%
95 0 объект
>
эндобдж

xref
95 76
0000000016 00000 н.
0000002445 00000 н.
0000002776 00000 н.
0000002825 00000 н.
0000002859 00000 н.
0000002941 00000 н.
0000003015 00000 н.
0000003047 00000 н.
0000003141 00000 п.
0000003168 00000 п.
0000003268 00000 н.
0000003834 00000 н.
0000003966 00000 н.
0000004367 00000 н.
0000004825 00000 н.
0000005321 00000 п.
0000005655 00000 н.
0000006060 00000 н.
0000006314 00000 н.
0000006351 00000 п.
0000006770 00000 н.
0000006884 00000 н.
0000006996 00000 н.
0000007254 00000 н.
0000007667 00000 н.
0000007922 00000 н.
0000008451 00000 п.
0000008478 00000 п.
0000009087 00000 н.
0000009343 00000 п.
0000009838 00000 н.
0000010843 00000 п.
0000011614 00000 п.
0000012302 00000 п.
0000013102 00000 п.
0000013702 00000 п.
0000014326 00000 п.
0000014575 00000 п.
0000015285 00000 п.