Дистонический синдром у детей: Мышечная дистония у детей – чем помочь ребенку?

Мышечная дистония у детей – чем помочь ребенку?

В практике остеопата часто встречаются дети с мышечной дистонией, родители которых были обескуражены и даже напуганы таким диагнозом из уст педиатра. Казалось бы, ребенок вполне обычный, здоров на вид, ведет себя спокойно и ничем особым не отличается. Но, к примеру, в 6 месяцев не может самостоятельно сесть, или в 4 месяца перевернуться на спинку с живота и обратно.

Здесь следует подчеркнуть, что хотя сам по себе диагноз мышечной дистонии, как описательный симптом, ни о чем не говорит, настороженность педиатра вполне обоснована. Хотя и редко, но мышечная дистония может быть первым признаком довольно серьезных заболеваний, таких как ДЦП и задержка развития. Первым и самым ранним, поскольку мышечная система – это почти все, чем грудной ребенок может проявлять себя в общении с миром.

О важности ранней диагностики

Для остеопата такая ранняя диагностика – несомненный плюс, поскольку далеко не все дети успевают получить необходимое лечение на той стадии, когда болезнь не зашла далеко в тупик. Чем раньше ребенок с мышечной дистонией попадет к остеопату, тем меньше вероятность осложнений и развития серьезных неврологических осложнений в будущем.

Самое важное в синдроме мышечной дистонии у детей не то, чем и как конкретно он проявляется, а скорость и направление его прогрессирования. Чем быстрее после рождения проявляются нарушения тонуса мышц, чем быстрее они усиливаются, тем больше поводов для беспокойства.

Симптомы и развитие мышечной дистонии

Легкая дистония может появляться практически у всех детей в процессе их роста на первом году жизни. Это обусловлено стрессами, травмами во время родов, особенностями генетики и развития. Если регулярно наблюдаться у невролога, а также вовремя проходить остеопатическую профилактику, то при легкой дистонии можно не беспокоиться о здоровье малыша.

Дистония (нарушение тонуса мышц) может быть как в сторону усиления, так и в сторону ослабления. И то и другое плохо. Повышенный (гипер) тонус проявляется чрезмерным напряжением мышцы в покое, пониженный (гипо) – вялостью, низкой способностью сокращаться. У грудничков встречаются как изолированные проявления – только «гипо» или только «гипер», так и их комбинации в самых разных сочетаниях. С возрастом без лечения повышенный тонус может сменяться пониженным и наоборот.

Выраженная дистония может проявляться тем, что ребенок поздно начинает выполнять положенные по возрасту действия – садиться, переворачиваться, вставать, ходить. В тяжелых случаях нарушения тонуса могут быть первыми симптомами начинающегося детского церебрального паралича и подобных заболеваний нервной системы.

Большинство случаев тяжелой дистонии сопровождается другими симптомами поражения ЦНС и связано с родовой травмой. Раннее начало остеопатического лечения позволяет сгладить последствия, устранив напряжение в теле ребенка и убрав, таким образом, причину дисфункции ЦНС.

Лечение мышечной дистонии остеопатией

Детский массаж и остеопатия по праву считаются лучшими методами лечения синдрома мышечной дистонии. Массажные движения позволяют отрегулировать тонус мышц – повысить или понизить его в зависимости от клинической ситуации. При этом нужно помнить, что массаж работает только при курсовом применении.

Остеопатия прорабатывает организм гораздо глубже, чем массаж. Уже на первом сеансе она помогает не только обнаружить все мышечные дисфункции, но и понять природу их возникновения. Многие дисфункции, такие как последствия родовых травм, можно устранить только остеопатическими методиками всего за несколько сеансов.

Надеемся, что все вышесказанное не только успокоит вас от лишних волнений, связанных с непонятным диагнозом, но и убедит в необходимости показывать ребенка остеопату как можно раньше, еще до появления серьезных симптомов, когда болезнь можно полностью предотвратить.

Автор статьи:

Почебут Галина Николаевна

Врач-остеопат, ортопед. Специализация: проблемы опорно-двигательного аппарата у детей, головные боли, неврозы у детей, лечение заикания.

Уточняйте время приема специалиста

Дистония у детей (лекция) | Бобылова

1. Артемьев Д.В. Лечение болезни Паркинсона в молодом возрасте. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2010;(3): 6–11. [Artemiyev D.V. Treatment of parkinson’s disease at a young age. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics 2010;(3):6–11. (In Russ.)].

2. Белоусова Е.Д. Пароксизмальные дискинезии – актуальная проблема детской неврологии. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2006;51(4):47–52. [Belousova E.D. Paroxysmal dyskinesia as an actual problem of children’s neurology. Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics 2006;51(4):47–52. (In Russ.)].

3. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993. 573 с. [Bleiler E. Manual in Psychiatry. Moscow: Publishing House of the Independent Psychiatric Association, 1993. 573 p. (In Russ.)].

4. Бобылова М.Ю., Ильина Е.С., Пилия С.В. и др. Пароксизмальные дискинезии: дифференциальный диагноз с эпилепсиями. Лечащий врач 2006;(5):22–7. [Bobylova M.Yu., Ilyina E.S., Piliya S.V. et al. Paroxysmal dyskinesia: differential diagnosis with epilepsies. Lechashchiy Vrach (Attending physician) 2006;(5):22–7. (In Russ.)].

5. Бобылова М.Ю., Козловский А.С., Полюдов С.А. и др. Синдром Сандифера под «маской» кривошеи: клиническое наблюдение. Педиатрия 2009;87(3):144–7. [Bobylova M.Yu., Kozlovskiy A.S., Polyudov S.A. et al. Sandifer syndrome under the “mask” of torticollis: clinical observation. Pediatrics 2009;87(3):144–7. (In Russ.)].

6. Бобылова М.Ю., Михайлова С.В., Гринио Л.П. Дофа-зависимая дистония (болезнь Сегавы). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(8):73–6. [Bobylova M.Yu., Mikhailova S.V., Grinio L.P. Dopa-sensitive dystonia (Segawa disease). S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatrics 2009;109(8):73–6. (In Russ.)].

7. Залялова З.А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013;113(3):85–9. [Zalyalova Z.A. Modern classifications of muscular dystonia, treatment strategy. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatrics 2013;113(3):85–9. (In Russ.)].

8. Зыков В.П., Айвазян С.О., Бегашева О.И., Зыков Е.В. Дифференциальная диагностика гиперкинезов с эпилептическими приступами у детей. В кн.: Эпилептология в медицине XXI века. Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. М.: Изд-во ЗАО «Светлица», 2009. С. 145–51. [Zykov V.P., Aivazyan S.O., egasheva O.I., Zykov E.V. Differential diagnostics of hyperkinesia with epileptic seizures of children. In: pileptology in the medicine of the XXI century. E.I. Gusev, A.B. Gecht (eds.). Moscow: Publishing House “Svetlitsa”, 2009. Pp. 145–51. (In Russ.)].

9. Краснов М.Ю., Тимербаева С.Л., Иллариошкин С.Н. Генетика наследственных форм дистонии. Анналы неврологии 2013;(2):55–62. [Krasnov M.Yu., Timerbayeva S.L., Illarioshkin S.N. Genetics of hereditary forms of dystonia. Annals of Neurology 2013;(2):55–62. (In Russ.)].

10. Михайлова С.В., Захарова Е.Ю., Петрухин А.С. Нейрометаболические заболевания у детей и подростков. Диагностика и подходы к лечению. М.: Литтерра, 2011. 241 с. [Mikhailova S.V., Zakharova E.Yu., Petrukhin A.S. Neurometabolic diseases of children and adolescents. Diagnostics and approaches to therapy. Moscow: Litterra, 2011. 241 p. (In Russ.)].

11. Окунева И.В., Бобылова М.Ю., Какаулина В.С., Нестеровский Ю.Е. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис младенчества. Русский журнал детской неврологии 2013;8(2):41–6. [Okuneva I.V., Bobylova M.Yu., Kakaulina V.S., Nesterovskiy Yu.E. Benign paroxysmal torticollis of early infancy. Russian Journal of Child Neurology 2013;8(2):41–6. (In Russ.)].

12. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. М.: Медицина, 2004. С. 646–8. [Petrukhin A.S. Neurology of childhood. Moscow: Medicine, 2004. Pp. 646–8. (In Russ.)].

13. Руденская Г.Е., Захарова Е.Ю., Бессонова Л.Ю. и др. Синдром Леша Найхана: фенотипическое разнообразие и ДНК-диагностика. Медицинская генетика 2010;(9):41–8. [Rudenskaya G.E., Zakharova E.Yu., Bessonova L.Yu. et al. Lesch–Nyhan syndrome: phenotypic diversity and DNA diagnostics. Medical Genetics 2010;(9):41–8. (In Russ.)].

14. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. М.: Закон и порядок, 2007. 616 с. [Semyonova K.A. Rehabilitation therapy of children with perinatal lesions of the nervous system and infantile cerebral paralysis. Moscow: Zakon i Poryadok, 2007. 616 p. (In Russ.)].

15. Столбова Е.А. Использование пролонгированной записи электроэнцефалографии в диагностике пароксизмальной дистонии. Вятский медицинский вестник 2012;(2):35–8. [Stolbova E.A. Use of prolonged EEG recording for diagnostics of paroxysmal dystonia. Vyatka Medical Herald 2012;(2):35–8. (In Russ.)].

16. Томский А.А., Шабалов В.А., Декопов А.В. и др. Результаты двусторонней электростимуляции медиального сегмента бледного шара при торсионной дистонии. В кн.: Болезнь Паркинсона и асстройства движений. Под ред. С.Н. Иллариошкина, Н.Н. Яхно. М.: ООО «Диалог», 2008. С. 230–5.

17. [Tomskiy A.A., Shabalov V.A., Dekopov A.V. et al. Results of bilateral electrical stimulation of the medial segment of the globus pallidus with torsion dystonia. In: Parkinson’s disease and movement disorders. S.N. Illarioshkin, N.N. Yakhno (eds.). Moscow: Dialog LLC, 2008. Pp. 230–5. (In Russ.)].

18. Ходжаева Л.Ю., Ходжаева С.Б. Дифференциальная диагностика кривошеи у детей первого года жизни. Травматология и ортопедия России 2011;3(61):68–72.

19. [Khodjayeva L.Yu., Khodjayeva S.B. Differential diagnostics of torticollis of infants. Traumatology and Orthopedics in Russia 2011;3(61):68–72. (In Russ.)].

20. Albanese A., Jankovic J. Hyperkinetic movement disorders: differential diagnosis and treatment. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012. 402 p.

21. Alden T.D., Lytle R.A., Park T.S. et al. Intrathecal baclofen withdrawal: a case report and review of the literature. Childs Nerv Syst 2002;18(9–10):522–5.

22. Breakefield X.O., Blood A.J., Li Y. et al. The pathophysiological basis of dystonias. Nat Rev Neurosci 2008;9(3):222–34.

23. Bressman S.B. Dystonia genotypes, phenotypes, and classification. Adv Neurol 2004;(94):101–7.

24. Bourgeois M., Aicardi J., Goutieres F. Alternating hemiplegia of childhood. J Pediatr 1993;122(5 Pt 1):673–9.

25. de Vries B., Stam A.H., Beker F. et al. CACNA1A mutation linking hemiplegic migraine and alternating hemiplegia of childhood. Cephalalgia 2008;28(8):887–91.

26. Fahn S. Concept and classification of dystonia. Adv Neurol 1988;(50):1–8.

27. Fahn S., Marsden C.D., Calne D.B. Classification and investigation of dystonia. In: Marsden C.D., Fahn S. (eds.) Movement Disorders 2. London: Butterworths, 1987. Рр. 332–58.

28. Fernandez-Alvarez E., Aicardi J. Movement disoders in children. ICNA, 2001. Рр. 79–129.

29. Gottlob I., Wizov S.S., Reinecke R.D. Spasmus Nutans. A Long-term Follow-up. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36(13):2768–71.

30. Guerrini R., Belmonte A., Carrozzo R. Paroxysmal tonic upgaze of childhood withataxia: a benign transient dystonia with autosomal dominant inheritance. Brain Dev 1998;20(2):116–8.

31. Heinzen E.L., Swoboda K.J., Hitomi Y. et al. De novo mutations in ATP1A3 cause alternating hemiplegia of childhood. Nat Genet 2012;44(9):1030–4.

32. Kanavakis E., Xaidara A., Papathanasiou- Klontza D. et al. Alternating hemiplegia of childhood: a syndrome inherited with an autosomal dominant trait. Dev Med Child Neurol 2003;45(12):833–6.

33. Leigh R.J. Zee D.S. The neurology of eye movements. 3rd ed. Oxford University Press, 1999. 646 p.

34. Manji H., Howard R.S., Miller D.H. et al. Status dystonicus: the syndrome and its management. Brain 1998;121(Pt 2):243–52.

35. Mariotti P., Fasano A., Contarino M.F. et al. Management of status dystonicus: our experience and review of the literature. Mov Disord 2007;22(7):963–8.

36. Mikati M.A., Kramer U., Zupanc M.L. et al. Alternating hemiplegia of childhood: clinical manifestations and long-term outcome. Pediatr Neurol 2000;23(2): 134–41.

37. Nickisch A., Massinger C., Ertl-Wagner B., von Voss H. Pedaudiologic findings after severe neonatal hyperbilirubinemia. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(2):207–12

38. Opal P., Tintner R., Jankovic J. et al. Intrafamilial phenotypic variability of the DYT1 dystonia: from asymptomatic TOR1A gene carrier status to dystonic storm. Mov Disord 2002;17(25):339–45.

39. Ouvrier R.A., Billson F. Benign paroxysmal tonic upgaze of childhood. J Child Neurol 1988;3(3):177–80.

40. Panagiotakaki E., Gobbi G., Neville B. et al. Evidence of a non-progressive course of alternating hemiplegia of childhood: study of a large cohort of children and adults. Brain 2010;133(Pt 12):3598–610.

41. Silver K., Andermann F. Alternating hemiplegia of childhood: a study of 10 patients and results of flunarizine treatment. Neurology 1993;43(1):36–41.

42. Singer H.S., Mink J.W., Gilbert D.L., Jankovic J. Movement disorders in children. Saunders Elsever, 2010. 288 p.

43. Sweney M.T., Silver K., Gerard-Blanluet M. et al. Alternating hemiplegia of childhood: early characteristics and evolution of a neurodevelopmental syndrome. Pediatrics 2009;123(3):534–41.

44. Zorzi G., Marras C., Nardocci N. et al. Stimulation of the globus pallidus internus for childhood-onset dystonia. Mov Disord 2005;20(9):1194–200.

Нарушение мышечного тонуса у детей грудного возраста — добрый доктор

01 Дек Нарушение мышечного тонуса у детей грудного возраста

Posted at 12:03h
in Статьи по педиатрии
by admin

Очень часто у малышей в возрасте до одного года внимательная мама определяет слишком сильное напряжение мышц в ручках и ножках, или наоборот мышцы слишком расслаблены. При осмотре невролога определяется нарушение мышечного тонуса.

Сразу возникает множество вопросов: что это такое, как определяется, по какой причине возникает, чем опасно для малыша и как это можно исправить.

Тонус мышечный (лат. tonus от греч. tonos – натяжение, напряжение), состояние легкого физиологического сокращения мышцы в покое, обеспечивающее ее готовность к работе. (Г. Г. Шанько). Другими словами тонус-это напряжение мышц, которое необходимо для поддержания позы тела и обеспечения его движений.

До рождения внутриутробно ребенок находится в позе эмбриона, когда ручки и ножки согнуты и прижаты к телу. После рождения в течение первых трех месяцев жизни сохраняется физиологический гипертонус мышц сгибателей. К 3-м месяцам тонус мышц сгибателей и разгибателей выравнивается и наступает состояние, которое мы характеризуем как нормотония. При этом ручки и ножки малыша разгибаются гораздо легче, пальчики кистей рук уже редко зажаты в кулачок.

Изменения мышечного тонуса могут проявляться в виде

• мышечной гипертонии или мышечного гипертонуса,
• мышечной дистонии,
• мышечной гипотонии или мышечного гипотонуса.

Появились вопросы к детскому неврологу?
Звоните: +375 (29) 333-88-77
с 9.00 до 18.00 без выходных

Если ручки и ножки малыша сильно прижаты к телу, трудно их разогнуть, малыш плачет, запрокидывает голову назад – это связано с чрезмерным мышечным напряжением. Количество импульсов, которое поступает из центральной нервной системы к мышцам значительно увеличено.

Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности, повышением сухожильных рефлексов, расширением их зоны, клонусами стоп.

Выраженность синдрома мышечной гипертонии может варьировать от легкого повышения сопротивления пассивным движениям до полной скованности. Если мышечный гипертонус выражен не резко, не сочетается с патологическими тоническими рефлексами и другими неврологическими нарушениями, его влияние на развитие ребенка может проявляться в легкой задержке двигательных навыков. А также бывает, что моторное развитие идет по возрасту и ребенок вовремя начинает сидеть, вставать и ходить, но при этом упор ног у ребенка осуществляется на носочек, что приводит к нарушению походки. Длительная ходьба на носочках может привести к укорочению ахилловых сухожилий, что исправляется только оперативным лечением.

Синдром мышечной гипотонии характеризуется снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. Ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность. Сухожильные рефлексы могут быть нормальными, повышенными, сниженными или отсутствовать, в зависимости от уровня поражения нервной системы. Гипотония может трансформироваться в нормотонию, дистонию, гипертонию или оставаться ведущим симптомом на протяжении всего первого года жизни.

Синдром двигательных нарушений у детей первого года жизни может проявляться мышечной дистонией – состоянием, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией, то есть мышечный тонус постоянно меняется. О мышечной дистонии также говорят, когда у ребенка одни мышцы слишком расслаблены, а другие наоборот, слишком напряжены.

Выраженный синдром мышечной дистонии может привести к задержке моторного развития или к двигательным нарушениям (например нарушение походки). Синдром преходящей мышечной дистонии не оказывает существенного влияния на возрастное моторное развитие ребенка.

Нарушения мышечного тонуса часто обусловлены возникновением проблем в работе центральной нервной системы – головного или спинного мозга, и чаще всего являются следствием гипоксии и ишемии. Гипоксия – это состояние, при котором организм малыша, центральная нервная система испытывают недостаток кислорода. Ишемия – это нарушение кровоснабжения тканей, ведущее к гипоксии.

Нарушение мышечного тонуса встречаются при серьезных тяжелых заболеваниях нервной системы, таких как различные формы миопатий, спинальные мышечные атрофии, миастения, а также быть следствием воспалительных, сосудистых и травматических заболеваний нервной системы, всегда отмечается при детском церебральном параличе.

Выявление нарушений мышечного тонуса требует наблюдения детского невролога.

Наблюдение детского невролога с выездом на дом
Звоните: +375 (29) 333-88-77
с 9.00 до 18.00 без выходных

При необходимости специалист назначит дополнительные методы исследования:

 

• Нейросонография
• Доплерографическое исследование мозгового кровотока
• Консультация окулиста.

 

Лечение нарушений мышечного тонуса

1. Лечебный массаж и гимнастика.
2. Физиотерапевтические, в том числе тепловые и электро- процедуры.
3. Водные процедуры, расслабляющие или тонизирующие ванны, плавание.
4. Упражнения на фитболе.
5. Медикаментозное лечение: препараты из группы ноотропов, сосудистые, седативные, нейрометаболические, витаминные препараты.

В большинстве случаев у детей с легкими нарушениями мышечного тонуса удается восстановить работу центральной нервной системы и достичь нормотонии.

 

Иванова М.И. врач-невролог первой категории.

Мышечная дистония. В чем опасность? | Детский бассейн «Морские звезды»

Нарушение функции ЦНС (центральной нервной системы) – распространенная патология у детей 1 года жизни.

Диагностировать её можно с помощью оценки мышечного тонуса. Мышцы ребёнка могут находиться в постоянном напряжении – гипертонус, или же в расслабленном состоянии – гипотонус.

Мышечная дистония – это чередование фазы гипотонии и гипертонии в расслабленном состоянии. Или же при попытке активного движения, напряжение мышц резко сменяется расслабленностью.

Основными причинами возникновения дистонии мышц являются:

физиологические особенности грудничков;

нервно-психические расстройства;

патологии внутриутробного развития;

наследственные болезни;

родовые травмы;

инфекционные болезни поражающие нервную систему.

У грудничков ещё не развита мускулатура, нервная система оканчивает своё формирование – это выражается в хаотических и спонтанных движения. В норме, у новорожденных преобладает гипертонус мышц. Поэтому для малышей характерна следующая поза: ладони сжаты, руки в локтях согнуты и прижимаются к туловищу. Ноги слегка отведены и согнутые в бёдрах и коленях, приведены к животу. Состояние физиологической гипертонии исчезает к 2 – 3 месяцам в руках и к 4 – 5 – на ногах.

Для недоношенных детей характерна расслабленность мышц – гипотония, в 1,5 – 2 месяца она сменяется гипертонусом, который сохранятся, пока ребёнку не исполнится 5 – 6 месяцев.

В чем опасность?

Во время длительного напряжения мускулатуры, в мышцах образуется молочная кислота, она вызывает болезненные ощущения. При гипотонии мускулатура ребёнка не развивается, возникает дистрофия мышц. В некоторых случаях повышение и снижение тонуса мышц чередуются. Такое состояние называется – дистоническими атаками, и наблюдается у детей, перенёсших гемолитическую болезнь. Дистония может являться симптомом заболеваний ЦНС.

Синдром гипертонуса характерен для:

повышенного внутричерепного давления;

гнойного менингита;

билиарной энцефалопатии;

внутриутробных инфекций с поражением ЦНС;

внутричерепной родовой травмы.

Несмотря на то, что синдром гипертонуса мышц характерен для новоржденных, следует обратить внимание, не усиливается ли он. Нарастание мышечного гипертонуса характерно для ДЦП (детского церебрального паралича).

Синдром гипотонуса проявляется при:

врождённых нервно-мышечных заболеваниях;

асфиксии;

внутричерепной и спинальной травме;

поражении периферической нервной системы.

наследственных нарушениях обмена веществ.

Важно знать!

Синдром гипотонуса свидетельствуют о наличии более серьёзных заболеваниях, чем гипертонус.

Симптомы дистонии

Для изучения тонуса грудничка используют специальные методы:

визуальная оценка позы ребёнка;

проба на тракцию;

симптом возврата;

положение «свободного подвешивания»;

оценка тонуса верхних и нижних конечностей.

Визуальный осмотр. Определить нарушения мышечного тонуса, можно визуально, оценивая позу ребёнка во время сна и бодрствования. Для доношенных детей характерна напряжённая поза. С возрастом гипертония мышц постепенно должна снижаться. В норме тонус симметричных мышц должен быть одинаковый.

Для оценки мышечного тонуса необходимо малыша раздеть и положить на живот, на пеленальный столик. Грудничку в возрасте 3 – 4 месяцев такое положение нравится, он уже способен держать голову и свободно поворачивать её в разные стороны. Туловище должно быть прямое. Чтобы проверить, нужно провести мысленную линию от середины затылка до межъягодичной складки. Смещение линии в одну сторону свидетельствует о патологии.

Проба на тракцию. Лежащего на спине малыша берут за запястья и тянут на себя. Сразу руки ребёнка разгибаются в локтевом суставе, затем ребёнок всем телом подтягивается к рукам. При гипертонусе отсутствует разгибание рук, при гипотонусе – отсутствует вторая фаза. Ассиметрические движения свидетельствуют о наличии пареза или вялого паралича.

Симптом возврата. Определяют тонус мышц у новорожденных детей. Ребёнок лежит на спине с согнутыми ногами. Врач разгибает их, удерживая в выпрямленном состоянии 5 минут. Резко отпускает, и ноги сразу же возвращаются в прежнее положение. При гипотонусе возврата не происходит.

Положение «свободного подвешивания». В норме новорождённый, лёжа на ладони у врача лицом вниз удерживает голову на одной линии с туловищем. Руки и ноги согнуты. При умеренной гипотонии голова и ноги ребёнка свисают. При выраженном ослаблении тонуса опускаются и руки.

Оценка тонуса конечностей. Для определения тонуса мышц верхних конечностей, руки ребёнка поднимают вверх — определяя при этом, насколько он сопротивляется. Для оценки тонуса нижних конечностей ноги разводят в сторону. Показатели зависят от возраста малыша.

Оценку мышечного тонуса должен проводить врач-невролог.

Лечение дистонического синдрома.

В зависимости от причины, вызвавшей нарушение двигательных функций, лечение назначает врач педиатр, невропатолог или инфекционист. Если дистония мышц не связана с тяжёлым состоянием и является скорее физиологическим состоянием, то рекомендуют: гимнастику и массаж.

При выраженном гипертонусе желательно делать малышу расслабляющий массаж — для этого применяют поглаживающие приёмы (они должны быть мягкими и медленными). Из специальных методов помогает расслабить мышцы потряхивание. Для этого плотно захватывают ручку или ножку грудничка и выполняют мелкие колебательные движения.

Расслабить напряжённые мышцы поможет точечная вибрация. Подушечкой пальца надавливают на определённую зону с одновременной вибрацией. Колебательные движения должны быть в виде мелкого дрожания. Скорость движений должна изменятся. Сразу медленные, в середине – быстрые, и в конце – замедляющиеся. Давление на точку также необходимо изменять. Сразу надавливать поверхностно, затем глубже, но к концу процедуры давление должно ослабевать.

Также проводят серию гимнастических упражнений:

Поза эмбриона. Руки грудничка скрещены на груди, ноги согнуты, колени приведены к животу, голову пригибают вперёд. Поза фиксируется руками взрослого и в таком положении ребёнка плавно покачивают.

Покачивание на мяче. Кладут малыша животом и грудью на специальный мяч, придерживают и медленно покачивают его.

Покачивания на весу. Грудничка держат вертикально и слегка покачивают из стороны в сторону (лучше всего такое упражнение проводить в воде!).

Плавание. Купать ребёнка необходимо в тёплой воде, совершая плавательные движения. В воду можно добавить масло лаванды или экстракт хвои — они помогут снизить напряжение мышц.

Важно знать! Лечение гипотонуса проводится только в соответствии с врачебным назначением.

Дистония мышц у грудничков является чаще всего физиологической. Чтобы нервно-моторное развитие малыша было нормальным и соответствовало возрасту, с ним необходимо проводить гимнастические упражнения, делать ему массаж. Самый отличный способ — прийти в детский бассейн!

Ждем Ваших малышей на занятия плаванием.

Запись по тел. 239-48-49.

Синдром мышечной дистонии — 11 ответов на Babyblog

Синдром мышечной дистании

Одним из самых частых диагнозов врача невролога ребенку первого года жизни это синдром двигательных расстройств (нарушение мышечного тонуса или синдром мышечной дистонии). Родителей часто интересует в чем причина данной проблемы, каковы последствия и прогнозы этой патологии?

Нарушение мышечного тонуса у новорожденных и детей первого года жизни чаще всего обусловлено гипоксически-ишемической энцефалопатией. Это повреждение головного мозга является следствием двух причин: гипоксии (недостаток кислорода, поступающего) и ишемии (нарушение кровоснабжения тканей, ведущего в свою очередь гипоксии).

Согласно современным представлениям, неблагополучное течение беременности у матери ведет к гипоксии плода. При этом факторами высокого риска развития внутриутробной гипоксии плода являются: переношенная беременность, гестозы, многоплодная беременность, угроза прерывания, кровотечения и инфекционные заболевания, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания у беременной, курение, алкоголизм или наркомания у беременной; а также задержка внутриутробного развития или другие виды заболевания плода, выявленные при различных обследованиях плода. Факторами риска острой гипоксии у плода в родах являются кесарево сечение, аномальные предлежания плода, преждевременные роды, длительный безводный промежуток (более 24 часов), стремительные роды, предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы матки, и многие другие. Таким образом, любой из множества причин достаточно для возникновения у новорожденного и ребенка первого года жизни различных нарушений неврологического статуса.

Одно из проявлений энцефалопатии — синдром двигательных расстройств. Клиническими признаками синдрома мышечной дистонии являются переменный мышечный тонус (чередование гипертонуса и гипотонии мышц), патологическая установка кистей («тюленья лапка», «когтистая кисть», «ластовидная кисть») и стоп (пяточные, варусные — опора на наружный край стопы, вальгусные — опора на внутренний край стопы, эквино-варусные — передние отделы стоп повернуты внутрь или эквино-вальгусные стопы — стопы развернуты наружу. Все рефлексы как правило не нарушены и симметричны.

Синдром мышечной дистонии может быть двух типов: с преобладанием гипертонуса или гипотонии. При синдроме мышечной дистонии с преобладанием гипертонуса чаще всего гипертонус наблюдается в нижних конечностях (ногах) и в меньшей степени в верхних (руках). Гипертонус характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, снижением спонтанной двигательной активности. Гипертонус превалирует в разных группах мышц: сгибателях, разгибателях или приводящих мышцах. Синдром мышечной гипертонии у разных пациентов варьирует от легкого сопротивления пассивным движениям до наличия полной скованности. При преобладании гипертонуса конечностей нарушается развитие их функций, при гипертонусе рук — хватательной способности, ног — становление опорной реакции ног, а дальнейшем задерживается умение ходить. Синдром мышечной гипотонии характеризуется снижением мышечного тонуса различной степени, а также снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема, по степени распространенности может быть как локальным так и диффузным (общим). При осмотре ребенка с гипотонусом отмечается характерная поза и снижение двигательной активности. Чем раньше появляются и чем дольше сохраняются проявления синдрома мышечной гипотонии, тем менее благоприятен прогноз.

Выделяют следующую разновидность синдрома двигательных нарушений — асимметрия мышечного тонуса. Мышечный тонус одной стороны тела отличается от тонуса другой. Иногда при этом тело изгибается дугой, и голова чаще повернута в одну сторону, ребенок начинает переворачиваться только в одну сторону, ползать, подтягивая одну ногу, ставить одну ногу на мысок, а другую на полную стопу. В дальнейшем у детей синдром двигательных расстройств может отмечаться задержка статико-моторного развития или изменение последовательности этапов приобретения двигательных навыков. У большинства детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией и синдромом мышечной дистонии удается добиться нормализации мышечного тонуса и полного выздоровления.

Судорожный синдром, полезные статьи медицинской клиники Невро-Мед

Судорожный синдром

У детей первого года жизни судороги наблюдаются при различных заболеваниях нервной системы. Они могут появиться на фоне уже имеющихся неврологических нарушений и задержки психомоторного развития или возникают как первый симптом, свидетельствующий о поражении мозга. Клиническая картина судорожного синдрома зависит как от xapaктера заболевания, так и от возраста ребенка. У новорожденных судороги чаще начинаются с локальных подергиваний мимической мускулатуры, глаз, затем они распространяются на руку, ногу на одноименной стороне и (или) переходят на противоположную. Клонические подергивания могут следовать беспорядочно от одной части тела к другой. Такие дороги называют генерализованными фрагментарными, как они представляют фрагмент генерализованных судорог [Rose A. L., Lambroso С. Т.. 1970; Lacy J. R., Penry J. K., 1976].

У новорожденных могут быть также очаговые клонические припадки, захватывающие одну половину тела. Иногда они напоминают джексоновские или протекают в виде адверсивных поворотов головы, глаз, тонических отведении рук в сторону поворота головы (по типу АШТР), оперкулярных пароксизмов (гримасы, сосание, жевание, причмокивание). Двигательный компонент припадка часто сопровождается вазомоторными нарушениями в виде бледности, цианоза, покраснения лица, слюнотечения. Реже наблюдают у новорожденных судороги миоклонического типа, которые характеризуются одиночными или частыми подергиваниями верхних или нижних конечностей с тенденцией к их сгибанию. Они могут проявляться также общими вздрагиваниями с последующим крупноразмашистым тремором рук. Иногда эти судороги сопровождаются вскрикиваниями, вегетативно-сосудистыми нарушениями. В легких случаях патологические движения, которые возникают при судорогах, можно ошибочно принять за спонтанные движения новорожденного и пропустить истинное начало судорожного синдрома. Причиной судорожного синдрома в период новорожденности часто бывают метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипербилирубинемия, пиридоксинзависимость), аномалии развития мозга, гипоксия, внутричерепная родовая травма, реже нейроинфекции (менингит, энцефалит). Некоторые рано проявляющиеся формы наследственных нарушений обмена аминокислот (лейциноз, гипервалинемия, аргининемия, гистидинемия, изовалериановая ацидемия, фенилкетонурия), углеводов (галактоземия, гликогеноз), липидов (болезни Нормана-Вуда и Нормана-Ландинга, болезнь Гоше), витаминов (метилмалоновая ацидурия, болезнь Ли, гиперглицинемия), протекающие с острым развитием неврологической симптоматики после рождения, тоже сопровождаются судорожным синдромом. У детей грудного возраста в отличие от новорожденных двигательный компонент судорожного синдрома становится более отчетливым. При генерализованных судорогах уже можно отметить тенденцию к чередованию тонической и клонической фаз, однако она еще остается слабо выраженной по сравнению с детьми старшего возраста. В структуре припадка преобладает тонический компонент, нередко судороги (сопровождаются вегетативными симптомами (болями в воте, рвотой, повышением температуры). Непроизвольные мочеиспускание наблюдают редко. После припадка ребенок чаще возбужден, но может быть вялым, сонливым. Парциальные судороги у детей первого года жизни проявляются клоническими подергиваниями мимической мускулатуры, мышц языка, дистальных отделов конечностей, поворотам головы и глаз в сторону.

Судорожный синдром может протекать также по типу абсансов, которые характеризуются кратковременной остановкой взора. Иногда в момент припадка бывают так называемые двигательные автоматизмы в виде сосательных, жевательных движений, причмокиваний. Приступ нередко сопровождается сосудистыми нарушениями и легким отведением в сторону глазных яблок. Следует отметить, что абсансы у грудных детей наблюдают значительно реже, чем другие типы припадков.

Для детей грудного возраста характерны приступы миоклонического типа (инфантильные спазмы) [Jeavons P. M Bower В. D., Dimitracoudi М., 1973]. У детей старше года приступы такие редки. В связи с тем что судорожные припадки этого типа имеют злокачественное течение и вызывают тяжелую задержку психомоторного развития, следует на них остановиться более подробно. Малые пропульсивные припадки протекают в форме двустороннего симметричного сокращения мышц, в результате чего внезапно сгибаются туловище и конечности («салаамовы припадки»).

При экстензорном спазме голова и туловище резко разгибаются, руки и ноги отводятся. Наряду с классической клинической картиной могут быть парциальные формы — общие вздрагивания, кивки, повороты головы, сгибание и разгибание рук и ног, иногда наблюдают преимущественное сокращение мышц одной стороны тела. Особенностью малых припадков является их склонность к серийности. Их частота за сутки колеблется от одиночных до нескольких сотен и выше. Потеря сознания кратковременная. Судороги могут сопровождаться криком, гримасой улыбки, расширением зрачков, нистагмом, закатыванием глаз, дрожанием век, сосудистыми нарушениями. Возникают судороги чаще перед засыпанием или после пробуждения.

В грудном возрасте причиной судорожного сивдроив могут быть органические поражения нервной системы вледсттвие пре- и перинатальной патологии, наследственные болезни обмена, факоматозы, лейкодистрофии, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения. На первом году жизни нередко наблюдают также фебрильные и аффективно-респираторные судороги.

Фебрильные судороги возникают при острых респираторных инфекциях: гриппе, отите, пневмонии. Это обычно типичные генерализованные или локальные тонико-клонические судороги, возникающие на высоте лихорадки. Чаще фебрильные судороги бывают однократные, иногда повторяются на протяжении 1-2 сут. Риск повторного фебрильного пароксизма повышается при раннем появлении первичного припадка, его повторности и неблагоприятном неврологическом фоне [Aicardi J. С.,, Chevrie J. J., 1977; Nelson К. В., Ellenberg J. H.. 1978].

Аффективно-респираторные судороги чаще наблюдаются у детей с повышенной возбудимостью в возрасте 7-12 мес. Судороги, как правило, наступают вслед за отрицательной эмоциональной реакцией на сильную внезапную боль, испуг. Ребенок начинает громко кричать, затем наступает задержка дыхания на вдохе, ребенок синеет, затем бледнеет, запрокидывает голову назад, теряет сознание на несколько секунд. При этом отмечается мышечная гипотония или, наоборот, тоническое напряжение мышц. Вслед за этим в результате гипоксии мозга может развиться генерализованный тонико-клонический припадок. Если до момента потери сознания переключить внимание ребенка, развитие пароксизма можно прервать.

Диагноз судорожного синдрома у детей первого года жизни, особенно у новорожденных, представляет определенные трудности. Это связано с атипичным течением, абортивностью и непродолжительностью пароксизмов. Иногда судороги принимают за обычные движения ребенка и диагностируют, лишь когда они становятся развернутыми и ребенок теряет сознание. В то же время к судорогам иногда относят патологические двигательные реакции несудорожного генеза (атетоидные движения кистей и предплечий, спонтанный рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический рефлекс, сокращение отдельных мышц лица, гримасничанье, тремор языка, размашистые движения руками типа гемибализма, тремор рук и др.). Иногда за тонические судороги принимают «дистонические атаки», при которых внезапно возникает повышение мышечного тонуса за счет влияния тонических шейных и лабиринтного рефлексов. В отличие от судорожного синдрома при дистонических атаках ребенок не теряет сознание, а мышечный тонус можно снизить, придав ребенку рефлекс-запрещающую позицию. В этих случаях не наблюдается и характерных для судорожного синдрома изменений ЭЭГ.

При появлении судорожного синдрома у новорожденного следует провести тщательное биохимическое исследование: крови и мочи на содержание кальция, калия, натрия, фосфора, глюкозы, пиридоксина, аминокислот, сделать люмбальную пункцию для исключения субарахноидального кровоизлияния, гнойного менингита. Если судороги впервые возникают в грудном возрасте, то наряду с указанными выше исследованиями снимают ЭЭГ с целью выявления пароксизмальной активности мозга. На ЭЭГ можно обнаружить различные изменения биоэлектрической активности мозга в зависимости от характера судорог и изменений нервной системы, при которых они возникли. Так, при инфантильных спазмах на ЭЭГ отмечают изменения, характерные только для этого типа приступов — гипсаритмию. Такие исследовавния, как краниография, диафаноскопия, компьютерная томография, РЭГ, ангиография, также в ряде случаев позволяют уточнить причину судорожного синдрома.

Влияние судорожного синдрома на задержку развития зависит от возраста ребенка, уровня психомоторного развития до начала припадков, наличия других неврологических нарушений, характера судорожных пароксизмов, их частоты и длительности. Чем меньше возраст ребенка к началу судорог, тем более выраженной будет задержка психомоторного развития. Если судороги возникли у здорового ребенка, были эпизодическими и кратковременными, то они сами по себе могут не оказать существенного влияния на возрастное развитие и не вызывать неврологических нарушений. Это, как правило, единичные фебрильные и аффективно-респираторные судороги. Во всех остальных случаях пароксизмы, особенно если они были длительными и повторными, в свою очередь могут вызвать необратимые изменения в центральной нервной системе. Судороги, появившиеся на фоне задержки психомоторного развития и (или) других неврологических нарушений, осложняют течение основного заболевания, усугубляя задержку развития. Ребенок теряет приобретенные двигательные, психические и речевые навыки.

Характер судорожных пароксизмов также оказывает влияние на задержку возрастного развития. Наиболее неблагоприятными в этом отношении являются инфантильные спазмы, которые вызывают в первую очередь глубокую задержку психического развития. По данным J. R. Lacy и J.K.Penrу (1976), задержку психического развития наблюдают у 75-93% больных с инфантильными спазмами. Нарушается также становление двигательных навыков или они полностью утрачиваются в зависимости от того, в каком возрасте начались судороги. Вне зависимости от того, появляются ли судороги среди кажущегося благополучия или на фоне уже имеющейся задержки развития, их присоединение и отсутствие эффективности от проводимой терапии приводят к потере баллов по шкале возрастного развития, причем потеря неуклонно нарастает. Вначале баллы снижаются за счет психических функций, а затем и двигательных в результате потери навыков, а не нарушения мышечного тонуса или патологических тонических рефлексов.

<< Вернуться к оглавлению

Церебрастенический синдром

Основным содержанием синдрома является повышенная нервно-психическая истощаемость, что проявляется в слабости функции активного внимания, эмоциональной неустойчивости, нарушении манипулятивно-игровой деятельности, в преобладании либо гипердинамических, либо гиподинамических процессов. Часто наблюдается также вторичная недостаточность восприятия за счет повышенной психической истощаемости. Характерна динамичность, неравномерность выраженности клинических проявлений у одного и того же ребенка в различное время. Клинические проявления усиливаются нередко к концу дня в связи с неблагоприятными метеорологическими условиями и особенно под влиянием различных интеркуррентных заболеваний.

Особенности задержки психомоторного развития при данном синдроме зависят от преобладания процессов гипо- или гипервозбудимости и характеризуются теми же признаками, которые были описаны при указанных синдромах.

<< Вернуться к оглавлению

Дистонические синдромы: Лечение и диагностика

Дистонические синдромы — это врождённые или приобретённые расстройства мышечных сокращений, выражающиеся в непроизвольных неконтролируемых спазмах (тиках, судорогах) тех или иных групп мышц человека.

Причины заболевания

Этиология дистонических синдромов для современной медицины во многом остаётся загадкой. Ясно только, что они по своей природе отличаются от более распространённых дистоний вегетативно-сосудистого и нейроциркуляторного происхождения.

Предполагается, что развитие дистонических синдромов связано с нарушениями мозговой деятельности на субклеточном и нейродинамическом уровне при дистонии генетически обусловленной и с нарушениями сенсорно-моторного взаимодействия нейронов при дистонии, обусловленной травмами центральной и периферической нервной систем, лекарственными токсикозами, нейроинфекциями, инсультом или некоторыми другими, более редкими, факторами.

Считается, что первичные или врождённые дистонические синдромы  встречаются в два раза чаще, чем вторичные или приобретённые.

Нередко дистонические синдромы сочетаются с нейропатологией более широкого спектра или заболеваниями различной динамики.

В таких случаях медики употребляют термин «дистония плюс».

Виды дистоний

В зависимости от локализации поражённых мышц, дистонические синдромы делят на:

• фокальные (вовлекается группа мышц какой-то одной части тела)
• сегментарные (вовлекаются группы мышц смежных частей тела)
• гемидистонии (поражены мышцы одной половины тела)
• генерализованные (вовлечены мышцы всего тела).

Наиболее распространены фокальные формы дистонических синдромов, особенно блефароспазм (непроизвольные моргание и зажмуривание), оромандибулярная дистония (непроизвольные движения губ, языка, челюстей), тики мимических мышц, спастическая дисфония (спазмы голосовых связок и гортани), кривошея, спазмы пальцев рук («писчий спазм»). Довольно редко встречается дистония стопы.

Нередко встречаются мультифокальные дистонические синдромы, в том числе как переход от фокальной формы к генерализованной.

В целом, если дистонические синдромы проявились в зрелом возрасте, они обычно не прогрессируют. Но если дистония проявила себя в детском или подростковом возрасте, то часто фокальные формы сменяются гемидистониями, а то и генерализованными дистоническими синдромами.

Диагностика и лечение дистонических синдромов

Как правило, дистония активна в стрессовом или возбуждённом эмоциональном состоянии и пропадает по мере успокоения.

Однако при недостаточно компетентном подходе дистонические синдромы могут быть ложно отнесены к псевдодистониям либо иным типам дискинезий, что может стать причиной неправильного лечения и иметь опасные последствия.

Правильная диагностика и подбор индивидуального лечения возможны только в условиях специализированных неврологических отделений многопрофильных медицинских учреждений, таких как клиника «МедикСити», где работают высокопрофессиональные врачи и имеется лечебно-диагностическое оборудование европейского уровня.

Помимо осмотра специалистом, диагностика дистонических синдромов требует обычно МРТ (магнитно-резонансной томографии головного мозга), рентгенографического исследования, а также специальных процедур обследования в зависимости от формы дистонии. В некоторых случаях проводится КТ – компьютерная томография.

Кроме того, помимо курса лекарственных препаратов, направленного на профилактику дистонии, пациенту могут предложить инъекции ботулотоксина в поражённые мышцы.

В нашей клинике вы можете пройти диагностику и лечение всего спектра неврологических заболеваний. Не оставляйте решение проблем со здоровьем «на завтра»! Как известно, все болезни от нервов!

 

Обновленная информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Резюме

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся длительными мышечными сокращениями, вызывающими скручивающие, повторяющиеся и шаблонные движения или неправильные позы. Дистония — одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей. Он классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела.

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна.Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.

Классификация

Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.

Лечение

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает в себя лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры.Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины. У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Введение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы.Дистония имеет широкий клинический спектр: от минимальных или доброкачественных самоограничивающихся признаков до тяжелых случаев. ^{1 — 3} Дистония классифицируется на основе: (i) этиологии, (ii) возраста появления симптомов и (iii) распределения пораженных участков тела. Этиология детской дистонии неоднородна (). ⁴ Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.Первичные заболевания можно разделить на чистые, плюс и пароксизмальные. При первичных чистых формах дистония является единственным признаком заболевания (за исключением тремора), а причина либо генетическая, либо неизвестная. Первичные плюсовые синдромы характеризуются дистонией, связанной с дополнительным двигательным расстройством (например, миоклонусом или паркинсонизмом). Наконец, первичные пароксизмальные синдромы включают состояния, характеризующиеся аномальными движениями, включая дистонию, возникающую в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними.К вторичным дистоническим формам относятся синдромы, при которых дистония является ярким признаком наследственно-дегенеративного состояния или когда дистония вызвана экзогенными факторами (например, перинатальная травма, лекарства, опухоль головного мозга, инфекции).

Таблица 1

Классификация дистоний по этиологии

Первичная
• Первичная чистая	Дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора), и нет никакой идентифицируемой экзогенной причины или другое наследственное или дегенеративное заболевание
• Первичная плюс	Дистония является заметным признаком, но связана с другим двигательным расстройством, например миоклонусом или паркинсонизмом.Нет свидетельств нейродегенерации.
• Первичная пароксизмальная	Дистония возникает короткими эпизодами с нормальным состоянием между ними. Эти расстройства классифицируются как идиопатические (часто семейные, хотя встречаются и спорадические случаи) и симптоматические из-за множества причин
Вторичные	Дистония является симптомом определенного неврологического состояния, такого как очаговое поражение мозга, воздействие лекарств. или химические вещества
Наследственная дегенеративная	Дистония — это особенность, среди других неврологических признаков, наследственно-дегенеративного или метаболического расстройства

Вторая ось классификации различает начало у детей (<18 лет) и начало у взрослых (> 19 лет) кейсы ().Наконец, третья ось, основанная на соматическом распределении дистонии, различает фокальные, сегментарные, многоочаговые, генерализованные и односторонние (гемидистония) формы ().

Таблица 2

Классификация дистоний по возрасту начала

Раннее начало (варьируется от 20 до 30 лет)	Обычно начинается с конечности и часто распространяется на другие конечности и туловище
Позднее начало	Обычно начинается с шеи (включая гортань), черепных мышц или одной руки.Имеет тенденцию оставаться локализованным с ограниченным прогрессированием в соседние мышцы

Таблица 3

Классификация дистоний по распределению

Очаговая	Отдельная область тела
Сегментарная	Смежные области тела
Многоочаговая	Несмежные области тела
Обобщенный	Обе ноги и хотя бы одна другая часть тела
Гемидистония	Половина тела

Дистонические синдромы относятся к наиболее часто наблюдаемым двигательным расстройствам в клинической практике как у взрослых, так и у детей, с распространенностью от 2 до 50 случаев на миллион для дистонии с ранним началом (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ^{5 — 7}

В этом обзоре мы сосредоточимся на дистонии, которая поражает детей, произвольно ограничиваясь лицами моложе 18 лет. Мы обсудим первичные дистонии с педиатрическим началом, разделенные на «чистые» дистонии (DYT1, DYT6, DYT13, DYT17), «дистонии плюс», связанные с миоклонусом (DYT11 и DYT15), и «дистонии плюс», связанные с паркинсонизмом (DYT5). , DYT12, DYT16). Наконец, мы включим наиболее частые вторичные дистонии.

Синдромы первичной чистой дистонии

В чистом виде дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора).Детская первичная чистая дистония — редкое заболевание; сюда входят семейные и спорадические случаи. Было картировано семь локусов для первичной дистонии, начинающейся у детей, включая DYT1, DYT4, DYT6, DYT13 и DYT17 (). Среди них на данный момент известны только два причинных гена, DYT1 / TOR1A и DYT6 / THAP1. ⁸

Таблица 4

Молекулярная классификация непароксизмальных дистоний, начинающихся у детей

Неизвестная торсионная дистония

90 С аутосомно-рецессивным наследованием

Ген	Локус	Обозначение	Генный продукт	Тип
С аутосомно-доминантным наследованием
DYT1	9q34	Идиопатическая торсионная дистония (ITD)	Торсин A ( TOR1A )	Первичная чистая
DYT4	Неизвестно	Идиопатическая торсионная дистония
DYT5	14q22.1	Дефицит GTPCH	GTP-циклогидролаза 1 ( GCh2 )	Первичный плюс
DYT6	8p11–21	Подростковое / раннее взрослое начало	N-концевой домен THAP ( THAP1 )	Первичный чистый
DYT11	7q21 AD	Миоклоническая дистония	ε-саркогликан ( SGCE )	Первичный плюс
DYT12	9q13 AD	Rapid-onset + / K + -ATPase ( ATP1A3 )	Основной плюс
DYT13	1p36.13–36,32	Дистония с ранним началом с поражением шейного отдела черепа и верхних конечностей	Неизвестно	Первичная чистая
DYT15	18p11	Миоклоническая дистония, зависимая от алкоголя	Неизвестно	Первичная плюс
DYT16	2q31.2	Дистония-паркинсонизм с молодым началом	Киназа PKR ( PRKRA )	Первичная плюс
DYT17	20p11.22-q13.12	Аутосомно-рецессивный первичный очаговый TD	Неизвестно	Первичный чистый
С Х-сцепленным наследованием
DYT3	Xq13.1	Х-сцепленная дистония / паркинсонизм	Фактор 1, связанный с TATA-связывающим белком ( TAF1 )	Первичный плюс
	Xq13	X-связанный синдром дистонии-глухоты (синдром Мора-Транебьерга)	Импортная транслоказа внутренней мембраны митокондрий Tim8A ( TIMM8A )

DYT1 (

TOR1A ): Дистония с ранним началом

Дистония с ранним началом, вызванная мутацией DYT1 , представляет собой наиболее частую и наиболее тяжелую форму первичной дистонии.На его долю приходится 16–53% случаев детской дистонии (POD) среди нееврейского населения и 80–90% пациентов среди еврейского населения ашкенази. ^{9 — 11}

Частота заболевания среди еврейского населения ашкенази по расчетам составляла 1: 3000–1: 9000. Среди нееврейского населения частота примерно в пять раз ниже. ^{12 , 13}

Обычно дистония DYT1 начинается в детстве или подростковом возрасте. Первоначальным симптомом обычно является дистония очагового действия, затрагивающая одну конечность (писчая дистония, ходячая дистония с инверсией или выворотом стопы).Дистония впоследствии распространяется на другие области тела, становится менее специфичной и может также присутствовать в состоянии покоя. Пациенты с дистонией ног в начале болезни обычно имеют более раннее начало (средний возраст 9 лет) и генерализованную дистонию через несколько месяцев или лет. Пациенты с дистонией руки имеют более позднее начало (средний возраст 15 лет), и генерализация дистонии встречается реже. Дистония также может начаться в шее или черепных мышцах. ¹⁴

В целом, до 65% пациентов с дистонией DYT1 имеют генерализованную дистонию, при которой чаще всего поражаются конечности.Черепные мышцы поражаются реже, примерно у 11–18% пациентов. Пораженные члены семьи могут иметь начало у взрослых и чаще с поражением шеи. Сообщалось о необычных фенотипах, таких как изолированный блефароспазм и односторонняя миоклоническая дистония. ¹⁵

У некоторых пациентов с дистонией DYT 1 может наблюдаться резкое ухудшение дистонии, называемое «status dystonicus», в течение болезни. ¹⁶ Продукт гена DYT1 , TorsinA, является членом суперсемейства АТФаз AAA1, связанных с различными клеточными активностями.Он выполняет важные функции, связанные с деградацией белков, переносом мембран, слиянием везикул и перемещением органелл, динамикой цитоскелета и правильным сворачиванием белков. ¹⁷

TorsinA экспрессируется почти повсеместно, и его экспрессия в головном мозге ограничена нейронами, где он связан с эндоплазматическим ретикулумом (ER). В клеточных моделях, экспрессирующих патогенную делецию GAG, мутантный TorsinA перераспределяется из просвета ER в ядерную оболочку (NE). ¹⁸ Эти клетки также обнаруживают аномальную морфологию и утолщение NE, включая образование включений мутовчатой ​​мембраны, которые, по-видимому, происходят из ER и NE. Эти включения связаны с везикулярным транспортером моноаминов VMAT2, открытие, которое может функционально связать TorsinA с дофаминергической системой. ¹⁹ Кроме того, было обнаружено, что TorsinA регулирует клеточный транспорт переносчика дофамина и других мембраносвязанных белков. Также было показано, что мутант TorsinA препятствует цитоскелетным событиям, которые могут влиять на развитие нейрональных путей в головном мозге, и что он преждевременно разрушается как протеасомными путями, так и путями макроаутофагии. ²⁰ Недавно было показано, что TorsinA контролирует стабильность белков синаптических везикул и влияет на оборот синаптических везикул в нейронах. ²¹

Первичные дистонии с ранним началом, не связанные с DYT1

Большая группа пациентов с ПОЛ не связана с мутацией DYT1 . DYT6 дистония была описана в двух семьях германо-меннонитского происхождения. ²² Фенотип определяется как смешанный, потому что он отличается от типичного педиатрического начала: варьирующий возраст в начале от младенчества до взрослого возраста (диапазон 5–38 лет; среднее значение 18.6 лет), выраженное поражение черепных и шейных мышц, генерализация дистонии наблюдается примерно у половины пациентов. ²³ Продукт гена DYT6 , Танатос-ассоциированный белок 1 (THAP1), является членом семейства клеточных факторов, разделяющих высококонсервативный ДНК-связывающий домен THAP1, который представляет собой атипичный цинковый палец и может регулировать эндотелиальные клетки. распространение. ²⁴ Предполагаемый механизм заболевания заключается в том, что мутации DYT6 могут нарушать связывание THAP1 с ДНК и вызывать нарушение регуляции транскрипции.Недавно было продемонстрировано, что между THAP1 и промотором TOR1A происходит физическое взаимодействие, которое устраняется патогенными мутациями. ²⁵

Эта связь, вероятно, не просто простое взаимодействие промоторов THAP1-Tor1A, но, вероятно, также включает другие гены. Интересно, что THAP1 также связывается с промоторной областью транскрипта TAF1, который участвует в форме первичной плюс дистонии (Х-сцепленная паркинсонизм с началом Х-хромосомы). ²⁶

Другой редкой причиной раннего начала первичной дистонии является мутация DYT13 , которая была обнаружена в большой итальянской семье. ²⁷ Преобладающим фенотипом является детская дистония верхней части тела с частым поражением черепно-шейной области и относительно доброкачественным течением.

Первичная дистония DYT17 описана как пример аутосомно-рецессивного POD. ^{28 , 29} Локус для DYT17 был назначен на хромосому 20.

Первичные плюсовые синдромы

Дистония является заметным признаком дистонии плюс синдромов, но она связана с другими двигательными расстройствами (например, myoclonus или паркинсонизм) без признаков нейродегенерации.Выделяют три клинически определяемых состояния: допа-чувствительная дистония ( DRD; DYT5 ), миоклоническая дистония (MD; DYT11 ) и быстро развивающаяся дистония-паркинсонизм (RDP; DYT12 ), которые характеризуются выраженным фенотипическая гетерогенность.

DRD или болезнь Сегавы

DRD или болезнь Сегавы в основном возникает у детей из-за дефектов синтеза дофамина. Обычный возраст начала заболевания колеблется от 4 до 6 лет. Соотношение самок и самцов — 2.5: 1. ³⁰ Сообщалось о распространенности от 0,5 до 1 на миллион, но, вероятно, она недооценена, поскольку пенетрантность низкая, а атипичные случаи часты. ³¹ Начало часто коварное, с утомляемостью, неуклюжей походкой и дистоническими позами, часто ограниченными одной стопой. ^{32 , 33}

У детей старше 10 лет первыми проявлениями могут быть дистония верхних конечностей или постуральный тремор. ³⁴ Обычно присутствуют легкие признаки паркинсонизма, такие как ригидность конечностей и туловища и гипомимия.Очень характерно прогрессирующее усиление дистонии в течение дня и заметное уменьшение, а иногда и полное исчезновение после сна. Расстройство прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. Поражение других частей тела может произойти быстро или занять до десяти лет. Когнитивные функции сохранены.

Дистония и / или паркинсонизм обычно показывают быстрый, выраженный и устойчивый ответ на низкие дозы (3-5 мг / кг / день) L-допа в сочетании с ингибитором периферического декарбоксилирования, помогающим установить клинический диагноз.Ответ не зависит от задержки в начале лечения. Дефицит аутосомно-доминантной гуанозинтрифосфатциклогидролазы (GTPCH) ( DYT5 ) является наиболее частым ферментативным дефектом, приводящим к болезни Сегавы. Почти 75% случаев индекса DRD большой европейской серии показали этот дефект. ³⁵

Сообщалось об аутосомно-рецессивных формах GTPCH. ³⁶ Аутосомно-рецессивные формы DRD (ArDRD) также вызываются гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями тирозингидроксилазы (TH) и сепиаптеринредуктазы (SPR). ³⁷ При ArDRD фенотип обычно более тяжелый, включая когнитивные нарушения и задержку развития, и его также можно назвать инфантильным энцефалопатическим фенотипом (ИЭП). ³ Ответ на лечение L-допа при IEP отличается от болезни Сегавы. Только в редких случаях низкие дозы L-допы могут привести к быстрому улучшению симптомов. У большинства этих пациентов низкие дозы L-допы могут вызывать выраженные хореические и / или дистонические движения. У большинства этих пациентов необходимо очень медленное титрование дозы, и часто невозможно достичь эффективных терапевтических уровней L-допа.Даже низкие дозы могут вызывать заметные хореические и / или дистонические движения. Прогноз ИЭП отличается от прогноза болезни Сегавы даже в тех случаях, когда частично отвечает дофаминергическая терапия; Часто сообщается о неуклюжести и легкой умственной отсталости.

Недавно у некоторых пациентов с ИЭП, вызванным мутациями в гене, кодирующем переносчик дофамина ( SLC6A3 ), было зарегистрировано новое состояние, называемое синдромом дефицита переносчика дофамина (DTDS). Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показали повышенное соотношение HVA / HIAA.Сканирование переносчика дофамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (DaTSCAN SPECT) показывает полную потерю активности переносчика дофамина в базальных ядрах. ³⁸

Миоклоническая дистония (M-D) (

DYT11 )

Заболевание возникает в детском или подростковом возрасте. Симптомом обычно является миоклонус, поражающий верхнюю часть тела (шею, туловище, конечность) с преобладанием проксимальных мышц. Также могут быть затронуты черепные мышцы, в том числе мышцы гортани. ^{39 — 43} Дистония связана с миоклонусом более чем у половины пациентов и обычно вызывает незначительную инвалидность или не вызывает ее. Дистония обычно поражает шею или руки (кривошея, судорога писателя). ^{40 , 41 , 44 — 46} Заметное улучшение двигательных симптомов (в основном миоклонуса) после приема алкоголя и наличия психических симптомов, таких как обсессивно-компульсивные расстройства, злоупотребление алкоголем часто сообщается о депрессии и тревоге. ^{44 , 47 — 49} Течение болезни обычно доброкачественное, но исходы у пациентов, даже в пределах одной семьи, сильно различаются. ⁴¹

M-D вызывается гетерозиготными мутациями гена эпсилон-саркогликана ( SGCE ). Выявлено более 50 различных гетерозиготных мутаций SGCE . ⁵⁰ Считается, что эти мутации вызывают потерю функции и не позволяют провести корреляцию генотип-фенотип.Однако заметные различия в степени тяжести заболевания предполагают влияние факторов окружающей среды или генетических модификаторов. Геномной особенностью SGCE является материнский геномный импринтинг. ⁵¹

Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP,

DYT12 )

Заболевание характеризуется внезапной дистонией и паркинсонизмом. ^{52 , 53} В своей генетической форме тип наследования аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью, и сообщалось о мутациях de novo. ^{54 , 55} Одной из моногенетических причин RDP является мутация в гене альфа-субъединицы Na ⁺ / K ⁺ -АТФазы 3 (a3; ATP1A3 ). Хотя зарегистрировано лишь несколько семей и единичные случаи с этим заболеванием, клинические особенности делают его особенно интересным. Расстройство обычно начинается в возрасте от 15 до 45 лет. Отличительными признаками являются резкое появление двигательных симптомов в течение от нескольких минут до 30 дней с вовлечением рострокаудальной области и выраженными бульбарными находками.Начало часто следует за физическим или эмоциональным стрессом, приводящим к стойкой неврологической инвалидности. ⁵⁴ Большинство пациентов остаются стабильными или демонстрируют небольшое улучшение через годы после резкого появления симптомов. Заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью и пониженной пенетрантностью. Мутации в гене ATP1A3 (хромосома 19q13), связанном с NA ⁺ / K ⁺ ATPase alpha3, являются причиной нарушения. ^{54 , 55} RDP — первое известное дистоническое состояние, связанное с аномалией мембранного ионного канала.Все исследования остаются отрицательными, за исключением низкого уровня HVA в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о пресинаптическом дефекте нигростриатных путей. ⁵⁶

Недавно был идентифицирован новый ген PRKRA (протеинкиназа, интерферон-индуцибельный двухцепочечный РНК-зависимый активатор) для молодой дистонии-паркинсонизма ( DYT16 ). ⁵⁷

Другие первичные генерализованные дистонии

Х-связанная дистония глухоты

Сообщалось о нескольких семьях с синдромом Х-связанной дистонии-глухоты (также называемым синдромом Мора – Транебьерга). ^{58 , 59} Заболевание характеризуется началом сенсоневральной глухоты обычно в возрасте до 2 лет. Тяжелая прогрессирующая генерализованная дистония начинается примерно в 7-летнем возрасте. Сообщалось о случаях развития дистонии уже в возрасте 30 лет, что позволяет предположить, что клинические признаки имеют более широкий спектр, чем считалось ранее. ^{60 , 61} Большинство испытуемых приковывались к инвалидной коляске в возрасте от 9 до 22 лет.Умственная отсталость, нарушение зрения из-за корковой слепоты или связанное с оптической невропатией, ⁶² вовлечение кортикоспинального тракта и психиатрические проявления (раздражительность, беспокойство, паранойя) могут быть ассоциированными признаками. Ген-кандидат для этого заболевания, названный DDP (пептид глухоты / дистонии) или TIMM8A (вероятно, кодирующий субъединицу транслоказы Tim8 A, импортируемую во внутреннюю мембрану митохондрий, цинк-связывающий белок), был идентифицирован на хромосоме Xq22. ⁶³ Белок (белок DDP) расположен в межмембранном пространстве митохондрий, поэтому мутированный белок DDP может нарушить функцию митохондрий. ⁶⁴ Сообщалось о нескольких мутациях, включая интронные мутации. ⁶⁵ По крайней мере, в одной из описанных мутаций самки-носители также страдают дистонией, но, в отличие от мужчин, она описывается как очаговая дистония. ⁶⁶

ГАМКергические вещества, такие как клоназепам и гаммагидроксимасляная кислота, считаются полезными. ⁶⁰

Преходящая идиопатическая дистония младенчества

Преходящая дистония младенчества обычно проявляется в возрасте до 5 месяцев. ^{67 , 68} У пораженных младенцев аномальные позы обычно ограничиваются одной верхней или нижней конечностью. Иногда позы могут включать туловище, руки или одну сторону тела. ⁶⁹ В положении лежа младенец часто поддерживает форсированную пронацию предплечья, используя тыльную сторону кисти в качестве опоры. В нижней конечности ступни могут находиться в эквиноварусии. Позы могут быть прерывистыми. ⁷⁰ В остальном неврологическое обследование и развитие в норме.Двигательное расстройство самопроизвольно исчезает к первому дню рождения. Семейные случаи известны. ^{67 , 68} Легкие формы могут быть частыми, и только в наиболее выраженных случаях может потребоваться медицинская помощь. Ключом к диагнозу является наблюдение, что дистоническая поза исчезает, когда младенец выполняет целенаправленные движения пораженной конечностью. Этиология пока неизвестна.

При типичных клинических признаках дополнительные исследования (нейровизуализация, лабораторные исследования) не требуются.

Первичные пароксизмальные синдромы

Пароксизмальные дискинезии относятся к приступам аномальных движений и поз (дистонических, хореоатетоидных или их комбинации) с возвращением к нормальному состоянию между эпизодами. ⁷¹

Можно выделить три основные категории: пароксизмальная кинезигенная дискинезия (PKD / DYT10), пароксизмальная некинезигенная дискинезия (PNKD1; DYT8) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (PED; DYT18). ⁷² В ДОК продолжительность атак варьируется от секунд до часов, а частота приступов варьируется от одного в год до сотен в день.PKD характеризуется дистонией или хореодистонией, вызванной внезапной сменой положения, обычно переходящего из положения сидя в положение стоя. PNKD характеризуется спонтанными приступами в покое, которые имеют тенденцию к более дистоническому характеру, хотя могут возникать хорея, атетоз и баллизм. Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов и иметь длинные интервалы без приступов. Начало в детстве с тенденцией к уменьшению приступов с возрастом. ⁷³ Симптомы могут быть спровоцированы алкоголем или кофеином и, в меньшей степени, никотином, возбуждением, усталостью, голодом и эмоциональным стрессом.Пароксизмальный хореоатетоз с клиническими характеристиками, подобными таковым для PNKD с ассоциированной спастичностью, был описан под термином аутосомно-доминантный пароксизмальный хореоатетоз / синдром спастичности (CSE), и была продемонстрирована связь с хромосомой 1p. ⁷⁴ В PED приступы возникают после 10 или 15 минут продолжающихся упражнений. Приступы обычно дистонические и чаще всего появляются в нижних конечностях после продолжительной ходьбы или бега. Приступы дистонии обычно прекращаются через 10–15 минут после прекращения упражнений. ⁷⁵

Пациенты с мутациями гена SLC2A1 (ген, кодирующий транспортер Glut 1) могут иметь PED, который может быть связан с эпилепсией и / или умственной отсталостью. ^{76 — 78}

Список локусов сцепленных генов, вызывающих фенотипы пароксизмальной дискинезии, быстро растет, хотя гены большинства этих состояний все еще остаются неидентифицированными. Пароксизмальные дискинезии наследуются по аутосомно-доминантному признаку. ⁷⁹ PNKD вызывается мутациями в гене PNKD1 , кодирующем регулятор 1 миофибриллогенеза.При PKD локус заболевания был отнесен к перицентромерной области хромосомы 16 (16p11.2-q12.1). ⁸⁰ Первый ген, вызывающий PKD, был недавно идентифицирован: трансмембранный белок пролинерих 2. ^{81 , 82} Ген PED расположен в коротком плече хромосомы 1 (1p31. 3 – p35). Ген SLC2A1 кодирует транспортер глюкозы 1 (Glut1). ⁷⁷ Поскольку Glut1 доставляет глюкозу через гематоэнцефалический барьер, дискинезии могут быть результатом дефицита энергии в базальных ганглиях при физической нагрузке.

Вторичные дистонии

Дистония часто ассоциируется с другими неврологическими симптомами в длинном списке болезней, и затем ее называют вторичной дистонией.

Дистония, вызванная структурным дефектом

Дистонический церебральный паралич и дистония с отсроченным началом не будут обсуждаться в этом обзоре. Гемидистония часто возникает из-за структурного поражения. Наиболее частой причиной гемидистонии является острая окклюзия сосудов любой этиологии, особенно поражающая полосатое тело и / или хвостатое тело. ⁸³ Гемидистония чаще встречается у детей, чем у взрослых. ⁸⁴ Гемидистония преобладает в верхних конечностях и очень часто сопровождается признаками пирамидного тракта. Первым неврологическим проявлением обычно является острый гемипарез. Дистония может появиться во время выздоровления гемипареза, но часто она становится очевидной только через несколько месяцев или даже лет. ⁸⁴

Часто лечение оказывается плохим. Наилучшие результаты дают бензодиазепины и антихолинергические препараты.Может быть полезен ботулинический токсин. Хирургия, в основном глубокая стимуляция головного мозга (DBS) в определенных областях внутреннего бледного шара, кажется сейчас лечением выбора. ⁸⁵

Наследственные дегенеративные синдромы

Наследственные дегенеративные синдромы составляют большую и разнородную группу заболеваний, при которых дистония может возникать с разной степенью тяжести и связана с другими аномалиями, включая умственную отсталость, судороги, атаксию, невропатию, атрофию зрительного нерва и взор. парез.Многие из этих заболеваний являются аутосомно-рецессивными из-за наследственных дегенеративных или метаболических заболеваний и возникают в основном в детстве.

Глутаровая ацидурия и другие органические ацидемии с дистонией

Глутаровая ацидурия I типа (GAI), также называемая дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене глутарил-КоА-дегидрогеназы ( GCDH), расположенном на хромосоме GCDH. 19п13.2. ^{86 , 87} GCDH — митохондриальный фермент, который играет ключевую роль в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана.Сильное снижение или полное отсутствие активности GCDH вызывает накопление 3-гидроксиглутаровой кислоты и глутаровой кислоты в плазме, моче и спинномозговой жидкости, что может вызвать гибель нейронов из-за эксайтотоксичности, а также дисфункции митохондрий. ⁸⁸

Частота ГАИ составляет 1 на 100 000 новорожденных. ⁸⁹ Клинические проявления обычно появляются в возрасте от 5 до 14 месяцев, но легкие симптомы, такие как небольшая задержка моторики и гипотония, могут наблюдаться в более раннем возрасте.Макроцефалия при рождении или развившаяся позже в младенчестве присутствует примерно в 70% случаев. ^{90 , 91} В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, с очаговыми припадками или генерализованными судорогами, рвотой и заторможенностью или летаргией, обычно после острого инфекционного заболевания. Позже появляются психомоторный регресс и дистонические или хореоатетотические движения. У некоторых пациентов начало незаметно с медленно развивающейся задержкой психомоторного развития, гипотонией и дистоническими позами до 16 лет. ^{92 — 95}

Характерным неврологическим последствием является генерализованная дистония. Также может быть очевидна спастичность. Часто встречаются сложные речевые изменения с сочетанием признаков гиперкинетической дизартрии, анартрии и апраксии. Понимание языка намного лучше, чем выражение, что говорит о том, что познание относительно сохранено.

Течение расстройства непостоянно. ГАИ — излечимое состояние. В идеале лечение следует начинать до появления клинических симптомов.В таких случаях диета в сочетании с пероральным приемом L-карнитина и агрессивным лечением во время острых эпизодов интеркуррентного заболевания может предотвратить развитие клинических признаков или уменьшить их тяжесть. Однако в большинстве случаев болезнь продолжает прогрессировать поэтапно с чередой острых энцефалопатических кризов, вызванных инфекционными заболеваниями, вакцинацией и хирургическим вмешательством в младенчестве или детстве. Часто с возрастом дистония имеет тенденцию эволюционировать от мобильной к стационарной и ассоциироваться с паркинсонизмом. ⁹⁶ В других случаях он остается неподвижным с тяжелыми двигательными и языковыми последствиями. ⁹⁷ Около половины пациентов умирают в возрасте до 4 лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Его патогенез не ясен. Концентрации глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты увеличиваются не только в головном мозге, но и во всех тканях. 3-гидроксиглутаровая и глутаровая кислоты имеют структурное сходство с глутаматом основной возбуждающей аминокислоты, и считается, что повышенные уровни этих кислот играют важную роль в патофизиологии заболевания.3-гидроксиглутаровая кислота вызывает эксайтотоксическое повреждение клеток. Кроме того, глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты косвенно модулируют глутаматергическую и ГАМКергическую нейротрансмиссию (что приводит к низким уровням ГАМК), что приводит к дисбалансу возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии. ⁸⁸

Спектр Леша – Найхана

Спектр Леша – Найхана представляет собой Х-сцепленное нарушение метаболизма пуринов, возникающее в результате дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), расположенного на Xq26. ^{98 , 99} Возможна пренатальная диагностика.

Существует непрерывный спектр неврологических проявлений в зависимости от степени ферментативной недостаточности. Наиболее тяжелые формы известны как болезнь Леша – Нихана (ЛБД). У пациентов с частичным дефицитом HPRT симптомы различаются по интенсивности. В наименее тяжелой форме, называемой синдромом Келли-Сигмиллера, у пациентов наблюдается подагра без неврологических нарушений. ¹⁰⁰ Термин «варианты Леша – Найхана» был введен для обозначения пациентов с подагрой, связанной с HPRT, и некоторой степенью неврологического поражения, но без полной симптоматики LND.

LND обычно начинается в возрасте от 6 до 18 месяцев с задержкой психомоторного развития, гипотонией или спастичностью. Ранним признаком может быть появление в подгузниках кристаллического вещества оранжевого цвета. Аномальные движения начинаются с тонких атетоидных движений кистей и стоп. В полностью развитом состоянии движения преимущественно дистонические, но могут включать хорею и тремор. На моторику глаз влияют саккады, которым предшествуют движения головы. ¹⁰¹ Примечательной особенностью является агрессивное поведение (85% случаев), направленное как на самого пациента, так и на окружающих.Автоматизация, особенно поражающая губы и пальцы, обычно начинается с прорезывания зубов. Дизартрия также является частым симптомом. Сообщалось об эпилепсии, атрофии зрительного нерва и рецидивирующей коме. ^{102 , 103} У больных детей также наблюдаются экстраневрологические симптомы, такие как гематурия, кристаллурия и признаки гиперурикемии, такие как почечные камни, подагрический артрит и тофусы. Другие особенности включают рвоту, макроцитарную анемию, замедленный рост и задержку костного возраста.Сейчас часты случаи, когда они выживают после третьего десятилетия жизни.

В вариантах Леша – Нихана степень дистонии менее тяжелая и проявляется в виде дистонической походки, затруднений речи и спастичности, но с нормальными когнитивными функциями и поведением (без членовредительства).

Патофизиология неврологических и поведенческих нарушений остается неясной. Предполагается, что неврологические симптомы не являются результатом избыточного производства мочевой кислоты. Патологоанатомические исследования не выявили каких-либо структурных изменений, но выявили потерю дофамина в базальных ганглиях на 60–90%. ¹⁰⁴ Биохимические исследования спинномозговой жидкости и ПЭТ также показали снижение уровня метаболитов дофамина, тогда как серотонин и 5-гидроксииндолуксусную кислоту были увеличены. ¹⁰⁵

Гомоцистинурия

Гомоцистинурия вызывается различными ферментативными дефектами. Чаще всего встречается дефицит цистатионин-β-синтазы. Сообщалось о нескольких случаях гомоцистинурии с медленно прогрессирующей дистонией как поздним симптомом. ^{106 , 107} В этих случаях возраст начала дистонии колеблется от 4 до 21 года.

Причина двигательного расстройства не выяснена. Вероятно сосудистое заболевание. При гомоцистинурии сообщалось об артериальных и венозных тромбозах коры головного мозга и базальных ганглиев, но не было описано нейровизуализационных доказательств поражения базальных ганглиев в случаях дистонии. Более того, при патологоанатомическом исследовании патологии сосудов базальных ганглиев не выявлено. ^{108 , 109}

Болезнь Хартнупа

Болезнь Хартнупа является наследственным рецессивным дефектом транспорта аминокислот из-за мутаций в гене SLC6A19 . ¹¹⁰ Светочувствительный дерматит обычно является первым симптомом, возникающим в позднем младенческом или юношеском возрасте. Рецидивирующие эпизоды атаксии — частый неврологический симптом. Сообщалось о дистонических особенностях и перемежающейся дистонии. ¹¹¹ Возможно самопроизвольное улучшение. Терапия никотинамидом может улучшить неврологические симптомы.

Болезнь Ниманна – Пика, тип C (NPC)

Болезнь Ниманна – Пика, тип C — аутосомно-рецессивное нарушение накопления липидов, которое характеризуется нарушенным внутриклеточным гомеостазом холестерина и дефектным переносом холестерина через позднюю эндосомальную / лизосомную систему. ¹¹² Возникающее в результате накопление неэтерифицированного холестерина, преимущественно в клетках селезенки, печени и мозга, приводит к ряду клинических проявлений. ¹¹³ К ним относятся гепатоспленомегалия, психические расстройства и неврологические проблемы. Мутировавший ген ( NPC1 ) на хромосоме 18q11–12 отвечает за более чем 90% случаев. ¹⁰⁹ Некоторые случаи связаны с мутациями в гене HE1 / NPC2 . ¹¹⁴

Заболевание проявляется вертикальным надъядерным параличом взора, особенно при взгляде вниз.Клинические проявления в начале обычно включают снижение интеллекта, дизартрию и нарушение походки. Двигательное расстройство может преобладать и состоит в основном из дистонии. Затем появляются мозжечковые и пирамидные признаки. Эпилепсия встречается примерно у трети пациентов. Органомегалия встречается часто (но не постоянно). ¹¹⁵ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает диапазон от нормальной до легкой задней перивентрикулярной гиперинтенсивности белого вещества.

Анализ костного мозга показывает пенистые клетки или гистиоциты цвета морской волны.NPC можно диагностировать с помощью культуры фибробластов кожи, демонстрируя недостаточную этерификацию холестерина, производного от липопротеинов низкой плотности, или окрашивая свободный внутриклеточный холестерин на филиппин.

Нет специального лечения для NPC. Миглустат, иминосахар, ингибирующий глюкозилцерамидсинтазу, может показать клиническую пользу. ¹¹⁶

Другие неврологические расстройства с дистонией

Инфантильный двусторонний стриатальный некроз, детский таламический некроз

Friede (1975) предложил термин «детский двусторонний стриарный некроз» (IBSN) для обозначения невропатологического синдрома с двусторонней симметричной губкой путамина и хвостатые ядра, а иногда и таламуса. ¹¹⁷ Число случаев увеличилось с переходом от невропатологического к нейровизуализационному синдрому. Поражения теперь можно распознать у живых пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ), которая показывает гиподенсированные изображения в пораженных областях ¹¹⁸ и, что лучше, с помощью МРТ, которая показывает повышенный сигнал Т2 в тех же зонах. ¹¹⁹

Прогресс в знаниях о митохондриальных нарушениях и органических ацидуриях показывает, что симметричные стриарные поражения являются обычным явлением при этих заболеваниях, и предполагает, что многие из случаев, зарегистрированных как IBSN, могли быть вызваны метаболическими нарушениями, декомпенсированными острой инфекцией, например, глутаровая ацидурия. ¹²⁰ Следовательно, те случаи, в которых не было выявлено органической ацидурии и не был зарегистрирован лактоацидоз, вероятно, являются недоказанными митохондриальными нарушениями.

Типичные случаи острого СРКН характеризуются острым началом ригидности, дистонией, хореей, баллизмом и стереотипной реакцией на раздражители, приятные или болезненные, с монотонным плачем, гримасой и чрезмерным растяжением шеи. ¹²¹ Эпилепсия встречается редко. У некоторых пациентов симптомы развиваются вскоре после различных инфекций, включая инфекции дыхательных путей и эпидемический паротит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. ¹²² На снимках часто наблюдается обширный отек белого вещества в дополнение к симметричной гиподности полосатого тела. Поражения при МРТ могут исчезнуть или сохраниться со временем. ¹²³ Некоторые пациенты могут умереть вскоре после острой фазы, но обычно наступает постепенное улучшение, в некоторых случаях даже через несколько месяцев. Могут возникнуть такие последствия, как дистония или гемипарез. ^{118 , 123}

Хотя некоторые семейные случаи зарегистрированы, большинство случаев IBSN носят спорадический характер. ¹²⁴ Патогенез остается неизвестным, но возможен параинфекционный механизм. Сообщалось о случаях острого IBSN, представленного вскоре после стрептоккального фарингита, с высокими титрами стрептококка и антителами, реактивными против составляющих базальных ганглиев, что предполагает аутоиммунную этиологию в этих случаях. ¹²⁵

Инфантильный таламический некроз

Случаи острого некроза обоих таламусов («острая некротическая энцефалопатия у детей») после острой вирусной инфекции первоначально были зарегистрированы из Японии, где это состояние, по-видимому, преобладает. ¹²⁶ Сообщалось также о кавказцах. ¹²⁷ Половина случаев остро началась в возрасте от 6 до 18 месяцев. ¹²⁶ Гипертермия, кома, судороги и децеребрационные или декортикальные позы обычны в острой стадии. Течение часто бывает тяжелым, приводя к смерти в четверти случаев или к серьезным остаточным нарушениям с квадриплегией, микроцефалией, дистонией и умственной отсталостью, но существует «легкая» форма с избирательным обратимым поражением таламуса и полным выздоровлением. ¹²⁸ В начале курса двусторонние гиперэхогенные таламические поражения могут наблюдаться с помощью ультразвука. КТ или МРТ покажут мультифокальные симметричные поражения в таламусе, а также обычно выявляют поражения в мосту, среднем мозге, мозжечке и белом веществе. Может присутствовать гиперпротеинооррахия во время острого заболевания. ¹²⁹ Обычно присутствуют повышенные сывороточные CPK, GOT, GPT и лактатдегидрогеназа, но они редко имеют гипераммониемию или гипогликемию, что важно для дифференциальной диагностики синдрома Рейе. ¹²⁶ Причинные или ассоциированные вирусные инфекции, обычно грипп A, были продемонстрированы в нескольких случаях. ^{129 , 130} Прогноз лучше у детей старшего возраста и пациентов с низкими значениями GOT, без повреждений ствола головного мозга и нормализации нейровизуализации при последующем наблюдении. ¹²⁸ Сообщалось об эффективном лечении стероидами. ¹³¹ Эти случаи показывают некоторое сходство с таковыми из ISBN, поэтому был предложен термин «детский таламический двусторонний некроз». ¹²⁷

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев вызывается дефицитом переносчика тиамина-2 (hTHTR2) из-за мутаций в гене SLC19A3 . ¹³² Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев (BBGD) была впервые описана в 1998 году у 10 арабских пациентов, за которой последовали новые генетически подтвержденные случаи, состоящие из подострых энцефалопатических эпизодов, характеризующихся спутанностью сознания, рвотой с последующими судорогами, потерей речи или дизартрией, параличом взгляда и т. Д. дисфагия, дистония и общая скованность, которые в конечном итоге привели к коме и смерти. ^{133 , 134} Введение высоких доз биотина приводит к частичному или полному улучшению в течение нескольких дней. При отсутствии лечения заболевание может привести к прогрессирующей энцефалопатии. Характерная МРТ головного мозга в основном показывает двусторонний некроз хвостатых ядер и скорлупы и, если они есть, незначительные изменения таламуса. Сообщалось также о пользе тиамина.

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте (AHC) — это заболевание, проявляющееся в возрасте до 18 месяцев эпизодами гемиплегии, поражающими обе стороны и исчезающими (иногда всего на несколько минут) во время сна.Продолжительность эпизодов может составлять от минут до нескольких дней. Характерными признаками являются эпизоды смещения или двустороннего паралича, связанного со косоглазием или односторонним нистагмом. Часто наблюдаются задержка развития и эпилепсия. Причина неизвестна, лабораторных или нейровизуализационных маркеров нет. Заболевание считалось формой мигрени, хотя эта гипотеза оспаривается.

При AHC тонические и дистонические эпизоды, которые часто носят односторонний характер, присутствуют в 90% случаев и часто являются первым проявлением. ¹³⁰ Двигательное расстройство, состоящее из дистонии, миоклонии или хореи, первоначально появляется только во время эпизодов, но имеет тенденцию становиться постоянным. Генерализованная, но асимметричная дистония или хореоатетоз почти постоянны на поздних стадиях. ^{135 , 136} Флунаризин частично эффективен примерно у половины пациентов. ¹³⁷

Варианты лечения у детей

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое, и его польза может быть неполной или сопровождаться невыносимыми побочными эффектами.Эти варианты включают лекарства (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулотоксин) и хирургические вмешательства. Существует несколько методов лечения, в том числе антихолинергические препараты, блокаторы дофамина и истощающие препараты, баклофен и бензодиазепины, которые были рекомендованы на основе небольших неконтролируемых исследований. ¹³⁸

Среди медицинских вариантов обычно первым выбирают высокие дозы холинолитиков. Однако абсолютная и сравнительная эффективность и переносимость антихолинергических средств при дистонии у детей плохо документирована.Следовательно, нельзя давать никаких рекомендаций по назначению лекарств (точка хорошей практики). ¹³⁹ Более того, дети обычно переносят более высокие дозы, чем взрослые. Контролируемых исследований эффектов этого типа лечения не проводилось. Отсутствуют доказательства положительного эффекта тетрабеназина, чтобы дать рекомендации по этому типу лечения (точка надлежащей практики). Карбидопа / леводопа — это основа лечения в РРБ. Однако другие формы дистонии могут частично поддаваться лечению леводопой.Поскольку полный ответ на леводопу может быть диагностическим для DRD и из-за его потенциальной пользы, всем детям с дистонией настоятельно рекомендуется испытание карбидопы / леводопы. ¹⁴⁰

Лечение ботулиническим токсином — это лечение первого выбора при большинстве типов очаговой дистонии. У детей он используется реже, потому что дистонические формы в основном являются генерализованными, но он также может быть полезен для контроля наиболее инвалидизирующих симптомов сегментарной или генерализованной дистонии. ^{141 , 142} Ботулинический токсин может рассматриваться как лечение первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или шейной дистонии.Ботулинический токсин безопасен и эффективен при повторных курсах лечения в течение многих лет, но чрезмерные кумулятивные дозы могут быть опасными, особенно у детей. После предварительных предположений о том, что интратекальное введение баклофена может улучшить дистонию, последующие наблюдения показали, что эта форма лечения особенно полезна, когда спастичность сосуществует с дистонией, например, при церебральном параличе. ^{143 — 146}

Долгосрочная электростимуляция внутреннего бледного шара (GPi) в настоящее время признана эффективным средством лечения различных типов двигательных нарушений, включая дистонию.Использование DBS при дистонии в настоящее время касается, в частности, первичных генерализованных или сегментарных форм у пациентов, которые не достигают достаточного облегчения при консервативных подходах. Паллидный DBS считается хорошим вариантом, особенно при первичной генерализованной или сегментарной дистонии, после того, как лекарства или ботулотоксин не смогли обеспечить адекватного улучшения. Было замечено, что пациенты с дистонией DYT1 имеют лучший результат, чем отрицательный результат DYT1 , и что чем раньше будет проведено вмешательство в течение болезни, тем лучше результат. ^{147 , 148} DBS особенно эффективен у детей, страдающих генерализованной дистонией. Невозможно показать, что возраст пациента имеет прямое прогностическое значение для результата. ^{148 — 150} Более короткая продолжительность болезни — независимо от ее начала — усиливает эффект стимуляции. Эти данные поддерживают раннее вмешательство. Таким образом, при ранней дистонии у детей не следует откладывать возрастное вмешательство.Предварительная информация о небольшом количестве пациентов с M-D, получавших паллидальный DBS, указывает на то, что как миоклонические признаки, так и дистония могут улучшиться. ¹⁵¹

В обзоре 109 пациентов с наследственно-дегенеративными и вторичными синдромами, получавших имплантаты GPi-DBS, некоторые случаи с благоприятными исходами были зарегистрированы почти во всех группах. ¹⁵² Кроме того, у восьми из 13 пациентов с PKAN отмечалось резкое улучшение моторики. ¹⁵³

Обновленная информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Резюме

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся длительными мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или неправильные позы.Дистония — одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей. Он классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела.

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна. Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.

Классификация

Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.

Лечение

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает в себя лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры. Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины.У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Введение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы.Дистония имеет широкий клинический спектр: от минимальных или доброкачественных самоограничивающихся признаков до тяжелых случаев. ^{1 — 3} Дистония классифицируется на основе: (i) этиологии, (ii) возраста появления симптомов и (iii) распределения пораженных участков тела. Этиология детской дистонии неоднородна (). ⁴ Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.Первичные заболевания можно разделить на чистые, плюс и пароксизмальные. При первичных чистых формах дистония является единственным признаком заболевания (за исключением тремора), а причина либо генетическая, либо неизвестная. Первичные плюсовые синдромы характеризуются дистонией, связанной с дополнительным двигательным расстройством (например, миоклонусом или паркинсонизмом). Наконец, первичные пароксизмальные синдромы включают состояния, характеризующиеся аномальными движениями, включая дистонию, возникающую в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними.К вторичным дистоническим формам относятся синдромы, при которых дистония является ярким признаком наследственно-дегенеративного состояния или когда дистония вызвана экзогенными факторами (например, перинатальная травма, лекарства, опухоль головного мозга, инфекции).

Таблица 1

Классификация дистоний по этиологии

Первичная
• Первичная чистая	Дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора), и нет никакой идентифицируемой экзогенной причины или другое наследственное или дегенеративное заболевание
• Первичная плюс	Дистония является заметным признаком, но связана с другим двигательным расстройством, например миоклонусом или паркинсонизмом.Нет свидетельств нейродегенерации.
• Первичная пароксизмальная	Дистония возникает короткими эпизодами с нормальным состоянием между ними. Эти расстройства классифицируются как идиопатические (часто семейные, хотя встречаются и спорадические случаи) и симптоматические из-за множества причин
Вторичные	Дистония является симптомом определенного неврологического состояния, такого как очаговое поражение мозга, воздействие лекарств. или химические вещества
Наследственная дегенеративная	Дистония — это особенность, среди других неврологических признаков, наследственно-дегенеративного или метаболического расстройства

Вторая ось классификации различает начало у детей (<18 лет) и начало у взрослых (> 19 лет) кейсы ().Наконец, третья ось, основанная на соматическом распределении дистонии, различает фокальные, сегментарные, многоочаговые, генерализованные и односторонние (гемидистония) формы ().

Таблица 2

Классификация дистоний по возрасту начала

Раннее начало (варьируется от 20 до 30 лет)	Обычно начинается с конечности и часто распространяется на другие конечности и туловище
Позднее начало	Обычно начинается с шеи (включая гортань), черепных мышц или одной руки.Имеет тенденцию оставаться локализованным с ограниченным прогрессированием в соседние мышцы

Таблица 3

Классификация дистоний по распределению

Очаговая	Отдельная область тела
Сегментарная	Смежные области тела
Многоочаговая	Несмежные области тела
Обобщенный	Обе ноги и хотя бы одна другая часть тела
Гемидистония	Половина тела

Дистонические синдромы относятся к наиболее часто наблюдаемым двигательным расстройствам в клинической практике как у взрослых, так и у детей, с распространенностью от 2 до 50 случаев на миллион для дистонии с ранним началом (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ^{5 — 7}

В этом обзоре мы сосредоточимся на дистонии, которая поражает детей, произвольно ограничиваясь лицами моложе 18 лет. Мы обсудим первичные дистонии с педиатрическим началом, разделенные на «чистые» дистонии (DYT1, DYT6, DYT13, DYT17), «дистонии плюс», связанные с миоклонусом (DYT11 и DYT15), и «дистонии плюс», связанные с паркинсонизмом (DYT5). , DYT12, DYT16). Наконец, мы включим наиболее частые вторичные дистонии.

Синдромы первичной чистой дистонии

В чистом виде дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора).Детская первичная чистая дистония — редкое заболевание; сюда входят семейные и спорадические случаи. Было картировано семь локусов для первичной дистонии, начинающейся у детей, включая DYT1, DYT4, DYT6, DYT13 и DYT17 (). Среди них на данный момент известны только два причинных гена, DYT1 / TOR1A и DYT6 / THAP1. ⁸

Таблица 4

Молекулярная классификация непароксизмальных дистоний, начинающихся у детей

Неизвестная торсионная дистония

90 С аутосомно-рецессивным наследованием

Ген	Локус	Обозначение	Генный продукт	Тип
С аутосомно-доминантным наследованием
DYT1	9q34	Идиопатическая торсионная дистония (ITD)	Торсин A ( TOR1A )	Первичная чистая
DYT4	Неизвестно	Идиопатическая торсионная дистония
DYT5	14q22.1	Дефицит GTPCH	GTP-циклогидролаза 1 ( GCh2 )	Первичный плюс
DYT6	8p11–21	Подростковое / раннее взрослое начало	N-концевой домен THAP ( THAP1 )	Первичный чистый
DYT11	7q21 AD	Миоклоническая дистония	ε-саркогликан ( SGCE )	Первичный плюс
DYT12	9q13 AD	Rapid-onset + / K + -ATPase ( ATP1A3 )	Основной плюс
DYT13	1p36.13–36,32	Дистония с ранним началом с поражением шейного отдела черепа и верхних конечностей	Неизвестно	Первичная чистая
DYT15	18p11	Миоклоническая дистония, зависимая от алкоголя	Неизвестно	Первичная плюс
DYT16	2q31.2	Дистония-паркинсонизм с молодым началом	Киназа PKR ( PRKRA )	Первичная плюс
DYT17	20p11.22-q13.12	Аутосомно-рецессивный первичный очаговый TD	Неизвестно	Первичный чистый
С Х-сцепленным наследованием
DYT3	Xq13.1	Х-сцепленная дистония / паркинсонизм	Фактор 1, связанный с TATA-связывающим белком ( TAF1 )	Первичный плюс
	Xq13	X-связанный синдром дистонии-глухоты (синдром Мора-Транебьерга)	Импортная транслоказа внутренней мембраны митокондрий Tim8A ( TIMM8A )

DYT1 (

TOR1A ): Дистония с ранним началом

Дистония с ранним началом, вызванная мутацией DYT1 , представляет собой наиболее частую и наиболее тяжелую форму первичной дистонии.На его долю приходится 16–53% случаев детской дистонии (POD) среди нееврейского населения и 80–90% пациентов среди еврейского населения ашкенази. ^{9 — 11}

Частота заболевания среди еврейского населения ашкенази по расчетам составляла 1: 3000–1: 9000. Среди нееврейского населения частота примерно в пять раз ниже. ^{12 , 13}

Обычно дистония DYT1 начинается в детстве или подростковом возрасте. Первоначальным симптомом обычно является дистония очагового действия, затрагивающая одну конечность (писчая дистония, ходячая дистония с инверсией или выворотом стопы).Дистония впоследствии распространяется на другие области тела, становится менее специфичной и может также присутствовать в состоянии покоя. Пациенты с дистонией ног в начале болезни обычно имеют более раннее начало (средний возраст 9 лет) и генерализованную дистонию через несколько месяцев или лет. Пациенты с дистонией руки имеют более позднее начало (средний возраст 15 лет), и генерализация дистонии встречается реже. Дистония также может начаться в шее или черепных мышцах. ¹⁴

В целом, до 65% пациентов с дистонией DYT1 имеют генерализованную дистонию, при которой чаще всего поражаются конечности.Черепные мышцы поражаются реже, примерно у 11–18% пациентов. Пораженные члены семьи могут иметь начало у взрослых и чаще с поражением шеи. Сообщалось о необычных фенотипах, таких как изолированный блефароспазм и односторонняя миоклоническая дистония. ¹⁵

У некоторых пациентов с дистонией DYT 1 может наблюдаться резкое ухудшение дистонии, называемое «status dystonicus», в течение болезни. ¹⁶ Продукт гена DYT1 , TorsinA, является членом суперсемейства АТФаз AAA1, связанных с различными клеточными активностями.Он выполняет важные функции, связанные с деградацией белков, переносом мембран, слиянием везикул и перемещением органелл, динамикой цитоскелета и правильным сворачиванием белков. ¹⁷

TorsinA экспрессируется почти повсеместно, и его экспрессия в головном мозге ограничена нейронами, где он связан с эндоплазматическим ретикулумом (ER). В клеточных моделях, экспрессирующих патогенную делецию GAG, мутантный TorsinA перераспределяется из просвета ER в ядерную оболочку (NE). ¹⁸ Эти клетки также обнаруживают аномальную морфологию и утолщение NE, включая образование включений мутовчатой ​​мембраны, которые, по-видимому, происходят из ER и NE. Эти включения связаны с везикулярным транспортером моноаминов VMAT2, открытие, которое может функционально связать TorsinA с дофаминергической системой. ¹⁹ Кроме того, было обнаружено, что TorsinA регулирует клеточный транспорт переносчика дофамина и других мембраносвязанных белков. Также было показано, что мутант TorsinA препятствует цитоскелетным событиям, которые могут влиять на развитие нейрональных путей в головном мозге, и что он преждевременно разрушается как протеасомными путями, так и путями макроаутофагии. ²⁰ Недавно было показано, что TorsinA контролирует стабильность белков синаптических везикул и влияет на оборот синаптических везикул в нейронах. ²¹

Первичные дистонии с ранним началом, не связанные с DYT1

Большая группа пациентов с ПОЛ не связана с мутацией DYT1 . DYT6 дистония была описана в двух семьях германо-меннонитского происхождения. ²² Фенотип определяется как смешанный, потому что он отличается от типичного педиатрического начала: варьирующий возраст в начале от младенчества до взрослого возраста (диапазон 5–38 лет; среднее значение 18.6 лет), выраженное поражение черепных и шейных мышц, генерализация дистонии наблюдается примерно у половины пациентов. ²³ Продукт гена DYT6 , Танатос-ассоциированный белок 1 (THAP1), является членом семейства клеточных факторов, разделяющих высококонсервативный ДНК-связывающий домен THAP1, который представляет собой атипичный цинковый палец и может регулировать эндотелиальные клетки. распространение. ²⁴ Предполагаемый механизм заболевания заключается в том, что мутации DYT6 могут нарушать связывание THAP1 с ДНК и вызывать нарушение регуляции транскрипции.Недавно было продемонстрировано, что между THAP1 и промотором TOR1A происходит физическое взаимодействие, которое устраняется патогенными мутациями. ²⁵

Эта связь, вероятно, не просто простое взаимодействие промоторов THAP1-Tor1A, но, вероятно, также включает другие гены. Интересно, что THAP1 также связывается с промоторной областью транскрипта TAF1, который участвует в форме первичной плюс дистонии (Х-сцепленная паркинсонизм с началом Х-хромосомы). ²⁶

Другой редкой причиной раннего начала первичной дистонии является мутация DYT13 , которая была обнаружена в большой итальянской семье. ²⁷ Преобладающим фенотипом является детская дистония верхней части тела с частым поражением черепно-шейной области и относительно доброкачественным течением.

Первичная дистония DYT17 описана как пример аутосомно-рецессивного POD. ^{28 , 29} Локус для DYT17 был назначен на хромосому 20.

Первичные плюсовые синдромы

Дистония является заметным признаком дистонии плюс синдромов, но она связана с другими двигательными расстройствами (например, myoclonus или паркинсонизм) без признаков нейродегенерации.Выделяют три клинически определяемых состояния: допа-чувствительная дистония ( DRD; DYT5 ), миоклоническая дистония (MD; DYT11 ) и быстро развивающаяся дистония-паркинсонизм (RDP; DYT12 ), которые характеризуются выраженным фенотипическая гетерогенность.

DRD или болезнь Сегавы

DRD или болезнь Сегавы в основном возникает у детей из-за дефектов синтеза дофамина. Обычный возраст начала заболевания колеблется от 4 до 6 лет. Соотношение самок и самцов — 2.5: 1. ³⁰ Сообщалось о распространенности от 0,5 до 1 на миллион, но, вероятно, она недооценена, поскольку пенетрантность низкая, а атипичные случаи часты. ³¹ Начало часто коварное, с утомляемостью, неуклюжей походкой и дистоническими позами, часто ограниченными одной стопой. ^{32 , 33}

У детей старше 10 лет первыми проявлениями могут быть дистония верхних конечностей или постуральный тремор. ³⁴ Обычно присутствуют легкие признаки паркинсонизма, такие как ригидность конечностей и туловища и гипомимия.Очень характерно прогрессирующее усиление дистонии в течение дня и заметное уменьшение, а иногда и полное исчезновение после сна. Расстройство прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. Поражение других частей тела может произойти быстро или занять до десяти лет. Когнитивные функции сохранены.

Дистония и / или паркинсонизм обычно показывают быстрый, выраженный и устойчивый ответ на низкие дозы (3-5 мг / кг / день) L-допа в сочетании с ингибитором периферического декарбоксилирования, помогающим установить клинический диагноз.Ответ не зависит от задержки в начале лечения. Дефицит аутосомно-доминантной гуанозинтрифосфатциклогидролазы (GTPCH) ( DYT5 ) является наиболее частым ферментативным дефектом, приводящим к болезни Сегавы. Почти 75% случаев индекса DRD большой европейской серии показали этот дефект. ³⁵

Сообщалось об аутосомно-рецессивных формах GTPCH. ³⁶ Аутосомно-рецессивные формы DRD (ArDRD) также вызываются гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями тирозингидроксилазы (TH) и сепиаптеринредуктазы (SPR). ³⁷ При ArDRD фенотип обычно более тяжелый, включая когнитивные нарушения и задержку развития, и его также можно назвать инфантильным энцефалопатическим фенотипом (ИЭП). ³ Ответ на лечение L-допа при IEP отличается от болезни Сегавы. Только в редких случаях низкие дозы L-допы могут привести к быстрому улучшению симптомов. У большинства этих пациентов низкие дозы L-допы могут вызывать выраженные хореические и / или дистонические движения. У большинства этих пациентов необходимо очень медленное титрование дозы, и часто невозможно достичь эффективных терапевтических уровней L-допа.Даже низкие дозы могут вызывать заметные хореические и / или дистонические движения. Прогноз ИЭП отличается от прогноза болезни Сегавы даже в тех случаях, когда частично отвечает дофаминергическая терапия; Часто сообщается о неуклюжести и легкой умственной отсталости.

Недавно у некоторых пациентов с ИЭП, вызванным мутациями в гене, кодирующем переносчик дофамина ( SLC6A3 ), было зарегистрировано новое состояние, называемое синдромом дефицита переносчика дофамина (DTDS). Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показали повышенное соотношение HVA / HIAA.Сканирование переносчика дофамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (DaTSCAN SPECT) показывает полную потерю активности переносчика дофамина в базальных ядрах. ³⁸

Миоклоническая дистония (M-D) (

DYT11 )

Заболевание возникает в детском или подростковом возрасте. Симптомом обычно является миоклонус, поражающий верхнюю часть тела (шею, туловище, конечность) с преобладанием проксимальных мышц. Также могут быть затронуты черепные мышцы, в том числе мышцы гортани. ^{39 — 43} Дистония связана с миоклонусом более чем у половины пациентов и обычно вызывает незначительную инвалидность или не вызывает ее. Дистония обычно поражает шею или руки (кривошея, судорога писателя). ^{40 , 41 , 44 — 46} Заметное улучшение двигательных симптомов (в основном миоклонуса) после приема алкоголя и наличия психических симптомов, таких как обсессивно-компульсивные расстройства, злоупотребление алкоголем часто сообщается о депрессии и тревоге. ^{44 , 47 — 49} Течение болезни обычно доброкачественное, но исходы у пациентов, даже в пределах одной семьи, сильно различаются. ⁴¹

M-D вызывается гетерозиготными мутациями гена эпсилон-саркогликана ( SGCE ). Выявлено более 50 различных гетерозиготных мутаций SGCE . ⁵⁰ Считается, что эти мутации вызывают потерю функции и не позволяют провести корреляцию генотип-фенотип.Однако заметные различия в степени тяжести заболевания предполагают влияние факторов окружающей среды или генетических модификаторов. Геномной особенностью SGCE является материнский геномный импринтинг. ⁵¹

Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP,

DYT12 )

Заболевание характеризуется внезапной дистонией и паркинсонизмом. ^{52 , 53} В своей генетической форме тип наследования аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью, и сообщалось о мутациях de novo. ^{54 , 55} Одной из моногенетических причин RDP является мутация в гене альфа-субъединицы Na ⁺ / K ⁺ -АТФазы 3 (a3; ATP1A3 ). Хотя зарегистрировано лишь несколько семей и единичные случаи с этим заболеванием, клинические особенности делают его особенно интересным. Расстройство обычно начинается в возрасте от 15 до 45 лет. Отличительными признаками являются резкое появление двигательных симптомов в течение от нескольких минут до 30 дней с вовлечением рострокаудальной области и выраженными бульбарными находками.Начало часто следует за физическим или эмоциональным стрессом, приводящим к стойкой неврологической инвалидности. ⁵⁴ Большинство пациентов остаются стабильными или демонстрируют небольшое улучшение через годы после резкого появления симптомов. Заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью и пониженной пенетрантностью. Мутации в гене ATP1A3 (хромосома 19q13), связанном с NA ⁺ / K ⁺ ATPase alpha3, являются причиной нарушения. ^{54 , 55} RDP — первое известное дистоническое состояние, связанное с аномалией мембранного ионного канала.Все исследования остаются отрицательными, за исключением низкого уровня HVA в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о пресинаптическом дефекте нигростриатных путей. ⁵⁶

Недавно был идентифицирован новый ген PRKRA (протеинкиназа, интерферон-индуцибельный двухцепочечный РНК-зависимый активатор) для молодой дистонии-паркинсонизма ( DYT16 ). ⁵⁷

Другие первичные генерализованные дистонии

Х-связанная дистония глухоты

Сообщалось о нескольких семьях с синдромом Х-связанной дистонии-глухоты (также называемым синдромом Мора – Транебьерга). ^{58 , 59} Заболевание характеризуется началом сенсоневральной глухоты обычно в возрасте до 2 лет. Тяжелая прогрессирующая генерализованная дистония начинается примерно в 7-летнем возрасте. Сообщалось о случаях развития дистонии уже в возрасте 30 лет, что позволяет предположить, что клинические признаки имеют более широкий спектр, чем считалось ранее. ^{60 , 61} Большинство испытуемых приковывались к инвалидной коляске в возрасте от 9 до 22 лет.Умственная отсталость, нарушение зрения из-за корковой слепоты или связанное с оптической невропатией, ⁶² вовлечение кортикоспинального тракта и психиатрические проявления (раздражительность, беспокойство, паранойя) могут быть ассоциированными признаками. Ген-кандидат для этого заболевания, названный DDP (пептид глухоты / дистонии) или TIMM8A (вероятно, кодирующий субъединицу транслоказы Tim8 A, импортируемую во внутреннюю мембрану митохондрий, цинк-связывающий белок), был идентифицирован на хромосоме Xq22. ⁶³ Белок (белок DDP) расположен в межмембранном пространстве митохондрий, поэтому мутированный белок DDP может нарушить функцию митохондрий. ⁶⁴ Сообщалось о нескольких мутациях, включая интронные мутации. ⁶⁵ По крайней мере, в одной из описанных мутаций самки-носители также страдают дистонией, но, в отличие от мужчин, она описывается как очаговая дистония. ⁶⁶

ГАМКергические вещества, такие как клоназепам и гаммагидроксимасляная кислота, считаются полезными. ⁶⁰

Преходящая идиопатическая дистония младенчества

Преходящая дистония младенчества обычно проявляется в возрасте до 5 месяцев. ^{67 , 68} У пораженных младенцев аномальные позы обычно ограничиваются одной верхней или нижней конечностью. Иногда позы могут включать туловище, руки или одну сторону тела. ⁶⁹ В положении лежа младенец часто поддерживает форсированную пронацию предплечья, используя тыльную сторону кисти в качестве опоры. В нижней конечности ступни могут находиться в эквиноварусии. Позы могут быть прерывистыми. ⁷⁰ В остальном неврологическое обследование и развитие в норме.Двигательное расстройство самопроизвольно исчезает к первому дню рождения. Семейные случаи известны. ^{67 , 68} Легкие формы могут быть частыми, и только в наиболее выраженных случаях может потребоваться медицинская помощь. Ключом к диагнозу является наблюдение, что дистоническая поза исчезает, когда младенец выполняет целенаправленные движения пораженной конечностью. Этиология пока неизвестна.

При типичных клинических признаках дополнительные исследования (нейровизуализация, лабораторные исследования) не требуются.

Первичные пароксизмальные синдромы

Пароксизмальные дискинезии относятся к приступам аномальных движений и поз (дистонических, хореоатетоидных или их комбинации) с возвращением к нормальному состоянию между эпизодами. ⁷¹

Можно выделить три основные категории: пароксизмальная кинезигенная дискинезия (PKD / DYT10), пароксизмальная некинезигенная дискинезия (PNKD1; DYT8) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (PED; DYT18). ⁷² В ДОК продолжительность атак варьируется от секунд до часов, а частота приступов варьируется от одного в год до сотен в день.PKD характеризуется дистонией или хореодистонией, вызванной внезапной сменой положения, обычно переходящего из положения сидя в положение стоя. PNKD характеризуется спонтанными приступами в покое, которые имеют тенденцию к более дистоническому характеру, хотя могут возникать хорея, атетоз и баллизм. Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов и иметь длинные интервалы без приступов. Начало в детстве с тенденцией к уменьшению приступов с возрастом. ⁷³ Симптомы могут быть спровоцированы алкоголем или кофеином и, в меньшей степени, никотином, возбуждением, усталостью, голодом и эмоциональным стрессом.Пароксизмальный хореоатетоз с клиническими характеристиками, подобными таковым для PNKD с ассоциированной спастичностью, был описан под термином аутосомно-доминантный пароксизмальный хореоатетоз / синдром спастичности (CSE), и была продемонстрирована связь с хромосомой 1p. ⁷⁴ В PED приступы возникают после 10 или 15 минут продолжающихся упражнений. Приступы обычно дистонические и чаще всего появляются в нижних конечностях после продолжительной ходьбы или бега. Приступы дистонии обычно прекращаются через 10–15 минут после прекращения упражнений. ⁷⁵

Пациенты с мутациями гена SLC2A1 (ген, кодирующий транспортер Glut 1) могут иметь PED, который может быть связан с эпилепсией и / или умственной отсталостью. ^{76 — 78}

Список локусов сцепленных генов, вызывающих фенотипы пароксизмальной дискинезии, быстро растет, хотя гены большинства этих состояний все еще остаются неидентифицированными. Пароксизмальные дискинезии наследуются по аутосомно-доминантному признаку. ⁷⁹ PNKD вызывается мутациями в гене PNKD1 , кодирующем регулятор 1 миофибриллогенеза.При PKD локус заболевания был отнесен к перицентромерной области хромосомы 16 (16p11.2-q12.1). ⁸⁰ Первый ген, вызывающий PKD, был недавно идентифицирован: трансмембранный белок пролинерих 2. ^{81 , 82} Ген PED расположен в коротком плече хромосомы 1 (1p31. 3 – p35). Ген SLC2A1 кодирует транспортер глюкозы 1 (Glut1). ⁷⁷ Поскольку Glut1 доставляет глюкозу через гематоэнцефалический барьер, дискинезии могут быть результатом дефицита энергии в базальных ганглиях при физической нагрузке.

Вторичные дистонии

Дистония часто ассоциируется с другими неврологическими симптомами в длинном списке болезней, и затем ее называют вторичной дистонией.

Дистония, вызванная структурным дефектом

Дистонический церебральный паралич и дистония с отсроченным началом не будут обсуждаться в этом обзоре. Гемидистония часто возникает из-за структурного поражения. Наиболее частой причиной гемидистонии является острая окклюзия сосудов любой этиологии, особенно поражающая полосатое тело и / или хвостатое тело. ⁸³ Гемидистония чаще встречается у детей, чем у взрослых. ⁸⁴ Гемидистония преобладает в верхних конечностях и очень часто сопровождается признаками пирамидного тракта. Первым неврологическим проявлением обычно является острый гемипарез. Дистония может появиться во время выздоровления гемипареза, но часто она становится очевидной только через несколько месяцев или даже лет. ⁸⁴

Часто лечение оказывается плохим. Наилучшие результаты дают бензодиазепины и антихолинергические препараты.Может быть полезен ботулинический токсин. Хирургия, в основном глубокая стимуляция головного мозга (DBS) в определенных областях внутреннего бледного шара, кажется сейчас лечением выбора. ⁸⁵

Наследственные дегенеративные синдромы

Наследственные дегенеративные синдромы составляют большую и разнородную группу заболеваний, при которых дистония может возникать с разной степенью тяжести и связана с другими аномалиями, включая умственную отсталость, судороги, атаксию, невропатию, атрофию зрительного нерва и взор. парез.Многие из этих заболеваний являются аутосомно-рецессивными из-за наследственных дегенеративных или метаболических заболеваний и возникают в основном в детстве.

Глутаровая ацидурия и другие органические ацидемии с дистонией

Глутаровая ацидурия I типа (GAI), также называемая дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене глутарил-КоА-дегидрогеназы ( GCDH), расположенном на хромосоме GCDH. 19п13.2. ^{86 , 87} GCDH — митохондриальный фермент, который играет ключевую роль в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана.Сильное снижение или полное отсутствие активности GCDH вызывает накопление 3-гидроксиглутаровой кислоты и глутаровой кислоты в плазме, моче и спинномозговой жидкости, что может вызвать гибель нейронов из-за эксайтотоксичности, а также дисфункции митохондрий. ⁸⁸

Частота ГАИ составляет 1 на 100 000 новорожденных. ⁸⁹ Клинические проявления обычно появляются в возрасте от 5 до 14 месяцев, но легкие симптомы, такие как небольшая задержка моторики и гипотония, могут наблюдаться в более раннем возрасте.Макроцефалия при рождении или развившаяся позже в младенчестве присутствует примерно в 70% случаев. ^{90 , 91} В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, с очаговыми припадками или генерализованными судорогами, рвотой и заторможенностью или летаргией, обычно после острого инфекционного заболевания. Позже появляются психомоторный регресс и дистонические или хореоатетотические движения. У некоторых пациентов начало незаметно с медленно развивающейся задержкой психомоторного развития, гипотонией и дистоническими позами до 16 лет. ^{92 — 95}

Характерным неврологическим последствием является генерализованная дистония. Также может быть очевидна спастичность. Часто встречаются сложные речевые изменения с сочетанием признаков гиперкинетической дизартрии, анартрии и апраксии. Понимание языка намного лучше, чем выражение, что говорит о том, что познание относительно сохранено.

Течение расстройства непостоянно. ГАИ — излечимое состояние. В идеале лечение следует начинать до появления клинических симптомов.В таких случаях диета в сочетании с пероральным приемом L-карнитина и агрессивным лечением во время острых эпизодов интеркуррентного заболевания может предотвратить развитие клинических признаков или уменьшить их тяжесть. Однако в большинстве случаев болезнь продолжает прогрессировать поэтапно с чередой острых энцефалопатических кризов, вызванных инфекционными заболеваниями, вакцинацией и хирургическим вмешательством в младенчестве или детстве. Часто с возрастом дистония имеет тенденцию эволюционировать от мобильной к стационарной и ассоциироваться с паркинсонизмом. ⁹⁶ В других случаях он остается неподвижным с тяжелыми двигательными и языковыми последствиями. ⁹⁷ Около половины пациентов умирают в возрасте до 4 лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Его патогенез не ясен. Концентрации глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты увеличиваются не только в головном мозге, но и во всех тканях. 3-гидроксиглутаровая и глутаровая кислоты имеют структурное сходство с глутаматом основной возбуждающей аминокислоты, и считается, что повышенные уровни этих кислот играют важную роль в патофизиологии заболевания.3-гидроксиглутаровая кислота вызывает эксайтотоксическое повреждение клеток. Кроме того, глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты косвенно модулируют глутаматергическую и ГАМКергическую нейротрансмиссию (что приводит к низким уровням ГАМК), что приводит к дисбалансу возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии. ⁸⁸

Спектр Леша – Найхана

Спектр Леша – Найхана представляет собой Х-сцепленное нарушение метаболизма пуринов, возникающее в результате дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), расположенного на Xq26. ^{98 , 99} Возможна пренатальная диагностика.

Существует непрерывный спектр неврологических проявлений в зависимости от степени ферментативной недостаточности. Наиболее тяжелые формы известны как болезнь Леша – Нихана (ЛБД). У пациентов с частичным дефицитом HPRT симптомы различаются по интенсивности. В наименее тяжелой форме, называемой синдромом Келли-Сигмиллера, у пациентов наблюдается подагра без неврологических нарушений. ¹⁰⁰ Термин «варианты Леша – Найхана» был введен для обозначения пациентов с подагрой, связанной с HPRT, и некоторой степенью неврологического поражения, но без полной симптоматики LND.

LND обычно начинается в возрасте от 6 до 18 месяцев с задержкой психомоторного развития, гипотонией или спастичностью. Ранним признаком может быть появление в подгузниках кристаллического вещества оранжевого цвета. Аномальные движения начинаются с тонких атетоидных движений кистей и стоп. В полностью развитом состоянии движения преимущественно дистонические, но могут включать хорею и тремор. На моторику глаз влияют саккады, которым предшествуют движения головы. ¹⁰¹ Примечательной особенностью является агрессивное поведение (85% случаев), направленное как на самого пациента, так и на окружающих.Автоматизация, особенно поражающая губы и пальцы, обычно начинается с прорезывания зубов. Дизартрия также является частым симптомом. Сообщалось об эпилепсии, атрофии зрительного нерва и рецидивирующей коме. ^{102 , 103} У больных детей также наблюдаются экстраневрологические симптомы, такие как гематурия, кристаллурия и признаки гиперурикемии, такие как почечные камни, подагрический артрит и тофусы. Другие особенности включают рвоту, макроцитарную анемию, замедленный рост и задержку костного возраста.Сейчас часты случаи, когда они выживают после третьего десятилетия жизни.

В вариантах Леша – Нихана степень дистонии менее тяжелая и проявляется в виде дистонической походки, затруднений речи и спастичности, но с нормальными когнитивными функциями и поведением (без членовредительства).

Патофизиология неврологических и поведенческих нарушений остается неясной. Предполагается, что неврологические симптомы не являются результатом избыточного производства мочевой кислоты. Патологоанатомические исследования не выявили каких-либо структурных изменений, но выявили потерю дофамина в базальных ганглиях на 60–90%. ¹⁰⁴ Биохимические исследования спинномозговой жидкости и ПЭТ также показали снижение уровня метаболитов дофамина, тогда как серотонин и 5-гидроксииндолуксусную кислоту были увеличены. ¹⁰⁵

Гомоцистинурия

Гомоцистинурия вызывается различными ферментативными дефектами. Чаще всего встречается дефицит цистатионин-β-синтазы. Сообщалось о нескольких случаях гомоцистинурии с медленно прогрессирующей дистонией как поздним симптомом. ^{106 , 107} В этих случаях возраст начала дистонии колеблется от 4 до 21 года.

Причина двигательного расстройства не выяснена. Вероятно сосудистое заболевание. При гомоцистинурии сообщалось об артериальных и венозных тромбозах коры головного мозга и базальных ганглиев, но не было описано нейровизуализационных доказательств поражения базальных ганглиев в случаях дистонии. Более того, при патологоанатомическом исследовании патологии сосудов базальных ганглиев не выявлено. ^{108 , 109}

Болезнь Хартнупа

Болезнь Хартнупа является наследственным рецессивным дефектом транспорта аминокислот из-за мутаций в гене SLC6A19 . ¹¹⁰ Светочувствительный дерматит обычно является первым симптомом, возникающим в позднем младенческом или юношеском возрасте. Рецидивирующие эпизоды атаксии — частый неврологический симптом. Сообщалось о дистонических особенностях и перемежающейся дистонии. ¹¹¹ Возможно самопроизвольное улучшение. Терапия никотинамидом может улучшить неврологические симптомы.

Болезнь Ниманна – Пика, тип C (NPC)

Болезнь Ниманна – Пика, тип C — аутосомно-рецессивное нарушение накопления липидов, которое характеризуется нарушенным внутриклеточным гомеостазом холестерина и дефектным переносом холестерина через позднюю эндосомальную / лизосомную систему. ¹¹² Возникающее в результате накопление неэтерифицированного холестерина, преимущественно в клетках селезенки, печени и мозга, приводит к ряду клинических проявлений. ¹¹³ К ним относятся гепатоспленомегалия, психические расстройства и неврологические проблемы. Мутировавший ген ( NPC1 ) на хромосоме 18q11–12 отвечает за более чем 90% случаев. ¹⁰⁹ Некоторые случаи связаны с мутациями в гене HE1 / NPC2 . ¹¹⁴

Заболевание проявляется вертикальным надъядерным параличом взора, особенно при взгляде вниз.Клинические проявления в начале обычно включают снижение интеллекта, дизартрию и нарушение походки. Двигательное расстройство может преобладать и состоит в основном из дистонии. Затем появляются мозжечковые и пирамидные признаки. Эпилепсия встречается примерно у трети пациентов. Органомегалия встречается часто (но не постоянно). ¹¹⁵ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает диапазон от нормальной до легкой задней перивентрикулярной гиперинтенсивности белого вещества.

Анализ костного мозга показывает пенистые клетки или гистиоциты цвета морской волны.NPC можно диагностировать с помощью культуры фибробластов кожи, демонстрируя недостаточную этерификацию холестерина, производного от липопротеинов низкой плотности, или окрашивая свободный внутриклеточный холестерин на филиппин.

Нет специального лечения для NPC. Миглустат, иминосахар, ингибирующий глюкозилцерамидсинтазу, может показать клиническую пользу. ¹¹⁶

Другие неврологические расстройства с дистонией

Инфантильный двусторонний стриатальный некроз, детский таламический некроз

Friede (1975) предложил термин «детский двусторонний стриарный некроз» (IBSN) для обозначения невропатологического синдрома с двусторонней симметричной губкой путамина и хвостатые ядра, а иногда и таламуса. ¹¹⁷ Число случаев увеличилось с переходом от невропатологического к нейровизуализационному синдрому. Поражения теперь можно распознать у живых пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ), которая показывает гиподенсированные изображения в пораженных областях ¹¹⁸ и, что лучше, с помощью МРТ, которая показывает повышенный сигнал Т2 в тех же зонах. ¹¹⁹

Прогресс в знаниях о митохондриальных нарушениях и органических ацидуриях показывает, что симметричные стриарные поражения являются обычным явлением при этих заболеваниях, и предполагает, что многие из случаев, зарегистрированных как IBSN, могли быть вызваны метаболическими нарушениями, декомпенсированными острой инфекцией, например, глутаровая ацидурия. ¹²⁰ Следовательно, те случаи, в которых не было выявлено органической ацидурии и не был зарегистрирован лактоацидоз, вероятно, являются недоказанными митохондриальными нарушениями.

Типичные случаи острого СРКН характеризуются острым началом ригидности, дистонией, хореей, баллизмом и стереотипной реакцией на раздражители, приятные или болезненные, с монотонным плачем, гримасой и чрезмерным растяжением шеи. ¹²¹ Эпилепсия встречается редко. У некоторых пациентов симптомы развиваются вскоре после различных инфекций, включая инфекции дыхательных путей и эпидемический паротит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. ¹²² На снимках часто наблюдается обширный отек белого вещества в дополнение к симметричной гиподности полосатого тела. Поражения при МРТ могут исчезнуть или сохраниться со временем. ¹²³ Некоторые пациенты могут умереть вскоре после острой фазы, но обычно наступает постепенное улучшение, в некоторых случаях даже через несколько месяцев. Могут возникнуть такие последствия, как дистония или гемипарез. ^{118 , 123}

Хотя некоторые семейные случаи зарегистрированы, большинство случаев IBSN носят спорадический характер. ¹²⁴ Патогенез остается неизвестным, но возможен параинфекционный механизм. Сообщалось о случаях острого IBSN, представленного вскоре после стрептоккального фарингита, с высокими титрами стрептококка и антителами, реактивными против составляющих базальных ганглиев, что предполагает аутоиммунную этиологию в этих случаях. ¹²⁵

Инфантильный таламический некроз

Случаи острого некроза обоих таламусов («острая некротическая энцефалопатия у детей») после острой вирусной инфекции первоначально были зарегистрированы из Японии, где это состояние, по-видимому, преобладает. ¹²⁶ Сообщалось также о кавказцах. ¹²⁷ Половина случаев остро началась в возрасте от 6 до 18 месяцев. ¹²⁶ Гипертермия, кома, судороги и децеребрационные или декортикальные позы обычны в острой стадии. Течение часто бывает тяжелым, приводя к смерти в четверти случаев или к серьезным остаточным нарушениям с квадриплегией, микроцефалией, дистонией и умственной отсталостью, но существует «легкая» форма с избирательным обратимым поражением таламуса и полным выздоровлением. ¹²⁸ В начале курса двусторонние гиперэхогенные таламические поражения могут наблюдаться с помощью ультразвука. КТ или МРТ покажут мультифокальные симметричные поражения в таламусе, а также обычно выявляют поражения в мосту, среднем мозге, мозжечке и белом веществе. Может присутствовать гиперпротеинооррахия во время острого заболевания. ¹²⁹ Обычно присутствуют повышенные сывороточные CPK, GOT, GPT и лактатдегидрогеназа, но они редко имеют гипераммониемию или гипогликемию, что важно для дифференциальной диагностики синдрома Рейе. ¹²⁶ Причинные или ассоциированные вирусные инфекции, обычно грипп A, были продемонстрированы в нескольких случаях. ^{129 , 130} Прогноз лучше у детей старшего возраста и пациентов с низкими значениями GOT, без повреждений ствола головного мозга и нормализации нейровизуализации при последующем наблюдении. ¹²⁸ Сообщалось об эффективном лечении стероидами. ¹³¹ Эти случаи показывают некоторое сходство с таковыми из ISBN, поэтому был предложен термин «детский таламический двусторонний некроз». ¹²⁷

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев вызывается дефицитом переносчика тиамина-2 (hTHTR2) из-за мутаций в гене SLC19A3 . ¹³² Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев (BBGD) была впервые описана в 1998 году у 10 арабских пациентов, за которой последовали новые генетически подтвержденные случаи, состоящие из подострых энцефалопатических эпизодов, характеризующихся спутанностью сознания, рвотой с последующими судорогами, потерей речи или дизартрией, параличом взгляда и т. Д. дисфагия, дистония и общая скованность, которые в конечном итоге привели к коме и смерти. ^{133 , 134} Введение высоких доз биотина приводит к частичному или полному улучшению в течение нескольких дней. При отсутствии лечения заболевание может привести к прогрессирующей энцефалопатии. Характерная МРТ головного мозга в основном показывает двусторонний некроз хвостатых ядер и скорлупы и, если они есть, незначительные изменения таламуса. Сообщалось также о пользе тиамина.

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте (AHC) — это заболевание, проявляющееся в возрасте до 18 месяцев эпизодами гемиплегии, поражающими обе стороны и исчезающими (иногда всего на несколько минут) во время сна.Продолжительность эпизодов может составлять от минут до нескольких дней. Характерными признаками являются эпизоды смещения или двустороннего паралича, связанного со косоглазием или односторонним нистагмом. Часто наблюдаются задержка развития и эпилепсия. Причина неизвестна, лабораторных или нейровизуализационных маркеров нет. Заболевание считалось формой мигрени, хотя эта гипотеза оспаривается.

При AHC тонические и дистонические эпизоды, которые часто носят односторонний характер, присутствуют в 90% случаев и часто являются первым проявлением. ¹³⁰ Двигательное расстройство, состоящее из дистонии, миоклонии или хореи, первоначально появляется только во время эпизодов, но имеет тенденцию становиться постоянным. Генерализованная, но асимметричная дистония или хореоатетоз почти постоянны на поздних стадиях. ^{135 , 136} Флунаризин частично эффективен примерно у половины пациентов. ¹³⁷

Варианты лечения у детей

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое, и его польза может быть неполной или сопровождаться невыносимыми побочными эффектами.Эти варианты включают лекарства (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулотоксин) и хирургические вмешательства. Существует несколько методов лечения, в том числе антихолинергические препараты, блокаторы дофамина и истощающие препараты, баклофен и бензодиазепины, которые были рекомендованы на основе небольших неконтролируемых исследований. ¹³⁸

Среди медицинских вариантов обычно первым выбирают высокие дозы холинолитиков. Однако абсолютная и сравнительная эффективность и переносимость антихолинергических средств при дистонии у детей плохо документирована.Следовательно, нельзя давать никаких рекомендаций по назначению лекарств (точка хорошей практики). ¹³⁹ Более того, дети обычно переносят более высокие дозы, чем взрослые. Контролируемых исследований эффектов этого типа лечения не проводилось. Отсутствуют доказательства положительного эффекта тетрабеназина, чтобы дать рекомендации по этому типу лечения (точка надлежащей практики). Карбидопа / леводопа — это основа лечения в РРБ. Однако другие формы дистонии могут частично поддаваться лечению леводопой.Поскольку полный ответ на леводопу может быть диагностическим для DRD и из-за его потенциальной пользы, всем детям с дистонией настоятельно рекомендуется испытание карбидопы / леводопы. ¹⁴⁰

Лечение ботулиническим токсином — это лечение первого выбора при большинстве типов очаговой дистонии. У детей он используется реже, потому что дистонические формы в основном являются генерализованными, но он также может быть полезен для контроля наиболее инвалидизирующих симптомов сегментарной или генерализованной дистонии. ^{141 , 142} Ботулинический токсин может рассматриваться как лечение первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или шейной дистонии.Ботулинический токсин безопасен и эффективен при повторных курсах лечения в течение многих лет, но чрезмерные кумулятивные дозы могут быть опасными, особенно у детей. После предварительных предположений о том, что интратекальное введение баклофена может улучшить дистонию, последующие наблюдения показали, что эта форма лечения особенно полезна, когда спастичность сосуществует с дистонией, например, при церебральном параличе. ^{143 — 146}

Долгосрочная электростимуляция внутреннего бледного шара (GPi) в настоящее время признана эффективным средством лечения различных типов двигательных нарушений, включая дистонию.Использование DBS при дистонии в настоящее время касается, в частности, первичных генерализованных или сегментарных форм у пациентов, которые не достигают достаточного облегчения при консервативных подходах. Паллидный DBS считается хорошим вариантом, особенно при первичной генерализованной или сегментарной дистонии, после того, как лекарства или ботулотоксин не смогли обеспечить адекватного улучшения. Было замечено, что пациенты с дистонией DYT1 имеют лучший результат, чем отрицательный результат DYT1 , и что чем раньше будет проведено вмешательство в течение болезни, тем лучше результат. ^{147 , 148} DBS особенно эффективен у детей, страдающих генерализованной дистонией. Невозможно показать, что возраст пациента имеет прямое прогностическое значение для результата. ^{148 — 150} Более короткая продолжительность болезни — независимо от ее начала — усиливает эффект стимуляции. Эти данные поддерживают раннее вмешательство. Таким образом, при ранней дистонии у детей не следует откладывать возрастное вмешательство.Предварительная информация о небольшом количестве пациентов с M-D, получавших паллидальный DBS, указывает на то, что как миоклонические признаки, так и дистония могут улучшиться. ¹⁵¹

В обзоре 109 пациентов с наследственно-дегенеративными и вторичными синдромами, получавших имплантаты GPi-DBS, некоторые случаи с благоприятными исходами были зарегистрированы почти во всех группах. ¹⁵² Кроме того, у восьми из 13 пациентов с PKAN отмечалось резкое улучшение моторики. ¹⁵³

Последняя информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Эмилио Фернандес-Альварес ¹ , Нардо Нардоччи ^2
1 Нейропедиатрическое отделение больницы Сан-Хуан-де-Диос, Барселона, Испания; ² Отделение детской неврологии, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico «C.Besta », Милан, Италия

Резюме: Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся длительными мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы. Дистония является одним из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у взрослых. Дети Классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела
Этиология: Этиология детской дистонии весьма неоднородна.Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.
Классификация: Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.
Лечение: Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры.Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины. У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited.Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают Некоммерческую лицензию Creative Commons Attribution (непортированная, v3.0).
Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Для получения разрешения на коммерческое использование этой работы см. Параграфы 4.2 и 5 наших Условий.

Детские двигательные расстройства | Американская академия педиатрии

1. Майкл С.Kruer *

1. ^* Сэнфордская детская клиника двигательных расстройств у детей, отделение детской неврологии, детская специализированная клиника Сэнфорда, Су-Фолс, SD.

Пробелы в практике

1. Хотя большинство педиатров регулярно сталкиваются с пациентами с необычными движениями или приступами, бывает трудно различить приступы, двигательные расстройства и отклонения от нормального поведения.

2. Хотя статистика недоступна, другие двигательные расстройства, такие как тики, можно спутать с хореей.

3. Острая мозжечковая атаксия не всегда является доброкачественной, и детям с этим диагнозом следует рассмотреть возможность лечения.

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

1. Распознавать общие и / или важные двигательные расстройства, имеющие отношение к современной педиатрической практике.

2. Обеспечить соответствующее лечение распространенных детских двигательных расстройств и определить, когда может потребоваться направление к узкому специалисту.

Пример из практики

Ранее здоровый 7-летний мальчик поступил в педиатрическое отделение для оценки и лечения патологических движений, которые прогрессировали в течение последних нескольких дней. Ребенок был переведен из сельской местности штата после того, как его осмотрели в местном отделении неотложной помощи. Титры антистрептолизина O превышают 420 Ед / мл. Родители мальчика забеспокоились после того, как он начал проявлять частое пожимание плечами, быстрое разгибание локтей, гримасу на лице и фырканье.При осмотре ребенок ясный, но тревожный и легко демонстрирует тревожные движения. Ваш резидент спрашивает, следует ли ей назначить внутривенный иммуноглобулин для лечения хореи Сиденхема.

Введение

Педиатры часто сталкиваются с недоумением или беспокойством родителей по поводу «странных вещей», которые делают их дети. Пациенты с двигательными расстройствами обычно первыми обращаются в клиники первичной медико-санитарной помощи. Детские двигательные расстройства на удивление распространены, и клиники детских двигательных расстройств теперь являются неотъемлемой частью многих крупных медицинских центров.Хотя во многих случаях направление к узкому специалисту, безусловно, уместно, в других случаях педиатр может играть ключевую роль в диагностике и лечении у ребенка…

Детских двигательных расстройств> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Как лечат педиатрические двигательные расстройства?

Хотя родители обязательно должны рассказывать своим детям об их передвижениях, они не должны увещевать их, говорит доктор Бэмфорд. «Тики усугубляются критикой и негативными комментариями», — говорит он.«Это усиливает детское беспокойство, и движения могут ухудшиться».

Некоторые дети с двигательными расстройствами, такими как тики, также могут иметь тревожность, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и / или обсессивно-компульсивное поведение. Если врач определит, что у ребенка также есть одно из этих заболеваний, ребенку могут потребоваться дополнительные процедуры или лекарства. Необходимость лечения обычно зависит от серьезности проблемы и всегда должна обеспечивать баланс между потенциальными рисками и преимуществами.

Некоторым детям с двигательными расстройствами помогает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), форма разговорной терапии, которая повышает осведомленность о привычных мыслях и поведении и о том, как они связаны. КПТ может использовать методы замещения, которые могут перепрограммировать мозг. КПТ предлагается в Йельской медицине, и, по возможности, ее следует рассмотреть перед приемом лекарств.

В некоторых случаях, когда установлено, что у ребенка снижена способность вырабатывать дофамин, может быть полезна заместительная терапия дофамином.По словам доктора Бэмфорда, курс лечения может привести к замедлению движений, скованности, а иногда и к тремору. Замещение допамина может уменьшить эти симптомы у детей с дофамин-зависимыми двигательными расстройствами, включая болезнь Сегавы, дефицит тирозингидроксилазы и дефицит сепиаптеринредуктазы.

Иногда низкая доза противосудорожного лекарства может помочь пациентам с двигательными расстройствами, даже если у них нет судорог.

Еще одно лечение, предлагаемое в Йельской медицине, — это глубокая стимуляция мозга.После того, как пациенты, рассматриваемые для этого лечения, проходят серию оценок командой психологов Йельской медицины, социальных работников, специалистов по двигательным расстройствам и нейрохирургов, в мозг имплантируется небольшой зонд, который доставляет стимуляцию в центры, которые, как было показано, уменьшают нежелательные движения.

Одно из основных заболеваний, болезнь Вильсона, представляет собой редкое нарушение метаболизма меди, которое вызывает значительные аномальные движения. Пациенты с болезнью Вильсона очень хорошо себя чувствуют после лечения хелатированием меди, которое снижает уровень меди в крови.

Дистонии (кроме кривошеи) — PM&R KnowledgeNow

Автор (ы): Кавита Надендла, доктор медицины, Омин Квон, доктор медицины, Нэнси Йе, доктор медицины

Первоначально опубликовано: 29 апреля 2021 г. Последнее обновление: 29 апреля 2021 г.

Болезнь / Расстройство

Определение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся непроизвольными мышечными сокращениями, длительными или периодическими, в результате повторяющихся движений и / или неправильных поз. Дистонические движения обычно скручивающие и узорчатые.Симптомы различаются в зависимости от положения тела, эмоций, попыток выполнения задач или произвольных движений, а также от уровня сознания. ¹

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна. Согласно пересмотренной схеме классификации от 2013 г., существует два дескриптора этиологии: ¹

1. Патология нервной системы
   • Признаки дегенерации
   • Признаки структурных повреждений
   • Нет признаков дегенерации или структурного поражения
2. Тип по наследству
   • Унаследованные, включая изолированные наследственные дистонии (e.грамм. DYT1 или DYT6 ), комбинированные наследственные дистонии (например, синдром миоклонической дистонии, допа-зависимая дистония) или сложная наследственная дистония из-за наследственных нейродегенеративных и метаболических нарушений.
   • Приобретенные, например церебральный паралич, лекарства, аутоиммунные расстройства
   • Идиопатические с неизвестной причиной

Эпидемиология, включая факторы риска и первичную профилактику

Оценки распространенности составляют от 2 до 50 случаев на миллион для раннего начала дистония (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ² Эта большая вариабельность, вероятно, связана с неоднородностью дистонии, поэтому определение истинной частоты затруднено.

Семейный анамнез — самый важный известный фактор риска дистонии. Мутации в гене DYT1 являются наиболее частой наследственной формой дистонии с ранним началом. ² Скорее всего, дистонические синдромы развиваются по генетическим и экологическим причинам. Такие состояния, как перинатальная травма головного мозга, инфекции, реакции на лекарства или сосудистые аномалии, могут предрасполагать к дистонии.

Патоанатомия / физиология

Данные свидетельствуют о том, что патофизиология дистонических синдромов включает сложную дофаминергическую систему. В простой модели физиологическая роль дофамина может быть описана как регулирование баланса между прямыми и непрямыми путями полосатого тела, которые соответственно отбирают мышцы-агонисты и ингибируют антагонисты, позволяя выполнять движения. ³ Неисправность этого механизма может привести к сокращению мышц и переполнению мышечной активности — двум отличительным признакам дистонии.

Однако эта модель дистонии может быть чрезмерным упрощением. Другие цепи, такие как церебелло-таламическая сеть, включающая холинергическую систему, вероятно, будут играть роль. Другой вопрос — определение механизма, лежащего в основе фокальной и генерализованной дистонии. Наконец, несмотря на наличие у пациентов одного и того же генотипа, наблюдалась значительная фенотипическая изменчивость. ³ Таким образом, мы далеки от понимания всех механизмов, лежащих в основе дистонии и дистонических синдромов.

Прогрессирование заболевания, включая естественное течение, фазы или стадии заболевания, траекторию заболевания (клинические особенности и проявления с течением времени)

Феноменология дистонии меняется в зависимости от временного прогрессирования заболевания, а также от мгновенных триггеров, таких как попытки произвольных действий, изменения тела осанка и психологическое состояние.Характеристика временного паттерна клинически важна с точки зрения диагностики и лечения. Дистония может быть охарактеризована как имеющая либо статическое, либо прогрессирующее течение болезни с 4 различными типами вариабельности: ^1,4

• Постоянное: встречается примерно одинаково в течение дня.
• Зависящий от действия: происходит только во время определенного действия или задачи.
• Суточные колебания: Колебания в течение дня с узнаваемыми циркадными колебаниями по частоте, тяжести и феноменологии.
• Пароксизмальные: Внезапные, самоограничивающиеся эпизоды, обычно вызываемые триггером, с возвратом к ранее существовавшему неврологическому состоянию.

Специфические вторичные или сопутствующие состояния и осложнения

Из-за разнообразной этиологии дистонии и дистонических синдромов существует вероятность большого диапазона вторичных или связанных состояний и осложнений. К ним относятся, помимо прочего: ^4,5

• Дополнительные двигательные расстройства: тремор, миоклонус, паркинсонизм
• Дисморфизмы, вторичные по отношению к генетическим мутациям: лицевой дисморфизм, микроцефалия, низкий рост
• Неврологические состояния / симптомы: судороги, связанные с развитием задержка, гипотония или спастичность, атаксия
• Болевые синдромы в результате неправильной позы и длительных мышечных сокращений
• Контракты, разрушение кожи или раны, вызванные неправильным положением

Основы оценки

Анамнез

Анамнез и физикальное обследование могут сосредоточиться на классификации, разработанной международным консенсусным комитетом на основе оси I (клиническая характеристика) и оси II (этиология). ⁴

• Ось I: Клиническая характеристика
  • Возраст начала
    • Младенчество <2 лет
    • Детство 3-12 лет
    • Подростковый возраст 13-20 лет
    • Ранняя взрослость 21-40 лет
    • Поздняя зрелость> 40 лет

    ^{23 Распределение тела}

    • Фокальное
    • Сегментарное — две или более смежных области тела
    • Мультифокальное — две или более несмежных области
    • Генерализованное — туловище по крайней мере с двумя другими областями тела
    • Гемидистония
    • Постоянная
    • Постоянная
    • Пароксизмальный
      • Вызван физическим или эмоциональным стрессом
      • Задача (например,грамм. писательская судорога, музыканты)
    • Дневной
    • Статическое против прогрессирующего течения болезни
  • Клинический синдром
    • Изолированная чистая дистония
    • Комбинированные или комплексные синдромы
      • Дистония-паркинсонизм

        -паркинсонизм 920-й-паркинсонизм аномалии (кольца Кайзера-Флейшера, пигментный ретинит, атрофия зрительного нерва, тремор, дисморфизм лица)

• Ось II: Этиология
  • «Унаследована» с генетической предрасположенностью: двигательные расстройства в семейном анамнезе
    920 генерализованная дистония »более распространена среди еврейского населения ашкенази (11.1/100 000) ⁴
  • Приобретено
    • Повреждение головного мозга — церебральный паралич, инсульт, новообразование, лекарства (поздний синдром), аутоиммунные энцефалопатии
    • Внутриутробное скопление
    • Носоглоточно-фаланговые инфекции

    , спинномозговые поражения Компенсация нарушений зрения (диплопия / нистагм) или синдрома Сандифера

    • Психогенные причины

Физикальное обследование

Дистония определяется как непроизвольные сокращения мышц, вызывающие движение к позе, которое может быть прерывистым или продолжительным.Он более заметен при действии и иногда полностью отсутствует, когда пациент находится в состоянии покоя или во сне, поэтому важно оценивать как активные, так и пассивные движения. Это не зависит от скорости, что является ключевым признаком спастичности, но они не исключают друг друга. Нередко одновременно возникают и дистония, и спастичность. Динамическая особенность может часто прогрессировать, и позы могут прогрессировать, чтобы быть исправленными. ⁴

К другим интересным особенностям относятся позирование «переполнения», которое представляет собой непроизвольные сокращения мышц непораженных частей тела, когда дистоническая конечность выполняет задачу, и «антагонист Geste» или «сенсорный трюк» при фокальной дистонии, когда жест или прикосновение могут временно облегчить симптомы дистонии. ⁵

Клиническая функциональная оценка: подвижность,

самообслуживание, познание / поведение / аффективное состояние

Наиболее частой формой очаговой дистонии является цервикальная дистония, за которой следует блефароспазм. Боль — обычное явление, и другие распространенные сопутствующие заболевания — это депрессия, тревога и обсессивно-компульсивные черты.

Лабораторные исследования

Из-за значительной разнородности клинических проявлений и причин универсальное обследование является сложной задачей и часто неполным. ⁶

• Метаболический скрининг важен для младенцев и маленьких детей с энцефалопатией.
• Дополнительное обследование должно основываться на тщательном анамнезе и физикальном обследовании, но необходимо при болезни Вильсона, глутаровой ацидурии, дефиците витамина E, дефиците GLUT1 и аутоиммунных заболеваниях.

Визуализация

МРТ головного мозга может либо исключить, либо идентифицировать структурные, дегенеративные и метаболические поражения. ⁴

Дополнительные инструменты оценки

Генетическое тестирование может быть нацелено на секвенирование одного гена, целевую панель генов, широкую панель генов или всего экзома в зависимости от предполагаемой синдромальной этиологии.

Раннее прогнозирование исходов

Иногда изолированная дистония является единственным начальным проявлением наследственного неврологического синдрома. Раннее обнаружение и лечение могут предотвратить необратимые неврологические последствия.

Окружающая среда

Подгруппа дистонии вызывается эмоциональным и физическим стрессом на молекулярном уровне. ⁴

Социальная роль и система социальной поддержки

Системы консультирования и социальной поддержки очень важны, поскольку для постановки правильного диагноза может потребоваться несколько лет.Для достижения оптимального эффекта от лечения также может потребоваться длительный период времени. Поскольку доступных лекарств нет, эмпирическая терапия фокусируется на лечении симптомов. ⁷ Список групп защиты интересов пациентов доступен по адресу: www.rdcrn.org/cms/dystonia/Get-Involved/Patient-Advocacy

Профессиональные вопросы

Последовательное генетическое тестирование с нацеливанием на один или небольшое количество потенциальных диагнозов может быть разочаровывающим и финансово обременительным. Панель генов дистонии не стандартизирована в лабораториях и может стоить столько же, сколько МРТ головного мозга. ⁶

Поскольку основным подходом к лечению дистонии является лечение симптомов, стратегия проведения целенаправленного исследования только расстройств с существующим лечением может оказаться невыгодной для семей, которые изо всех сил пытались найти диагностические ответы. Это также может ограничить информацию для прогностического консультирования и возможность обсудить потенциальный риск для членов семьи.

Управление реабилитацией и лечение

Доступные или действующие руководства по лечению

• Таргетная терапия при излечимой вторичной дистонии
• Физическая терапия, растяжка, укрепляющие упражнения, йога, хиропрактика и другие неинвазивные консервативные методы показали различные результаты и дали разные результаты. не показаны последовательные преимущества.
• Физическая и профессиональная терапия может мобилизовать замороженные суставы, ограничить контрактуры и предоставить соответствующие вспомогательные устройства. Опытные терапевты могут использовать geste antagoniste для уменьшения симптомов дистонии.
• Все пероральные препараты от дистонии используются не по назначению, и нет лекарств, которые прошли тщательные испытания на эффективность.
  • Поскольку подгруппа пациентов страдает допа-зависимой дистонией (DRD), обычной практикой является введение проб леводопы в течение нескольких недель любому ребенку с изолированной дистонией неизвестной причины.
  • Антихолинергические ( тригексифенидил, бензтропин )
  • ГАМКергические ( клоназепам, баклофен )
  • Противосудорожные препараты ( карбамазепин, вальпроевая кислота )

  4 являются препаратами первой линии для фокальной терапии

  ^{23 для фокальной терапии}

  ²³

  • Хирургические вмешательства доступны, когда консервативные меры не помогают.
    • Избирательная периферическая денервация в избранной группе цервикальной дистонии
    • Интратекальный баклофен
    • Глубокая стимуляция мозга (DBS) — наиболее часто предлагаемое хирургическое лечение
      • DYT1 Дистония имеет устойчивый ответ на паллидную стимуляцию глубокого мозга 920 (GP25)
    • Абляция центральной нервной системы с помощью сфокусированного ультразвука

  На разных стадиях заболевания

  Координация лечения

  • Консультирование, чтобы помочь пациентам понять диагноз, доступные методы лечения, установить реалистичные ожидания и предоставить дополнительные ресурсы для поддержки
  • Дополнительные услуги с физической, профессиональной и логопедической терапией
  • Адекватная психологическая поддержка, поскольку жизнь с дистонией может повлиять на эмоциональное и психологическое благополучие

  Обучение пациентов и семьи

  • Отслеживайте триггеры, которые либо усугубляют, либо облегчают симптомы s
  • Достаточный сон, питание и упражнения, насколько это возможно, могут улучшить симптомы
  • Поддержание здоровья кишечника и мочевого пузыря может улучшить комфорт и тем самым оказать положительное влияние на двигательные симптомы
  • Депрессия и тревога могут ухудшить двигательные симптомы, в то время как снижение стресса и расслабление могут улучшить симптомы и качество жизни

  Измерение результатов лечения, включая те, которые основаны на нарушениях, активном участии и окружающей среде

  Сообщается о нескольких шкалах для измерения дистонии, в частности, для оценки степени тяжести, продолжительности, амплитуды / диапазона пораженных , провоцирующие факторы и уровень активности / участия. ⁹ Шкала дистонии Барри-Олбрайта — наиболее хорошо зарекомендовавший себя и широко используемый клинический инструмент. Другие включают шкалу оценки дистонии Берк-Фана-Марсдена, шкалу оценки дискинезии, шкалу оценки двигательного расстройства-детства и унифицированную шкалу оценки дистонии.

  Перевод в практику: практические «жемчужины» / повышение эффективности на практике (PIP) / изменения в клинической практике поведения и навыков

  Лекарства

  • Тригексифенидил — ограниченная эффективность и частые побочные эффекты из-за дозирования.Кажется более эффективным и лучше переносимым при детской дистонии.
  • Carbidopa-Levodopa — Эффективен при некоторых очаговых дистониях, но в меньшей степени при краниофациальной и шейной дистонии. Адекватное испытание у детей и взрослых = достижение суточной дозы 20 мг / кг x 1 месяц.
  • Тетрабеназин — Может быть эффективен при идиопатической первичной дистонии и в большей степени при поздней дистонии.
  • Антагонисты дофаминовых рецепторов — обычно не используются из-за потенциальных побочных эффектов поздней дискинезии.
  • Энтеральный баклофен — обычно не эффективен для взрослых.
  • Бензодиазепины — обычно используются, особенно при блефароспазме и тремотических или отрывистых дистониях. ⁹

  Передовые / новые и уникальные концепции и практика

  Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) коры головного мозга может влиять на кортико-стриарные и церебелло-таламические петли, что, в свою очередь, может иметь некоторый терапевтический эффект при дистониях. Необходимы дополнительные исследования с более крупными размерами выборки и улучшенными фиктивными условиями. ¹⁰

  Пробелы в доказательных знаниях

  Лучшее понимание патофизиологии будет иметь важное значение при разработке лечения, а не контроля над симптомами. В то же время исследования на педиатрической популяции помогут установить рекомендации по дозировке. Необходимы дальнейшие исследования безопасности и эффективности средств для лечения симптомов, таких как противосудорожные препараты, мексилитин, амфетамины, каннабидиол, ципрогептадин и другие, для определения курса лечения. ⁹

  Ссылки

  1. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al.Феноменология и классификация дистонии: обновление консенсуса. Двигательные расстройства . 2013; 28 (7): 863-873. DOI: 10.1002 / mds.25475.
  2. Defazio G. Эпидемиология первичной дистонии: текущие данные и перспективы. Европейский неврологический журнал . 2010; 17: 9-14. DOI: 10.1111 / j.1468-1331.2010.03053.x.
  3. Ribot B, Aupy J, Vidailhet M, et al. Дистония и дофамин: от феноменологии к патофизиологии. Успехи нейробиологии . 2019; 182: 101678.DOI: 10.1016 / j.pneurobio.2019.101678.
  4. Мейер И.А., Пирсон Т.С. Повороты детской дистонии: феноменология, классификация и генетика. Семинары по детской неврологии . 2018; 25: 65-74. DOI: 10.1016 / j.spen.2018.02.001.
  5. Янкович Дж. Дистония. 1-е изд. Нью-Йорк: издательство Springer Publishing Company; 2005. https://ebookcentral.proquest.com/lib/[SITE_ID ]/detail.action?docID=289755.
  6. Джинна Х. Дистонии. Континуум (Миннеаполис, Миннесота). 2019; 25 (4): 976-1000.DOI: 10.1212 / CON.0000000000000747.
  7. Джинна Х. «Стратегии лечения дистонии: медицинские и хирургические». Dystonia Coalition , Сеть клинических исследований редких заболеваний, www.rarediseasesnetwork.org/cms/dystonia/Healthcare-Professionals/Treatment.
  8. Cloud LJ, Джинна Х. Стратегии лечения дистонии. Мнение специалиста по фармакотерапии. 2010; 11 (1): 5-15. DOI: 10.1517 / 14656560

     6171.

  9. Стюарт К., Харви А., Джонстон Л. М.. Систематический обзор шкал для измерения дистонии и хореоатетоза у детей с дискинетическим церебральным параличом. Медицина развития и детская неврология . 2017; 59 (8): 786-795. DOI: 10.1111 / dmcn.13452.
  10. Quartarone A, et al. «Терапевтическое использование неинвазивной стимуляции мозга при дистонии». Frontiers , Frontiers, 6 июля 2017 г., www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnins.2017.00423/full.

  Раскрытие информации об авторах

  Кавита Надендла, Мэриленд
  Нечего раскрывать

  Омин Квон, Мэриленд
  Нечего раскрывать

  Нэнси Йе, Мэриленд расстройства классифицируются как паркинсонизм, дистония, тремор, хорея, миоклонус, тики, стереотипии и сложные двигательные расстройства.Дистония описывается как сокращение мышц-агонистов и антагонистов одновременно, вызывающее скручивания и повторяющиеся движения или аномальные позы. [1] Fahn S, Bressman SB, Marsden CD. Классификация дистонии. Adv Neurol. 1998; 78: 1-10.
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9750897?tool=bestpractice.com
  Чем раньше наступит возраст, тем более распространенным и тяжелым может быть состояние.

  Дистонические движения

  Дистонические движения структурированы и устойчивы.В них неоднократно задействованы одни и те же группы мышц. Позыв к выполнению дистонических движений отсутствует, и нет облегчения после выполнения дистонических движений. Дистония обычно ухудшается при переутомлении и эмоциональном стрессе, и улучшается после сна и расслабления. [2] Гейер Х.Л., Брессман С.Б. Диагноз дистония. Lancet Neurol. 2006 сентябрь; 5 (9): 780-90.
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/166?tool=bestpractice.com
  [3] Тучный JA. Общие понятия. В: Fernández-Alvarez E, Aicardi J, eds.Двигательные расстройства у детей. Лондон: Mac Keith Press; 2001: 1-23. Фотографии и видеозаписи пораженных младенцев помогают определить дистонические движения. Периодическое наблюдение часто является предпосылкой для постановки точного диагноза.

  Типы детской дистонии

  В классификации дистоний термин «инфантильная» относится к началу от рождения до двухлетнего возраста. [4] Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al. Феноменология и классификация дистонии: обновленный консенсус.Mov Disord. 2013, 15 июня; 28 (7): 863-73.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3729880/

  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649720?tool=bestpractice.com
  Дистонии описываются в соответствии с двумя дополнительными осями: [4] Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al. Феноменология и классификация дистонии: обновленный консенсус. Mov Disord. 2013, 15 июня; 28 (7): 863-73.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3729880/

  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649720?tool=bestpractice.ком

  • Клинические характеристики (ось 1), которые включают возраст начала, распределение тела, временную структуру и связанные с ней особенности

  • Этиология (ось 2), которая включает патологию нервной системы и наследственность.

  Информация из анамнеза и физического осмотра позволяет провести первоначальную классификацию и дифференциальный диагноз. Наличие или отсутствие двигательных особенностей и других признаков и симптомов может сузить дифференциальный диагноз, указывая на конкретный синдром дистонии и направляя диагностическую оценку на группы расстройств, связанных с различными клиническими паттернами, например:

  • Изолированная дистония (дистония отдельно или дистония с тремором)

  • Комбинированная дистония (дистония с другими двигательными особенностями)

  • Комплексная дистония (дистония с другими симптомами).

  Клиническая оценка также может указать, является ли состояние нейродегенеративным, или предположить приобретенную или наследственную этиологию.

  Могут потребоваться дальнейшие исследования, включая нейровизуализацию, оценку связанных с нейропсихологических или системных аномалий, терапевтические испытания леводопы или биохимические (включая диагностическую люмбальную пункцию) и генетические тесты.

  При дифференциальной диагностике необходимо учитывать несколько псевдодистоний; эти состояния включают аномальные движения, имитирующие дистонию, но их этиология отличается от таковой при дистонии.

  Быстрая идентификация нескольких состояний важна для предотвращения необратимых травм или смерти:

  • Приобретенная дистония, вызванная лекарственными препаратами

  • Псевдодистония из-за нестабильности шейки матки

  • Дистонический статус

    9204

  • как глутаровая ацидурия I типа

  • Острая билирубиновая энцефалопатия.

  Многие нарушения обмена веществ присутствуют в младенчестве и занимают одно из первых мест в списке вероятных дифференциальных диагнозов на первом году жизни.[4] Альбанезе А., Бхатиа К., Брессман С.Б. и др. Феноменология и классификация дистонии: обновленный консенсус. Mov Disord. 2013, 15 июня; 28 (7): 863-73.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3729880/

  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649720?tool=bestpractice.com
  [5] Сэнгер Т.Д. Патофизиология детских двигательных нарушений. J Child Neurol. 2003 сентябрь; 18 Приложение 1: S9-24.
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13677568?tool=bestpractice.com

  Допа-зависимая дистония (синдром Сегавы, дистония-паркинсонизм с суточными колебаниями) должна рассматриваться у любого младенца или ребенка с неизвестным диагнозом и нормальным МРТ.Это обычно ошибочно диагностируется как спастический диплегический или квадриплегический церебральный паралич, трудноизлечимая эпилепсия или наследственная спастическая параплегия.