Первичный бред: Общая психопатология | Обучение | РОП

Содержание

Клинические формы бреда

Принято различать первичную и вторичную формы бреда. Первичным называют бред, являющийся в сознании пациента самым непосредственным образом, без каких-либо промежуточных инстанций, вне связи с другими психическими нарушениями. Такие бредовые идеи, подчеркивает К.Ясперс, «мы не можем подвергнуть… психологической редукции: в феноменологическом плане они обладают некоей окончательностью».

Первичный бред иногда определяется как интуитивный бред, поскольку есть некоторое сходство его переживания с актами интуиции. Сходство это, полагаем, весьма поверхностное, оба явления в сущности противоположны один другому. В самом деле, акты интуиции, а это обычно акты творчества, являются подспудным продолжением сознательных интеллектуальных усилий. В процессе творчества происходит преобразование структур креативного мышления, в первую очередь, как предполагают некоторые исследователи, структур сверхсознания. Трудно представить, чтобы решения сложнейших проблем и высокие идеи рождались в инфернальном подсознании. Бредовые идеи, напротив, есть результат регрессии мышления, а следовательно, результат распада высших интеллектуальных инстанций, в особенности сверхсознания. Вторичным называют бред, развивающийся в связи с другими психическими нарушениями.

Вторичные бредовые идеи, по мнению К.Ясперса, «понятным образом проистекают из предшествующих аффектов, из потрясений, унижений, из переживаний, пробуждающих чувство вины, из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии изменённого сознания». Такие бредовые идеи, заключает он, «мы называем бредоподобными идеями». Тем не менее такой бред, возразим, может быть подлинным, а вовсе не симптоматическим, добавочным или психологически понятным. В самом деле, чувство вины при депрессии, как и любое другое переживание, вполне может трансформироваться в бред при одном непременном условии, а именно: если включается механизм бредообразования. Психологическая понятность того или иного переживания сама по себе отнюдь не является решающим критерием, исключающим факт бреда. Стоит, полагаем, подчеркнуть, что решение вопроса о том, имеется бред или нет, есть вопрос адекватности клинико-психопатологического исследования. К.Ясперс вступает в противоречие сам с собой, когда клиническими наблюдениями иллюстрирует первичный бред. У его пациентов такой бред сочетается с «ложными ощущениями», «сделанными» переживаниями, «обманами памяти», «видениями».

Существенно важной в клиническом плане является проблема разграничения разных вариантов первичного бреда.

К.Ясперс различает три клинических варианта первичного бреда:

Бредовые восприятия — непосредственное переживание иного «значения вещей». Люди в военной форме, например, воспринимаются пациентом как вражеские солдаты; человек в коричневой куртке — воскресший архиепископ, прохожий незнакомец — возлюбленный больной и т. п. К бредовому восприятию К.Ясперс относит и бред отношения (с понятным пациенту бредовым значением), а также бред значения (с непонятным пациенту значением).

Бредовые представления — воспоминания с иным, бредовым значением. Бредовые представления могут появляться в сознании пациента и «в форме внезапных мыслей» в связи с реальными, а также ложными воспоминаниями. Так, пациент вдруг понимает — «как пелена с глаз спала», — «почему в течение последних лет моя жизнь протекала так». Или пациента внезапно осеняет: «Я мог бы стать королём». Перед этим ему «вспомнилось», будто на параде кайзер пристально смотрел прямо на него.

Бредовые состояния сознания — это

  • «новое знание», осознающееся иногда без того, чтобы ему предшествовал какой-либо,
  • «чувственный опыт», или «такие чистые состояния сознания», которые «вторгаются» в реальные впечатления.

Так, девушка читает Библию и вдруг чувствует себя Марией. Либо, наконец, это внезапно появляющаяся уверенность в том, что «в другом городе случился пожар», уверенность, которая извлекает «значения из внутренних видений». Отличие двух последних форм первичного бреда в основном, полагаем, терминологическое.

Сходную позицию занимает К. Шнейдер (1962). Он различает «бредовые мысли», объединяя этим термином бредовые представления и бредовые состояния сознания, и бредовое восприятие, причём последнее он относит к симптомам первого ранга при шизофрении.

К.Шнейдер и другие авторы (в частности, Huber, Gross, 1977), пытаются разграничить истинный бред и бредоподобные явления, указывая, что последние психологически выводимы, поддаются чувствованию и не связаны с гипотетическим церебрально-органическим повреждением.

Обратим, однако, внимание на другую сторону проблемы. Упомянутые варианты первичного бреда явно корреспондируют с соответствующими уровнями мышления: бред восприятия — с наглядно-образным мышлением, бредовые представления — с образным мышлением, бредовые состояния сознания — с отвлечённым мышлением. Это означает, что бред может возникать и на уровне наглядно-действенного мышления. Следовательно, существует не три, а четыре варианта первичного бреда. Представим их в последовательности, которая отражает уменьшение тяжести повреждения, проявляющегося бредом (исходя из предположения, что онтогенетически более поздние структуры мышления страдают при заболевании в первую очередь).

Бредовые действия — бесцельные, немотивированные и неадекватные действия, которые пациент совершает с предметами, оказавшимися в данный момент в поле его зрения. Это бред на уровне наглядно-действенного или сенсомоторного мышления. Характеристики бредовых действий идентичны кататоническим действиям, таким, какими описывал их О.В.Кербиков (подробности см. в главе о нарушениях мышления). Отметим здесь только то, что бредовые действия обычно совершаются с объектами социального назначения и в контексте социальных отношений.

Бредовые восприятия — различные виды чувственного бреда, содержание которого ограничено рамками наглядных ситуаций. Бред проявляется соединением ложного содержания с реальными впечатлениями о той или иной конкретной и сиюминутной ситуации. Например, это бред отношения, бред значения, бред двойников, бред особого значения, бред инсценировки. Бред может не сопровождаться обманами восприятия. Если обманы восприятия всё же возникают, то их содержание идентично содержанию бреда. При перемене ситуации бред в некоторых случаях тотчас исчезает. Обычно это интраспективный бред. Бред возникает на уровне наглядно-образного мышления.

Бредовые представления — образный бред в виде мнимых воспоминаний с бредовым значением, а также реальных воспоминаний и представлений о настоящем и будущем с бредовым содержанием. Бредовые представления не ограничены рамками наличной ситуации и настоящего времени. Наблюдаются интра-, про- и ретроспективный виды бреда. Перемена обстановки не оказывает существенного влияния на бред, если наличная ситуация в нём никак не представлена. Бред возникает на уровне образного мышления.

Герменевтический бред (интерпретативный бред, бред толкования) — ложное понимание значения текущего, прошлого и будущего опыта. Ложное толкование может касаться не только внешних впечатлений («экзогенные интерпретации»), но и телесных ощущений («эндогенные интерпретации»). Характерны тенденциозное мышление, «кривая логика», особая изворотливость умозаключений, а также способность к построению сложных, систематизированных и чрезвычайно правдоподобных бредовых структур, сохраняющихся длительное время. Обычно это наблюдается при паранойяльном синдроме. Бред возникает на уровне отвлечённого мышления.

Теоретически первичный бред может возникать одновременно на разных уровнях мышления, поскольку эти уровни взаимосвязаны. Например, на фоне бреда толкования может возникать бред восприятия. Тем не менее бред одного уровня мышления является, как правило, преобладающим. Это означает, что появление бреда восприятия у пациента с бредом толкования оттесняет последний на второй план. Вопрос этот, впрочем, неясен. 

Вторичный бред представлен следующими вариантами.

  • Бред воображения — бред в виде образных представлений о мнимых событиях настоящего или будущего времени. Часто приобретает фантастический характер.
  • Конфабуляторный бред — образный бред в виде воспоминаний о мнимых событиях прошлого. Часто приобретает фантастический характер.
  • Галлюцинаторный бред — образный бред, содержание которого связано с обманами восприятия. Иногда сами обманы восприятия бывают объектом бредового толкования. В данном случае возникает разноплановый бред: один вид бреда является образным и вторичным, его содержание представлено в обманах восприятия, другой вид бреда является первичным и интерпретативным.
  • Голотимический бред — чувственный, образный или интерпретативный бред, содержание которого созвучно болезненному настроению. Следует заметить, что аффект определяет только содержание, а не факт бреда. Это значит, что при депрессии, как и мании, может возникать первичный бред.
  • Индуцированный бред — образный или интерпретативный бред, возникающий у пациента, называемого коделирантом или реципиентом, в силу влияния на него бреда другого пациента, являющегося индуктором.

Синонимом термина является выражение симбионтический психоз. Отношения коделиранта и индуктора могут быть разными, поэтому существуют различные варианты индуцированного бреда. При наведённом бреде здоровый, но внушаемый и зависимый от бредового пациента индивид разделяет бредовые убеждения последнего, однако активно их не развивает. Речь в данном случае идёт о бредоподобном состоянии, однако при определённых условиях (заболевание и включение механизмов бредообразования) может возникать истинный бред с содержанием такового у индуктора. Разобщение индуктора и коделиранта приводит к устранению внушённого бреда. При сообщённом психозе реципиент вначале сопротивляется принятию бреда индуктора. Некоторое время спустя (недели, месяцы) он присваивает бред индуктора, а в дальнейшем самостоятельно его развивает. Иными словами, такой бред может быть истинным.

При одновременном психозе бредовые пациенты воздействуют друг на друга и каждый из них дополняет содержание своего бреда бредом партнёра. Оснований говорить в данном случае о появлении какого-то нового бреда, дополняющего или осложняющего уже существующий, недостаточно. Если коделирантов при одновременном психозе более двух и они составляют группу, позиционирующую себя другим людям, то говорят о конформном психозе. Число коделирантов при наведённом бреде может быть велико — сотни и тысячи пациентов. В таких случаях говорят о психической эпидемии или массовом психозе.

Иллюстрацией конформного бреда является, например, мистическая, коммерческая или психотерапевтическая секта, но в данном случае собственно бредом страдает обычно один какой-то индивид, её основатель, а адепты секты являются носителями наведённого бреда. Специфическим вариантом индуцированного психоза является синдром Мейна — это наведённый бред у женского персонала психиатрических больниц, роль индукторов при этом играют бредовые пациенты, с которыми эти женщины находятся в постоянном контакте. Катестезический бред — бред толкования, связанный с болезненными телесными ощущениями, в особенности с сенестопатиями. Чаще всего наблюдается бредоподобное расстройство, однако в некоторых случаях возникает настоящий бред.

Резидуальный бред — бред, сохраняющийся некоторое время после того, как пациент выходит из острого психотического состояния со спутанностью сознания.

Инкапсулированный бред — фаза существования бреда, когда пациент приобретает способность контролировать собственное бредовое поведение, не осознавая при этом факт бреда. Можно сказать иначе: это состояние раздвоенного сознания у пациента, который оценивает реальность двояко: адекватно и по бредовому, при этом он получает возможность видеть последствия бредового поведения и вести себя нормально.

Сверхценный бред — бред, возникающий из сверхценных идей.

В заключение отметим следующее. Описание бреда определённо указывает на то, что в бредовую структуру вовлекаются не только разные уровни мышления, но и некоторые формы последнего. Что касается реалистического бреда, то в бредовой структуре обычно не сохраняется даже его следов. Значительно меньше реалистическое мышление страдает за пределами бреда, в этом легко убедиться, если исследовать мышление пациента. Бред воображения и бред фантастический являются типичными примерами болезненного аутистического мышления, не ограниченного рамками реальности, пространства и времени… Архаический бред есть убедительное свидетельство вовлеченности в патологический процесс палеомышления, а бред отношения, бред величия, самоумаления и тому подобные виды бреда ясно указывают на участие эгоцентрического мышления в формировании бреда.

Бредовые идеи возникают при различных заболеваниях. При шизофрении наблюдаются практически все формы и виды бреда, но особенно часто это персекуторные виды первичного бреда. Первичный и галлюцинаторный персекуторный бред характеризует некоторые острые и хронические интоксикационные психозы. Разнообразные виды бреда описаны при острых и хронических эпилептических психозах. Бред ревности типичен для алкогольной паранойи. В рамках шизоаффективного психоза нередко развиваются голотимические виды бреда. Выделение самостоятельных бредовых психозов многими исследователями оспаривается.

К содержанию

Публикации в СМИ

Бредовое расстройство — психическое расстройство, при котором первичный и доминирующий симптом — бред, не обусловленный приёмом психоактивного вещества, соматическим или неврологическим заболеванием. Частота — 0,03% населения. Чаще отмечают у женщин.

Клиническая картина • Интерпретативный бред обыденного содержания, отражающий ситуации, встречающиеся в обыденной жизни. Бред иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, соматический, величия, ревности. Содержание бреда и его начало могут быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от здоровых людей • Для бредового расстройства не характерны хронические галлюцинации. Возможны транзиторные обманы восприятия, связанные с любым анализатором • Настроение соответствует доминирующей бредовой идее, например, при соматическом бреде — депрессия, при бреде величия — мания. Депрессивные симптомы могут даже достигать степени депрессивного эпизода (F32), но при этом бредовые идеи сохраняются даже тогда, когда расстройства настроения не отмечаются • Отсутствие изменений личности.

Дифференциальная диагностика • Соматические и неврологические заболевания, часто сопровождающиеся бредовыми состояниями •• Болезнь Паркинсона •• Авитаминозы •• Делирий •• Деменция •• Эндокринные нарушения •• Эпилепсия •• Опухоли головного мозга •• Сосудистые заболевания головного мозга •• Гиперкальциемия •• Гипогликемия •• Порфирия •• Уремия • Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ • Бредовое расстройство • Параноидное расстройство личности • Параноидная шизофрения • Расстройства настроения • Синдром Мюнххаузена.
Диагностические критерии
Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод (F32) могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологии или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, передача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка. Должны соблюдаться следующие критерии:
А. Наличие бреда или системы взаимосвязанных бредовых идей помимо тех, которые перечисляются в качестве типичных шизофренических. Наиболее частые примеры: бред преследования, величия, ипохондрический, ревности или эротический.
Б. Бред в критерии А должен наблюдаться минимум 3 мес.
В. Не выполняются общие критерии шизофрении

Лечение • Госпитализация. Показания: агрессивные и аутоагрессивные тенденции, длительный отказ от приёма пищи, выраженная социально-трудовая дезадаптация • Нейролептики с избирательной антибредовой активностью (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин и др. ) или атипичные нейролептики. Препараты назначают в минимальных дозах с постепенным повышением до эффективных, например галоперидол 2–15 мг/сут, трифлуоперазин 5–15 мг/сут • При ажитации — транквилизаторы, например диазепам 10–30 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1–3 мг/сут • Психотерапия.
Течение и прогноз. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. 50% больных выздоравливают. У 20% наблюдается улучшение состояния. У 30% — хроническое непрерывное течение.

МКБ-10 • F22 Хронические бредовые расстройства • F24 Индуцированное бредовое расстройство • F06.2 Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Расстройства мышления››


Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии.


Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике. Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда.


1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.


2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».


3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем.


4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).


5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии — самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду.


6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.


7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает.


Известно много классификационных схем бредовых синдромов. Мы приводим здесь наиболее общепринятые и часто употребляемые в практике.


Различают бред систематизированный и отрывочный.


Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный.


При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное.


Паранойяльный бред может быть самым различным по своей тематике — бред реформаторства, бред высокого происхождения, бред преследования, ипохондрический бред и т. д. Таким образом, нет однозначного соответствия между содержанием, фабулой бреда и его формой. Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным. Его форма, очевидно, зависит от нозологической принадлежности бредового симптомокомплекса, остроты течения заболевания, участия в клинической картине выраженных изменений эффективности, стадии патологического процесса, на которой бред обнаруживается, и т.  д.


Уже Е. Kraepelin (1912, 1915), впервые выделивший паранойю как самостоятельную нозологическую форму, видел два возможных механизма паранойяльного бредообразования — либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса.


Учение о паранойе характеризовалось в своем развитии альтернативностью подхода. В известной мере это выражено во взглядах К. Birnbaum (1915) и Е. Kretschmer (1918, 1927). При этом совершенно игнорировалась возможность эндогенного происхождения паранойи. В ее генезе основное значение придавалось почве и аффективному (кататимному) возникновению сверхценных идей. На примере сенситивного бреда отношения- Е. Kretschmer (1918) рассматривал паранойю как сугубо психогенное заболевание, в клинике которого находят отражение такие факторы, как предиспозиция характера, психогенно травмирующая больного среда и наличие ключевого переживания. Под ключевыми Е. Kretschmer понимал переживания, которые подходят к особенностям характера больного, как ключ к замку. Они специфичны для данной личности и поэтому вызывают у нее характерные, особенно сильные реакции. Так, например, переживание незначительного сексуально-этического поражения может оказаться ключевым для личности сенситивного склада, а для человека кверулянтского склада может остаться незамеченным, пройти бесследно.


Концепция Бирнбаума—Кречмера оказалась узкой, односторонней, так как не объясняла значительного разнообразия паранойяльных бредовых синдромов, сводя механизмы бредообразования во всех без исключения случаях к психогенному возникновению бреда.


П. Б. Ганнушкин (1914, 1933) подходил к паранойяльному бредообразованию дифференцированно, различал паранойяльное симптомообразование в рамках психопатии и обозначал его как параноическое развитие. Остальные случаи паранойяльного симптомообразования автор рас: сматривал как проявление процессуального заболевания — то ли вялотекущей шизофрении, то ли органических поражений головного мозга.


Взгляды П.  В. Ганнушкина нашли сбое развитие й исследованиях А. Н. Молохова (1940). Он определил параноические реакции как психогенные, в основе которых лежит сверхценная идея, являющаяся отражением патологической целеустремленности. С понятием «параноический» А. Н. Молохов связывал особое параноическое развитие личности и особые патогенетически связанные с ним психогенные реакции. Хронически протекающие и обнаруживающие явные признаки процессуальности паранойяльные состояния автор относил к шизофрении.


Таким образом, развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред. Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,— это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей.


К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kraepelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду.


Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств.


Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия.


Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера.


Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно — в позднем возрасте.


Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще — вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967).


Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sulestrowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении.


При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда — нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира.


Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный.


Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира.


Образный бред — это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний.


Таким образом, если чувственный бред — это бред восприятия, то образный — бред представлений. О. П. Вертоградова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre.


Типичные примеры несистематизированного бреда — параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе.


Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, катестезический и индуцированный бред.


Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния.


В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред кататимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический — это всегда образный или чувственный бред.


В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические.


Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом — индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны — личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда.


В качестве примера можно привести наблюдение над семьей учителя физики, больного шизофренией, высказывавшего бредовые идеи физического воздействия (соседи влияют на него и членов его семьи с помощью излучающего электромагнитные волны аппарата). Больной, его жена, женщина без специальности, занимающаяся домашним хозяйством, и дочери-школьницы разработали систему защиты от лучей. Дома они ходили в резиновых тапочках и галошах, а спали в кроватях со специальным заземлением.


Индукция возможна и в случаях острых параноидов. Так, мы наблюдали случай острого ситуационного параноида, разыгравшегося во время переезда по железной дороге, когда индуцированной оказалась жена больного.


Вариантом индуцированных психозов являются психозы, протекающие с симбиотическим бредом (Ch. Scharfetter, 1970). Речь идет о групповых психозах, когда индуцирующие чаще всего больны шизофренией, а среди индуцируемых наблюдаются шизофреноподобные психозы. При полидименсиональном анализе их этиопатогенеза учитывается роль психогенных, конституционально-наследственных и социальных факторов.


К индуцированному бреду по механизму образования близко примыкает конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении, когда больными оказываются сын или дочь и один из родителей или же сибсы (сестры и братья). Нередко шизофрения у одного из родителей длительное время протекает латентно и, в сущности, манифестирует конформным бредом. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных — они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа.


Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию.


Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами. Типичным примером бреда изобретательства могут служить предлагаемые больными проекты вечного двигателя, космических лучей, по которым человечество может перейти с Земли на другие планеты, и т. д. Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых — облагодетельствовать человечество. При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний. В своем развитии синдром Клерамбо проходит стадии: оптимистическую (больной считает, что его домогаются лица другого пола), пессимистическую (больной испытывает отвращение, враждебность к влюбленным в него) и стадию ненависти, на которой больной уже обращается к угрозам, устраивает скандалы, прибегает к шантажу.


Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях — при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием.


К ипохондрическому бреду близок синдром Котара, который по своему содержанию может быть охарактеризован как нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Некоторые психиатры о синдроме Котара говорят как о негативе бреда величия. G. Cotard (1880) описал этот вариант бреда под названием бреда отрицания. Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипохондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Характерны жалобы больных на то, что сгнил кишечник, нет сердца, что больной величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом, отравил своим зловонным дыханием весь мир. Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился. Их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. Мы наблюдали больного, который жаловался на то, что он лишен возможности совершать физиологические отправления и в брюшной полости у него скопились тонны кала. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира, такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опустела, на ней нет жизни.


Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба.


Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит.


Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным.


При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). В. М. Бехтерев (1905) описал бред гипнотического очарования, характеризующийся систематизированными бредовыми идеями гипнотического воздействия. Больные утверждают, что они психически здоровы, но их загипнотизировали: они лишены своей воли, их поступки внушены извне. Воздействие извне определяет, по заявлению больного, его мысли, речь, письмо. Характерны при этом жалобы на раздвоение мыслей. Помимо принадлежащих самому больному мыслей якобы есть и чуждые ему, посторонние, внушенные извне. По мнению М. Г. Гуля-мова (1965), бред гипнотического очарования является одним из первых описаний психического автоматизма.


Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна — всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма.


К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний.


С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода.


Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения.


В ряде случаев бредовые идеи отношения могут быть связаны с наличием у больного явлений обонятельного галлюциноза (D. Habeck, 1965). Больные заявляют, что от них исходит дурной запах, который замечают окружающие. Эти явления напоминают описанный Ю. С. Николаевым (1949) бред физического недостатка, неприятного для окружающих. Чаще всего больные при этом высказывают бредовые идеи о недержании ими газов. Такую психопатологическую симптоматику можно расценивать как дисморфофобии бредового характера.


Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста. Бредовые идеи обнищания и ущерба встречаются не только в рамках сенильно-атрофической патологии, но и при сосудистых психозах, а также при других органических поражениях головного мозга у пожилых людей, например при опухолевом процессе. Таким образом, есть основания считать, что содержание бреда в этих случаях является отражением возрастного фактора. Вряд ли это можно всецело объяснить особенностями возрастных изменений характера и нарушениями памяти, так как бред ущерба иногда наблюдается у пожилых людей, не обнаруживающих значительного снижения памяти и резкого заострения тех свойств личности, из которых можно было бы чисто психологически выводить образование идей ущерба. Очевидно, в генезе его принимают участие более тотальные изменения личности, ее социальная (в широком и узком, т. е. в плане малой группы, семьи) дезадаптация, утрата прежних интересов, изменение системы отношений. Конечно, нельзя представлять бредовые идеи ущерба обнищания и ущерба как сугубо социогенные. В их образовании огромную роль играют патобиологические моменты, инволюция.


К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов. Известен бред ревности, возникающий чисто психогенным путем, нередко из сверхценных идей и при наличии предрасполагающей личностной почвы. Бред ревности наблюдается и при шизофрении. В этих случаях он возникает без видимой причины, непонятно для окружающих, невыводим из ситуации, не соответствует преморбидным личностным особенностям больного. У алкоголиков бред ревности связан с хронической интоксикацией, приводящей к своеобразной деградации личности, утрате значимости для больного морально-этических норм поведения, к биологическим изменениям сексуальной сферы.


Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии.


Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом.


Мы наблюдали больную шизофренией, утверждавшую, что в ее теле поселился Вельзевул. Время от времени больная психомоторно возбуждалась, речь ее становилась бессвязной (у нее и вне этих периодов отмечались явления соскальзывания), она цинично бранилась, плевалась, обнажалась, совершала бесстыдные телодвижения. Такие состояния обычно длились от 15 мин до 0,5 ч, после них больная в изнеможении жаловалась, что ее языком говорил Вельзевул. Он же заставлял ее принимать непристойные позы. Она, говорила больная, не в силах сопротивляться. Свои поступки и высказывания, внушенные нечистой силой, больная воспринимала как нечто совершенно ей чуждое.


Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма.


Другой случай иллюстрирует психогенное образование бреда одержимости.


Фанатически верующая старуха, суеверная, постоянно разговаривающая о колдовстве, невзлюбила своего младшего внука, рождение которого значительно усложнило жизнь всей семьи. Вечное ворчание, недовольство, подчеркивание связи между любой жизненной невзгодой и поведением ребенка привело к появлению болезненных утверждений о том, что во внука вселился сатана В этом случае трудно дифференцировать этапы бредообразования, так как никто из членов семьи никогда не пытался возражать больной, разубеждать ее, доказать ей абсурдность подобных утверждений. Однако можно думать, что в этом случае бреду предшествовали сверхценные идеи. Однажды за ужином больная, будучи в экстатическом состоянии, закричала, что видит сатану и, индуцировав всех остальных членов семьи, удерживавших мальчика, кинулась рукой извлекать сатану из его горла. Ребенок погиб от удушения. Изолированные от больной остальные члены семьи вышли из индуцированного психотического состояния, проявляя признаки различной степени выраженности реактивной депрессии. Сама больная оказалась психопатической личностью примитивного склада, стеничной, упрямой, подавляющей своей волей своих близких. Ее бредовые переживания оказались недоступными коррекции даже под влиянием такой шоковой психогении, как случившееся.


К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса — Конрада (1954).


К бреду чрезвычайно близок синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, в котором расстройства мышления не только носят своеобразный характер, но и сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики.


Синдром Кандинского — Клерамбо характеризуется переживаниями отчуждения от себя собственных мыслей и действий под влиянии внешних воздействий. По А. В. Снежневскому, для синдрома Кандинского — Клерамбо типична совокупность патогенетически взаимосвязанных между собой псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования и воздействия, чувства овладения и раскрытости. У больных возникают «чужие», «сделанные» мысли; они испытывают такое чувство, что их окружающие «знают и повторяют» их мысли, что в их голове «звучат собственные мысли»; происходит «насильственное прерывание» их мыслей (речь идет о шперрунгах).


Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим.


А. В. Снежневский (1970) различает 3 типа психического автоматизма.


1. К ассоциативному автоматизму относятся наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом открытости, бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне.


2. Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения, позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации.


3. При кинестетическом автоматизме больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером кинестетического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются.


Бред преследования и воздействия при явлениях психического автоматизма обычно систематизирован. Иногда при этом обнаруживается транзитивизм бреда, когда бредовые переживания переносятся и на окружающих, больной считает, что не только он сам, но и его родные и близкие испытывают то же постороннее влияние. Иногда больные убеждены, что не они испытывают постороннее воздействие, а члены их семьи, персонал отделений, т. е. что больны не они, а их родственники, врачи.


Прослеживается динамика развития синдрома психического автоматизма от ассоциативного к сенестопатическому, последним обнаруживается кинестетический автоматизм (А. В. Снежневский, 1958; М. Г. Гулямов, 1965).


Длительное время многие исследователи считали синдром психического автоматизма чуть ли не патогномоничным для шизофрении, однако сейчас накопилось много наблюдений, свидетельствующих о том, что психический автоматизм, правда, значительно реже, наблюдается и в клинике экзогенно-органических психозов. Некоторые исследователи в связи с этим говорят о специфичности накладываемой на синдром психического автоматизма различной его нозологической принадлежности. Так, в частности, редуцированный, галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, характеризующийся отсутствием бредовых идей воздействия, отмечен при эпидемическом энцефалите (Р. Я. Голант, 1939), гриппозных психозах, протекающих с симптоматикой энцефалита, и хроническом алкогольном галлюцинозе, не сопровождающемся бредом (М. Г. Гулямов, 1965). Для галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо типичны вербальный галлюциноз (простые и сложные слуховые галлюцинации), к которому на фоне ясного сознания присоединяются псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, наплыв или задержка мыслей, насильственное мышление, передача мыслей на расстоянии, отчуждение эмоций, «сделанные» сновидения, совершаемые под воздействием движения извне. При этом отсутствуют симптомы сенестопатического автоматизма.


Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д.


— Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования.


В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма.


Эта концепция нашла свое развитие в работах А. А. Меграбяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда — переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения.


Таким образом, патогенетическая теория Гуревича — Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.

«Первичные», «основные» и «вторичные» симптомы шизофрении в концепции Е. Блейлера

Появление изменений в концепции E. Kretschmer психопатических конституций​1​᠎, представленной в книге «Строение тела и характер» [1] — при сопоставлении с предшествующей монографией «Сенситивный бред отношения» [2] — нельзя объяснить, не обращаясь к концепции dementia praecox, «шизофрении», разработанной Е. Блейлером (E. Bleuler) (1908, 1911, 1916, 1920) [3—7].

Некоторые французские психиатры [8, 9] приводят распространенное мнение, что концепция «дегенеративного помешательства» была разрушена концепцией dementia praecox E. Kraepelin. Это не совсем верно. Отвергая генетическую схему B. Morel [10, 11], E. Kraepelin [12—16] не отрицал клинических аспектов теории дегенерации в виде значимости для манифестных психических расстройств многообразных отклонений от «нормального» типа личности, конституциональной «нервности» и склонности к реактивным состояниям.

Диагноз «dementia praecox» в немецкоязычной психиатрии первым в классификации психических болезней использовал в 1886 г. H. Schuele [17], затем в 1893 г. E. Kraepelin [13] в 4-м издании «Учебника» в рубрике «процессы вырождения» (соответствующие понятию «дегенеративного помешательства») выделил три подрубрики: «Dementia praecox» (вариантом которой рассматривал «гебефрению» E. Hecker [18]), «Кататония» [19] и «Dementia paranoidales». Лишь в знаменитом 5-м издании учебника, вышедшем в 1896 г., dementia praecox, кататония и dementia paranoidales были объединены под рубрикой «ослабоумливающие процессы» и отнесены E. Kraepelin [14] к приобретенным психозам, c включением в группу «психозов вследствие расстройства обмена веществ». И наконец, в 6-м издании учебника (1899) [15] dementia praecox становится отдельной рубрикой, объединяющей гебефреническую, кататоническую и параноидную формы. Крепелиновская классификация «раннего слабоумия» осталась неизменной и в 7-м издании учебника (1904) [16], и лишь в последнем прижизненном издании — 8-м (1913) [20] — претерпела существенные изменения (заметим, что 6-е и 7-е издания оценивались его соотечественниками-психиатрами как «лучшие» [21]).

Пересмотр представлений о dementia praecox проводился E. Kraepelin частично под влиянием появившейся к тому времени новой концепции об этом понятии швейцарского психиатра E. Bleuler [3, 4], впервые изложившего свои взгляды перед германскими психиатрами на конгрессе в Берлине в 1908 г. И именно концепция dementia praecox E. Bleuler стала вбирать в себя обширнейшее пространство из области разнообразных психопатологических картин «дегенеративного помешательства». Уже в докладе «Прогноз dementia praecox (группы шизофрении)» E. Bleuler [3] озвучил новое название расстройства — «шизофрения». Одной из причин переименования он называет выдающийся симптом всей группы «шизофрении»: разорванность («Zerreissung»), или расщепление («Spaltung»), психических функций. Свои наблюдения E. Bleuler со своими учениками (Wolfsohn и Zablocka [22]) формулировал на основе обследования 647 больных шизофренией, госпитализированных в клинику Burghoelzli за 8-летний период. При этом E. Bleuler [3] делал вывод, что «аномальные» характеры отличаются большей тенденцией к тяжелому протеканию заболевания и меньшей — к легкому, нежели «нормальные» и «нервные» (см. таблицу). Следует отметить, что, исходя из концепции «дегенеративного помешательства», у аномальных личностей, наоборот, психозы должны протекать более благоприятно.

Отношение характера заболевших шизофрений больных к степени выраженности деменции (по E. Bleuler [3]) Примечание. Тяжелая степень деменции подразумевала больных, нуждающихся в посторонней помощи и обычно остающихся в психиатрических больницах, легкая — адаптирующихся к жизни вне больницы, сохраняющих работоспособность и создающих семьи, средняя — «нечто промежуточное между этими двумя группами» [22].

Существенной чертой аномального характера М.-E. Zablocka [22] находила «замкнутость», E. Bleuler [3] пояснял, что понятие «аномальный характер» представляет собой «горшок», в котором размещаются самые разнообразные отклонения от нормы, в том числе «латентная, хронически текущая шизофрения», которая и может так неблагоприятно повлиять на общий прогноз. В предшествующем блейлеровскому докладу сообщении M. Jahrmaerker [23] «Конечные состояния при dementia praecox» под «латентной» dementia praecox подразумеваются такие незначительные изменения «в направлении слабоумия», которые при обычном, не тщательном обследовании не обнаруживаются. E. Bleuler [3] отмечал в свою очередь что, если острый приступ не делает болезнь манифестной, такие случаи шизофрении остаются латентными. Он уже тогда полагал, что латентные случаи шизофрении очень часты, особенно судя по амбулаторному приему и встречам в жизни, а также большому числу больных шизофренией, которые «считаются здоровыми». Он подчеркивал, что многие «маньяновские дегенеранты» и «параноидные конституции» других авторов являются «нераспознанными шизофрениками».

С точки зрения E. Bleuler [3], при шизофрении не может быть выздоровления по типу Restitutio ad integrum, потому что он «не видел ни одного больного, при выписке у которого нельзя было обнаружить признаков болезни», хотя в жизни бывшие пациенты могут добиваться выдающихся успехов. Он указывал: «Можно с огромным удовольствием беседовать с пациентом о научных тонкостях, хотя он и продолжает страдать бредовыми идеями». Если в беседе с пациентом затронуть «комплекс», который играл роль в его психическом заболевании, больной тут же начинает делать грубые логические ошибки. Поэтому E. Bleuler и отказывался говорить о полном выздоровлении, поскольку в результате болезни комплексы идей остаются отщепленными от логики. Другими доказательствами «неизлечимости» шизофрении по E. Bleuler является постоянное постепенное усиление слабоумия у хронических госпитализированных больных, склонность острых приступов к рецидивам и частые аномальные реакции на алкоголь и аффективное возбуждение. При экзацербации процесса также заметна повторная актуализация развившихся в предыдущем приступе идей, что свидетельствует, согласно E. Bleuler, о «неполном преодолении остатков болезни». Поэтому еще в 1908 г. он предлагал говорить по сути не о рецидивах шизофрении, а «шубах»​2​᠎ болезни, хотя и считал возможным сохранить определение «рецидив» для приступов, не достигающих значимости шубов. Значение наследственности для шизофрении E. Bleuler в то время отвергал.

E. Bleuler [3] подчеркивал, что больной шизофренией слабоумен не просто, а в отношении определенных вопросов, времени и комплексов. Специфическими для шизофрении он находил расстройства ассоциаций и аффективности: чем они выраженнее при маниакальных или еще более частых меланхолических приступах, тем хуже прогноз и слабее надежда на их обратное развитие. Несколько меньшее значение E. Bleuler придавал кататоническим симптомам, хотя и отмечал, что их степень имеет тенденцию соответствовать интенсивности и опасности шизофренического процесса. Однако и при длительных хронических случаях сохраняется потенциал значительного улучшения.

Для изучения патологического и прогностического значения шизофренических симптомов E. Bleuler считал необходимым обратиться к учению о первичных и вторичных симптомах, которое было уже достаточно разработано в немецкой психиатрии [23—28], но по-своему представлял первичные и вторичные симптомы применительно к шизофрении. Первичные симптомы являются непосредственным проявлением болезненного процесса, а вторичные — происходят в результате реакции больной психики на влияние окружающей среды и собственные стремления. Для представления первичных и вторичных симптомов при шизофрении E. Bleuler обращается к медицинской метафоре из области соматической медицины — остеопорозу. Остеопороз может быть очень далеко зашедшим, но оставаться бессимптомным. Собственно болезнь и прогностический акцент состоят в ломкости костей, которая в зависимости от внешних обстоятельств проявляется или не проявляется в симптомах. Ломкость кости является первичным симптомом, перелом при легкой травме — вторичным. Аналогично паралич отводящей глазной мышцы будет являться первичным симптомом, а контрактура внутренней мышцы глаза — вторичным.

При шизофрении есть симптомы, обусловленные внешними влияниями: приступы ругани и гнева (как чисто психические реакции больного на внешние обстоятельства), истероформные сумеречные состояния (включая ганзеровский симптомокомплекс). Это не сама болезнь, а ее признаки, причем сумеречные состояния обычно отличаются хорошим прогнозом (случайный эпизод, но не шуб болезни). Замыкаются ли больные, работают или нет — является не первичным симптомом болезни, а результатом многих психических процессов и внешних влияний. E. Bleuler тогда еще пользовался не термином «аутизм», а словом «Abschliessung» — замыкание в себе, и отмечал, что «замыкание» может быть весьма переменчивым: по отношению к одним лицам и в определенных местах больные могут выглядеть полностью отрешенными, а в других обстоятельствах вести себя как нормальные. Слабоумие, по E. Bleuler [3], также является в основном вторичным симптомом, отсюда и внезапные улучшения при шизофрении. В первую очередь это относится к аффективному слабоумию. Аффекты, по наблюдениям E. Bleuler, могут вновь оживиться по прошествии многих лет. Подобного широкого восстановления с первично расстроенными ассоциативными функциями никогда не происходит. Кататонические симптомы в основной массе также не рассматриваются E. Bleuler в качестве первичных. Первичной может быть лишь «диспозиция» к кататоническим симптомам и стереотипиям.

А вот собственно телесные симптомы (фибриллярные подергивания, повышение идеомускулярной возбудимости, неравномерность зрачков) E. Bleuler [3] оценивал как прямой признак поражения нервной системы при шизофрении. В отношении других телесных симптомов (вазомоторных нарушений, расстройств секреции, питания, температуры тела, менструаций) он полагал, что «мы еще мало их понимаем».

В психической сфере первичными являются нарушения ассоциаций, в острых случаях их разрыв происходит на такие куски, что мысль не додумывается до конца, мыслительный синтез не осуществляется. Также существуют такие виды оглушенности и замедленного протекания всех психических процессов, которые нельзя объяснить другими явлениями, они производят «органическое» впечатление. E. Bleuler предположительно связывал подобную оглушенность с отеком мозга и его оболочек, обычно обнаруживаемых в случаях летальной кататонии. Также первичными, «органическими», он считал некоторые кататонические приступы с потерей сознания и судорогами (иногда сопровождающиеся легкими парезами), некоторые состояния спутанности. Даже колебания аффекта могут быть иногда вызваны непосредственно болезненным процессом, в то время как состояния страха, по мнению E. Bleuler, являются вторичными симптомами на основе шизофренических расстройств мышления.

В отношении прогноза шизофрении E. Bleuler подчеркивал, что прогноз по «ощущению» («Gefuehlsprognose») опытного психиатра бывает вернее, чем произведенное «по всем правилам искусства» дедуктивное предсказание. Однако общее шизофреническое расстройство ассоциаций, став хроническим, редко проявляет тенденцию к обратному развитию. То же касается очень выраженного аффективного слабоумия. Хотя обратное развитие чисто психически обусловленных симптомов («вторичные») кажется само собой разумеющимся, в отдельных случаях обратное развитие не наступает. И у душевно здоровых некоторые переживания оставляют след. Так, приобретенные в юности религиозные идеи или суеверия могут снова и снова проявляться, несмотря на изменение отношения к ним носителя. Аналогичным образом и когда-то преодоленные бредовые идеи при шизофрении не теряют полностью влияния на логику и аффективность. Они никогда полностью не корригируются так, как у здорового корригируется не заряженная аффектом ошибка. Таким образом, согласно E. Bleuler [3], c полной уверенностью не следует говорить об обязательном обратном развитии чисто функциональных психических симптомов.

Состояния, вызванные аффектом, — сумеречные и приступы гнева — прекращаются, поскольку как у здорового, так и больного аффект в итоге истощается. Чаще всего, согласно E. Bleuler [3], психические «остатки» остановившегося процесса отщепляются от личности. Так, бредовые идеи не корригируются, а «забываются». При напоминании о них в беседе, наступлении нового шуба те же бредовые идеи разворачиваются с новой силой. Механизму «отщепления» способствует внешняя отвлекающая стимуляция, поэтому E. Bleuler рекомендовал терапию занятостью и незамедлительную выписку для улучшения прогноза. Согласно E. Bleuler, можно только предполагать, что интенсивность шизофренического процесса как-то связана со степенью ассоциативной разорванности и оглушенности, в отношении другой симптоматики это и предполагать затруднительно. Ибо только первичные симптомы не способны к значительному обратному развитию. А новый шуб может развиться через любой период времени, даже десятилетия «спокойного» состояния. Датирование заболевания родственниками редко бывает правильным. Обычно ухудшение или случайный острый симптом приводят к обращению в психиатрическую больницу уже после того, как пациент годами страдал шизофренией «в легкой степени». Острое начало, по мнению E. Bleuler, в действительности наблюдается редко.

Позже в монографии, изданной в 1911 г., E. Bleuler [4] к выделяемым в 7-м издании учебника E. Kraepelin [16] трем формам dementia praecox добавил четвертую форму шизофрении: «простую» дементную форму [29] или schizophrenia simplex. В предисловии к этой монографии E. Bleuler отмечал, что вся группировка и выделение отдельных симптомов dementia praecox являются заслугой E. Kraepelin, а его собственная психопатологическая концепция шизофрении строится на применении идей S. Freud [30—32] к dementia praecox, включая также идеи других психоаналитиков — F. Riklin [33], K. Abraham [34, 35] и C. Jung [36].

В докладе, сделанном в 1908 г. [3], и более развернутой и обстоятельной монографии 1911 г. E. Bleuler [3, 4] расширял границы понятия dementia praecox, или шизофрении, за счет психопатологических картин, отличаемых описавшими их авторами от dementia praecox E. Kraepelin и относимых чаще всего к категории «дегенеративного помешательства». В упомянутом выше докладе E. Bleuler отмечал, что «дегенеранты» V. Magnan [37, 38] и аномальные личности (психопатические личности в понимании E. Kraepelin [16]) могут включать в себя значительную часть больных латентной шизофренией. Cимптомы, наблюдающиеся при «дегенеративном помешательстве», по убеждению E. Bleuler [4], очень часты при шизофрении. Например, описанные K. Birnbaum [39, 40] «бредовые фантазии дегенерантов» до мельчайших нюансов могут быть «шизофреническими», как, впрочем, и «бредовые внезапные идеи» K. Bonhoeffer [41]. «Экнойю», выделяемую Th. Ziehen [42, 43], E. Bleuler относил к шизофрении. «Бред мастурбантов», отличаемый впоследствии E. Kretschmer [1] от dementia praecox, по E. Bleuler также «растворяется» в шизофении. И типичный ганзеровский симптомокомплекс развивается на «шизофренической основе».

«Моральное помешательство» не относится к шизофрении только в том случае, когда отсутствие этических чувств является постоянным, и характер остается неизменным с ранних лет. Описанная E. Kraepelin [16] паранойя сохраняет независимость от шизофрении только при отсутствии бреда «внутреннего влияния», периодов массивного галлюцинирования, потери внешнего умения себя держать и нарушения обычаев. Большая часть случаев истерии и неврастении (относимые многими авторами к «дегенеративному помешательству») оказывается, по E. Bleuler, шизофренией. При обосновании такого взгляда он опирался на то, что «нет ни одного истерического и неврастенического симптома, который был бы чужд шизофрении». Поэтому если в истерической или неврастенической картине болезни обнаруживаются «специфичные» для шизофрении симптомы, то это шизофрения, а легкая («leichte») шизофрения может долго «прятаться» за симптомами «нервности». Основным дифференциальным признаком по E. Bleuler могут служить различия в аффективной области: аффективный аутизм выражается в том, что больные не испытывают потребности выговориться. Он подчеркивал, что «если врач в течение часа говорит с пациентом о его болезни, то между врачом и пациентом устанавливается «личное отношение», враждебное или дружественное, а с больным шизофренией такого аффективного сближения не наблюдается.

Немалая часть случаев алкоголизма, согласно концепции E. Bleuler [4], развивается на почве шизофрении: она предрасполагает к delirium tremens; развитие алкогольного делирия у лиц моложе 25 лет с относительно умеренным потреблением алкоголя в течение нескольких лет возможно только при шизофрении. Хроническая «алкогольная паранойя» полностью является «обычной шизофренией, развившейся у пьющего пациента». Параноидную предиспозицию при алкоголизме E. Bleuler называл латентной шизофренией. Крепелиновский пресенильный бред ущерба [16] E. Bleuler относил к поздней параноидной форме шизофрении.

E. Bleuler подчеркивал, что понятие шизофрении опирается на не относительные, а абсолютные критерии, подразумевая под «абсолютностью» то, что если они доказываются, диагноз шизофрении определяется во всех обстоятельствах. При этом в легких случаях шизофрении ее симптомы на современном уровне исследования могут и не обнаруживаться (отсюда впоследствии возник диагноз «шизофрения без шизофрении» («schizophrenia sine schizophreniae»). Расширение границ dementia praecox в монографии E. Bleuler [4] проводил, исходя из разработанного им учения об основных и добавочных шизофренических симптомах, включения в классификацию шизофрении четвертой, «простой» формы (что не делал до него E. Kraepelin [16] вплоть до 7-го издания учебника включительно), а также на основе убежденности в том, что латентные формы шизофрении являются намного более распространенными, нежели манифестные. Последний аспект E. Bleuler [7] аргументировал и прямым сопоставлением шизофрении и туберкулеза.

В «симптоматологии» шизофрении E. Bleuler [4] говорил о том, что единственный всегда присущий шизофрении симптом — это своеобразное расстройство ассоциаций. На основе учения о первичных и вторичных симптомах шизофрении он пытался создать критерии прогноза болезни. Позднее размышления о первичных и вторичных симптомах он реализовал в «теории» симптомов, а для диагностики шизофрении в «симптоматологии» создал систему «основных» и «добавочных» (или акцессорных) симптомов. Основные симптомы являются характерными для шизофрении, добавочные — могут наблюдаться и при других психических заболеваниях, могут и отсутствовать при шизофрении, однако, по мнению E. Bleuler, и добавочные симптомы в большинстве случаев шизофрении несут «специфическую» окраску. При этом он подчеркивал, что для всех описываемых им «основных» симптомов существуют всяческие переходы в норму, а при легких случаях шизофрении, которые он называет «латентной шизофренией», они вообще «мало отчетливы». Более того, с учетом больших колебаний в шизофренической картине болезни «нельзя доказать наличие каждого симптома в каждом моменте болезни».

К основным симптомам E. Bleuler [4] причислял «шизофреническое» расстройство ассоциаций, аффективности, амбивалентность и аутизм, понимая под последним склонность собственную фантазию ставить превыше реальности и отгораживаться от нее.

Среди разнообразных ассоциативных расстройств (разорванность, «странность, чуждость ассоциаций, ассоциации по созвучию, сгущение («Verdichtung») ассоциаций, стереотипизация, моноидеизм, отвлекаемость, вязкость мышления, персеверация, обеднение мышления и пр.) E. Bleuler [4] называл две формы, которые находил особо специфичными для шизофрении: «наплыв мыслей» и «шперрунг​3​᠎» — полный перерыв хода мыслей. По окончании «шперрунга», возникновение которого может быть связано с «комплексами​4​᠎», обычно возникают идеи, не связанные с предыдущими.

Палитра аффективных симптомов шизофрении по E. Bleiler [4] чрезвычайно многолика. С одной стороны, аффективной жизни больных бывает свойственно отупение, равнодушие, редукция влечения к самосохранению. В легких случаях равнодушие может отсутствовать или маскироваться. В начале болезни, наоборот, нередко обнаруживается сверхчувствительность, из-за которой пациенты стремятся к изоляции. Больные латентной шизофренией могут казаться лабильными в своих аффектах, сангвиничными. Но им недостает глубины аффекта, есть «частичное» равнодушие. С другой стороны, как отмечает E. Bleuler [4], существует много больных шизофренией, в определенных направлениях обладающих «живыми» аффектами, в том числе активными: писатели, «улучшатели» мира и здоровья, основатели религиозных сект. Основное настроение у них может быть эйфоричным, печальным, тревожным. Переход от эйфорического настроения к равнодушному или их смешение часто наблюдается у больных гебефренией в виде особого эмоционального состояния «колбасности» («Wurstigkeit»​5​᠎): больные довольны собой и окружающим миром, нежелательное происходящее не воспринимается неприятным, а в своих ответах они легко становятся нахальными и дерзкими.

Существенной особенностью аффективного статуса больных шизофренией по E. Bleuler [4] является частое отсутствие единства в выражении аффекта: слова не подходят к тону голоса, движениям. Мимике также недостает единства: лоб приподнимается как будто в аффекте удивления, от уголков глаз разбегаются морщины улыбки, а углы рта печально опускаются (вариант «парамимии»). Наблюдается и дефект способности к модуляции: недостаточность соответствия аффекта меняющемуся содержанию мышления. Бывает, что при наличии отчетливых колебаний аффекта все равно присутствует «застывший» аффект: даже если при одном аффекте углы рта поднимаются, а при другом опускаются, оба аффекта имеют нечто общее. Также больным шизофренией свойственно дольше испытывать гнев и недовольство, нежели здоровым. И давние аффективные воспоминания больным шизофренией удается порой сохранять намного лучше и дольше, чем здоровым («консервация» аффекта). Бывает, что единственным выражением чувств у больных шизофренией, кроме раздражительности, является родительская любовь, но и сочувствие к другим не всегда «гаснет», в больнице некоторые больные шизофренией могут очень хорошо вчувствоваться в положение других пациентов, среди них встречаются способные на такую «самаритянскую» заботу, на которую не способен никакой здоровый. Больные шизофренией поэты и музыканты способны вчувствоваться в других посредством искусства.

Хотя, в целом в моральном отношении больным шизофренией можно доверять не более и не менее, чем здоровым, все же больные меньше крадут и обманывают, чем здоровые. E. Bleuler [4] отмечал, что при шизофрении имеют место и дефекты чувств, «регулирующих общение людей друг с другом». Так, говорят ли больные с выше- или нижестоящим по статусу, мужчиной или женщиной — для них нет разницы. Нередко отсутствует чувство стыда у больных, в остальном достаточно хорошо сохранных. Такие пациенты могут без всякого повода начать рассказывать постыдные вещи, на редкость грубым образом говорить о своих сексуальных отношениях. Возможны и контрасты в чувствах: при тяжелом дефекте одних чувств наблюдается живое чувственное акцентирование каких-либо мелочей: например, старая дева стесняется называть врачу свой возраст, но поедает свои экскременты.

Как особо выделяющийся аффективный основной симптом шизофрении, отдельно от перечисленных выше E. Bleuler [4] описывал феномен «паратимии»: свойство больных на печальные известия реагировать веселостью или смехом, на приятные или безразличные для других — печалью или раздраженностью. Иногда больные привязывают эротические чувства к чему-то или кому-то, кто для этого представляется явно неподходящим: могут влюбляться в пациентов-соседей без оглядки на их пол и внешнее уродство. Громкий смех без повода E. Bleuler также относил к паратимии. В области вкуса и обоняния паратимии могут проявляться в том, что больные проглатывают с удовольствием вещи, которые у здоровых вызвали бы только неприятные ощущения: жуков, опилки, провода, ложки, землю, бензин и часто собственные экскременты. Упоминал E. Bleuler и возможные диссоциации в отдельных составляющих мимики: голосе, позе, движениях рук и ног.

Прямым следствием шизофренического расстройства ассоциаций E. Bleuler считал и другой важный «основной» симптом шизофрении — «амбивалентность», которую определял как «склонность шизофренической психики снабжать различные «психизмы» одновременно негативными и позитивными признаками». При этом он выделял три формы амбивалентности: аффективную (при одновременном акцентировании представления приятными и неприятными чувствами), волевую, или амбитендентность (например, пациент хочет и не хочет есть, стремится выписаться из больницы и сопротивляется выписке и пр.), и интеллектуальную (когда в двух предложениях почти одним и тем же словам придается противоположное значение). E. Bleuler отмечал, что аффективную и волевую амбивалентность друг от друга резко не отделить, поскольку они представляют «стороны единой функции», как, впрочем, трудно отличить интеллектуальные «противоположности» от аффективных.

Болезненное преобладание внутреннего мира над внешним E. Bleuler [4] называл «аутизмом», рассматривал его как расстройство сознания​6​᠎ и в отличие от элементарных «основных» расстройств ассоциаций и аффективности — как «основное» расстройство сложных психических функций. В понятийном плане E. Bleuler сопоставлял аутизм с понятием «аутоэротизма» S. Freud и «потерей чувства реального» P. Janet [44]. Последнее сопоставление дает повод некоторым современным авторам [45] утверждать, что концепция «психастении», представленная P. Janet, оказала на E. Bleuler при психологическом анализе симптомов шизофрении гораздо большее влияние, нежели психоанализ неврозов S. Freud. Однако сам E. Bleuler [4] подчеркивал влияние именно S. Freud и психоаналитической школы, тем более, что последователи S. Freud (С. Jung, F. Riklin и K. Abraham) работали под руководством E. Bleuler в клинике Burghoelzli. При этом «потеря чувства реального» P. Janet, со слов E. Bleuler, представляет «негативную» сторону того, что термин «аутизм» определяет преимущественно «позитивно». Описанные P. Janet тяжелые случаи «психастении» являются, с точки зрения E. Bleuler, шизофренией. Хотя чувство реальности никогда «не отказывает у больных шизофренией полностью, а только в отношении явлений, стоящих в противоречии с их «комплексами». В случаях, когда действительность становится идентичной болезненным образованиям пациента, она часто игнорируется: например, больной шизофренией любит определенную личность, но когда она возникает перед ним в реальности, остается равнодушным; желания больного вертятся вокруг выписки из больницы, хотя реальная выписка совершенно не затрагивает его чувств.

E. Bleuler [4] подчеркивает, что аутизм бывает незаметен с первого взгляда, поведение больного может поначалу не представлять ничего необычного. Больные шизофренией могут сохранять хорошую ежедневную связь с внешним миром, но хранить свои «комплексы» в себе, не желая, чтобы кто-то извне их затронул. У других пациентов аутизм проявляется и внешне: они сидят обычно отвернувшись, рассматривая пустые стены, закрывают органы чувств, натягивают на себя одеяло и пр. Возможно плохое различение аутистического представления и действительности, а порой и явное предпочтение аутистического мира («другая реальность») с субъективной оценкой действительности в качестве галлюцинации. E. Bleuler [4] приводил еще одно определение аутизма — «неспособность считаться с реальностью» и причислял к аутизму также неподходящую реакцию на воздействие извне (раздражительность) и недостаток сопротивляемости каким-либо идеям и влечениям. В то же время он отмечал, что многие больные могут казаться менее аутичными, чем они есть, за счет того, что подавляют аутистическое мышление и действуют соответственно действительности. Аутистическое мышление пользуется законами логики до тех пор, пока они ему подходят, поскольку управляется аффективными потребностями. У одного и того же больного есть реалистическое и аутистическое мышление, из аутистического — происходят бредовые идеи, грубые логические несоответствия и другие болезненные симптомы. У некоторых пациентов образы мышления хорошо разделены, у других — смешаны. Занятость больных гебефренией «высшими вопросами» E. Bleuler также относил к аутистическому мышлению. Отметим, что обозначаемые в современной психиатрии как «деперсонализационные» расстройства E. Bleuler также частично рассматривал в качестве проявления аутизма, относя к «неосознаваемому» аутистическому мышлению: «интеллигентные пациенты могут годами чувствовать разницу с прежним, доболезненным периодом, чаще переживают это как нечто неприятное (реже как приятное). Они жалуются, что действительность выглядит иначе, нежели раньше, вещи и люди более не значат того, что значили раньше, что люди другие, «чужие» и не имеют к ним отношения». Согласно E. Bleuler [4], аутистическое мышление (как и реалистическое) может быть сознательным и бессознательным. Также существует и аутистическое чувствование, которое отворачивается от реальности.

В «Теории симптомов» E. Bleuler [4] еще подробнее разрабатывал концепцию «первичных» симптомов шизофрении, подчеркивая их отличие от «основных». К сожалению, путаница в понимании блейлеровских «основных» и «первичных» симптомов даже в высокопрофессиональных руководствах по психиатрии, как отмечал французский психиатр P. Pichot [46], продолжается многие десятилетия.

Так, согласно E. Bleuler [4], первичные симптомы — непосредственное выражение шизофренического мозгового повреждения (органического характера). С большой вероятностью к ним относится часть «простых явлений», прежде всего часть ассоциативных расстройств. Иногда такие ассоциативные расстройства сопровождаются соматическими симптомами, характерными для инфекции или аутоинтоксикации: обложенный сухой язык, расстройство пищеварения, снижение веса, ослабление сил, грубый тремор, периодическое повышение температуры, лейкоцитоз. Ассоциативное расстройство, при котором идет речь о снижении и нивелировании аффинных (привычных) ассоциативных путей (от малой степени ассоциативного расщепления до спутанности при острых шизофренических приступах с совершенным распадом хода мыслей, когда даже понятия «отец» и «мать» расплываются), является, по E. Bleuler [4], «первичным» (прямым) симптомом, а шперрунги и систематические расщепления — «вторичными». В то же время шперрунги — наиболее специфичные «основные» симптомы шизофрении. Вторичные (непрямые) симптомы не говорят об одновременном изменении органического болезненного процесса, а изменение интенсивности первичных симптомов в известной степени отражает изменения интенсивности органического шизофренического процесса. Как подчеркивает E. Bleuler, вся описанная симптоматология dementia praecox является вторичной, «случайной». Поэтому болезнь может длительное время быть бессимптомной.

E. Bleuler [4] также полагал, что «впечатление первичных» симптомов создают состояния «оглушенности». Обычно и при них наблюдаются относительно грубый тремор, потеря сил и известная неловкость движений. Возможно, оглушенность также является «прямым» симптомом мозгового шизофренического процесса. Подобным образом меланхолические и маниакальные приступы, не являющиеся «основными», а всегда «акцессорными» симптомами, в то же время могут быть «первичными» симптомами шизофрении. «Аффективные волны при шизофрении обусловлены каким-то органическим способом». Особенно это касается маниакальных приступов, поскольку меланхолические состояния могут развиваться и вторично (т.е. психогенно) — как реакция на сознание болезни или состояния страха.

Диспозицию к галлюцинациям в отличие от M. Jahrmaerker [23] E. Bleuler [3, 4] не относил к первичным симптомам при шизофрении, а предполагал ее существование в любой психике, что подтверждают сновидения, галлюцинации при отравлениях, других органических мозговых процессах, стертость представления и восприятия у людей искусства. При шизофрении снижение разницы между действительностью и представлением обусловливается также расщеплением.

Часть кататонических симптомов, а именно хронические кататонические симптомы, которые E. Bleuler [4] рассматривал как «несомненный» плохой прогностический признак, и кататонические приступы, особенно сопровождающиеся развитием парезов в отдельных мышечных группах (органические симптомы), являются также первичными. Их психогенное происхождение в большинстве случаев исключается, даже если не принимать во внимание, что кататонические приступы часто неотличимы от апоплектических и эпилептических. Также первичным симптомом является диспозиция к стереотипиям.

Из собственно «телесных» к первичным симптомам при шизофрении относятся, по E. Bleuler [4], «явления паралича и расстройства обмена веществ» при смертельных случаях шизофрении к «органическим», первичным симптомам может относиться и анизокория (разница в размере зрачков), чему косвенным подтверждением являются данные M.-E. Zablocka [22] о худшем прогнозе при анизокории. Тремор, не зависящий от возбуждения и напряжения, и фибриллярные подергивания E. Bleuler однозначно относил к органическим симптомам; к ним же с большой вероятностью относятся повышение идеомускулярной возбудимости, а также стойкие головные боли и головокружение, последние не только часто сопровождают манифестацию болезни, но и предшествуют ей. Вазомоторные расстройства могут быть вторичными, но не проявляя никакой связи с аффективностью или ограничиваясь лишь отдельными частями тела, могут являться прямым симптомом расстройства нервной системы (т.е. первичными). Часть отеков также может быть непосредственным выражением болезненного процесса.

Вторичные, или секундарные, симптомы являются прямым следствием разрыхления («Lockerung») ассоциаций: это использование «кусков» понятий в мышлении с неправильными результатами, смещения, символизации, сгущение и разорванность мышления. Шперрунги также являются вторичным симптомом, поскольку зависят от психических влияний как в возникновении, так и окончании.

Систематическое расщепление E. Bleuler [4] порой оценивал как вторичный симптом, а иногда — как первичный (способный стоять в непосредственной связи с болезненным процессом), причем «органический» характер больше проявляется в острых случаях. Однако, по его мнению, значительно чаще бросается в глаза совсем другое расщепление («Spaltung»): разложение сложных психических образований нерегулярным образом. Например, ассоциации, касающиеся научных проблем, протекают безупречно, а элементарные — подавляются. Это расщепление чисто психического генеза (вторичный, секундарный, симптом): расстраиваются функции, вступающие в конфликт с известными аффективными потребностями пациента. Таким образом, по E. Bleuler [4], склонность к прерыванию ассоциаций и соединению с необычными ассоциациями является, вероятно, первичной, а выбор конкретных ассоциаций, которые будут нарушены, большей частью определяется аффективно акцентированными комплексами (вторичный симптом). Аналогично в соматической медицине легкое раздражение гортани не обязательно обусловливает кашель, который вызывается лишь вдыханием загрязненного воздуха или неприятной психической ситуацией.

К вторичным симптомам E. Bleuler [4] относил аффективные расстройства при шизофрении, обосновывая это тем, что при кажущемся аффективном отупении затрагивание комплексов или начавшийся мозговой атрофический процесс приводят к тому, что «отсутствующая функция снова становится манифестной», нивелирование аффективности прекращается. В случаях шизофрении средней степени тяжести есть не общее, а лишь частичное ослабление аффективности: одни аффекты присутствуют, другие — нет, причем их наличие и сме

Приложения: Последние новости России и мира – Коммерсантъ Здравоохранение (119579)

В 2013 году в России насчитывалось 559 420 человек с диагнозом «шизофрения», в 2017 году — 488 500. Стало меньше, но и это много. Представители российского общества психиатров бьют тревогу: в России наблюдается гипердиагностика шизофрении.

Введение в психиатрию

За 15 лет число больных шизофренией в мире увеличилось на 30% и сегодня составляет 45 млн человек, или 0,8%. К 2020 году психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, которые будут лидировать по количеству людских трудопотерь, связанных с этими заболеваниями. Таковы прогнозы Всемирной организации здравоохранения. Общественное мнение в нашей стране таково, что больных с шизофренией считают опасными для общества.

Психические расстройства в скором времени обгонят сердечно-сосудистые заболевания, до сих пор традиционно лидирующие в структуре заболеваемости населения земного шара. Шизофрения ведет к инвалидности чаще, чем возникновение слепоты, а опережают его лишь деменция и паралич.

Яркие симптомы

Есть три основных симптома шизофрении: психотические, они же продуктивные, или положительные, негативные, а также когнитивные. Психотические симптомы яркие, драматические, широко описанные в культуре. Например, галлюцинации (зрительные, слуховые, телесные) и бред. Хотя есть «истинные» галлюцинации и псевдогаллюцинации. В первом случае человек слышит голос, который его зовет из кухни, или видит цаплю, стоящую на его кровати. Такая форма практически никогда не встречается при шизофрении, хотя большинство людей уверены в обратном, зато свидетельствует о наличии патологии — интоксикации, травме, опухолях, эпилепсии. Псевдогаллюцинации — это когда пациент видит все через «приемник», это те самые «голоса», которые что-то комментируют, призывают к действию, приказывают и даже угрожают. В этом случае голоса могут стать духовным наставником либо, наоборот, будут сводить с ума.


Как при создании нового препарата сочетать интересы медицины и бизнеса



Смотреть


Бред — расстройство мышления, при котором мысли человека, его выводы, заключения построены на нелогичных суждениях, с таким пациентом невозможно спорить и невозможно разубедить в том, что он утверждает. Это тоже психотический симптом. Первичный бред развивается долго, последовательно, например, соседка меня травит, поэтому я буду защищаться. А вторичный возникает на фоне измененного настроения, галлюцинаций, когда нужно интерпретировать то, что окружает больного. Есть также бред внешней обстановки, например, индуцированный бред, который часто бывает у основателей культов; бред помилования, когда узник считает, что его расстреляют в любом случае, железнодорожная паранойя, когда кажется, что все шепчутся, смотрят, обсуждают, хотят навредить. Главная проблема в том, что бред и галлюцинации могут быть абсолютно у любого человека, например, при отравлении или кровопотери, высокой температуре, инфекционных заболеваниях. И ставить диагноз «шизофрения» в таком состоянии нельзя.

Однако согласно результатам опроса Российского общества психиатров, в котором приняли участие 807 врачей-психиатров со стажем около 17 лет, только 14% выставляет диагноз «шизофрения» в полном соответствии с МКБ (международная классификация болезней), остальные же не руководствуются всеми принципами МКБ либо помнят не все симптомы. А 3% считают, что нужно вовсе удалить из МКБ-10 главные признаки шизофрении — негативную симптоматику и когнитивные нарушения.

Негативная симптоматика — это снижение энергии у человека, апатия, безволие. Когнитивные нарушения — это расстройство мышления, восприятия, внимания. У больного могут наблюдаться дезорганизация мышления, речи, он может себя социально изолировать, что часто сопровождается молчанием, надолго оставаться в застывшей позе, либо, наоборот, впадать в бесцельное возбуждение, которое выражается в вычурности, манерности, неестественности пластики, бесконечном хождении и заламывании рук. При этом ни один из признаков не является достаточным для диагностики шизофрении, это может быть любое другое заболевание. А вот наличие всех трех одновременно — позитивной, негативной и когнитивной симптоматики длительностью не менее полугода — действительно может быть признаком шизофрении.

Часто это заболевание начинается в подростковом или даже детском возрасте, иногда позже. Согласно статистике, частые или длительные галлюцинации бывают только у 50% больных. По данным крупного исследования (Epidemiological Catchment Area Project, США), у 11–13% людей хотя бы раз в жизни возникали галлюцинации. Другое исследование, проводившееся в Голландии, показало, что «истинно патологические» галлюцинации наблюдались у 1,7% населения, но еще 1,7% испытывали галлюцинации, которые не были признаны клинически значимыми.

Последствия гипердиагностики

В 2013 году в России насчитывалось 559 420 человек с диагнозом «шизофрения», в 2017 году — 488 500. Эти данные свидетельствуют не о том, что больных шизофренией стало меньше, а о том, что диагностика стала точнее. И все же представители российского общества психиатров бьют тревогу: в России этот диагноз ставят неоправданно часто. Например, кратность расхождения количества пациентов с биполярным расстройством личности (БАР), которое напоминает по некоторым проявлениям шизофрению, в мире и в России различается в 150 раз! А кратность расхождения депрессивных и тревожных расстройств, которые тоже могут сопровождаться однократным психозом, в 60 раз! При этом мировая медицина свидетельствует о том, что распространенность шизофрении — самая малая среди других психических расстройств. Это означает, что больных БАР и расстройствами часто лечат у нас как больных шизофренией.

Эту ситуацию можно изменить, если относиться к больным шизофренией и подобными психиатрическими заболеваниями избирательно, давая людям шанс на реабилитацию, а не ставить на них крест. Ведь чаще всего они не опасны, как бы ни пытались это доказать те, кто стигматизирует эти заболевания.

Ксения Суворова

Общая психопатология : учебно-методическое пособие

%PDF-1.3
%
1 0 obj
>
/Metadata 2 0 R
/Pages 3 0 R
/Type /Catalog
>>
endobj
4 0 obj

/Title
>>
endobj
2 0 obj
>
stream

  • Общая психопатология : учебно-методическое пособие
  • Ретюнский К. Ю. 1.32018-04-03T12:25:16+05:002018-04-03T12:25:18+05:00


    endstream
    endobj
    3 0 obj
    >
    endobj
    5 0 obj
    >
    endobj
    6 0 obj
    >
    endobj
    7 0 obj
    >
    endobj
    8 0 obj
    >
    endobj
    9 0 obj
    >
    endobj
    10 0 obj
    >
    endobj
    11 0 obj
    >
    endobj
    12 0 obj
    >
    endobj
    13 0 obj
    >
    endobj
    14 0 obj
    >
    endobj
    15 0 obj
    >
    endobj
    16 0 obj
    >
    endobj
    17 0 obj
    >
    endobj
    18 0 obj
    >
    endobj
    19 0 obj
    >
    endobj
    20 0 obj
    >
    endobj
    21 0 obj
    >
    endobj
    22 0 obj
    >
    endobj
    23 0 obj
    >
    endobj
    24 0 obj
    >
    endobj
    25 0 obj
    >
    endobj
    26 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    /XObject >
    >>
    /Type /Page
    /Annots [129 0 R]
    >>
    endobj
    27 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    28 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    29 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    30 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    31 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    32 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    33 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    34 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    35 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    36 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    37 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    38 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    39 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    40 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    41 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    42 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    43 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    44 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    45 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    46 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    47 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    48 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    49 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    50 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    51 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    52 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    53 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    54 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    55 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    56 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    57 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    58 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    59 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    60 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    61 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    62 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    63 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    64 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    65 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    66 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    67 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    68 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    69 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    70 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    71 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    72 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    73 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    74 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    75 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    76 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    77 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    78 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    79 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    80 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    81 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    82 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    83 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    84 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    85 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    86 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    87 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    88 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    89 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    90 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    91 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    92 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    93 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    94 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    95 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    96 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    97 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    98 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    99 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    100 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    101 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    102 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    103 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    104 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    105 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    106 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    107 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    108 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    109 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    110 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    111 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    112 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    113 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    114 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    115 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    116 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    117 0 obj
    >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /ExtGState >
    >>
    /Type /Page
    >>
    endobj
    118 0 obj
    >
    stream
    HTKo1ϯ.sYNIa;M5⌅#}O

    Серозный менингит: симптомы и профилактика заболевания


    В последнее время стала очень популярной тема серозного менингита. Мы решили рассказать о профилактике и симптомах этого коварного заболевания.


    Серозный менингит – это воспалительное заболевание головного мозга. Выделяют грибковый, вирусный и бактериальный менингиты. Он может быть первичной, либо вторичной формы.

    Причиной возникновения первичных менингитов считают вирусы Коксаки, ECHO, вирусного хориоменингита.


     


    Вторичные воспалительные реакции в мозговых оболочках могут возникать при ветрянке, кори, эпидемическом паротите, гриппе и некоторых других вирусных инфекциях.

    Течение вирусного серозного менингита чаще доброкачественное, серьезных осложнений при этом не возникает.


    Но в любом случае лечение должно начинаться сразу после обнаружения первых симптомов. Без своевременного и квалифицированного лечения серозный менингит у детей может привести к самым серьезным последствиям. Заболеванию больше подвержены дети, у взрослых болезнь регистрируют на фоне общего иммунодефицита, истощения защитных сил после долгой борьбы с хроническим заболеванием.



    Источником инфекции является больной человек, а также носитель вируса, который сам остается здоров. Вирус передается фекально-оральным путем: через плохо вымытые овощи и фрукты, другие продукты питания. Очень важно – перед едой мыть руки! Возбудитель может передаваться и воздушно-капельным путем, в том числе из открытых водоемов и бассейнов во время купания.

    Серозный менингит у детей начинается обычно остро с ярко выраженной симптоматикой:

    • повышение температуры тела (до 40 градусов)
    • постоянная головная боль
    • боль в мышцах
    • возможны понос и рвота, боль в животе, общее беспокойство
    • в тяжелых случаях судороги, бред


    Лечение должно проводиться немедленно! При появлении первых симптомов необходимо обратиться за медицинской помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением!


    Как не заболеть серозным менингитом?

    • Маленьким детям и подросткам не разрешать купаться в открытых водоемах
    • Пить только прокипяченную воду
    • Мыть и обдавать кипятком фрукты и овощи перед едой
    • Мыть руки перед едой
    • Вести здоровый образ жизни, соблюдать режим дня и укреплять иммунитет


    Петрова Оксана Ивановна — врач-педиатр, ведущий специалист клиники, ведет прием в Детском корпусе клиники на Усачева. 

    Понимание бреда

    Ind Psychiatry J. 2009 Январь-июнь; 18(1): 3–18.

    Чандра Киран

    Отделение психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия

    Супракаш Чаудхури

    Отделение психиатрии, Институт нейропсихиатрии и всех смежных наук Ранчи, 834 006, Джаркханд, Индия

    Кафедра психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия

    Адрес для корреспонденции: Dr.Супракаш Чаудхури, кафедра психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия. Электронная почта: [email protected]

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Делюзия всегда была центральной темой психиатрических исследований в отношении этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и судебно-медицинской значимости.Рассмотрены различные теории и объяснения формирования бреда. Кратко обсуждаются этиология, классификация и лечение бреда. Рассмотрены последние достижения в этой области.

    Ключевые слова: Бред, Этиология, Психопатология, Феноменология

    «Нет такой бредовой идеи, которой придерживаются психически больные, которая не может быть превзойдена в своей абсурдности убеждением фанатиков, будь то индивидуально или в массовом порядке»… Hoche

    Бред – это явно ложное убеждение, указывающее на аномалию в содержании мыслей пострадавшего.Ложное убеждение не объясняется культурным или религиозным происхождением человека или его или ее уровнем интеллекта. Ключевой характеристикой бреда является степень убежденности человека в истинности его убеждений. Человек с бредом будет твердо придерживаться своих убеждений независимо от доказательств обратного. Бред может быть трудно отличить от сверхценных идей, которые представляют собой необоснованные идеи, которых придерживается человек, но у пострадавшего есть хотя бы некоторый уровень сомнений в их правдивости.Человек с бредом абсолютно убежден, что бред реален. Бредовые идеи являются симптомом медицинского, неврологического или психического расстройства. Бред может присутствовать при любом из следующих психических расстройств: (1) Психотические расстройства или расстройства, при которых пострадавший имеет ослабленное или искаженное чувство реальности и не может отличить реальное от нереального, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство. , шизофреноформное расстройство, общее психотическое расстройство, кратковременное психотическое расстройство и психотическое расстройство, вызванное психоактивными веществами, (2) биполярное расстройство, (3) большое депрессивное расстройство с психотическими чертами (4) делирий и (5) деменция.

    ИСТОРИЯ

    Английское слово « delude » происходит от латыни и означает игру или насмешку, обман или жульничество. Немецкий эквивалент Wahn является прихотью, ложным мнением или фантазией и дает не больше комментариев, чем английский, относительно субъективного опыта. Французский эквивалент delire более эмпатичен; это подразумевает лемех, выпрыгивающий из борозды (лира), возможно, похожая метафора на ироническое «расшатанный». С незапамятных времен заблуждение считалось основной характеристикой безумия.Сойти с ума означало заблуждаться. Что такое бред, действительно является одним из основных вопросов психопатологии. Было бы поверхностным и неправильным ответом на этот вопрос просто назвать заблуждением ложное убеждение, которое поддерживается с непоправимой уверенностью. Мы не можем надеяться быстро решить этот вопрос с помощью определения. Заблуждение — это основное явление. Первостепенная задача — получить это представление. Субъективное измерение, в рамках которого существует бред, заключается в переживании и осмыслении нашей реальности (Jaspers, 1973). Нравится нам это или нет, но это неизбежное поле напряженности, в котором находится исследование бреда: сжатая, объективно-ориентированная концептуализация, с одной стороны, и основные антропологические измерения субъективности и межличностного (т.е. человеческая взаимозависимость или «всеобщее братство»), с другой стороны. Даже если кто-то скептически относится к этим «базовым» аспектам, следует помнить о центральной идее Ясперса: заблуждение никогда не бывает просто объектом, который можно объективно обнаружить и описать, потому что оно развивается и существует только в субъективных и межличностных измерениях, однако « патологические» эти размеры могут быть. Это напоминает нам о центральной теме психиатрических исследований: существуют два принципиально разных подхода к исследованию сложных психических явлений, будь то нормальные или патологические.

    • Первый подход — «натуралистический» — рассматривает сложность и разнородность научных средств изучения бреда как временного явления, как второе наилучшее решение. Это решение, согласно натуралистической перспективе, будет использоваться только до тех пор, пока строго эмпирический нейробиологический подход не продвинется достаточно далеко, чтобы заменить менталистический словарь нейробиологическим. С этой точки зрения психические явления тождественны своей нейробиологической «основе». Другими словами, ментальные события не рассматриваются как отдельный класс явлений ни постепенно, ни принципиально.«Элиминативный материализм» является наиболее радикальной позицией в этом контексте, которая объявляет такие термины, как намерение, волевое действие, индивидуальные ценности, личность или автономия, частью «народной психологии». При таком подходе эти термины вполне могут быть полезны в социальном и бытовом плане, но не в научном, и в недалеком будущем они будут заменены, «устранены» языком нейробиологии.

    • Второй подход — «феноменологическая точка зрения» в терминах Ясперса — исходит из субъективных переживаний человека как основного вопроса научных исследований психопатологии.Это, конечно, вовсе не исключает стратегии нейробиологических исследований, но настаивает на научной значимости субъективного измерения. Исследование бреда — один из самых интересных примеров важности этой методологической дихотомии. Мы кратко рассмотрим некоторые из основных концепций бредового мышления, как они появились с 19 го века до наших дней.

    ОПИСАТЕЛЬНО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    Этот подход к пониманию бреда очень важен для психиатров.Книга Ясперса «Общая психопатология » стала важным шагом вперед в превращении психопатологии в научную дисциплину. Переживание психических состояний пациентом и понимание этого опыта врачом определили центральную структуру. Однако, в отличие от биологических явлений, ментальные события, с точки зрения Ясперса, никогда не могут быть доступны напрямую, а только через выражения человека, который их переживает. Феноменология изучает субъективный опыт. Это эмпатический доступ или понимание опыта пациента.Человек проникает в опыт другого человека, используя аналогию со своим собственным опытом. Ясперс различает статическое понимание, которое «схватывает определенные психические качества и состояния как индивидуально переживаемые», и генетическое понимание, которое «схватывает возникновение одного психического события из другого». Феноменология — это статичное понимание. Феноменология — это воссоздание переживаний пациента посредством «перенесения», «сопереживания» или буквально «вчувствования» или «жизни с» переживаниями пациента.Таким образом достигается «актуализация, представление или доведение до сознания» опыта пациента. «Феноменология актуализирует или представляет внутренние субъективные переживания пациента. Мы можем представить их только актом сопереживания или понимания» (Jaspers, 1963).

    ПОНЯТИЕ ФОРМЫ И СОДЕРЖАНИЯ

    Следуя теории познания философа Иммануила Канта, Ясперс признает, что любой опыт или знание влечет за собой как входящее ощущение, так и организующую концепцию.Первое есть материя или содержание, второе есть форма. Эмпирики (Локк, Беркли и Юм) подчеркивали исключительно приходящее ощущение; рационалисты (Декарт и Лейбниц) подчеркивали исключительно организующее понятие. Кант выбрал тщательно продуманный средний курс. Всякий опыт и знание влекут за собой две основы: концептуальную форму и интуитивное содержание. Это будет иметь решающее значение для концепции бреда Ясперса. Говоря словами Канта из его «Критики чистого разума» : «То, что в явлении соответствует ощущению, я называю его материей (или содержанием), но то, что определяет многообразие явления таким образом, что оно допускает упорядоченность в определенных отношениях, я называю форма внешности».Таково философское происхождение концепции формы и содержания в психопатологии Ясперса. Различные формы психопатологического опыта являются предметом феноменологии. В своей ранней статье «Феноменологический подход к психопатологии» Ясперс поясняет, что «феноменологические определения» относятся к «различным формам опыта»: опыта; конечно, без таких феноменологических определений не могло бы быть никакого прогресса».Это ключевой момент, который Ясперс изо всех сил старается подчеркнуть: феноменология в первую очередь занимается формой и что содержание в значительной степени не имеет значения: «Феноменология только открывает нам различные формы, в которых происходят все наши переживания, вся психическая реальность; это не учит нас ничему о содержании». Затем, в General Psychopathology , Ясперс более подробно описывает концепцию формы. Форма — это модус или способ, которым мы переживаем содержание: «Восприятие, идеи, суждения, чувства, влечения, самосознание — все это формы психических явлений; они обозначают особый способ существования, в котором содержание представляется нам».Один и тот же контент может быть представлен в разных формах. Две кантианские основы рассматриваются Ясперсом как субъект и объект. Субъективная основа — это концептуальная форма, навязанная разумом, а объективная основа — это входящее содержание интуиции или ощущения. В качестве содержания, проявляющегося в разных формах, Ясперс приводит пример ипохондрии: «Во всякой душевной жизни есть субъект и объект. Этот объективный элемент, понимаемый в самом широком смысле, мы называем психическим содержанием, а способ (искусство), в котором субъекту представляется объект (будь то восприятие, мысленный образ или мысль), мы называем формой.Таким образом, ипохондрическое содержание, обеспечиваемое голосами, навязчивыми идеями, сверхценными идеями или бредовыми идеями, остается идентифицируемым как содержание» (Jaspers, 1963).

    ФОРМЫ УБЕЖДЕНИЙ

    Ясперс различает четыре формы убеждений, то есть четыре различных режима или способа, которыми убеждения могут быть представлены сознанию. Это нормальное убеждение, сверхценная идея, бредовая идея и первичный бред. В английской литературе идея, подобная бреду, обычно известна как вторичный бред, но сам Ясперс не использует этот термин.В англоязычной литературе эти четыре формы склонны либо разделять эти четыре формы на две пары на том основании, что и нормальная вера, и сверхценная идея встречаются в «нормальной» психической жизни, тогда как бредовая идея и первичный бред всегда отражают «ненормальное» психическое состояние, либо разделять исключить первичный бред на том основании, что остальные три понятны, а первичный бред — нет. И Каттинг, и Симс относятся к первому различию, тогда как только Симс отмечает второе (Каттинг, 1985; Симс, 1988). Это первое различие подчеркивает, является ли убеждение бредовым по своей природе или просто переоцененным.Sims (1988) в книге «Симптомы в сознании» апеллирует к Джасперсу и дает следующие критерии бреда: (а) Они проявляются с необычной убежденностью. б) они не поддаются логике. в) абсурдность или ошибочность их содержания очевидна для других людей. Cutting (1985) в своей работе The Psychology of Schizophrenia дает почти идентичное определение, опять же с обращением к Ясперсу. Эти три признака (чрезвычайная убежденность и уверенность, непроницаемость или неисправимость и невозможное содержание) обычно используются для того, чтобы отличить бред от других верований.Симс и Каттинг правы в том, что Ясперс говорит именно о бреде: (а) Они проводятся с необычайной убежденностью, с несравненной субъективной уверенностью. (б) Невосприимчивость к другому опыту и убедительным контраргументам. (c) Их содержание невозможно. Что Симс и Каттинг упускают из виду, так это то, что Джасперс говорит, что это просто «внешние характеристики» бреда. Они характерны для бреда, но не учитывают существенных различий между бредом и другими формами веры.На самом деле, Ясперс отбрасывает эти критерии в первом абзаце своего изложения: «Просто сказать, что бред — это ошибочное представление, которое твердо придерживается пациент и которое не может быть исправлено, дает лишь поверхностный и неверный ответ на проблему» ( Ясперс, 1963).

    Неадекватность этих критериев легко показать. Представьте себе двух политиков с противоположными убеждениями. Оба придерживаются взглядов с «чрезвычайной убежденностью» и «несравненной субъективной уверенностью». Оба демонстрируют вполне определенную «невосприимчивость к другому опыту и убедительным контраргументам».Для каждого суждения другого «ложны» и «содержание невозможно». Очевидно, ни один из них не заблуждается. Оба представляют собой изложение взглядов, которые высоко ценятся или, возможно, переоцениваются, но соответствуют указанным выше «внешним характеристикам» бредовой веры. Критерии Симса и Каттинга следует признать неадекватными для того, чтобы отличить бред от других твердо укоренившихся убеждений, и поэтому выражение «поддерживается с бредовой интенсивностью» как существенный критерий бреда является бессмыслицей. Множество других убеждений, помимо бреда, «удерживаются с бредовой интенсивностью».Даже истинности или ложности содержания веры недостаточно, чтобы отличить заблуждение. Ясперс быстро указывает на то, что содержание некоторых заблуждений истинно, т.е. при патологической ревности, когда у жены роман, но пациент прав по ложным причинам и, следовательно, все еще находится в заблуждении (Jaspers, 1963). С некоторым пониманием вышеперечисленных проблем Симс добавляет второе различие, основанное на понимании. Бред, в отличие от сверхценной идеи, «непонятен» с точки зрения культурного и образовательного фона пациента, хотя вторичный бред (или бредоподобная идея) можно понять при добавлении какого-либо другого психопатологического события, такого как галлюцинация или ненормальное настроение .Стандартная озабоченность остается независимо от того, является ли какое-либо убеждение бредовым или просто переоцененным.

    БРЕДОПОДОБНЫЕ ИЛИ ПЕРЕЦЕННЫЕ ИДЕИ

    У этого стандартного взгляда есть трудности с широким спектром странных убеждений, некоторые из которых рассматриваются ниже. Являются ли они бредовыми или просто переоцененными? Учитывая три вышеприведенные «внешние характеристики» плюс понятность, они, безусловно, могут очень сильно походить на идеи, подобные бреду, но логический вывод о том, что это означает диагноз «психоз», неприемлем и требует очень ловкой интеллектуальной работы, чтобы его избежать.Не являются ли беспорядочные представления о телесном образе при анорексии следствием (понятным с точки зрения) страха набрать вес и озабоченностью едой, и если да, то почему мы не считаем их скорее похожими на бред, чем преувеличенными? Почему мы не считаем убеждения о катастрофах в тяжелых обсессивных состояниях похожими на бред? Представления о катастрофах тесно связаны с лежащими в их основе навязчивыми идеями, и такие пациенты часто верят, что невыполнение ритуала приведет к какой-нибудь ужасной катастрофе.Бек и его коллеги описали ряд аномальных когнитивных процессов, возникающих в результате депрессивных и тревожных состояний (Бек и др. , 1979). Многих из этих депрессивных пациентов мы бы назвали невротиками, а не психотическими депрессивными, но, тем не менее, у них есть очень навязчивые автоматические мысли и негативные схемы неудачи, безнадежности и беспомощности, явно связанные (понятные с точки зрения) их расстройств настроения. Можно ли легкомысленно выдавать убеждения об ошибочном определении гендера в транссексуализме как переоцененную идею, когда личностные черты делают это убеждение понятным?

    Еще один пример можно найти в патологической склонности к азартным играм.Хотя опытный игрок знает, что игра в казино настроена против него и что в долгосрочной перспективе казино должно выиграть, он продолжает верить в свою удачу. Вагенаар (1988) обнаружил сеть нелогичных познаний у заядлых игроков. Многие из них были волшебными по качеству, а некоторые даже повышали вероятность проигрыша игрока. В рулетке, полностью азартной игре, у игроков была сильная тенденция оставлять свои фишки на выигрышном числе на том основании, что оно было удачным. Когда они проигрывали, они, как правило, ставили свои фишки на номера, которые еще не выиграли.Поддержка номера, соседнего с победителем или арифметически связанного с ним, означала, что удача возвращается. Вагенаар отмечает, что немногие числа не связаны ни близостью, ни арифметикой, так что игрок всегда может «обмануть» себя, что его удача растет и что выигрыш неизбежен. У некоторых игроков была сложная система, провоцирующая старую телеграмму «Система усовершенствована, пришлите больше денег». Многие игроки считали, что шанс и удача — это не просто абстрактные идеи, а причинно-следственные силы, которыми можно манипулировать.Рулетка ближе всего к случайным числам за пределами компьютера, но многие из игроков Вагенаара развили в себе убеждения, носившие магический характер, бросавшие вызов законам математики и в некоторых случаях фактически помогавшие им проигрывать. Эти магические верования происходят (понятны с точки зрения) принуждения, возбуждения и возбуждения от патологической азартной игры.

    Уокер (Walker, 1991) предположил, что: (1) Ряд идей как внутри, так и вне психопатологии имеют, по крайней мере, prima facie случай, который можно считать бредоподобным (они удовлетворяют трем «внешним характеристикам» и их можно понять). с точки зрения необычных, если не психопатологических переживаний).(2) интеллектуальная ловкость рук часто имеет место при различении сверхценного и бредовоподобного. Если мы намерены поставить «психотический» диагноз, то вера подобна бреду; если мы намерены поставить «непсихотический» диагноз, то вера переоценивается. Феноменология отлита в соответствии. (3) Третья цель состоит в том, чтобы предположить вместе с Ясперсом, что, поскольку и сверхценная идея, и идея, подобная бреду, понятны (сверхценная идея с точки зрения личности и жизненного опыта и идея, подобная бреду, с точки зрения то же самое плюс некоторое другое психопатологическое событие) мало что можно выиграть от их различия.Ясперс ловко решает эту проблему, смещая акценты. Для него важно различие не между сверхценной идеей и бредовой идеей, а скорее между бредовой идеей и первичным бредом. Терминология Ясперса имеет важное значение для его описания. Только первичный бред является для него «собственно бредовой идеей», а бредоподобная идея, как следует из ее названия, не является истинным бредом, а просто бредоподобна. Таким образом, Ясперс не делает реального различия между сверхценной идеей и идеей, подобной бреду.Есть несколько случаев, когда он просто приравнивает их. Например, у Ясперса (1963): «Истощение может способствовать развитию давно готовившегося бреда референции (переоцененной идеи)». «Меланхолия. В этом состоянии сверхценные или навязчивые депрессивные идеи становятся бредовыми». «Состояния настроения, желания и влечения порождают бредовые идеи (сверхценные идеи), которые более или менее понятным образом возникают из них».

    СУЩЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БРЕД

    Ясперс решает проблему бреда следующим образом: «Если мы хотим проникнуть за эти простые внешние характеристики бреда в психологическую природу бреда, мы должны отличать исходный опыт от решение основано на нем, т.е.е. бредовое содержание как представленные данные фиксированного суждения, которое затем просто воспроизводится, оспаривается, скрывается в зависимости от обстоятельств». Существенный критерий, отличающий различные формы веры, заключается не в их убежденности и достоверности, не в их непоправимости и не в их невозможном содержании, а в их происхождении в опыте пациента. Ясперс продолжает: «Тогда мы можем различать две большие группы бреда в соответствии с их происхождением: одна группа возникает по понятным причинам из предшествующих аффектов, из разрушительных, умерщвляющих, вызывающих чувство вины или других переживаний, из ложного восприятия или из опыта дереализация в состояниях измененного сознания и др.Другая группа для нас психологически нередуцируема; феноменологически это нечто окончательное. К первой группе мы относим термин бредоподобный ; последний мы называем собственно бредом ». Таким образом, существенным отличительным фактором внутри четырех форм веры является понятие понимания. Можно понять эволюцию или развитие нормального убеждения и сверхценной идеи из личности и ее жизненных событий. Бредовую идею можно понять по личности, жизненным событиям и другому психопатологическому опыту, но первичный бред — это нечто новое, неустранимое и непостижимое.Первичный бред имеет первостепенное значение для Ясперса. Включая указанное выше различие непонимания, первичный бред отличается от трех других форм веры тремя способами: (а) первичный бред не опосредован мыслью. (б) Первичный бред непонятен. (в) Первичный бред подразумевает изменение «совокупности понятных связей», которой является личность.

    ПЕРВИЧНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ КАК НЕМИТЕЛЬБАРНЫЙ ФЕНОМЕН

    Через всю феноменологию проходит различие между «прямым» или «непосредственным» ( unmittelbar ; буквально «неопосредованным») переживаниями и переживаниями, которые являются результатом размышления или мысли и которые являются «косвенными» ( gedanklich vermitteltes : буквально «опосредованные мыслью»).Это различение «неопосредованных» и «опосредованных мыслью» явлений «перекрывает» все другие деления. Ясперс действительно пытается прояснить, что он имеет в виду под этим различием. Непосредственные, прямые или неопосредованные переживания он описывает как переживания «элементарные» и «нередуцируемые». Напротив, переживания, опосредованные мыслью, он описывает как «развитые, развитые, основанные на размышлении и проработке»; то есть они являются продуктом отражения. Различие имеет решающее значение: мы должны различать непосредственную уверенность в реальности и суждение о реальности.Реальное суждение есть результат вдумчивого переваривания непосредственных переживаний» (Jaspers, 1963). Первичный бред — прямое, неопосредованное явление; идея, подобная бреду, рефлективна или опосредована мыслью: «Первичный бредовый опыт — это прямое, неопосредованное навязчивое знание смысла. не рассматриваемые толкования, а означающие непосредственно переживаемые». С другой стороны: «Бредовые идеи. возникают из других психических событий и психологически могут быть прослежены до определенных аффектов, влечений, желаний и страхов».Ясперс приводит еще несколько примеров различия []. Первичный бред — это прямое, непосредственное или неопосредованное явление, в то время как все остальные три формы веры опосредованы мыслью. То есть нормальные убеждения, сверхценные идеи и идеи, подобные бреду, являются рефлексивными, взвешенными интерпретациями. На самом деле первичный бред — это, по сути, вовсе не убеждение или суждение, а скорее переживание. Ясперс пишет именно о том, что «феноменологически это есть опыт». Немец primare Wahnerlebnis — первичный бредовый опыт.

    Таблица 1

    Таблица 1

    Jaspers ‘Различие между неподвижными или прямыми и опосредованными или отражающими явлениями

    35

    Недостаточно, непосредственный опыт .
    Блюзивная идея Надлежат Обычная ошибка
    Конкретное осознание (чувство присутствия) Переживание «как будто»
    Истинная галлюцинация Фантастический образ, иллюзорно проецирующийся в пространстве
    Меланхолическое состояние Невротическая депрессия Событие
    Опыт собственного двойного Ощущение, как будто есть «два психика в моей груди»
    инстинктивный привод простое желание
    Призыв к перемещению понятный мотор разряд чувств

    Прим Бредовое заблуждение — это переживание бредового значения.Переживание значения ( Bedeutung ) имплицитно присутствует во всяком восприятии, и именно искажение этого имплицитного смысла является первичным бредовым опытом. Ясперс начинает с примеров из обыденных восприятий: «Все мышление есть мышление о значениях. Восприятия никогда не бывают механическими ответами на чувственные раздражители; всегда есть в то же время восприятие смысла. Есть дом, в котором живут люди. Если я вижу нож, я сразу же вижу инструмент для резки. Мы можем не осознавать в явном виде смыслы, которые мы создаем, когда воспринимаем, но, тем не менее, они всегда присутствуют.Ясперс продолжает: «Первичный бредовый опыт аналогичен этому видению значений. Осознание смысла претерпевает радикальную трансформацию. Прямое или непосредственное, навязчивое знание смысла есть первичный бредовый опыт. Это не интерпретация, а прямое переживание значения, тогда как само восприятие остается нормальным и неизменным. Весь первичный бредовый опыт есть опыт смыслов».

    Значение «для проживания людей» подразумевается в восприятии «дома».Значение «для резки» подразумевается в восприятии «инструмента». Точно так же бредовое значение имплицитно содержится в первичном бредовом опыте. Примеры первичных заблуждений помогут прояснить смысл слов Ясперса: «Внезапно кажется, что вещи означают совсем другое. Больной видит на улице людей в форме; это испанские солдаты. Есть и другая форма; это турецкие солдаты. Затем в нескольких шагах появляется мужчина в коричневой куртке. Он мертвый эрцгерцог, который воскрес.Два человека в плащах — Шиллер и Гёте. [и от другого пациента]: Утром я убежал; когда я шел через площадь, часы вдруг перевернулись; он остановился вверх ногами. Я думал, что это работает с другой стороны; как раз тогда я думал, что миру придет конец; в последний день все останавливается; потом я увидел на улице много солдат; когда я приблизился, один отошел; ах, подумал я, сейчас доклад сделают; они знают, когда вы находитесь в розыске; они продолжали смотреть на меня; Я действительно думал, что мир вращается вокруг меня.Днем солнце, казалось, не светило, когда мои мысли были плохими, но возвращалось, когда они были хорошими. Потом я подумал, что машины едут не в ту сторону; когда мимо меня проехала машина я ее не услышал. Я думал, что под ним должна быть резина; больше не тарахтели большие грузовики; как только приближалась машина, я, казалось, посылал что-то, что останавливало ее. Я все относил к себе, как будто это было сделано для меня, люди не смотрели на меня, как будто они хотели сказать, что я вообще слишком ужасен, чтобы на него смотреть».Для Ясперса эти два пациента, и особенно второй, сталкиваются с потоком новых первичных бредовых значений.

    Стремлением Курта Шнайдера примерно с 1925 года было переформулировать клиническую психопатологию на описательной основе, по возможности избегая интерпретаций и спекуляций. Он оставался в соответствии с представлениями Ясперса о психопатологии; однако Шнайдер считал важным не возвращаться к элементарной концепции психологии ассоциаций, а помнить о клиническом и биографическом контексте (Schneider, 1980).Шнайдер в основном имел дело с бредом через их формальную структуру. Он тоже находился в поисках критерия, который мог бы достоверно различать «собственно бред» и «бредоподобные явления», и таким критерием, по его мнению, был «бредовый опыт» (Wahnwahrnehmung), определяемый как двухэтапный процесс: сенсорный ввод правильный, тогда как его интерпретация ошибочна. Больной, например, видит темное облако в небе, что для него несомненное доказательство того, что он умрет на следующий день.Это, по мнению Курта Шнайдера, бред в узком смысле. Если органическое поражение центральной нервной системы не может быть идентифицировано, он расценивал такое переживание как «симптом первого ранга» шизофрении.

    СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    Немецкий психиатр и психопатолог Вернер Янзарик разработал свою теорию структурной динамики, начиная с 1950-х годов. Это интересный и недооцененный подход к пониманию психотических расстройств, выходящий за рамки простого операционализма и психоаналитической интерпретации.В психической жизни, здоровой или ненормальной, Джанзарик различал структурные компоненты, которые являются довольно прочными и устойчивыми, такими как основные идеи и ценности, от их динамических качеств, которые в основном касаются аффективного поля. У здоровых людей динамический аспект связан с определенными структурными компонентами, которые могут иметь генетическое или психологическое происхождение или могут быть просто результатом процесса обучения. Однако при психозах, включая многие бредовые состояния, эти динамические силы, не будучи в достаточной степени интегрированными в структурные компоненты, демонстрируют «сход с рельсов», клинически проявляющийся в виде ограничения — депрессивного полюса, расширения — маниакального полюса или нестабильности (Unstetigkeit). — острый психотический полюс.В последнем случае часто будет проявляться то, что называется все более «впечатляющим» способом переживания. Это означает, что с точки зрения пациента многие, если не все восприятия, даже незначительные или неважные для этого человека, приобретают высокое и смущающее личное значение, хотя и странным, расплывчатым («впечатляющим») образом. Клаус Конрад (1958) мастерски описал этот психопатологический феномен в своей книге «Начало шизофрении ». Он утверждал, что сенсорный ввод будет субъективно изменен и станет символическим, пугающим или даже угрожающим.У психотического человека часто создается впечатление, что идеи или переживания навязываются ему или ей внешней силой. Клинически это будет описано как бредовый синдром.

    АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЙ И «ДАЗИН-АНАЛИТИЧЕСКИЙ» ПОДХОД

    Бинсвангер говорит, что нужно иметь дело с человеческим существованием в целом, чтобы понять его отдельные аномалии. Бред для Бинсвангера — патологический тип мироустройства. Дизайн мира — термин, отражающий организацию всех сознательных и бессознательных отношений человека ко всему чувственному.Минковский пытается охарактеризовать психическое расстройство как какое-то отдельное фундаментальное нарушение (генератор беспокойства) и считает, что все такие нарушения носят пространственно-временной характер; под этим он имеет в виду, что больной бредом преследования уже не в состоянии воспринимать случайность всего происходящего вокруг него из-за чувства ограничения свободы и движения (пространственно-временное нарушение) и поэтому относит все это к себе ; таким образом, при бреде преследования пациент хочет не чувства доброжелательности по отношению к нему, а чувства легкости и свободы.Румке утверждает, что бред — это продукт больного, а не нормального человека. Он приводит в качестве доказательства то, что после выздоровления пациенты утверждают, что они не имели в виду именно то, что говорили. Он также полагает, что бред является второстепенным и менее важным явлением, и что то, что действительно интересует психиатра, — это внутреннее отношение пациента, его мироустройство и его способ мышления, хотя, как он утверждает, феноменология этого Добро никогда не научит нас объяснять болезнь, оно только поможет нам понять ее.Точку зрения Кронфельда лучше всего можно резюмировать следующим образом: бред — это результат неудачи «объективирующего акта» из-за силы «интенционального акта». Под «объективирующим действием» понимается осуществление способности человека осознавать собственное намерение и действие, а под «преднамеренным действием» — осуществление способности человека желать, желать и воображать какое-либо конкретное действие. Сила этого интенционального акта может стать настолько велика, что Я не сможет его объективировать, , т. е. ., чтобы правильно идентифицировать его как желание, и таким образом устанавливается бред. Проще говоря, Кронфельд говорит, что больной бредом не может отличить фантазию от реальности; это имеет некоторое концептуальное сходство с понятием проекции: человек не признает свои собственные идеи своими собственными и приписывает их внешней и объективной среде. Антропологический подход и подход Daseinsanalyse рассматривают проблему бреда с точки зрения их специфической значимости для всей жизни заблуждающегося человека.Центральная идея здесь заключается в том, что в рамках экзистенциального кризиса заблуждающегося человека бред может служить своего рода копингом или решением проблемы, хотя и «патологическим» с точки зрения других. Конечно, сам такой способ разрешения кризиса создает больше проблем и даже вреден, особенно для общения с окружающими. Тем не менее, это меньшее зло для страдающего, потому что оно может обеспечить новую стабильность психического состояния, даже если оно патологическое. Здесь под бредом (и психозом вообще) понимается вполне специфический человеческий способ «бытия в мире», корни которого лежат в основном нарушении межличностного общения.

    БИОГРАФИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    Период «романтической психиатрии», оказавший значительное влияние на развитие европейской психиатрии по крайней мере в первые десятилетия 19 века, сосредоточился на сложных биографических и эмоциональных аспектах жизни человека подробнее чем на рационалистической перспективе, которая, в свою очередь, была центральной точкой отсчета в период Просвещения в 18 900–49-м 900–50-м веках (Стейнберг, 2004). Примерно в 1850 году эта структура романтизма была почти смета натуралистическим отношением, которое было связано с естественными науками и биологически ориентированной общей медициной и психиатрией, которые становились все более и более успешными.Вместо того, чтобы вдаваться в подробности этого конкретного вопроса, я хочу обратиться к новому открытию биографического подхода к бреду в начале 20 века. В начале 20-го века 900-49-го 900-50-го века два влиятельных психиатра, Роберт Гаупп и Эрнст Кречмер, сосредоточили свое внимание на корреляции между биографией и личностными чертами людей, у которых позже был диагностирован бред. Кречмер ввел термин «сенситивная бредовая зависимость» (sensitr Beziehungswahn). Основная гипотеза состояла в том, что ранимые и ананкастические черты личности в сочетании с реальными и повторяющимися оскорблениями сначала приведут к дисфорическому и подозрительному отношению, а затем, если не будет найдено решение, к бредоподобным представлениям и, наконец, к собственно бреду.В отличие от идей раннего психоанализа этот подход не претендовал на объяснение генезиса бреда в смысле причинности, а на выявление типичных паттернов ситуаций и условий, ведущих к бредовым состояниям. Это явно включало биологические факторы, которые в то время часто называли «конституциональными». Кречмер говорил о необходимости «многомерной психиатрии» — действительно очень современной концепции. Наиболее ярко этот подход представляет случай Эрнста Вагнера (1874–1938).Он был учителем и жил со своей семьей (женой и четырьмя детьми) в Дегерлохе рядом со Штутгартом на юге Германии. В ночь с 3 на 4 сентября 1913 года он убил всех пятерых членов своей семьи, пока они спали, а позже застрелил или ранил не менее 20 человек и поджег несколько домов. Он был обследован в судебно-медицинских целях Робертом Гауппом, который признал его невиновным в своих поступках из-за хронического развития бредового расстройства на фоне наличия как чувствительных черт личности, так и тревожных жизненных событий.Вагнера не посадили в тюрьму, но он несколько десятилетий оставался в нескольких психиатрических больницах, где начал писать драмы и романы.

    ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    Для Фрейда и многих его первых учеников бред, как и большинство психопатологических симптомов, был результатом конфликта между психологическими агентами, Ид, Эго и Супер-Эго. Коротко говоря, бред рассматривается как личное бессознательное внутреннее состояние или конфликт, обращенный вовне и приписываемый внешнему миру.Он считал, что латентные гомосексуальные наклонности особенно легли в основу параноидного бреда. Позднее психоаналитические авторы отказались от этой очень узкой гипотезы и предположили, что бред может быть компенсацией любого, т.е. не обязательно связанный с сексуальностью — разновидность умственной слабости, т.е. отсутствие уверенности в себе, хроническая тревога или нарушения личности. Эта концепция чем-то напоминает теорию индивидуальной психологии Альфреда Адлера, в которой последствия личных неудач или недостатков играют главную роль в этиологии и патогенезе (невротических) психических расстройств (Adler, 1997).Наиболее известным примером применения вышеупомянутых психоаналитических аргументов в дебатах о бреде является статья Фрейда о случае Шребера.

    НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    До сих пор не существует всеобъемлющей нейробиологической теории формирования или поддержания бреда, хотя были предложены различные эмпирические, концептуальные и спекулятивные аргументы, часто возникающие в результате обсуждения психотических состояний, возникающих при неврологических расстройствах (Munro, 1994). В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в психофармакологии, психиатрической генетике и функциональной нейровизуализации в изучении психотических и аффективных расстройств.Однако проблема остается в том, что большинство нейробиологических исследований не рассматривали ни бред как таковой, ни бредовое расстройство/паранойю из-за его редкости. Скорее, они, как правило, о шизофренических или, что еще хуже, о «психотических» расстройствах во всей их неоднородности. Эти психозы могли иметь или не иметь бредовых черт. Итак, все нейробиологические гипотезы, выдвигавшиеся в связи с бредовыми синдромами, следует читать с оговоркой, что они могут — по крайней мере частично — относиться больше к психозу, чем к бреду, т.е.грамм. гипотезы о гипердофаминергической активности, функциональном отключении лобных и височных областей мозга или нарушении обработки базальной информации, обнаруживаемые методами вызванных потенциалов. Клиническая эффективность нейролептиков у больных с острым психозом и бредовыми и галлюцинаторными синдромами является аргументом в пользу гипотезы о дофаминергической гиперактивности в мезолимбических и мезокортикальных цепях, поскольку эти агенты имеют общие свойства антагонистов дофамина. Что же касается бреда, то его эффективность обычно ограничивается острыми или подострыми состояниями, в то время как хронический бред, и особенно редкое состояние паранойи, часто, хотя и не всегда, оказываются устойчивыми к антипсихотическим (и другим биологическим и психотерапевтическим) методам лечения.Гипотеза, предложенная Spitzer (1995), сочетает в себе аспект нарушения дофаминергической нейротрансмиссии у пациентов с бредом с концепцией нейронных сетей, полученной из вычислительной науки. На основе воспроизведенных результатов исследований словесных ассоциаций («парадигма семантического прайминга») он предполагает, что повышенная дофаминергическая передача приведет к увеличению разницы сигнал-шум в нейронной сети. В компьютерных симуляционных моделях искусственная сеть будет демонстрировать свойства, которые, согласно далеко идущему заключению Спитцера, напоминают клинические признаки пациентов с бредом, например.грамм. склонность соотносить любое переживание, каким бы объективно нерелевантным оно ни было, с личной ситуацией пациента, часто негативным или даже угрожающим образом.

    АНАЛИТИЧЕСКАЯ ФИЛОСОФИЯ РАЗУМА/ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    В новейшей философской литературе существует интересное направление мысли относительно качественного статуса субъективного опыта, важного для психиатра. Значение «качественного» здесь — это специфическое качество определенного опыта, например, опыта цвета или боли.Обычно это называют «проблемой квалиа». Вопрос в том, в чем именно заключается разница между утверждением о внутреннем опыте (например, «Мне нравится этот насыщенный красный цвет») и утверждением о внешнем мире (например, «Идет дождь»). Важным отличием является то, что высказывания о собственных психических состояниях не подлежат внешней проверке, и мало кто ожидает их проверки, в то время как утверждения о внешнем мире всегда поддаются проверке и могут быть исправлены либо путем наблюдения, либо с помощью более рациональных аргументов другого человека. .Чтобы сделать этот центральный вопрос более конкретным, утверждения «у меня болит голова», «мне грустно» и «я злюсь» не могут быть «исправлены» каким-либо аргументом другого человека. Свойство «неисправимость» — по крайней мере, начиная с работ Ясперса — также составляет важный критерий бредовых состояний. Spitzer (1990) применил этот формальный аргумент к бредовым утверждениям и пришел к выводу, что мы должны идентифицировать бред всякий раз, когда человек говорит о внешнем мире с той же высокой степенью субъективной уверенности, которая обычно наблюдается только в высказываниях о своих «внутренних» переживаниях. -я.е. с качеством «неисправимость». Например, если параноик говорит, что спецслужбы весь день наблюдают за ним, это утверждение, если оно бредово, будет иметь такую ​​же «неисправимую» степень субъективной уверенности, как и предложение «Мне грустно».

    ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

    Бред может быть попыткой объяснить галлюцинаторный опыт. Вернике называл такой бред бредом объяснения. Однако даже раннее описание Ласегом в 1852 г. бреда преследования и их общей связи со слуховыми галлюцинациями никогда твердо не указывало на временную связь между бредом и галлюцинациями.Мы не можем ссылаться на какие-либо установленные знания в области изучения галлюцинаций, чтобы помочь ответить на этот вопрос. Французская психиатрия различает два типа галлюцинаций, один из которых, можно сказать, больше похож на бред, чем на галлюцинацию. Эти два типа — это истинная галлюцинация с полным впечатлением о внешней природе ощущения и так называемая мысленная галлюцинация, при которой нет впечатления о внешней природе ощущения, а есть только убеждение, что человек что-то видел, или, очень часто, что кто-то слышал голоса, шумы или людей, говорящих с ним.Явление психической галлюцинации, вероятно, заслуживает места среди других явлений бреда и галлюцинаций.

    АВТОМАТИЗМЫ ДЕ КЛЕРАМБО

    Роль галлюцинаторных типов опыта лучше обсуждать вместе со всеми другими так называемыми автоматизмами. Де Клерамбо считает, что бред — это реакция ненормальной личности на автоматизмы. Вкратце, его теория представляет собой анатомическую гипотезу о том, что систематизированный хронический галлюцинаторный психоз основан на анатомических процессах в головном мозге, обусловленных инфекциями, поражениями, токсинами, травмами или склерозом.Эти анатомические нарушения вызывают психические автоматизмы, знаменующие начало психоза. Вопреки распространенному мнению, Клерамбо утверждал, что вначале эти автоматизмы были нейтральными по тону чувств. Пациента они, как правило, озадачивали, но они не были ни приятными, ни неприятными. Де Клерамбо также описал эти автоматизмы как несенсорные по своему характеру, чтобы отличить их от галлюцинаций []. Пациент, пораженный такими автоматизмами, может попытаться объяснить их как преднамеренные и вызвать такие бредовые идеи, как бред влияния, одержимости, преследования и так далее.Критике подверглись теоретические представления Клерамбо о причинности хронических галлюцинаторных психозов. В отсутствие опубликованных исследований частоты и характера связи между автоматизмами и бредовыми состояниями автоматизмы остаются гипотетическими причинами бреда.

    Таблица 2

    Таблица 2

    De ClerAmbault (производно из Baruk, 1959)

    Левитации

    6

    Bizarre Kinesthetic
    Постоянный парад памяти Ощущения Ощущения
    Леорея-.-gushing из случайных идей уколов Инволюционных
    странности вещей Токов Жестов
    Ощущения знакомства пылевидных корпускулы
    False ПРИЗНАНИЯ
    Исчезновения Мысли
    Забывание мысли
    Пустота мысли
    арест мысли
    Чувство бесполезности
    Чувство сомнения
    Замена мыслей
    Нарушения ВНИМАНИЕ
    Аффективные, эмоциональные, волевые автоматизмы
    Потеря зрительных воспоминаний

    Предполагается, что восприятие

    7

    Amerher (1974), предложенный заблуждение — вопреки классической позиции — а не когнитив Нарушение, особенно ведущее к ошибочным выводам из правильно воспринятого сенсорного ввода, но нормальная когнитивная реакция на неожиданные, странные психические события, особенно восприятия.На ранних стадиях бредовых или, в более общем случае, психотических расстройств больной может отмечать неприятные изменения сенсорных качеств; например, предметы кажутся больше или меньше, чем обычно, или выглядят, ощущаются или пахнут иначе. Такая глубоко тревожная странность переживаний рассматривается как отправная точка развития, ведущего от подозрительности к смутным параноидальным представлениям и, наконец, к систематизированным бредам. Эти переживания могут быть частично объяснены или, по крайней мере, сделаны менее пугающими путем построения теоретического фона того, кто «делает все это преднамеренно» на основании определенных мотивов, известны они пациенту или нет.Эта позиция, конечно, резко контрастирует с взглядом Курта Шнайдера на «бредовые переживания».

    АТРИБУЦИОННО-КОГНИТИВНЫЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    С 1990-х годов увеличилось количество психологических исследований когнитивных процессов у больных с бредом. В этом направлении мысли было поставлено под сомнение традиционное предположение о ненарушенных когнитивных функциях при бредовом расстройстве, т. е. о патологическом содержании на основе нормальной формы мышления. Чтобы приблизиться к самим явлениям, связанным с бредом, по сравнению с гораздо более широкими явлениями, связанными с психозом, в ряде исследований сравнивали пациентов с бредовыми идеями и без них.Такой процесс также привел к ряду интересных терапевтических последствий. Заслуживают упоминания три подхода.

    • Парадигма принятия решений: несколько групп обнаружили, что в простых, эмоционально нейтральных парадигмах принятия решений заблуждающемуся человеку требуется меньше информации для принятия определенного решения, чем людям без бреда или людям с депрессивным расстройством. Последнему требовалось значительно больше информации. Применительно к бреду это явление получило название «поспешность выводов» и интерпретировалось как аргумент в пользу нарушения когнитивных процессов в случае (персекуторного) бреда (Garety & Freeman, 1999).

    • Психология атрибуции: Ряд исследовательских групп подтвердили вывод о том, что по сравнению со здоровыми людьми пациенты с бредом склонны чаще приписывать негативные события или ситуации другим людям или внешним обстоятельствам, а не себе. Это верно и для тем, которые не имеют ничего общего с собственно бредовой темой. Для клиницистов, имевших опыт работы с параноидальными пациентами, это не удивительно, но становится интересным, если рассматривать его как аргумент в пользу устойчивых патологических паттернов социального познания людей с бредом.В последнее время этот путь вышел за рамки самой атрибутивной точки зрения и охватывает когнитивные модели бредового мышления в целом, иногда с сильным нейробиологическим воздействием (Blackwood et al ., 2001).

    • Теория сознания: Согласно Frith& Frith (1999), пациенты с параноидной шизофренией страдают от дефицита правильного понимания того, что другие думают о пациенте и каковы могут быть их отношения или действия в отношении пациента в будущем.Это явление хорошо известно из исследований аутизма и часто называется «теорией дефицита ума». Это сниженная способность формировать обоснованную гипотезу о состоянии ума другого человека по отношению к себе. С этой точки зрения параноидальное или, в более общем смысле, бредовое мышление является результатом нарушенной когнитивной и социальной метарепрезентации.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРЕД

    Не может быть феноменологического определения бреда, потому что пациент, вероятно, придерживается этого убеждения с той же убежденностью и интенсивностью, что и другие небредовые убеждения о себе; или как кто-либо еще придерживается глубоко личных не бредовых убеждений.Субъективно бред — это просто убеждение, представление или идея.

    • Крепелин в девятом издании своего Учебника определил бредовые идеи как патологически производные ошибки, не поддающиеся исправлению логическим доказательством обратного.

    • Согласно Стоддарту, бред — это суждение, которое не может быть принято людьми того же класса, образования, расы и периода жизни, что и человек, который его испытывает.

    • Ясперс (1959) рассматривал бред как извращенный взгляд на реальность, неисправимо удерживаемый и состоящий из трех компонентов:

      1. Проводятся с необычной убежденностью

      2. Не поддаются логике

      3. Нелепость или ошибочность их содержания очевидна для окружающих.

    • Гамильтон (1978) определил бред как «ложное непоколебимое убеждение, возникающее в результате внутренних болезненных процессов». Его легко распознать, если он не соответствует образовательному и культурному фону человека». культурный и социальный фон; она проводится с необычайной убежденностью и субъективной уверенностью.

    • В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам бред определяется как: Ложное убеждение, основанное на неправильном умозаключении о внешней реальности, которое твердо поддерживается, несмотря на то, во что верят почти все остальные, и вопреки тому, что представляет собой неопровержимое и очевидное доказательство или доказательство. иначе. Вера не является той, которую обычно принимают другие представители культуры или субкультуры человека (например, это не предмет религиозной веры).

    Тот факт, что бред ложный, облегчает его распознавание, но это не является его существенным качеством.Среди женатых людей очень распространено заблуждение, что их супруги им неверны. По природе вещей некоторые из этих супругов действительно были неверны; поэтому заблуждение будет истинным, но только по совпадению (Casey & Kelly, 2008).

    Kendler et al ., (1983) предложили несколько плохо коррелированных векторов тяжести бреда:

    1. Убежденность: Степень, в которой пациент убежден в реальности бредовых убеждений.

    2. Расширение: Степень, в которой бредовое убеждение затрагивает области жизни пациента.

    3. Причудливость: Степень отклонения бредовых убеждений от обусловленной культурой согласованной реальности.

    4. Дезорганизация: Степень, в которой бредовые убеждения внутренне непротиворечивы, логичны и систематизированы.

    5. Давление: степень, в которой пациент озабочен и обеспокоен выраженными бредовыми убеждениями.

    6. Аффективная реакция: Степень, в которой эмоции пациента связаны с такими убеждениями.

    7. Отклоняющееся поведение в результате бреда: Иногда, но не всегда, пациенты действуют в соответствии со своими бредом.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Не существует признанного способа классификации бреда в соответствии с какими-либо феноменологическими принципами. Таблицы и дает классификацию, данную Cutting (1997).

    Таблица 3

    Таблица 3

    Феноменологическая классификация заблуждений

    Необъяснение Первичный / чистый / истинный вторичный заблуждение идея
    преодоленная идея
    Subted Manager Доброе восприятие
    бредовое понятие
    Delusional память осведомленности
    Delusional
    бредовое настроение / атмосфера
    Предполагаемая психологическая предшествующее Misinterpretative бредовое состояние Confabulatory бредовое состояние
    Галлюцинаторно-бредовое состояние
    Бредовая ошибочная идентификацияграмм. CAPGRAS ‘SINDROME) Чувствительные заблуждения ссылки
    Folie a deox
    nosologication статус Паранойя / бредовое расстройство / моноделевое расстройство
    Синхрома заблуждения / эротомании / де-клеармон.
    моносимптоматических ипохондрический психоз
    синдрома Котар в / нигилистическое бредовое состоянии
    бредовой депрессия
    Шизофрения типа психоза
    Тематического содержание персекуторные, ссылки, влияние / контроля , ревность, грех, отравление, воровство, беременность, грандиозность, инвазия, ликантропия и т.д.
    Режим misconstruing мира Ошибочное
    неправильной классификации
    приписывание
    Мис-обоснование

    Таблица 4

    Классификация бреда в соответствии с причиной ( Резка 1997)

    5

    Е в жизни с предрасположенностью личности
    Диагностическая ссылка Dementia, брелок, шизофрения, депрессивный психоз, мания
    Назначенный механизм Антицедентивное феноменологическое состояние
    (а) для первичного бред Переживание конца света Трема- испуг Аномальное переживание Чувство убежденности
    (б) Для вторичных бредов Депрессивное настроение Приподнятое настроение Галлюцинации Нелогичное мышление
    (a) для первичных заблуждений Внутренний конфликт Онтологический Значение Поиск
    (b) Для вторичных заблуждений Работание личности Внутренний конфликт Внешняя конфликтная экзимутированная дилемма. Когнитивное предвзятость
    психологический дефицит
    (a) для первичных заблуждений расстройства расстройства мышления в Gestalt
    (b) для вторичных заблуждений иерархии реакций Нарушение внимания Дефицит восприятия Обостренное сознание Нелогичное мышление Общая когнитивная интеграция
    35  Болезнь головного мозга Сенсорная депривация Глухота

    Первичный и вторичный бред

    Термин первичный подразумевает, что бред не возникает в ответ на другую психопатологическую форму, такую ​​как расстройство настроения.Согласно Ясперсу, суть первичного бреда в том, что его в конечном счете невозможно понять. Вторичный бред можно понять, когда доступны подробный психиатрический анамнез и результаты обследования. То есть они понятны с точки зрения настроения больного, обстоятельств его жизни, убеждений его сверстников; и к его личности. Бред, будь то первичный или вторичный по своей природе, основан на бредовых свидетельствах: причина, которую пациент приводит в пользу своего убеждения, подобна самому убеждению, ложна, неприемлема и неисправима.Gruhle (1915) считал, что первичным бредом является нарушение символического значения, а не изменение сенсорного восприятия, апперцепции или интеллекта. Вернике (1906) сформулировал понятие автохтонной идеи; идея, присущая почве, аборигенная, возникающая без внешней причины. Проблема с обнаружением предполагаемых автохтонных или первичных заблуждений заключается в том, что можно оспорить, действительно ли они автохтонны. По этой причине они не считаются первыми в классификации симптомов Schneider (1957).

    Типы первичного бреда

    Бредовое настроение/атмосфера; бредовое восприятие; Бредовая память; бредовые идеи; Бредовое осознание.

    Бредовое настроение

    Обычно это странное, сверхъестественное настроение, при котором окружающая среда кажется угрожающе измененной, но значение этого изменения не может быть понято пациентом, который напряжен, встревожен и сбит с толку. Наконец, из этого настроения может выкристаллизоваться бред, и с его появлением часто возникает чувство облегчения.

    Бредовое восприятие

    При этом нормальному восприятию приписывается ненормальное значение, обычно в смысле самореференции, несмотря на отсутствие какой-либо эмоциональной или логической причины. Ясперс обрисовал понятие бредового восприятия; и Gruhle (1915) использовали это описание, чтобы охватить почти все бредовые идеи. Шнайдер (1949) считал сущностью бредового восприятия ненормальное значение, придаваемое реальному восприятию без какой-либо причины, понятной с рациональной или эмоциональной точки зрения; оно самореферентно, важно, неотложно, имеет огромное личное значение и, конечно же, ложно.

    Бредовая память

    Это симптом, когда больной припоминает в памяти событие или идею, которая явно носит бредовый характер, т. е. бред регрессирует во времени. Их иногда называют ретроспективным бредом.

    Бредовые идеи

    Они внезапно появляются в сознании пациента, полностью проработаны и не предвещаются никакими сопутствующими мыслями.

    Бредовое осознание

    Бредовое осознание — это опыт, который не является сенсорным по своей природе, когда идеи или события приобретают чрезвычайную яркость, как если бы они обладали дополнительной реальностью.Бредовое значение — вторая стадия возникновения бредового восприятия. Предметы и лица воспринимаются нормально, но приобретают особое значение, которое больной не может рационально объяснить. Иногда на классификацию первичных бредов накладывают тонкие различия, но они являются скорее предметами коллекционирования, чем признаками, имеющими клиническое значение.

    СОДЕРЖАНИЕ БРЕД

    Содержание бреда бесконечно разнообразно, но обычно встречаются некоторые общие характеристики.Это определяется эмоциональным, социальным и культурным фоном пациента. Общие общие темы включают преследование, ревность, любовь, грандиозность, религиозную, нигилистическую, ипохондрическую и некоторые другие.

    Бред преследования

    Наиболее частое содержание бреда. Ласег (1852) отличил его от других видов бреда и других форм меланхолии. Мешающий агент может быть живым или неодушевленным, другими людьми или машинами; могут быть системой, организациями или институтами, а не отдельными лицами.Иногда больной переживает преследование как неопределенное влияние, не зная, кто несет за это ответственность. Может возникать при таких состояниях, как: шизофрения, аффективный психоз: маниакальный, депрессивный тип и органические состояния: острые, хронические. Преследующие сверхценные идеи — видная грань сутяжнического типа параноидного расстройства личности.

    Бред неверности

    Описанный Ey (1950) может проявляться бредом, сверхценной идеей, депрессивным аффектом или тревожным состоянием. Различные термины использовались для описания ненормальной, болезненной или злокачественной ревности.Креплин использовал термин «сексуальная ревность». Енох и Третован (1979) рассмотрели демонстрацию бреда неверности при различении психотических типов от других типов.

    Mullen (1997) классифицировал патологическую ревность с расстройствами страсти, при которых присутствует непреодолимое чувство права и убежденность в том, что другие нарушают их права. Двое других — это кверуланты, возмущенные нарушением прав, и эротоманы, стремящиеся отстаивать свои права любви.Бред неверности может протекать без других психотических симптомов. Такие бредовые идеи устойчивы к лечению и не изменяются со временем. Бред ревности характерен для злоупотребления алкоголем, он может встречаться и при некоторых органических состояниях и часто связан с импотенцией, напр. синдром опьянения боксерами после множественных контрастных ушибов. Болезненная ревность возникает при убеждении, что существует угроза исключительному владению женой, но это так же вероятно, как от конфликтов внутри него самого, его собственной неспособности любить или его сексуального интереса, направленного на кого-то другого, так и от меняющихся обстоятельств. в его окружении или в поведении его жены.Мужья или жены могут проявлять сексуальную ревность, как и сексуальные сожители и гомосексуальные пары. Болезненная ревность вносит большой вклад в частоту избиения жен и является одним из самых распространенных мотивов убийства.

    Бред любви

    Эротомания была описана сэром Александром Моррисоном (1848 г.) как: характеризуется бредом, любовь пациента носит сентиментальный характер, он полностью занят объектом своего обожания, к которому, если он приближается к нему, относится с уважением. . Уважение к стойким и постоянным бредам, сопровождающим эротоманию, иногда побуждает тех, кто страдает от нее, разрушать себя или других, поскольку, хотя в целом пациент спокоен и умиротворен, он иногда становится раздражительным, страстным и ревнивым.Эротомания чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и Hart (1921) назвал ее разновидность «безумием старых дев», при которой часто развивается бред преследования. Их иногда классифицируют как паранойю, а не как параноидальную шизофрению; эти бредовые симптомы иногда возникают на фоне маниакально-депрессивного психоза. Trethowan (1967) продемонстрировал социальные характеристики эротомании, связав прежние трудности пациента в родительских отношениях с настоящей эротоманией. Разновидность эротомании была описана и сохранилась под именем де Клерамбо (1942).Как правило, женщина считает, что в нее влюблен мужчина, который старше ее и имеет более высокий социальный статус.

    Грандиозный бред

    При этом пациент может считать себя известной знаменитостью или обладать сверхъестественными способностями. Экспансивные или грандиозные бредовые убеждения могут распространяться на объекты, что приводит к бреду изобретения. Грандиозный и экспансивный бред может также быть частью фантастического галлюциноза, при котором возникают все формы галлюцинаций.

    Религиозный бред

    Религиозный характер бреда рассматривается как расстройство содержания, зависящее от социального происхождения пациента, его интересов и круга сверстников.Форма бреда диктуется характером болезни. Таким образом, религиозный бред вызван не чрезмерной религиозностью или проступком, который пациент считает причиной, а просто подчеркивает, что, когда человек становится психически больным, его бред отражает в своем содержании его преобладающие интересы и заботы. Хотя они распространены, в девятнадцатом веке они составляли более высокую долю, чем в двадцатом, и до сих пор преобладают в развивающихся странах.

    Бредовые идеи вины и недостойности

    Вначале больной может быть самоупречным и самокритичным, что в конечном итоге может привести к бреду вины и недостойности, когда больные считают себя плохими или злыми людьми и разорили свою семью.Они могут заявлять, что совершили непростительный грех, и настаивать на том, что будут гореть за это в аду. Они распространены при депрессивном заболевании и могут привести к самоубийству или убийству.

    Бред отрицания/нигилистический бред

    Противоположность грандиозным бредам, когда человек, объекты или ситуации расширяются и обогащаются; есть также извращенная грандиозность самих нигилистических иллюзий. Чувство вины и ипохондрические идеи достигают своей крайней, депрессивной формы при нигилистическом бреде.

    факторов, связанные с прорастанием заблуждений:

    1. 2

    2. расстройство мозга функционируют

    3. Фоновые воздействия темперамента и личности

    4. Обслуживание самооценки

    5. Роль повлиять на

    6. реакция на нарушение восприятия

    7. реакция на деперсонализацию

    8. связана с когнитивной перегрузкой.

    факторы, касающиеся поддержания заблуждений:

      1. Инерция изменения идей и необходимости согласованности

      2. бедность межличностной связи

      3. агрессивное поведение в результате преследующих заблуждение провоцирует враждебность

      4. Бредовые идеи подрывают уважение и компетентность больного и способствуют компенсаторной бредовой интерпретации.

      Ни один из этих факторов не является абсолютным, но любой или все они могут действовать синергетически, вызывая и поддерживая бред.

      ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕД

      Конрад предложил пять стадий, из которых участвуют в формировании бреда:

      1. Трема: бредовое настроение, представляющее полное изменение восприятия мира

      2. Апофания: поиск, и нахождение нового значения для психологических событий

      3. Анастрофия: усиление психоза

      4. Консолидация: формирование нового мира или психологической установки на основе нового смысла

      5. Остаток: возможное аутистическое состояние.

      ТЕОРИИ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕД

      Психодинамическая теория

      Фрейд (1911) предположил, что формирование бреда включает в себя отрицание, противоречие и проекцию подавленных гомосексуальных импульсов, которые вырываются из бессознательного.

      Бредовые идеи как объяснение опыта

      Бинсвангер и Минковски (1930) предложили беспорядочные переживания пространства и времени, ведущие к заключенным и контролируемым чувствам. Позже, в 1942 г., де Клерамбо высказал мнение, что хронический бред возникает в результате аномальных неврологических явлений (инфекций, интоксикаций, поражений).Махер предложил когнитивное объяснение бреда, в котором подчеркивались нарушения восприятия. Он предположил, что человек с бредом страдает от первичных аномалий восприятия, ищет объяснение, которое затем развивается с помощью нормального когнитивного механизма, объяснение (то есть бред) выводится в процессе совершенно нормального рассуждения. Кроме того, заблуждение поддерживается так же, как и любое другое сильное убеждение. Это дополнительно подкрепляется снижением тревоги из-за разработки объяснения тревожных или загадочных переживаний.

      Правило фон Домаруса

      Он постулировал, что бред при шизофрении возникает из-за ошибочных логических рассуждений. Недостаток, по-видимому, состоит в допущении тождества двух субъектов на основании идентичных предикатов (например, Господь Рама был индусом, я индус и, следовательно, я Господь Рама).

      Теория научения

      Теоретики научения пытались объяснить бред с точки зрения реакции избегания, возникающей, в частности, из страха перед межличностным контактом.

      Теория систем Лумана

      Луман определяет, что информация, сообщение и понимание связывают социальные системы с психическими.Если психическая система не может правильно распознать информационное сообщение или не может договориться между пониманием и непониманием сообщения, она отделяется от социальной системы, с которой она обычно тесно связана. Эта отстраненность освобождает аутистов от возможности беспрепятственного исполнения желаний, а неконтролируемый страх может проявляться в виде бреда.

      Нейро-вычислительная модель

      Кору головного мозга можно рассматривать как вычислительную поверхность, которая создает и поддерживает динамические карты важных сенсомоторных аспектов и аспектов более высокого уровня организма и его окружающей среды, отражая опыт организма.Острые бредовые идеи являются результатом повышенной активности евромодуляторов дофамина и норадреналина. Это приводит не только к состоянию тревоги, повышенного возбуждения и подозрительности, но и к увеличению отношения сигнал/шум при активации нейронных сетей, участвующих в когнитивных функциях высшего порядка, что приводит к формированию острого бреда. Изменение нейромодуляторного состояния не только вызывает появление необычных переживаний, но и модифицирует нейропластичность, что влияет на механизм долговременных изменений.Таким образом, хронический бред может поддерживаться постоянно повышенным нейромодуляторным состоянием или чрезвычайно сниженным норадренергическим нейромодуляторным состоянием (Blackwood et al. ., 2001).

      ТЕОРИИ НЕЙРОКОГНИТИВНОЙ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

      Теория разума

      Она относится к способности приписывать психические состояния, такие как намерения, знания, убеждения, мышление и желание, как себе, так и другим. Помимо прочего, эта способность позволяет нам предсказывать поведение других.Фрит постулировал, что параноидные синдромы демонстрируют специфический дефицит ТМ, например, бред отношения можно объяснить, по крайней мере в значительной степени, неспособностью пациентов поставить себя на место другого человека и, таким образом, правильно оценить свое поведение и намерения. Внедрение мыслей и идеи контроля со стороны других можно проследить до дисфункционального наблюдения за собственными намерениями и действиями. Следовательно, мысли входят в сознание пациента без его или ее осознания какого-либо намерения инициировать эти мысли.Поскольку заблуждающиеся пациенты в симптоматической ремиссии выполняли задачи ToM так же, как и нормальные контроли, дефицит ToM, по-видимому, является переменной состояния, а не переменной признака.

      Роль эмоций

      Бред, вызванный лежащим в основе аффектом (конгруэнтность настроению), может нейрокогнитивно отличаться от тех, которые не имеют такой связи (неконгруэнтность настроению). Таким образом, специфическое содержание автобиографической памяти, связанное с бредом, может быть устойчивым к нормальным процессам забывания и, таким образом, может перерасти в непрерывное предвзятое воспоминание конгруэнтных настроению воспоминаний и убеждений.Что касается угрозы и реакции отвращения, было замечено выявление эмоционально взвешенных стимулов, имеющих отношение к бреду преследования.

      Предвзятость вероятностных рассуждений

      Предполагается, что процесс принятия решений, основанный на вероятности, у людей с бредом требует меньше информации, чем у здоровых людей, что заставляет их делать поспешные выводы, что не является ни функцией импульсивного принятия решений, ни следствием дефицита памяти. Kemp et al. ., указали, что пациенты с бредом не заблуждаются относительно всего и что не может быть глобального дефицита мыслительных способностей.Выводы, касающиеся способности к рассуждению у пациентов с бредом, очень тонкие, и можно поставить под сомнение силу их причинно-следственной связи с бредовым мышлением.

      Теория предвзятости атрибуции

      Бенталл и другие предположили, что негативные события, которые потенциально могут угрожать самооценке, приписываются другим (экстернализованная причинная атрибуция), чтобы избежать несоответствия между идеальным «я» и «я», которое есть таким, какое оно есть. опытный. Крайняя форма корыстного атрибутивного стиля должна объяснять формирование бредовых убеждений, по крайней мере, в тех случаях, когда бредовая сеть основана на идеях преследования без какой-либо сопутствующей перцептивной или эмпирической аномалии.Можно предположить, что в течение болезни предпочтительное кодирование и припоминание чувствительного к бреду материала постоянно укрепляет и распространяет бредовые убеждения.

      Многофакторная модель

      Предполагается, что появление симптомов зависит от взаимодействия между уязвимостью и стрессом. Поэтому формирование бреда начинается с такого провоцирующего фактора, как жизненное событие, стрессовые ситуации, употребление наркотиков, приводящие к возбуждению и нарушению сна. Часто это происходит на фоне длительной тревоги и депрессии.Возбуждение инициирует внутреннее внешнее замешательство, вызывая аномальные переживания в виде голоса, действия в виде непреднамеренных или перцептивных аномалий, которые включают стремление к поиску смысла, приводя к выбору объяснения в форме бредового убеждения [].

      Roberts G. (1992) рассмотрел все концепции и дал следующую общую модель формирования бреда

      Нейробиологические теории

      Более ранние работы, такие как Hartley (1834), предполагали, что вибрация, вызванная поражением головного мозга, может совпадать с вибрацией, связанной с реальным восприятием.Эй (1952) считал бред признаком церебральной дисфункции, а Морселли перечислил метаболические состояния для патогенеза бреда. Джексон (1894) предположил, что патогенез бреда обусловлен сочетанием выпадения функций пораженного участка мозга. Cummings (1985) обнаружил, что широкий спектр состояний может индуцировать психоз, особенно те, которые поражают лимбическую систему, височную долю, хвостатое ядро. Он также отметил, что дофаминергический избыток или сниженная холинергическая активность также предрасполагают к психозу.Он предположил, что общим очагом являются лимбические дисфункции, ведущие к неадекватному восприятию и формированию параноидального бреда.

      • Модель дисфункции септо-гиппокампа: Дисфункция приводит к ошибочной идентификации нейтральных стимулов как важных и оценке ожидаемых как фактических. Хранение ошибочной информации приводит к формированию бреда.

      • Модель дисфункции семантической памяти: Бредовые идеи формируются из-за неадекватного заложения семантической памяти и их воспоминаний.

      • Региональная корреляция с болезнью Альцгеймера: Выявлена ​​значимая взаимосвязь между выраженностью бредовых мыслей и скоростью метаболизма в трех лобных областях. Исследование показало, что тяжесть бреда была связана с гипометаболизмом в дополнительных префронтальных и передней поясной областях.

      • Бред инопланетного контроля был связан с гиперактивацией правой нижней теменной дольки и поясной извилины, области мозга, важной для зрительно-пространственных функций.

      • Органические бредовые расстройства чаще отмечаются при экстрапирамидных расстройствах с вовлечением базальных ганглиев и таламуса, а также при заболеваниях лимбической системы. Alexander et al ., (1986) предложили пять структурно-функциональных петель. Можно ожидать, что любые повреждения, дисфункции или расстройства, затрагивающие любую часть этой петли, изменят убеждения и эмоциональное поведение [].

        Александр и др. .’s (1986) предложили пять структурно-функциональных петель Вследствие дисрегуляции дофамина события, которые незначительны и просто совпадают, кажутся требующими внимания, кажутся важными и связаны друг с другом осмысленными способами.Бредовые идеи в конечном итоге возникают как средство объяснения этих странных переживаний (Kapur, 2003; Maher, 1974). Облегчение понимания, полученное благодаря приходу к объяснительной схеме, приводит к прочному закреплению схемы в памяти. В поддержку этой точки зрения экспериментально подтверждены аберрантные сигналы ошибки предсказания во время обучения у пациентов с первым эпизодом психоза. Кроме того, величина сигнала аберрантной ошибки предсказания коррелировала с тяжестью бреда в группе пациентов с первым эпизодом психоза.Однако есть важные характеристики бреда, которые все еще требуют объяснения: в частности, их постоянство. Нормальные ассоциации могут исчезнуть, если они окажутся ошибочными, нормальные убеждения можно подвергнуть сомнению и изменить. Но заблуждения примечательны тем, что они остаются даже при отсутствии опоры и перед лицом веских противоречивых доказательств. Мы полагаем, что это поразительное клиническое явление можно объяснить в том же ключе, рассматривая ключевые выводы из литературы по обучению животных, которая ранее использовалась для объяснения хронического рецидива злоупотребления наркотиками; исчезновение и реконсолидация.Если формирование бреда можно объяснить с точки зрения ассоциативного научения, то, возможно, угасание может представлять собой процесс разрешения бреда. Угасание включает снижение реакции на стимул, который ранее был постоянным предиктором заметного результата. Ошибка предсказания также играет ключевую роль в вымирании. Было высказано предположение, что отрицательная ошибка предсказания (уменьшение базовой частоты срабатывания нейронов, кодирующих ошибку предсказания) приводит к тому, что организм классифицирует ситуацию угасания как отличную от исходной, усиленной ситуации, и теперь он учится не ожидать заметного события в этой ситуации. ситуация.Это обучение фокусируется на контекстуальных сигналах, позволяя животному отличать новый неподкрепленный контекст от старого подкрепленного. Угасание не связано с разучиванием исходной ассоциации, а скорее с формированием новой ассоциации между отсутствием подкрепления и ситуацией угасания. Переживания угасания (отсутствие ожидаемого подкрепления) запускают тормозящий процесс обучения, который в конечном итоге подавляет первоначальную сигнальную реакцию в дофаминовых нейронах среднего мозга.Люди с психозом плохо учатся на этих отсутствующих, но ожидаемых событиях, а также не закрепляют полученные знания. Но поддержание бреда — это нечто большее, чем упорство в отсутствие подтверждающих доказательств: бред сохраняется даже при наличии доказательств, прямо им противоречащих. Столкнувшись с контрфактуальными доказательствами, заблуждающиеся люди не просто игнорируют информацию. Скорее, они могут делать дальнейшие ошибочные экстраполяции и даже включать противоречивую информацию в свои убеждения.Таким образом, хотя бредовые идеи фиксированы, они также эластичны и могут включать в себя новую информацию, не меняя своей фундаментальной точки зрения.

        РАЗРЕШЕНИЕ ЗАБЛУЖДЕНИЯ

        Как только простое бредовое убеждение принимается с убеждением, последующий курс очень вариабелен.

        • У некоторых пациентов наблюдаются мимолетные или кратковременные бредовые состояния, которые спонтанно исчезают и возвращаются к норме.

        • Другие хорошо поддаются стандартному лечению.

        • Другие разрабатывают и развивают свою веру в комплексную систему, которая может оставаться неизменной даже при регулярном приеме лекарств.

        Многомерность бредового опыта также имеет значение для концептуализации временного течения психотической декомпенсации и разрешения. Индивидуальные аспекты бредовых переживаний часто изменяются независимо друг от друга в ходе психотического эпизода, так что выздоровление можно определить по изменениям в одном из нескольких параметров (Garety and Freeman, 1999).

        ОБРАЗЕЦ РАЗРЕШЕНИЯ

        • Инкапсуляция: Пациенты сильно различаются по степени, в которой они могут сохранять свою первоначальную личность и адаптироваться к нормальной жизни.Часто наблюдается в остаточных состояниях.

        • В некоторых случаях наблюдается как бы продольное расщепление в течении жизни, и адаптированная реальность, и бредовая жизнь идут рядом друг с другом.

        • В определенных случаях (например, при встрече с определенными людьми, возвращении в знакомые места, встрече с лечащим врачом) бредовый комплекс выходит на поверхность, и вновь появляются ярко выраженные симптомы.

        Йоргенсен (1995) обнаружил три типа восстановления, один с полным и два других с частичным восстановлением бредовых убеждений.У больных с частичным выздоровлением предшествуют снижение давления, уменьшение других размеров. У двух третей не было изменений в степени или инсайте во время выздоровления.

        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        Бредовые идеи являются ключевым клиническим проявлением психоза и имеют особое значение для диагностики шизофрении. Хотя они распространены при некоторых психических заболеваниях, они также возникают при целом ряде других расстройств (включая черепно-мозговую травму, интоксикацию и соматические заболевания). Заблуждения важны именно потому, что они имеют смысл для верующего и считаются доказательно истинными, что часто делает их сопротивляющимися изменениям.Хотя бред является важным элементом психиатрической диагностики, ему еще предстоит дать адекватное определение. Последнее десятилетие стало свидетелем особой интенсификации исследований бреда, при этом подходы, основанные на когнитивной нейробиологии, обеспечивают все более полезные и проверяемые рамки, на основе которых можно лучше понять, как задействованы когнитивные и нейронные системы. В настоящее время имеется значительное количество доказательств предвзятости рассуждений, внимания, метапознания и атрибуции у пациентов с бредом.Недавно эти результаты были включены в ряд когнитивных моделей, призванных объяснить формирование, поддержание и содержание бреда. Хотя бред обычно понимается как убеждения, не все модели ссылаются на модели нормального формирования убеждений. Утверждалось, что сигналы аберрантных ошибок предсказания могут быть важны не только для формирования бреда, но и для поддержания бреда, поскольку они управляют восстановлением и реконсолидацией бредовых убеждений, основанных на их закреплении, даже в ситуациях, когда должно преобладать обучение угасанию.Утверждается, что с учетом предполагаемой функции реконсолидации при управлении автоматизмом поведения в аберрантной системе ошибок предсказания бредовые убеждения быстро становятся негибкими привычками. Использование этого трансляционного подхода улучшит наше понимание психотических симптомов и может приблизить нас к согласованности между биологией и феноменологией бреда.

        Сноски

        Источник поддержки: Нет

        Конфликт интересов: Не объявлено

        ССЫЛКИ

        1.Adler A. U¨ ber den nervo¨sen Charakter: Grundzu¨ge einer vergleichenden Individualpsychologie und Psychotherapie. В: Витте К. Х., изд. Kommentierte textkritische Ausgabe. Геттинген: Ванденхук и Рупрехт; 1997. [Google Scholar]2. Блэквуд Н.Дж., Ховард Р.Дж., Бенталл Р.П., Мюррей Р.М. Когнитивные нейропсихиатрические модели бреда преследования. Американский журнал психиатрии. 2001; 158: 527–539. [PubMed] [Google Scholar]3. Бланкенбург В. Analysen der Verselbsta¨ndigung eines Themas zum Wahn.В: Кашка В.П., Лунгерсхаузен Э., редакторы. Параноидальный сторунген. Берлин: Спрингер; 1991. С. 17–32. [Google Академия]4. Черчленд П.М. Онтологический статус интенциональных состояний: пригвоздить народную психологию к ее окуню. Поведенческая наука о мозге. 1988; 11:507, 508. [Google Scholar]5. Конрад К. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Штутгарт: Тиме; 1958. Die beginnende Schizophrenie. [Google Академия]6. Эстес В.К. Процессы потери, восстановления и искажения памяти. Psychol Rev. 1997; 104: 148–169.[PubMed] [Google Scholar]7. Фрит К.Д., Фрит У. Взаимодействие разумов — биологическая основа. Наука. 1999; 286:1692–1695. [PubMed] [Google Scholar]8. Эркво Р., Сабри О., Штайнмейер М.Е., Родон А., Бьюэлл У., Сасс Х. Заблуждения и корреляция результатов rCBF. Неврология Психиатрия Исследования мозга. 1998; 6: 87–96. [Google Академия]9. Гарети П.А., Фриман Д. Когнитивные подходы к бреду: критический обзор теорий и доказательств. Британский журнал клинической психологии. 1999; 38: 113–154. [PubMed] [Google Scholar] 10.Хофф П. Бред в общей и судебной психиатрии — исторические и современные аспекты. Научный закон о поведении. 2006; 24: 241–255. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джейкс С., Родс Дж., Тернер Т. Эффективность когнитивной терапии бреда в обычной клинической практике. Британский журнал психиатрии. 1999;175:331–335. [PubMed] [Google Scholar] 12. Янзарик В. Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Штутгарт: Энке; 1998. [Google Scholar]13. Капур С. Психоз как состояние аберрантной значимости: структура, связывающая биологию, феноменологию и фармакологию шизофрении.Am J Психиатрия. 2003; 160:13–23. [PubMed] [Google Scholar] 14. Махер Б.А. Бредовое мышление и расстройство восприятия. Журнал индивидуальной психологии. 1974; 30: 98–113. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мурхед С., Теркингтон Д. КПТ бредового расстройства: взаимосвязь между уязвимостью схемы и психотическим содержанием. Британский журнал медицинской психологии. 2001; 74: 419–430. [PubMed] [Google Scholar] 16. Манро А. Бредовые расстройства — это естественно возникающий «экспериментальный психоз» Психопатология.1994; 27: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шнайдер К. 12., unvera¨nderte Auflage. Штутгарт: Тиме; 1980. Клиническая психопатология. [Google Академия] 18. Спитцер М. Нейрокомпьютерный подход к бреду. Комплексная психиатрия. 1995; 36: 83–105. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спитцер М. Об определении бреда. Комплексная психиатрия. 1990; 31: 377–397. [PubMed] [Google Scholar] 20. Штейнберг Х. Грех в этиологической концепции Иоганна Христиана Августа Хайнрота (1773-1843). Часть 1: Между теологией и психиатрией.Хайнрота о «целостном существе», «свободе», «разуме» и «душевном смятении». История психиатрии, 15, 329-344. Часть 2: Самовиновность как отход от разума в рамках хейнротовской концепции взаимоотношений между телом и душой. История психиатрии. 2004; 15: 437–454. [PubMed] [Google Scholar] 21. Zalewski C, Johnson-Selfridge MT, Ohriner S, Zarella K, Seltzer JC Обзор нейропсихологических различий между параноидальными и непараноидальными пациентами с шизофренией. Бюллетень шизофрении.1998; 24:127–145. [PubMed] [Google Scholar]

        Понимание бреда

        Ind Psychiatry J. 2009 Январь-июнь; 18(1): 3–18.

        Чандра Киран

        Отделение психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия

        Супракаш Чаудхури

        Отделение психиатрии, Институт нейропсихиатрии и всех смежных наук Ранчи, 834 006, Джаркханд, Индия

        Кафедра психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия

        Адрес для корреспонденции: Dr.Супракаш Чаудхури, кафедра психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия. Электронная почта: [email protected]

        Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

        Abstract

        Делюзия всегда была центральной темой психиатрических исследований в отношении этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и судебно-медицинской значимости.Рассмотрены различные теории и объяснения формирования бреда. Кратко обсуждаются этиология, классификация и лечение бреда. Рассмотрены последние достижения в этой области.

        Ключевые слова: Бред, Этиология, Психопатология, Феноменология

        «Нет такой бредовой идеи, которой придерживаются психически больные, которая не может быть превзойдена в своей абсурдности убеждением фанатиков, будь то индивидуально или в массовом порядке»… Hoche

        Бред – это явно ложное убеждение, указывающее на аномалию в содержании мыслей пострадавшего.Ложное убеждение не объясняется культурным или религиозным происхождением человека или его или ее уровнем интеллекта. Ключевой характеристикой бреда является степень убежденности человека в истинности его убеждений. Человек с бредом будет твердо придерживаться своих убеждений независимо от доказательств обратного. Бред может быть трудно отличить от сверхценных идей, которые представляют собой необоснованные идеи, которых придерживается человек, но у пострадавшего есть хотя бы некоторый уровень сомнений в их правдивости.Человек с бредом абсолютно убежден, что бред реален. Бредовые идеи являются симптомом медицинского, неврологического или психического расстройства. Бред может присутствовать при любом из следующих психических расстройств: (1) Психотические расстройства или расстройства, при которых пострадавший имеет ослабленное или искаженное чувство реальности и не может отличить реальное от нереального, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство. , шизофреноформное расстройство, общее психотическое расстройство, кратковременное психотическое расстройство и психотическое расстройство, вызванное психоактивными веществами, (2) биполярное расстройство, (3) большое депрессивное расстройство с психотическими чертами (4) делирий и (5) деменция.

        ИСТОРИЯ

        Английское слово « delude » происходит от латыни и означает игру или насмешку, обман или жульничество. Немецкий эквивалент Wahn является прихотью, ложным мнением или фантазией и дает не больше комментариев, чем английский, относительно субъективного опыта. Французский эквивалент delire более эмпатичен; это подразумевает лемех, выпрыгивающий из борозды (лира), возможно, похожая метафора на ироническое «расшатанный». С незапамятных времен заблуждение считалось основной характеристикой безумия.Сойти с ума означало заблуждаться. Что такое бред, действительно является одним из основных вопросов психопатологии. Было бы поверхностным и неправильным ответом на этот вопрос просто назвать заблуждением ложное убеждение, которое поддерживается с непоправимой уверенностью. Мы не можем надеяться быстро решить этот вопрос с помощью определения. Заблуждение — это основное явление. Первостепенная задача — получить это представление. Субъективное измерение, в рамках которого существует бред, заключается в переживании и осмыслении нашей реальности (Jaspers, 1973). Нравится нам это или нет, но это неизбежное поле напряженности, в котором находится исследование бреда: сжатая, объективно-ориентированная концептуализация, с одной стороны, и основные антропологические измерения субъективности и межличностного (т.е. человеческая взаимозависимость или «всеобщее братство»), с другой стороны. Даже если кто-то скептически относится к этим «базовым» аспектам, следует помнить о центральной идее Ясперса: заблуждение никогда не бывает просто объектом, который можно объективно обнаружить и описать, потому что оно развивается и существует только в субъективных и межличностных измерениях, однако « патологические» эти размеры могут быть. Это напоминает нам о центральной теме психиатрических исследований: существуют два принципиально разных подхода к исследованию сложных психических явлений, будь то нормальные или патологические.

        • Первый подход — «натуралистический» — рассматривает сложность и разнородность научных средств изучения бреда как временного явления, как второе наилучшее решение. Это решение, согласно натуралистической перспективе, будет использоваться только до тех пор, пока строго эмпирический нейробиологический подход не продвинется достаточно далеко, чтобы заменить менталистический словарь нейробиологическим. С этой точки зрения психические явления тождественны своей нейробиологической «основе». Другими словами, ментальные события не рассматриваются как отдельный класс явлений ни постепенно, ни принципиально.«Элиминативный материализм» является наиболее радикальной позицией в этом контексте, которая объявляет такие термины, как намерение, волевое действие, индивидуальные ценности, личность или автономия, частью «народной психологии». При таком подходе эти термины вполне могут быть полезны в социальном и бытовом плане, но не в научном, и в недалеком будущем они будут заменены, «устранены» языком нейробиологии.

        • Второй подход — «феноменологическая точка зрения» в терминах Ясперса — исходит из субъективных переживаний человека как основного вопроса научных исследований психопатологии.Это, конечно, вовсе не исключает стратегии нейробиологических исследований, но настаивает на научной значимости субъективного измерения. Исследование бреда — один из самых интересных примеров важности этой методологической дихотомии. Мы кратко рассмотрим некоторые из основных концепций бредового мышления, как они появились с 19 го века до наших дней.

        ОПИСАТЕЛЬНО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        Этот подход к пониманию бреда очень важен для психиатров.Книга Ясперса «Общая психопатология » стала важным шагом вперед в превращении психопатологии в научную дисциплину. Переживание психических состояний пациентом и понимание этого опыта врачом определили центральную структуру. Однако, в отличие от биологических явлений, ментальные события, с точки зрения Ясперса, никогда не могут быть доступны напрямую, а только через выражения человека, который их переживает. Феноменология изучает субъективный опыт. Это эмпатический доступ или понимание опыта пациента.Человек проникает в опыт другого человека, используя аналогию со своим собственным опытом. Ясперс различает статическое понимание, которое «схватывает определенные психические качества и состояния как индивидуально переживаемые», и генетическое понимание, которое «схватывает возникновение одного психического события из другого». Феноменология — это статичное понимание. Феноменология — это воссоздание переживаний пациента посредством «перенесения», «сопереживания» или буквально «вчувствования» или «жизни с» переживаниями пациента.Таким образом достигается «актуализация, представление или доведение до сознания» опыта пациента. «Феноменология актуализирует или представляет внутренние субъективные переживания пациента. Мы можем представить их только актом сопереживания или понимания» (Jaspers, 1963).

        ПОНЯТИЕ ФОРМЫ И СОДЕРЖАНИЯ

        Следуя теории познания философа Иммануила Канта, Ясперс признает, что любой опыт или знание влечет за собой как входящее ощущение, так и организующую концепцию.Первое есть материя или содержание, второе есть форма. Эмпирики (Локк, Беркли и Юм) подчеркивали исключительно приходящее ощущение; рационалисты (Декарт и Лейбниц) подчеркивали исключительно организующее понятие. Кант выбрал тщательно продуманный средний курс. Всякий опыт и знание влекут за собой две основы: концептуальную форму и интуитивное содержание. Это будет иметь решающее значение для концепции бреда Ясперса. Говоря словами Канта из его «Критики чистого разума» : «То, что в явлении соответствует ощущению, я называю его материей (или содержанием), но то, что определяет многообразие явления таким образом, что оно допускает упорядоченность в определенных отношениях, я называю форма внешности».Таково философское происхождение концепции формы и содержания в психопатологии Ясперса. Различные формы психопатологического опыта являются предметом феноменологии. В своей ранней статье «Феноменологический подход к психопатологии» Ясперс поясняет, что «феноменологические определения» относятся к «различным формам опыта»: опыта; конечно, без таких феноменологических определений не могло бы быть никакого прогресса».Это ключевой момент, который Ясперс изо всех сил старается подчеркнуть: феноменология в первую очередь занимается формой и что содержание в значительной степени не имеет значения: «Феноменология только открывает нам различные формы, в которых происходят все наши переживания, вся психическая реальность; это не учит нас ничему о содержании». Затем, в General Psychopathology , Ясперс более подробно описывает концепцию формы. Форма — это модус или способ, которым мы переживаем содержание: «Восприятие, идеи, суждения, чувства, влечения, самосознание — все это формы психических явлений; они обозначают особый способ существования, в котором содержание представляется нам».Один и тот же контент может быть представлен в разных формах. Две кантианские основы рассматриваются Ясперсом как субъект и объект. Субъективная основа — это концептуальная форма, навязанная разумом, а объективная основа — это входящее содержание интуиции или ощущения. В качестве содержания, проявляющегося в разных формах, Ясперс приводит пример ипохондрии: «Во всякой душевной жизни есть субъект и объект. Этот объективный элемент, понимаемый в самом широком смысле, мы называем психическим содержанием, а способ (искусство), в котором субъекту представляется объект (будь то восприятие, мысленный образ или мысль), мы называем формой.Таким образом, ипохондрическое содержание, обеспечиваемое голосами, навязчивыми идеями, сверхценными идеями или бредовыми идеями, остается идентифицируемым как содержание» (Jaspers, 1963).

        ФОРМЫ УБЕЖДЕНИЙ

        Ясперс различает четыре формы убеждений, то есть четыре различных режима или способа, которыми убеждения могут быть представлены сознанию. Это нормальное убеждение, сверхценная идея, бредовая идея и первичный бред. В английской литературе идея, подобная бреду, обычно известна как вторичный бред, но сам Ясперс не использует этот термин.В англоязычной литературе эти четыре формы склонны либо разделять эти четыре формы на две пары на том основании, что и нормальная вера, и сверхценная идея встречаются в «нормальной» психической жизни, тогда как бредовая идея и первичный бред всегда отражают «ненормальное» психическое состояние, либо разделять исключить первичный бред на том основании, что остальные три понятны, а первичный бред — нет. И Каттинг, и Симс относятся к первому различию, тогда как только Симс отмечает второе (Каттинг, 1985; Симс, 1988). Это первое различие подчеркивает, является ли убеждение бредовым по своей природе или просто переоцененным.Sims (1988) в книге «Симптомы в сознании» апеллирует к Джасперсу и дает следующие критерии бреда: (а) Они проявляются с необычной убежденностью. б) они не поддаются логике. в) абсурдность или ошибочность их содержания очевидна для других людей. Cutting (1985) в своей работе The Psychology of Schizophrenia дает почти идентичное определение, опять же с обращением к Ясперсу. Эти три признака (чрезвычайная убежденность и уверенность, непроницаемость или неисправимость и невозможное содержание) обычно используются для того, чтобы отличить бред от других верований.Симс и Каттинг правы в том, что Ясперс говорит именно о бреде: (а) Они проводятся с необычайной убежденностью, с несравненной субъективной уверенностью. (б) Невосприимчивость к другому опыту и убедительным контраргументам. (c) Их содержание невозможно. Что Симс и Каттинг упускают из виду, так это то, что Джасперс говорит, что это просто «внешние характеристики» бреда. Они характерны для бреда, но не учитывают существенных различий между бредом и другими формами веры.На самом деле, Ясперс отбрасывает эти критерии в первом абзаце своего изложения: «Просто сказать, что бред — это ошибочное представление, которое твердо придерживается пациент и которое не может быть исправлено, дает лишь поверхностный и неверный ответ на проблему» ( Ясперс, 1963).

        Неадекватность этих критериев легко показать. Представьте себе двух политиков с противоположными убеждениями. Оба придерживаются взглядов с «чрезвычайной убежденностью» и «несравненной субъективной уверенностью». Оба демонстрируют вполне определенную «невосприимчивость к другому опыту и убедительным контраргументам».Для каждого суждения другого «ложны» и «содержание невозможно». Очевидно, ни один из них не заблуждается. Оба представляют собой изложение взглядов, которые высоко ценятся или, возможно, переоцениваются, но соответствуют указанным выше «внешним характеристикам» бредовой веры. Критерии Симса и Каттинга следует признать неадекватными для того, чтобы отличить бред от других твердо укоренившихся убеждений, и поэтому выражение «поддерживается с бредовой интенсивностью» как существенный критерий бреда является бессмыслицей. Множество других убеждений, помимо бреда, «удерживаются с бредовой интенсивностью».Даже истинности или ложности содержания веры недостаточно, чтобы отличить заблуждение. Ясперс быстро указывает на то, что содержание некоторых заблуждений истинно, т.е. при патологической ревности, когда у жены роман, но пациент прав по ложным причинам и, следовательно, все еще находится в заблуждении (Jaspers, 1963). С некоторым пониманием вышеперечисленных проблем Симс добавляет второе различие, основанное на понимании. Бред, в отличие от сверхценной идеи, «непонятен» с точки зрения культурного и образовательного фона пациента, хотя вторичный бред (или бредоподобная идея) можно понять при добавлении какого-либо другого психопатологического события, такого как галлюцинация или ненормальное настроение .Стандартная озабоченность остается независимо от того, является ли какое-либо убеждение бредовым или просто переоцененным.

        БРЕДОПОДОБНЫЕ ИЛИ ПЕРЕЦЕННЫЕ ИДЕИ

        У этого стандартного взгляда есть трудности с широким спектром странных убеждений, некоторые из которых рассматриваются ниже. Являются ли они бредовыми или просто переоцененными? Учитывая три вышеприведенные «внешние характеристики» плюс понятность, они, безусловно, могут очень сильно походить на идеи, подобные бреду, но логический вывод о том, что это означает диагноз «психоз», неприемлем и требует очень ловкой интеллектуальной работы, чтобы его избежать.Не являются ли беспорядочные представления о телесном образе при анорексии следствием (понятным с точки зрения) страха набрать вес и озабоченностью едой, и если да, то почему мы не считаем их скорее похожими на бред, чем преувеличенными? Почему мы не считаем убеждения о катастрофах в тяжелых обсессивных состояниях похожими на бред? Представления о катастрофах тесно связаны с лежащими в их основе навязчивыми идеями, и такие пациенты часто верят, что невыполнение ритуала приведет к какой-нибудь ужасной катастрофе.Бек и его коллеги описали ряд аномальных когнитивных процессов, возникающих в результате депрессивных и тревожных состояний (Бек и др. , 1979). Многих из этих депрессивных пациентов мы бы назвали невротиками, а не психотическими депрессивными, но, тем не менее, у них есть очень навязчивые автоматические мысли и негативные схемы неудачи, безнадежности и беспомощности, явно связанные (понятные с точки зрения) их расстройств настроения. Можно ли легкомысленно выдавать убеждения об ошибочном определении гендера в транссексуализме как переоцененную идею, когда личностные черты делают это убеждение понятным?

        Еще один пример можно найти в патологической склонности к азартным играм.Хотя опытный игрок знает, что игра в казино настроена против него и что в долгосрочной перспективе казино должно выиграть, он продолжает верить в свою удачу. Вагенаар (1988) обнаружил сеть нелогичных познаний у заядлых игроков. Многие из них были волшебными по качеству, а некоторые даже повышали вероятность проигрыша игрока. В рулетке, полностью азартной игре, у игроков была сильная тенденция оставлять свои фишки на выигрышном числе на том основании, что оно было удачным. Когда они проигрывали, они, как правило, ставили свои фишки на номера, которые еще не выиграли.Поддержка номера, соседнего с победителем или арифметически связанного с ним, означала, что удача возвращается. Вагенаар отмечает, что немногие числа не связаны ни близостью, ни арифметикой, так что игрок всегда может «обмануть» себя, что его удача растет и что выигрыш неизбежен. У некоторых игроков была сложная система, провоцирующая старую телеграмму «Система усовершенствована, пришлите больше денег». Многие игроки считали, что шанс и удача — это не просто абстрактные идеи, а причинно-следственные силы, которыми можно манипулировать.Рулетка ближе всего к случайным числам за пределами компьютера, но многие из игроков Вагенаара развили в себе убеждения, носившие магический характер, бросавшие вызов законам математики и в некоторых случаях фактически помогавшие им проигрывать. Эти магические верования происходят (понятны с точки зрения) принуждения, возбуждения и возбуждения от патологической азартной игры.

        Уокер (Walker, 1991) предположил, что: (1) Ряд идей как внутри, так и вне психопатологии имеют, по крайней мере, prima facie случай, который можно считать бредоподобным (они удовлетворяют трем «внешним характеристикам» и их можно понять). с точки зрения необычных, если не психопатологических переживаний).(2) интеллектуальная ловкость рук часто имеет место при различении сверхценного и бредовоподобного. Если мы намерены поставить «психотический» диагноз, то вера подобна бреду; если мы намерены поставить «непсихотический» диагноз, то вера переоценивается. Феноменология отлита в соответствии. (3) Третья цель состоит в том, чтобы предположить вместе с Ясперсом, что, поскольку и сверхценная идея, и идея, подобная бреду, понятны (сверхценная идея с точки зрения личности и жизненного опыта и идея, подобная бреду, с точки зрения то же самое плюс некоторое другое психопатологическое событие) мало что можно выиграть от их различия.Ясперс ловко решает эту проблему, смещая акценты. Для него важно различие не между сверхценной идеей и бредовой идеей, а скорее между бредовой идеей и первичным бредом. Терминология Ясперса имеет важное значение для его описания. Только первичный бред является для него «собственно бредовой идеей», а бредоподобная идея, как следует из ее названия, не является истинным бредом, а просто бредоподобна. Таким образом, Ясперс не делает реального различия между сверхценной идеей и идеей, подобной бреду.Есть несколько случаев, когда он просто приравнивает их. Например, у Ясперса (1963): «Истощение может способствовать развитию давно готовившегося бреда референции (переоцененной идеи)». «Меланхолия. В этом состоянии сверхценные или навязчивые депрессивные идеи становятся бредовыми». «Состояния настроения, желания и влечения порождают бредовые идеи (сверхценные идеи), которые более или менее понятным образом возникают из них».

        СУЩЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БРЕД

        Ясперс решает проблему бреда следующим образом: «Если мы хотим проникнуть за эти простые внешние характеристики бреда в психологическую природу бреда, мы должны отличать исходный опыт от решение основано на нем, т.е.е. бредовое содержание как представленные данные фиксированного суждения, которое затем просто воспроизводится, оспаривается, скрывается в зависимости от обстоятельств». Существенный критерий, отличающий различные формы веры, заключается не в их убежденности и достоверности, не в их непоправимости и не в их невозможном содержании, а в их происхождении в опыте пациента. Ясперс продолжает: «Тогда мы можем различать две большие группы бреда в соответствии с их происхождением: одна группа возникает по понятным причинам из предшествующих аффектов, из разрушительных, умерщвляющих, вызывающих чувство вины или других переживаний, из ложного восприятия или из опыта дереализация в состояниях измененного сознания и др.Другая группа для нас психологически нередуцируема; феноменологически это нечто окончательное. К первой группе мы относим термин бредоподобный ; последний мы называем собственно бредом ». Таким образом, существенным отличительным фактором внутри четырех форм веры является понятие понимания. Можно понять эволюцию или развитие нормального убеждения и сверхценной идеи из личности и ее жизненных событий. Бредовую идею можно понять по личности, жизненным событиям и другому психопатологическому опыту, но первичный бред — это нечто новое, неустранимое и непостижимое.Первичный бред имеет первостепенное значение для Ясперса. Включая указанное выше различие непонимания, первичный бред отличается от трех других форм веры тремя способами: (а) первичный бред не опосредован мыслью. (б) Первичный бред непонятен. (в) Первичный бред подразумевает изменение «совокупности понятных связей», которой является личность.

        ПЕРВИЧНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ КАК НЕМИТЕЛЬБАРНЫЙ ФЕНОМЕН

        Через всю феноменологию проходит различие между «прямым» или «непосредственным» ( unmittelbar ; буквально «неопосредованным») переживаниями и переживаниями, которые являются результатом размышления или мысли и которые являются «косвенными» ( gedanklich vermitteltes : буквально «опосредованные мыслью»).Это различение «неопосредованных» и «опосредованных мыслью» явлений «перекрывает» все другие деления. Ясперс действительно пытается прояснить, что он имеет в виду под этим различием. Непосредственные, прямые или неопосредованные переживания он описывает как переживания «элементарные» и «нередуцируемые». Напротив, переживания, опосредованные мыслью, он описывает как «развитые, развитые, основанные на размышлении и проработке»; то есть они являются продуктом отражения. Различие имеет решающее значение: мы должны различать непосредственную уверенность в реальности и суждение о реальности.Реальное суждение есть результат вдумчивого переваривания непосредственных переживаний» (Jaspers, 1963). Первичный бред — прямое, неопосредованное явление; идея, подобная бреду, рефлективна или опосредована мыслью: «Первичный бредовый опыт — это прямое, неопосредованное навязчивое знание смысла. не рассматриваемые толкования, а означающие непосредственно переживаемые». С другой стороны: «Бредовые идеи. возникают из других психических событий и психологически могут быть прослежены до определенных аффектов, влечений, желаний и страхов».Ясперс приводит еще несколько примеров различия []. Первичный бред — это прямое, непосредственное или неопосредованное явление, в то время как все остальные три формы веры опосредованы мыслью. То есть нормальные убеждения, сверхценные идеи и идеи, подобные бреду, являются рефлексивными, взвешенными интерпретациями. На самом деле первичный бред — это, по сути, вовсе не убеждение или суждение, а скорее переживание. Ясперс пишет именно о том, что «феноменологически это есть опыт». Немец primare Wahnerlebnis — первичный бредовый опыт.

        Таблица 1

        Таблица 1

        Jaspers ‘Различие между неподвижными или прямыми и опосредованными или отражающими явлениями

        35

        Недостаточно, непосредственный опыт .
        Блюзивная идея Надлежат Обычная ошибка
        Конкретное осознание (чувство присутствия) Переживание «как будто»
        Истинная галлюцинация Фантастический образ, иллюзорно проецирующийся в пространстве
        Меланхолическое состояние Невротическая депрессия Событие
        Опыт собственного двойного Ощущение, как будто есть «два психика в моей груди»
        инстинктивный привод простое желание
        Призыв к перемещению понятный мотор разряд чувств

        Прим Бредовое заблуждение — это переживание бредового значения.Переживание значения ( Bedeutung ) имплицитно присутствует во всяком восприятии, и именно искажение этого имплицитного смысла является первичным бредовым опытом. Ясперс начинает с примеров из обыденных восприятий: «Все мышление есть мышление о значениях. Восприятия никогда не бывают механическими ответами на чувственные раздражители; всегда есть в то же время восприятие смысла. Есть дом, в котором живут люди. Если я вижу нож, я сразу же вижу инструмент для резки. Мы можем не осознавать в явном виде смыслы, которые мы создаем, когда воспринимаем, но, тем не менее, они всегда присутствуют.Ясперс продолжает: «Первичный бредовый опыт аналогичен этому видению значений. Осознание смысла претерпевает радикальную трансформацию. Прямое или непосредственное, навязчивое знание смысла есть первичный бредовый опыт. Это не интерпретация, а прямое переживание значения, тогда как само восприятие остается нормальным и неизменным. Весь первичный бредовый опыт есть опыт смыслов».

        Значение «для проживания людей» подразумевается в восприятии «дома».Значение «для резки» подразумевается в восприятии «инструмента». Точно так же бредовое значение имплицитно содержится в первичном бредовом опыте. Примеры первичных заблуждений помогут прояснить смысл слов Ясперса: «Внезапно кажется, что вещи означают совсем другое. Больной видит на улице людей в форме; это испанские солдаты. Есть и другая форма; это турецкие солдаты. Затем в нескольких шагах появляется мужчина в коричневой куртке. Он мертвый эрцгерцог, который воскрес.Два человека в плащах — Шиллер и Гёте. [и от другого пациента]: Утром я убежал; когда я шел через площадь, часы вдруг перевернулись; он остановился вверх ногами. Я думал, что это работает с другой стороны; как раз тогда я думал, что миру придет конец; в последний день все останавливается; потом я увидел на улице много солдат; когда я приблизился, один отошел; ах, подумал я, сейчас доклад сделают; они знают, когда вы находитесь в розыске; они продолжали смотреть на меня; Я действительно думал, что мир вращается вокруг меня.Днем солнце, казалось, не светило, когда мои мысли были плохими, но возвращалось, когда они были хорошими. Потом я подумал, что машины едут не в ту сторону; когда мимо меня проехала машина я ее не услышал. Я думал, что под ним должна быть резина; больше не тарахтели большие грузовики; как только приближалась машина, я, казалось, посылал что-то, что останавливало ее. Я все относил к себе, как будто это было сделано для меня, люди не смотрели на меня, как будто они хотели сказать, что я вообще слишком ужасен, чтобы на него смотреть».Для Ясперса эти два пациента, и особенно второй, сталкиваются с потоком новых первичных бредовых значений.

        Стремлением Курта Шнайдера примерно с 1925 года было переформулировать клиническую психопатологию на описательной основе, по возможности избегая интерпретаций и спекуляций. Он оставался в соответствии с представлениями Ясперса о психопатологии; однако Шнайдер считал важным не возвращаться к элементарной концепции психологии ассоциаций, а помнить о клиническом и биографическом контексте (Schneider, 1980).Шнайдер в основном имел дело с бредом через их формальную структуру. Он тоже находился в поисках критерия, который мог бы достоверно различать «собственно бред» и «бредоподобные явления», и таким критерием, по его мнению, был «бредовый опыт» (Wahnwahrnehmung), определяемый как двухэтапный процесс: сенсорный ввод правильный, тогда как его интерпретация ошибочна. Больной, например, видит темное облако в небе, что для него несомненное доказательство того, что он умрет на следующий день.Это, по мнению Курта Шнайдера, бред в узком смысле. Если органическое поражение центральной нервной системы не может быть идентифицировано, он расценивал такое переживание как «симптом первого ранга» шизофрении.

        СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        Немецкий психиатр и психопатолог Вернер Янзарик разработал свою теорию структурной динамики, начиная с 1950-х годов. Это интересный и недооцененный подход к пониманию психотических расстройств, выходящий за рамки простого операционализма и психоаналитической интерпретации.В психической жизни, здоровой или ненормальной, Джанзарик различал структурные компоненты, которые являются довольно прочными и устойчивыми, такими как основные идеи и ценности, от их динамических качеств, которые в основном касаются аффективного поля. У здоровых людей динамический аспект связан с определенными структурными компонентами, которые могут иметь генетическое или психологическое происхождение или могут быть просто результатом процесса обучения. Однако при психозах, включая многие бредовые состояния, эти динамические силы, не будучи в достаточной степени интегрированными в структурные компоненты, демонстрируют «сход с рельсов», клинически проявляющийся в виде ограничения — депрессивного полюса, расширения — маниакального полюса или нестабильности (Unstetigkeit). — острый психотический полюс.В последнем случае часто будет проявляться то, что называется все более «впечатляющим» способом переживания. Это означает, что с точки зрения пациента многие, если не все восприятия, даже незначительные или неважные для этого человека, приобретают высокое и смущающее личное значение, хотя и странным, расплывчатым («впечатляющим») образом. Клаус Конрад (1958) мастерски описал этот психопатологический феномен в своей книге «Начало шизофрении ». Он утверждал, что сенсорный ввод будет субъективно изменен и станет символическим, пугающим или даже угрожающим.У психотического человека часто создается впечатление, что идеи или переживания навязываются ему или ей внешней силой. Клинически это будет описано как бредовый синдром.

        АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЙ И «ДАЗИН-АНАЛИТИЧЕСКИЙ» ПОДХОД

        Бинсвангер говорит, что нужно иметь дело с человеческим существованием в целом, чтобы понять его отдельные аномалии. Бред для Бинсвангера — патологический тип мироустройства. Дизайн мира — термин, отражающий организацию всех сознательных и бессознательных отношений человека ко всему чувственному.Минковский пытается охарактеризовать психическое расстройство как какое-то отдельное фундаментальное нарушение (генератор беспокойства) и считает, что все такие нарушения носят пространственно-временной характер; под этим он имеет в виду, что больной бредом преследования уже не в состоянии воспринимать случайность всего происходящего вокруг него из-за чувства ограничения свободы и движения (пространственно-временное нарушение) и поэтому относит все это к себе ; таким образом, при бреде преследования пациент хочет не чувства доброжелательности по отношению к нему, а чувства легкости и свободы.Румке утверждает, что бред — это продукт больного, а не нормального человека. Он приводит в качестве доказательства то, что после выздоровления пациенты утверждают, что они не имели в виду именно то, что говорили. Он также полагает, что бред является второстепенным и менее важным явлением, и что то, что действительно интересует психиатра, — это внутреннее отношение пациента, его мироустройство и его способ мышления, хотя, как он утверждает, феноменология этого Добро никогда не научит нас объяснять болезнь, оно только поможет нам понять ее.Точку зрения Кронфельда лучше всего можно резюмировать следующим образом: бред — это результат неудачи «объективирующего акта» из-за силы «интенционального акта». Под «объективирующим действием» понимается осуществление способности человека осознавать собственное намерение и действие, а под «преднамеренным действием» — осуществление способности человека желать, желать и воображать какое-либо конкретное действие. Сила этого интенционального акта может стать настолько велика, что Я не сможет его объективировать, , т. е. ., чтобы правильно идентифицировать его как желание, и таким образом устанавливается бред. Проще говоря, Кронфельд говорит, что больной бредом не может отличить фантазию от реальности; это имеет некоторое концептуальное сходство с понятием проекции: человек не признает свои собственные идеи своими собственными и приписывает их внешней и объективной среде. Антропологический подход и подход Daseinsanalyse рассматривают проблему бреда с точки зрения их специфической значимости для всей жизни заблуждающегося человека.Центральная идея здесь заключается в том, что в рамках экзистенциального кризиса заблуждающегося человека бред может служить своего рода копингом или решением проблемы, хотя и «патологическим» с точки зрения других. Конечно, сам такой способ разрешения кризиса создает больше проблем и даже вреден, особенно для общения с окружающими. Тем не менее, это меньшее зло для страдающего, потому что оно может обеспечить новую стабильность психического состояния, даже если оно патологическое. Здесь под бредом (и психозом вообще) понимается вполне специфический человеческий способ «бытия в мире», корни которого лежат в основном нарушении межличностного общения.

        БИОГРАФИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        Период «романтической психиатрии», оказавший значительное влияние на развитие европейской психиатрии по крайней мере в первые десятилетия 19 века, сосредоточился на сложных биографических и эмоциональных аспектах жизни человека подробнее чем на рационалистической перспективе, которая, в свою очередь, была центральной точкой отсчета в период Просвещения в 18 900–49-м 900–50-м веках (Стейнберг, 2004). Примерно в 1850 году эта структура романтизма была почти смета натуралистическим отношением, которое было связано с естественными науками и биологически ориентированной общей медициной и психиатрией, которые становились все более и более успешными.Вместо того, чтобы вдаваться в подробности этого конкретного вопроса, я хочу обратиться к новому открытию биографического подхода к бреду в начале 20 века. В начале 20-го века 900-49-го 900-50-го века два влиятельных психиатра, Роберт Гаупп и Эрнст Кречмер, сосредоточили свое внимание на корреляции между биографией и личностными чертами людей, у которых позже был диагностирован бред. Кречмер ввел термин «сенситивная бредовая зависимость» (sensitr Beziehungswahn). Основная гипотеза состояла в том, что ранимые и ананкастические черты личности в сочетании с реальными и повторяющимися оскорблениями сначала приведут к дисфорическому и подозрительному отношению, а затем, если не будет найдено решение, к бредоподобным представлениям и, наконец, к собственно бреду.В отличие от идей раннего психоанализа этот подход не претендовал на объяснение генезиса бреда в смысле причинности, а на выявление типичных паттернов ситуаций и условий, ведущих к бредовым состояниям. Это явно включало биологические факторы, которые в то время часто называли «конституциональными». Кречмер говорил о необходимости «многомерной психиатрии» — действительно очень современной концепции. Наиболее ярко этот подход представляет случай Эрнста Вагнера (1874–1938).Он был учителем и жил со своей семьей (женой и четырьмя детьми) в Дегерлохе рядом со Штутгартом на юге Германии. В ночь с 3 на 4 сентября 1913 года он убил всех пятерых членов своей семьи, пока они спали, а позже застрелил или ранил не менее 20 человек и поджег несколько домов. Он был обследован в судебно-медицинских целях Робертом Гауппом, который признал его невиновным в своих поступках из-за хронического развития бредового расстройства на фоне наличия как чувствительных черт личности, так и тревожных жизненных событий.Вагнера не посадили в тюрьму, но он несколько десятилетий оставался в нескольких психиатрических больницах, где начал писать драмы и романы.

        ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        Для Фрейда и многих его первых учеников бред, как и большинство психопатологических симптомов, был результатом конфликта между психологическими агентами, Ид, Эго и Супер-Эго. Коротко говоря, бред рассматривается как личное бессознательное внутреннее состояние или конфликт, обращенный вовне и приписываемый внешнему миру.Он считал, что латентные гомосексуальные наклонности особенно легли в основу параноидного бреда. Позднее психоаналитические авторы отказались от этой очень узкой гипотезы и предположили, что бред может быть компенсацией любого, т.е. не обязательно связанный с сексуальностью — разновидность умственной слабости, т.е. отсутствие уверенности в себе, хроническая тревога или нарушения личности. Эта концепция чем-то напоминает теорию индивидуальной психологии Альфреда Адлера, в которой последствия личных неудач или недостатков играют главную роль в этиологии и патогенезе (невротических) психических расстройств (Adler, 1997).Наиболее известным примером применения вышеупомянутых психоаналитических аргументов в дебатах о бреде является статья Фрейда о случае Шребера.

        НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        До сих пор не существует всеобъемлющей нейробиологической теории формирования или поддержания бреда, хотя были предложены различные эмпирические, концептуальные и спекулятивные аргументы, часто возникающие в результате обсуждения психотических состояний, возникающих при неврологических расстройствах (Munro, 1994). В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в психофармакологии, психиатрической генетике и функциональной нейровизуализации в изучении психотических и аффективных расстройств.Однако проблема остается в том, что большинство нейробиологических исследований не рассматривали ни бред как таковой, ни бредовое расстройство/паранойю из-за его редкости. Скорее, они, как правило, о шизофренических или, что еще хуже, о «психотических» расстройствах во всей их неоднородности. Эти психозы могли иметь или не иметь бредовых черт. Итак, все нейробиологические гипотезы, выдвигавшиеся в связи с бредовыми синдромами, следует читать с оговоркой, что они могут — по крайней мере частично — относиться больше к психозу, чем к бреду, т.е.грамм. гипотезы о гипердофаминергической активности, функциональном отключении лобных и височных областей мозга или нарушении обработки базальной информации, обнаруживаемые методами вызванных потенциалов. Клиническая эффективность нейролептиков у больных с острым психозом и бредовыми и галлюцинаторными синдромами является аргументом в пользу гипотезы о дофаминергической гиперактивности в мезолимбических и мезокортикальных цепях, поскольку эти агенты имеют общие свойства антагонистов дофамина. Что же касается бреда, то его эффективность обычно ограничивается острыми или подострыми состояниями, в то время как хронический бред, и особенно редкое состояние паранойи, часто, хотя и не всегда, оказываются устойчивыми к антипсихотическим (и другим биологическим и психотерапевтическим) методам лечения.Гипотеза, предложенная Spitzer (1995), сочетает в себе аспект нарушения дофаминергической нейротрансмиссии у пациентов с бредом с концепцией нейронных сетей, полученной из вычислительной науки. На основе воспроизведенных результатов исследований словесных ассоциаций («парадигма семантического прайминга») он предполагает, что повышенная дофаминергическая передача приведет к увеличению разницы сигнал-шум в нейронной сети. В компьютерных симуляционных моделях искусственная сеть будет демонстрировать свойства, которые, согласно далеко идущему заключению Спитцера, напоминают клинические признаки пациентов с бредом, например.грамм. склонность соотносить любое переживание, каким бы объективно нерелевантным оно ни было, с личной ситуацией пациента, часто негативным или даже угрожающим образом.

        АНАЛИТИЧЕСКАЯ ФИЛОСОФИЯ РАЗУМА/ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        В новейшей философской литературе существует интересное направление мысли относительно качественного статуса субъективного опыта, важного для психиатра. Значение «качественного» здесь — это специфическое качество определенного опыта, например, опыта цвета или боли.Обычно это называют «проблемой квалиа». Вопрос в том, в чем именно заключается разница между утверждением о внутреннем опыте (например, «Мне нравится этот насыщенный красный цвет») и утверждением о внешнем мире (например, «Идет дождь»). Важным отличием является то, что высказывания о собственных психических состояниях не подлежат внешней проверке, и мало кто ожидает их проверки, в то время как утверждения о внешнем мире всегда поддаются проверке и могут быть исправлены либо путем наблюдения, либо с помощью более рациональных аргументов другого человека. .Чтобы сделать этот центральный вопрос более конкретным, утверждения «у меня болит голова», «мне грустно» и «я злюсь» не могут быть «исправлены» каким-либо аргументом другого человека. Свойство «неисправимость» — по крайней мере, начиная с работ Ясперса — также составляет важный критерий бредовых состояний. Spitzer (1990) применил этот формальный аргумент к бредовым утверждениям и пришел к выводу, что мы должны идентифицировать бред всякий раз, когда человек говорит о внешнем мире с той же высокой степенью субъективной уверенности, которая обычно наблюдается только в высказываниях о своих «внутренних» переживаниях. -я.е. с качеством «неисправимость». Например, если параноик говорит, что спецслужбы весь день наблюдают за ним, это утверждение, если оно бредово, будет иметь такую ​​же «неисправимую» степень субъективной уверенности, как и предложение «Мне грустно».

        ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

        Бред может быть попыткой объяснить галлюцинаторный опыт. Вернике называл такой бред бредом объяснения. Однако даже раннее описание Ласегом в 1852 г. бреда преследования и их общей связи со слуховыми галлюцинациями никогда твердо не указывало на временную связь между бредом и галлюцинациями.Мы не можем ссылаться на какие-либо установленные знания в области изучения галлюцинаций, чтобы помочь ответить на этот вопрос. Французская психиатрия различает два типа галлюцинаций, один из которых, можно сказать, больше похож на бред, чем на галлюцинацию. Эти два типа — это истинная галлюцинация с полным впечатлением о внешней природе ощущения и так называемая мысленная галлюцинация, при которой нет впечатления о внешней природе ощущения, а есть только убеждение, что человек что-то видел, или, очень часто, что кто-то слышал голоса, шумы или людей, говорящих с ним.Явление психической галлюцинации, вероятно, заслуживает места среди других явлений бреда и галлюцинаций.

        АВТОМАТИЗМЫ ДЕ КЛЕРАМБО

        Роль галлюцинаторных типов опыта лучше обсуждать вместе со всеми другими так называемыми автоматизмами. Де Клерамбо считает, что бред — это реакция ненормальной личности на автоматизмы. Вкратце, его теория представляет собой анатомическую гипотезу о том, что систематизированный хронический галлюцинаторный психоз основан на анатомических процессах в головном мозге, обусловленных инфекциями, поражениями, токсинами, травмами или склерозом.Эти анатомические нарушения вызывают психические автоматизмы, знаменующие начало психоза. Вопреки распространенному мнению, Клерамбо утверждал, что вначале эти автоматизмы были нейтральными по тону чувств. Пациента они, как правило, озадачивали, но они не были ни приятными, ни неприятными. Де Клерамбо также описал эти автоматизмы как несенсорные по своему характеру, чтобы отличить их от галлюцинаций []. Пациент, пораженный такими автоматизмами, может попытаться объяснить их как преднамеренные и вызвать такие бредовые идеи, как бред влияния, одержимости, преследования и так далее.Критике подверглись теоретические представления Клерамбо о причинности хронических галлюцинаторных психозов. В отсутствие опубликованных исследований частоты и характера связи между автоматизмами и бредовыми состояниями автоматизмы остаются гипотетическими причинами бреда.

        Таблица 2

        Таблица 2

        De ClerAmbault (производно из Baruk, 1959)

        Левитации

        6

        Bizarre Kinesthetic
        Постоянный парад памяти Ощущения Ощущения
        Леорея-.-gushing из случайных идей уколов Инволюционных
        странности вещей Токов Жестов
        Ощущения знакомства пылевидных корпускулы
        False ПРИЗНАНИЯ
        Исчезновения Мысли
        Забывание мысли
        Пустота мысли
        арест мысли
        Чувство бесполезности
        Чувство сомнения
        Замена мыслей
        Нарушения ВНИМАНИЕ
        Аффективные, эмоциональные, волевые автоматизмы
        Потеря зрительных воспоминаний

        Предполагается, что восприятие

        7

        Amerher (1974), предложенный заблуждение — вопреки классической позиции — а не когнитив Нарушение, особенно ведущее к ошибочным выводам из правильно воспринятого сенсорного ввода, но нормальная когнитивная реакция на неожиданные, странные психические события, особенно восприятия.На ранних стадиях бредовых или, в более общем случае, психотических расстройств больной может отмечать неприятные изменения сенсорных качеств; например, предметы кажутся больше или меньше, чем обычно, или выглядят, ощущаются или пахнут иначе. Такая глубоко тревожная странность переживаний рассматривается как отправная точка развития, ведущего от подозрительности к смутным параноидальным представлениям и, наконец, к систематизированным бредам. Эти переживания могут быть частично объяснены или, по крайней мере, сделаны менее пугающими путем построения теоретического фона того, кто «делает все это преднамеренно» на основании определенных мотивов, известны они пациенту или нет.Эта позиция, конечно, резко контрастирует с взглядом Курта Шнайдера на «бредовые переживания».

        АТРИБУЦИОННО-КОГНИТИВНЫЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

        С 1990-х годов увеличилось количество психологических исследований когнитивных процессов у больных с бредом. В этом направлении мысли было поставлено под сомнение традиционное предположение о ненарушенных когнитивных функциях при бредовом расстройстве, т. е. о патологическом содержании на основе нормальной формы мышления. Чтобы приблизиться к самим явлениям, связанным с бредом, по сравнению с гораздо более широкими явлениями, связанными с психозом, в ряде исследований сравнивали пациентов с бредовыми идеями и без них.Такой процесс также привел к ряду интересных терапевтических последствий. Заслуживают упоминания три подхода.

        • Парадигма принятия решений: несколько групп обнаружили, что в простых, эмоционально нейтральных парадигмах принятия решений заблуждающемуся человеку требуется меньше информации для принятия определенного решения, чем людям без бреда или людям с депрессивным расстройством. Последнему требовалось значительно больше информации. Применительно к бреду это явление получило название «поспешность выводов» и интерпретировалось как аргумент в пользу нарушения когнитивных процессов в случае (персекуторного) бреда (Garety & Freeman, 1999).

        • Психология атрибуции: Ряд исследовательских групп подтвердили вывод о том, что по сравнению со здоровыми людьми пациенты с бредом склонны чаще приписывать негативные события или ситуации другим людям или внешним обстоятельствам, а не себе. Это верно и для тем, которые не имеют ничего общего с собственно бредовой темой. Для клиницистов, имевших опыт работы с параноидальными пациентами, это не удивительно, но становится интересным, если рассматривать его как аргумент в пользу устойчивых патологических паттернов социального познания людей с бредом.В последнее время этот путь вышел за рамки самой атрибутивной точки зрения и охватывает когнитивные модели бредового мышления в целом, иногда с сильным нейробиологическим воздействием (Blackwood et al ., 2001).

        • Теория сознания: Согласно Frith& Frith (1999), пациенты с параноидной шизофренией страдают от дефицита правильного понимания того, что другие думают о пациенте и каковы могут быть их отношения или действия в отношении пациента в будущем.Это явление хорошо известно из исследований аутизма и часто называется «теорией дефицита ума». Это сниженная способность формировать обоснованную гипотезу о состоянии ума другого человека по отношению к себе. С этой точки зрения параноидальное или, в более общем смысле, бредовое мышление является результатом нарушенной когнитивной и социальной метарепрезентации.

        ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРЕД

        Не может быть феноменологического определения бреда, потому что пациент, вероятно, придерживается этого убеждения с той же убежденностью и интенсивностью, что и другие небредовые убеждения о себе; или как кто-либо еще придерживается глубоко личных не бредовых убеждений.Субъективно бред — это просто убеждение, представление или идея.

        • Крепелин в девятом издании своего Учебника определил бредовые идеи как патологически производные ошибки, не поддающиеся исправлению логическим доказательством обратного.

        • Согласно Стоддарту, бред — это суждение, которое не может быть принято людьми того же класса, образования, расы и периода жизни, что и человек, который его испытывает.

        • Ясперс (1959) рассматривал бред как извращенный взгляд на реальность, неисправимо удерживаемый и состоящий из трех компонентов:

          1. Проводятся с необычной убежденностью

          2. Не поддаются логике

          3. Нелепость или ошибочность их содержания очевидна для окружающих.

        • Гамильтон (1978) определил бред как «ложное непоколебимое убеждение, возникающее в результате внутренних болезненных процессов». Его легко распознать, если он не соответствует образовательному и культурному фону человека». культурный и социальный фон; она проводится с необычайной убежденностью и субъективной уверенностью.

        • В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам бред определяется как: Ложное убеждение, основанное на неправильном умозаключении о внешней реальности, которое твердо поддерживается, несмотря на то, во что верят почти все остальные, и вопреки тому, что представляет собой неопровержимое и очевидное доказательство или доказательство. иначе. Вера не является той, которую обычно принимают другие представители культуры или субкультуры человека (например, это не предмет религиозной веры).

        Тот факт, что бред ложный, облегчает его распознавание, но это не является его существенным качеством.Среди женатых людей очень распространено заблуждение, что их супруги им неверны. По природе вещей некоторые из этих супругов действительно были неверны; поэтому заблуждение будет истинным, но только по совпадению (Casey & Kelly, 2008).

        Kendler et al ., (1983) предложили несколько плохо коррелированных векторов тяжести бреда:

        1. Убежденность: Степень, в которой пациент убежден в реальности бредовых убеждений.

        2. Расширение: Степень, в которой бредовое убеждение затрагивает области жизни пациента.

        3. Причудливость: Степень отклонения бредовых убеждений от обусловленной культурой согласованной реальности.

        4. Дезорганизация: Степень, в которой бредовые убеждения внутренне непротиворечивы, логичны и систематизированы.

        5. Давление: степень, в которой пациент озабочен и обеспокоен выраженными бредовыми убеждениями.

        6. Аффективная реакция: Степень, в которой эмоции пациента связаны с такими убеждениями.

        7. Отклоняющееся поведение в результате бреда: Иногда, но не всегда, пациенты действуют в соответствии со своими бредом.

        КЛАССИФИКАЦИЯ

        Не существует признанного способа классификации бреда в соответствии с какими-либо феноменологическими принципами. Таблицы и дает классификацию, данную Cutting (1997).

        Таблица 3

        Таблица 3

        Феноменологическая классификация заблуждений

        Необъяснение Первичный / чистый / истинный вторичный заблуждение идея
        преодоленная идея
        Subted Manager Доброе восприятие
        бредовое понятие
        Delusional память осведомленности
        Delusional
        бредовое настроение / атмосфера
        Предполагаемая психологическая предшествующее Misinterpretative бредовое состояние Confabulatory бредовое состояние
        Галлюцинаторно-бредовое состояние
        Бредовая ошибочная идентификацияграмм. CAPGRAS ‘SINDROME) Чувствительные заблуждения ссылки
        Folie a deox
        nosologication статус Паранойя / бредовое расстройство / моноделевое расстройство
        Синхрома заблуждения / эротомании / де-клеармон.
        моносимптоматических ипохондрический психоз
        синдрома Котар в / нигилистическое бредовое состоянии
        бредовой депрессия
        Шизофрения типа психоза
        Тематического содержание персекуторные, ссылки, влияние / контроля , ревность, грех, отравление, воровство, беременность, грандиозность, инвазия, ликантропия и т.д.
        Режим misconstruing мира Ошибочное
        неправильной классификации
        приписывание
        Мис-обоснование

        Таблица 4

        Классификация бреда в соответствии с причиной ( Резка 1997)

        5

        Е в жизни с предрасположенностью личности
        Диагностическая ссылка Dementia, брелок, шизофрения, депрессивный психоз, мания
        Назначенный механизм Антицедентивное феноменологическое состояние
        (а) для первичного бред Переживание конца света Трема- испуг Аномальное переживание Чувство убежденности
        (б) Для вторичных бредов Депрессивное настроение Приподнятое настроение Галлюцинации Нелогичное мышление
        (a) для первичных заблуждений Внутренний конфликт Онтологический Значение Поиск
        (b) Для вторичных заблуждений Работание личности Внутренний конфликт Внешняя конфликтная экзимутированная дилемма. Когнитивное предвзятость
        психологический дефицит
        (a) для первичных заблуждений расстройства расстройства мышления в Gestalt
        (b) для вторичных заблуждений иерархии реакций Нарушение внимания Дефицит восприятия Обостренное сознание Нелогичное мышление Общая когнитивная интеграция
        35  Болезнь головного мозга Сенсорная депривация Глухота

        Первичный и вторичный бред

        Термин первичный подразумевает, что бред не возникает в ответ на другую психопатологическую форму, такую ​​как расстройство настроения.Согласно Ясперсу, суть первичного бреда в том, что его в конечном счете невозможно понять. Вторичный бред можно понять, когда доступны подробный психиатрический анамнез и результаты обследования. То есть они понятны с точки зрения настроения больного, обстоятельств его жизни, убеждений его сверстников; и к его личности. Бред, будь то первичный или вторичный по своей природе, основан на бредовых свидетельствах: причина, которую пациент приводит в пользу своего убеждения, подобна самому убеждению, ложна, неприемлема и неисправима.Gruhle (1915) считал, что первичным бредом является нарушение символического значения, а не изменение сенсорного восприятия, апперцепции или интеллекта. Вернике (1906) сформулировал понятие автохтонной идеи; идея, присущая почве, аборигенная, возникающая без внешней причины. Проблема с обнаружением предполагаемых автохтонных или первичных заблуждений заключается в том, что можно оспорить, действительно ли они автохтонны. По этой причине они не считаются первыми в классификации симптомов Schneider (1957).

        Типы первичного бреда

        Бредовое настроение/атмосфера; бредовое восприятие; Бредовая память; бредовые идеи; Бредовое осознание.

        Бредовое настроение

        Обычно это странное, сверхъестественное настроение, при котором окружающая среда кажется угрожающе измененной, но значение этого изменения не может быть понято пациентом, который напряжен, встревожен и сбит с толку. Наконец, из этого настроения может выкристаллизоваться бред, и с его появлением часто возникает чувство облегчения.

        Бредовое восприятие

        При этом нормальному восприятию приписывается ненормальное значение, обычно в смысле самореференции, несмотря на отсутствие какой-либо эмоциональной или логической причины. Ясперс обрисовал понятие бредового восприятия; и Gruhle (1915) использовали это описание, чтобы охватить почти все бредовые идеи. Шнайдер (1949) считал сущностью бредового восприятия ненормальное значение, придаваемое реальному восприятию без какой-либо причины, понятной с рациональной или эмоциональной точки зрения; оно самореферентно, важно, неотложно, имеет огромное личное значение и, конечно же, ложно.

        Бредовая память

        Это симптом, когда больной припоминает в памяти событие или идею, которая явно носит бредовый характер, т. е. бред регрессирует во времени. Их иногда называют ретроспективным бредом.

        Бредовые идеи

        Они внезапно появляются в сознании пациента, полностью проработаны и не предвещаются никакими сопутствующими мыслями.

        Бредовое осознание

        Бредовое осознание — это опыт, который не является сенсорным по своей природе, когда идеи или события приобретают чрезвычайную яркость, как если бы они обладали дополнительной реальностью.Бредовое значение — вторая стадия возникновения бредового восприятия. Предметы и лица воспринимаются нормально, но приобретают особое значение, которое больной не может рационально объяснить. Иногда на классификацию первичных бредов накладывают тонкие различия, но они являются скорее предметами коллекционирования, чем признаками, имеющими клиническое значение.

        СОДЕРЖАНИЕ БРЕД

        Содержание бреда бесконечно разнообразно, но обычно встречаются некоторые общие характеристики.Это определяется эмоциональным, социальным и культурным фоном пациента. Общие общие темы включают преследование, ревность, любовь, грандиозность, религиозную, нигилистическую, ипохондрическую и некоторые другие.

        Бред преследования

        Наиболее частое содержание бреда. Ласег (1852) отличил его от других видов бреда и других форм меланхолии. Мешающий агент может быть живым или неодушевленным, другими людьми или машинами; могут быть системой, организациями или институтами, а не отдельными лицами.Иногда больной переживает преследование как неопределенное влияние, не зная, кто несет за это ответственность. Может возникать при таких состояниях, как: шизофрения, аффективный психоз: маниакальный, депрессивный тип и органические состояния: острые, хронические. Преследующие сверхценные идеи — видная грань сутяжнического типа параноидного расстройства личности.

        Бред неверности

        Описанный Ey (1950) может проявляться бредом, сверхценной идеей, депрессивным аффектом или тревожным состоянием. Различные термины использовались для описания ненормальной, болезненной или злокачественной ревности.Креплин использовал термин «сексуальная ревность». Енох и Третован (1979) рассмотрели демонстрацию бреда неверности при различении психотических типов от других типов.

        Mullen (1997) классифицировал патологическую ревность с расстройствами страсти, при которых присутствует непреодолимое чувство права и убежденность в том, что другие нарушают их права. Двое других — это кверуланты, возмущенные нарушением прав, и эротоманы, стремящиеся отстаивать свои права любви.Бред неверности может протекать без других психотических симптомов. Такие бредовые идеи устойчивы к лечению и не изменяются со временем. Бред ревности характерен для злоупотребления алкоголем, он может встречаться и при некоторых органических состояниях и часто связан с импотенцией, напр. синдром опьянения боксерами после множественных контрастных ушибов. Болезненная ревность возникает при убеждении, что существует угроза исключительному владению женой, но это так же вероятно, как от конфликтов внутри него самого, его собственной неспособности любить или его сексуального интереса, направленного на кого-то другого, так и от меняющихся обстоятельств. в его окружении или в поведении его жены.Мужья или жены могут проявлять сексуальную ревность, как и сексуальные сожители и гомосексуальные пары. Болезненная ревность вносит большой вклад в частоту избиения жен и является одним из самых распространенных мотивов убийства.

        Бред любви

        Эротомания была описана сэром Александром Моррисоном (1848 г.) как: характеризуется бредом, любовь пациента носит сентиментальный характер, он полностью занят объектом своего обожания, к которому, если он приближается к нему, относится с уважением. . Уважение к стойким и постоянным бредам, сопровождающим эротоманию, иногда побуждает тех, кто страдает от нее, разрушать себя или других, поскольку, хотя в целом пациент спокоен и умиротворен, он иногда становится раздражительным, страстным и ревнивым.Эротомания чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и Hart (1921) назвал ее разновидность «безумием старых дев», при которой часто развивается бред преследования. Их иногда классифицируют как паранойю, а не как параноидальную шизофрению; эти бредовые симптомы иногда возникают на фоне маниакально-депрессивного психоза. Trethowan (1967) продемонстрировал социальные характеристики эротомании, связав прежние трудности пациента в родительских отношениях с настоящей эротоманией. Разновидность эротомании была описана и сохранилась под именем де Клерамбо (1942).Как правило, женщина считает, что в нее влюблен мужчина, который старше ее и имеет более высокий социальный статус.

        Грандиозный бред

        При этом пациент может считать себя известной знаменитостью или обладать сверхъестественными способностями. Экспансивные или грандиозные бредовые убеждения могут распространяться на объекты, что приводит к бреду изобретения. Грандиозный и экспансивный бред может также быть частью фантастического галлюциноза, при котором возникают все формы галлюцинаций.

        Религиозный бред

        Религиозный характер бреда рассматривается как расстройство содержания, зависящее от социального происхождения пациента, его интересов и круга сверстников.Форма бреда диктуется характером болезни. Таким образом, религиозный бред вызван не чрезмерной религиозностью или проступком, который пациент считает причиной, а просто подчеркивает, что, когда человек становится психически больным, его бред отражает в своем содержании его преобладающие интересы и заботы. Хотя они распространены, в девятнадцатом веке они составляли более высокую долю, чем в двадцатом, и до сих пор преобладают в развивающихся странах.

        Бредовые идеи вины и недостойности

        Вначале больной может быть самоупречным и самокритичным, что в конечном итоге может привести к бреду вины и недостойности, когда больные считают себя плохими или злыми людьми и разорили свою семью.Они могут заявлять, что совершили непростительный грех, и настаивать на том, что будут гореть за это в аду. Они распространены при депрессивном заболевании и могут привести к самоубийству или убийству.

        Бред отрицания/нигилистический бред

        Противоположность грандиозным бредам, когда человек, объекты или ситуации расширяются и обогащаются; есть также извращенная грандиозность самих нигилистических иллюзий. Чувство вины и ипохондрические идеи достигают своей крайней, депрессивной формы при нигилистическом бреде.

        факторов, связанные с прорастанием заблуждений:

        1. 2

        2. расстройство мозга функционируют

        3. Фоновые воздействия темперамента и личности

        4. Обслуживание самооценки

        5. Роль повлиять на

        6. реакция на нарушение восприятия

        7. реакция на деперсонализацию

        8. связана с когнитивной перегрузкой.

        факторы, касающиеся поддержания заблуждений:

          1. Инерция изменения идей и необходимости согласованности

          2. бедность межличностной связи

          3. агрессивное поведение в результате преследующих заблуждение провоцирует враждебность

          4. Бредовые идеи подрывают уважение и компетентность больного и способствуют компенсаторной бредовой интерпретации.

          Ни один из этих факторов не является абсолютным, но любой или все они могут действовать синергетически, вызывая и поддерживая бред.

          ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕД

          Конрад предложил пять стадий, из которых участвуют в формировании бреда:

          1. Трема: бредовое настроение, представляющее полное изменение восприятия мира

          2. Апофания: поиск, и нахождение нового значения для психологических событий

          3. Анастрофия: усиление психоза

          4. Консолидация: формирование нового мира или психологической установки на основе нового смысла

          5. Остаток: возможное аутистическое состояние.

          ТЕОРИИ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕД

          Психодинамическая теория

          Фрейд (1911) предположил, что формирование бреда включает в себя отрицание, противоречие и проекцию подавленных гомосексуальных импульсов, которые вырываются из бессознательного.

          Бредовые идеи как объяснение опыта

          Бинсвангер и Минковски (1930) предложили беспорядочные переживания пространства и времени, ведущие к заключенным и контролируемым чувствам. Позже, в 1942 г., де Клерамбо высказал мнение, что хронический бред возникает в результате аномальных неврологических явлений (инфекций, интоксикаций, поражений).Махер предложил когнитивное объяснение бреда, в котором подчеркивались нарушения восприятия. Он предположил, что человек с бредом страдает от первичных аномалий восприятия, ищет объяснение, которое затем развивается с помощью нормального когнитивного механизма, объяснение (то есть бред) выводится в процессе совершенно нормального рассуждения. Кроме того, заблуждение поддерживается так же, как и любое другое сильное убеждение. Это дополнительно подкрепляется снижением тревоги из-за разработки объяснения тревожных или загадочных переживаний.

          Правило фон Домаруса

          Он постулировал, что бред при шизофрении возникает из-за ошибочных логических рассуждений. Недостаток, по-видимому, состоит в допущении тождества двух субъектов на основании идентичных предикатов (например, Господь Рама был индусом, я индус и, следовательно, я Господь Рама).

          Теория научения

          Теоретики научения пытались объяснить бред с точки зрения реакции избегания, возникающей, в частности, из страха перед межличностным контактом.

          Теория систем Лумана

          Луман определяет, что информация, сообщение и понимание связывают социальные системы с психическими.Если психическая система не может правильно распознать информационное сообщение или не может договориться между пониманием и непониманием сообщения, она отделяется от социальной системы, с которой она обычно тесно связана. Эта отстраненность освобождает аутистов от возможности беспрепятственного исполнения желаний, а неконтролируемый страх может проявляться в виде бреда.

          Нейро-вычислительная модель

          Кору головного мозга можно рассматривать как вычислительную поверхность, которая создает и поддерживает динамические карты важных сенсомоторных аспектов и аспектов более высокого уровня организма и его окружающей среды, отражая опыт организма.Острые бредовые идеи являются результатом повышенной активности евромодуляторов дофамина и норадреналина. Это приводит не только к состоянию тревоги, повышенного возбуждения и подозрительности, но и к увеличению отношения сигнал/шум при активации нейронных сетей, участвующих в когнитивных функциях высшего порядка, что приводит к формированию острого бреда. Изменение нейромодуляторного состояния не только вызывает появление необычных переживаний, но и модифицирует нейропластичность, что влияет на механизм долговременных изменений.Таким образом, хронический бред может поддерживаться постоянно повышенным нейромодуляторным состоянием или чрезвычайно сниженным норадренергическим нейромодуляторным состоянием (Blackwood et al. ., 2001).

          ТЕОРИИ НЕЙРОКОГНИТИВНОЙ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

          Теория разума

          Она относится к способности приписывать психические состояния, такие как намерения, знания, убеждения, мышление и желание, как себе, так и другим. Помимо прочего, эта способность позволяет нам предсказывать поведение других.Фрит постулировал, что параноидные синдромы демонстрируют специфический дефицит ТМ, например, бред отношения можно объяснить, по крайней мере в значительной степени, неспособностью пациентов поставить себя на место другого человека и, таким образом, правильно оценить свое поведение и намерения. Внедрение мыслей и идеи контроля со стороны других можно проследить до дисфункционального наблюдения за собственными намерениями и действиями. Следовательно, мысли входят в сознание пациента без его или ее осознания какого-либо намерения инициировать эти мысли.Поскольку заблуждающиеся пациенты в симптоматической ремиссии выполняли задачи ToM так же, как и нормальные контроли, дефицит ToM, по-видимому, является переменной состояния, а не переменной признака.

          Роль эмоций

          Бред, вызванный лежащим в основе аффектом (конгруэнтность настроению), может нейрокогнитивно отличаться от тех, которые не имеют такой связи (неконгруэнтность настроению). Таким образом, специфическое содержание автобиографической памяти, связанное с бредом, может быть устойчивым к нормальным процессам забывания и, таким образом, может перерасти в непрерывное предвзятое воспоминание конгруэнтных настроению воспоминаний и убеждений.Что касается угрозы и реакции отвращения, было замечено выявление эмоционально взвешенных стимулов, имеющих отношение к бреду преследования.

          Предвзятость вероятностных рассуждений

          Предполагается, что процесс принятия решений, основанный на вероятности, у людей с бредом требует меньше информации, чем у здоровых людей, что заставляет их делать поспешные выводы, что не является ни функцией импульсивного принятия решений, ни следствием дефицита памяти. Kemp et al. ., указали, что пациенты с бредом не заблуждаются относительно всего и что не может быть глобального дефицита мыслительных способностей.Выводы, касающиеся способности к рассуждению у пациентов с бредом, очень тонкие, и можно поставить под сомнение силу их причинно-следственной связи с бредовым мышлением.

          Теория предвзятости атрибуции

          Бенталл и другие предположили, что негативные события, которые потенциально могут угрожать самооценке, приписываются другим (экстернализованная причинная атрибуция), чтобы избежать несоответствия между идеальным «я» и «я», которое есть таким, какое оно есть. опытный. Крайняя форма корыстного атрибутивного стиля должна объяснять формирование бредовых убеждений, по крайней мере, в тех случаях, когда бредовая сеть основана на идеях преследования без какой-либо сопутствующей перцептивной или эмпирической аномалии.Можно предположить, что в течение болезни предпочтительное кодирование и припоминание чувствительного к бреду материала постоянно укрепляет и распространяет бредовые убеждения.

          Многофакторная модель

          Предполагается, что появление симптомов зависит от взаимодействия между уязвимостью и стрессом. Поэтому формирование бреда начинается с такого провоцирующего фактора, как жизненное событие, стрессовые ситуации, употребление наркотиков, приводящие к возбуждению и нарушению сна. Часто это происходит на фоне длительной тревоги и депрессии.Возбуждение инициирует внутреннее внешнее замешательство, вызывая аномальные переживания в виде голоса, действия в виде непреднамеренных или перцептивных аномалий, которые включают стремление к поиску смысла, приводя к выбору объяснения в форме бредового убеждения [].

          Roberts G. (1992) рассмотрел все концепции и дал следующую общую модель формирования бреда

          Нейробиологические теории

          Более ранние работы, такие как Hartley (1834), предполагали, что вибрация, вызванная поражением головного мозга, может совпадать с вибрацией, связанной с реальным восприятием.Эй (1952) считал бред признаком церебральной дисфункции, а Морселли перечислил метаболические состояния для патогенеза бреда. Джексон (1894) предположил, что патогенез бреда обусловлен сочетанием выпадения функций пораженного участка мозга. Cummings (1985) обнаружил, что широкий спектр состояний может индуцировать психоз, особенно те, которые поражают лимбическую систему, височную долю, хвостатое ядро. Он также отметил, что дофаминергический избыток или сниженная холинергическая активность также предрасполагают к психозу.Он предположил, что общим очагом являются лимбические дисфункции, ведущие к неадекватному восприятию и формированию параноидального бреда.

          • Модель дисфункции септо-гиппокампа: Дисфункция приводит к ошибочной идентификации нейтральных стимулов как важных и оценке ожидаемых как фактических. Хранение ошибочной информации приводит к формированию бреда.

          • Модель дисфункции семантической памяти: Бредовые идеи формируются из-за неадекватного заложения семантической памяти и их воспоминаний.

          • Региональная корреляция с болезнью Альцгеймера: Выявлена ​​значимая взаимосвязь между выраженностью бредовых мыслей и скоростью метаболизма в трех лобных областях. Исследование показало, что тяжесть бреда была связана с гипометаболизмом в дополнительных префронтальных и передней поясной областях.

          • Бред инопланетного контроля был связан с гиперактивацией правой нижней теменной дольки и поясной извилины, области мозга, важной для зрительно-пространственных функций.

          • Органические бредовые расстройства чаще отмечаются при экстрапирамидных расстройствах с вовлечением базальных ганглиев и таламуса, а также при заболеваниях лимбической системы. Alexander et al ., (1986) предложили пять структурно-функциональных петель. Можно ожидать, что любые повреждения, дисфункции или расстройства, затрагивающие любую часть этой петли, изменят убеждения и эмоциональное поведение [].

            Александр и др. .’s (1986) предложили пять структурно-функциональных петель Вследствие дисрегуляции дофамина события, которые незначительны и просто совпадают, кажутся требующими внимания, кажутся важными и связаны друг с другом осмысленными способами.Бредовые идеи в конечном итоге возникают как средство объяснения этих странных переживаний (Kapur, 2003; Maher, 1974). Облегчение понимания, полученное благодаря приходу к объяснительной схеме, приводит к прочному закреплению схемы в памяти. В поддержку этой точки зрения экспериментально подтверждены аберрантные сигналы ошибки предсказания во время обучения у пациентов с первым эпизодом психоза. Кроме того, величина сигнала аберрантной ошибки предсказания коррелировала с тяжестью бреда в группе пациентов с первым эпизодом психоза.Однако есть важные характеристики бреда, которые все еще требуют объяснения: в частности, их постоянство. Нормальные ассоциации могут исчезнуть, если они окажутся ошибочными, нормальные убеждения можно подвергнуть сомнению и изменить. Но заблуждения примечательны тем, что они остаются даже при отсутствии опоры и перед лицом веских противоречивых доказательств. Мы полагаем, что это поразительное клиническое явление можно объяснить в том же ключе, рассматривая ключевые выводы из литературы по обучению животных, которая ранее использовалась для объяснения хронического рецидива злоупотребления наркотиками; исчезновение и реконсолидация.Если формирование бреда можно объяснить с точки зрения ассоциативного научения, то, возможно, угасание может представлять собой процесс разрешения бреда. Угасание включает снижение реакции на стимул, который ранее был постоянным предиктором заметного результата. Ошибка предсказания также играет ключевую роль в вымирании. Было высказано предположение, что отрицательная ошибка предсказания (уменьшение базовой частоты срабатывания нейронов, кодирующих ошибку предсказания) приводит к тому, что организм классифицирует ситуацию угасания как отличную от исходной, усиленной ситуации, и теперь он учится не ожидать заметного события в этой ситуации. ситуация.Это обучение фокусируется на контекстуальных сигналах, позволяя животному отличать новый неподкрепленный контекст от старого подкрепленного. Угасание не связано с разучиванием исходной ассоциации, а скорее с формированием новой ассоциации между отсутствием подкрепления и ситуацией угасания. Переживания угасания (отсутствие ожидаемого подкрепления) запускают тормозящий процесс обучения, который в конечном итоге подавляет первоначальную сигнальную реакцию в дофаминовых нейронах среднего мозга.Люди с психозом плохо учатся на этих отсутствующих, но ожидаемых событиях, а также не закрепляют полученные знания. Но поддержание бреда — это нечто большее, чем упорство в отсутствие подтверждающих доказательств: бред сохраняется даже при наличии доказательств, прямо им противоречащих. Столкнувшись с контрфактуальными доказательствами, заблуждающиеся люди не просто игнорируют информацию. Скорее, они могут делать дальнейшие ошибочные экстраполяции и даже включать противоречивую информацию в свои убеждения.Таким образом, хотя бредовые идеи фиксированы, они также эластичны и могут включать в себя новую информацию, не меняя своей фундаментальной точки зрения.

            РАЗРЕШЕНИЕ ЗАБЛУЖДЕНИЯ

            Как только простое бредовое убеждение принимается с убеждением, последующий курс очень вариабелен.

            • У некоторых пациентов наблюдаются мимолетные или кратковременные бредовые состояния, которые спонтанно исчезают и возвращаются к норме.

            • Другие хорошо поддаются стандартному лечению.

            • Другие разрабатывают и развивают свою веру в комплексную систему, которая может оставаться неизменной даже при регулярном приеме лекарств.

            Многомерность бредового опыта также имеет значение для концептуализации временного течения психотической декомпенсации и разрешения. Индивидуальные аспекты бредовых переживаний часто изменяются независимо друг от друга в ходе психотического эпизода, так что выздоровление можно определить по изменениям в одном из нескольких параметров (Garety and Freeman, 1999).

            ОБРАЗЕЦ РАЗРЕШЕНИЯ

            • Инкапсуляция: Пациенты сильно различаются по степени, в которой они могут сохранять свою первоначальную личность и адаптироваться к нормальной жизни.Часто наблюдается в остаточных состояниях.

            • В некоторых случаях наблюдается как бы продольное расщепление в течении жизни, и адаптированная реальность, и бредовая жизнь идут рядом друг с другом.

            • В определенных случаях (например, при встрече с определенными людьми, возвращении в знакомые места, встрече с лечащим врачом) бредовый комплекс выходит на поверхность, и вновь появляются ярко выраженные симптомы.

            Йоргенсен (1995) обнаружил три типа восстановления, один с полным и два других с частичным восстановлением бредовых убеждений.У больных с частичным выздоровлением предшествуют снижение давления, уменьшение других размеров. У двух третей не было изменений в степени или инсайте во время выздоровления.

            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Бредовые идеи являются ключевым клиническим проявлением психоза и имеют особое значение для диагностики шизофрении. Хотя они распространены при некоторых психических заболеваниях, они также возникают при целом ряде других расстройств (включая черепно-мозговую травму, интоксикацию и соматические заболевания). Заблуждения важны именно потому, что они имеют смысл для верующего и считаются доказательно истинными, что часто делает их сопротивляющимися изменениям.Хотя бред является важным элементом психиатрической диагностики, ему еще предстоит дать адекватное определение. Последнее десятилетие стало свидетелем особой интенсификации исследований бреда, при этом подходы, основанные на когнитивной нейробиологии, обеспечивают все более полезные и проверяемые рамки, на основе которых можно лучше понять, как задействованы когнитивные и нейронные системы. В настоящее время имеется значительное количество доказательств предвзятости рассуждений, внимания, метапознания и атрибуции у пациентов с бредом.Недавно эти результаты были включены в ряд когнитивных моделей, призванных объяснить формирование, поддержание и содержание бреда. Хотя бред обычно понимается как убеждения, не все модели ссылаются на модели нормального формирования убеждений. Утверждалось, что сигналы аберрантных ошибок предсказания могут быть важны не только для формирования бреда, но и для поддержания бреда, поскольку они управляют восстановлением и реконсолидацией бредовых убеждений, основанных на их закреплении, даже в ситуациях, когда должно преобладать обучение угасанию.Утверждается, что с учетом предполагаемой функции реконсолидации при управлении автоматизмом поведения в аберрантной системе ошибок предсказания бредовые убеждения быстро становятся негибкими привычками. Использование этого трансляционного подхода улучшит наше понимание психотических симптомов и может приблизить нас к согласованности между биологией и феноменологией бреда.

            Сноски

            Источник поддержки: Нет

            Конфликт интересов: Не объявлено

            ССЫЛКИ

            1.Adler A. U¨ ber den nervo¨sen Charakter: Grundzu¨ge einer vergleichenden Individualpsychologie und Psychotherapie. В: Витте К. Х., изд. Kommentierte textkritische Ausgabe. Геттинген: Ванденхук и Рупрехт; 1997. [Google Scholar]2. Блэквуд Н.Дж., Ховард Р.Дж., Бенталл Р.П., Мюррей Р.М. Когнитивные нейропсихиатрические модели бреда преследования. Американский журнал психиатрии. 2001; 158: 527–539. [PubMed] [Google Scholar]3. Бланкенбург В. Analysen der Verselbsta¨ndigung eines Themas zum Wahn.В: Кашка В.П., Лунгерсхаузен Э., редакторы. Параноидальный сторунген. Берлин: Спрингер; 1991. С. 17–32. [Google Академия]4. Черчленд П.М. Онтологический статус интенциональных состояний: пригвоздить народную психологию к ее окуню. Поведенческая наука о мозге. 1988; 11:507, 508. [Google Scholar]5. Конрад К. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Штутгарт: Тиме; 1958. Die beginnende Schizophrenie. [Google Академия]6. Эстес В.К. Процессы потери, восстановления и искажения памяти. Psychol Rev. 1997; 104: 148–169.[PubMed] [Google Scholar]7. Фрит К.Д., Фрит У. Взаимодействие разумов — биологическая основа. Наука. 1999; 286:1692–1695. [PubMed] [Google Scholar]8. Эркво Р., Сабри О., Штайнмейер М.Е., Родон А., Бьюэлл У., Сасс Х. Заблуждения и корреляция результатов rCBF. Неврология Психиатрия Исследования мозга. 1998; 6: 87–96. [Google Академия]9. Гарети П.А., Фриман Д. Когнитивные подходы к бреду: критический обзор теорий и доказательств. Британский журнал клинической психологии. 1999; 38: 113–154. [PubMed] [Google Scholar] 10.Хофф П. Бред в общей и судебной психиатрии — исторические и современные аспекты. Научный закон о поведении. 2006; 24: 241–255. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джейкс С., Родс Дж., Тернер Т. Эффективность когнитивной терапии бреда в обычной клинической практике. Британский журнал психиатрии. 1999;175:331–335. [PubMed] [Google Scholar] 12. Янзарик В. Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Штутгарт: Энке; 1998. [Google Scholar]13. Капур С. Психоз как состояние аберрантной значимости: структура, связывающая биологию, феноменологию и фармакологию шизофрении.Am J Психиатрия. 2003; 160:13–23. [PubMed] [Google Scholar] 14. Махер Б.А. Бредовое мышление и расстройство восприятия. Журнал индивидуальной психологии. 1974; 30: 98–113. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мурхед С., Теркингтон Д. КПТ бредового расстройства: взаимосвязь между уязвимостью схемы и психотическим содержанием. Британский журнал медицинской психологии. 2001; 74: 419–430. [PubMed] [Google Scholar] 16. Манро А. Бредовые расстройства — это естественно возникающий «экспериментальный психоз» Психопатология.1994; 27: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шнайдер К. 12., unvera¨nderte Auflage. Штутгарт: Тиме; 1980. Клиническая психопатология. [Google Академия] 18. Спитцер М. Нейрокомпьютерный подход к бреду. Комплексная психиатрия. 1995; 36: 83–105. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спитцер М. Об определении бреда. Комплексная психиатрия. 1990; 31: 377–397. [PubMed] [Google Scholar] 20. Штейнберг Х. Грех в этиологической концепции Иоганна Христиана Августа Хайнрота (1773-1843). Часть 1: Между теологией и психиатрией.Хайнрота о «целостном существе», «свободе», «разуме» и «душевном смятении». История психиатрии, 15, 329-344. Часть 2: Самовиновность как отход от разума в рамках хейнротовской концепции взаимоотношений между телом и душой. История психиатрии. 2004; 15: 437–454. [PubMed] [Google Scholar] 21. Zalewski C, Johnson-Selfridge MT, Ohriner S, Zarella K, Seltzer JC Обзор нейропсихологических различий между параноидальными и непараноидальными пациентами с шизофренией. Бюллетень шизофрении.1998; 24:127–145. [PubMed] [Google Scholar]

            Понимание бреда

            Ind Psychiatry J. 2009 Январь-июнь; 18(1): 3–18.

            Чандра Киран

            Отделение психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия

            Супракаш Чаудхури

            Отделение психиатрии, Институт нейропсихиатрии и всех смежных наук Ранчи, 834 006, Джаркханд, Индия

            Кафедра психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия

            Адрес для корреспонденции: Dr.Супракаш Чаудхури, кафедра психиатрии, Институт нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи, Канке, Ранчи — 834 006, Джаркханд, Индия. Электронная почта: [email protected]

            Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

            Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

            Abstract

            Делюзия всегда была центральной темой психиатрических исследований в отношении этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и судебно-медицинской значимости.Рассмотрены различные теории и объяснения формирования бреда. Кратко обсуждаются этиология, классификация и лечение бреда. Рассмотрены последние достижения в этой области.

            Ключевые слова: Бред, Этиология, Психопатология, Феноменология

            «Нет такой бредовой идеи, которой придерживаются психически больные, которая не может быть превзойдена в своей абсурдности убеждением фанатиков, будь то индивидуально или в массовом порядке»… Hoche

            Бред – это явно ложное убеждение, указывающее на аномалию в содержании мыслей пострадавшего.Ложное убеждение не объясняется культурным или религиозным происхождением человека или его или ее уровнем интеллекта. Ключевой характеристикой бреда является степень убежденности человека в истинности его убеждений. Человек с бредом будет твердо придерживаться своих убеждений независимо от доказательств обратного. Бред может быть трудно отличить от сверхценных идей, которые представляют собой необоснованные идеи, которых придерживается человек, но у пострадавшего есть хотя бы некоторый уровень сомнений в их правдивости.Человек с бредом абсолютно убежден, что бред реален. Бредовые идеи являются симптомом медицинского, неврологического или психического расстройства. Бред может присутствовать при любом из следующих психических расстройств: (1) Психотические расстройства или расстройства, при которых пострадавший имеет ослабленное или искаженное чувство реальности и не может отличить реальное от нереального, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство. , шизофреноформное расстройство, общее психотическое расстройство, кратковременное психотическое расстройство и психотическое расстройство, вызванное психоактивными веществами, (2) биполярное расстройство, (3) большое депрессивное расстройство с психотическими чертами (4) делирий и (5) деменция.

            ИСТОРИЯ

            Английское слово « delude » происходит от латыни и означает игру или насмешку, обман или жульничество. Немецкий эквивалент Wahn является прихотью, ложным мнением или фантазией и дает не больше комментариев, чем английский, относительно субъективного опыта. Французский эквивалент delire более эмпатичен; это подразумевает лемех, выпрыгивающий из борозды (лира), возможно, похожая метафора на ироническое «расшатанный». С незапамятных времен заблуждение считалось основной характеристикой безумия.Сойти с ума означало заблуждаться. Что такое бред, действительно является одним из основных вопросов психопатологии. Было бы поверхностным и неправильным ответом на этот вопрос просто назвать заблуждением ложное убеждение, которое поддерживается с непоправимой уверенностью. Мы не можем надеяться быстро решить этот вопрос с помощью определения. Заблуждение — это основное явление. Первостепенная задача — получить это представление. Субъективное измерение, в рамках которого существует бред, заключается в переживании и осмыслении нашей реальности (Jaspers, 1973). Нравится нам это или нет, но это неизбежное поле напряженности, в котором находится исследование бреда: сжатая, объективно-ориентированная концептуализация, с одной стороны, и основные антропологические измерения субъективности и межличностного (т.е. человеческая взаимозависимость или «всеобщее братство»), с другой стороны. Даже если кто-то скептически относится к этим «базовым» аспектам, следует помнить о центральной идее Ясперса: заблуждение никогда не бывает просто объектом, который можно объективно обнаружить и описать, потому что оно развивается и существует только в субъективных и межличностных измерениях, однако « патологические» эти размеры могут быть. Это напоминает нам о центральной теме психиатрических исследований: существуют два принципиально разных подхода к исследованию сложных психических явлений, будь то нормальные или патологические.

            • Первый подход — «натуралистический» — рассматривает сложность и разнородность научных средств изучения бреда как временного явления, как второе наилучшее решение. Это решение, согласно натуралистической перспективе, будет использоваться только до тех пор, пока строго эмпирический нейробиологический подход не продвинется достаточно далеко, чтобы заменить менталистический словарь нейробиологическим. С этой точки зрения психические явления тождественны своей нейробиологической «основе». Другими словами, ментальные события не рассматриваются как отдельный класс явлений ни постепенно, ни принципиально.«Элиминативный материализм» является наиболее радикальной позицией в этом контексте, которая объявляет такие термины, как намерение, волевое действие, индивидуальные ценности, личность или автономия, частью «народной психологии». При таком подходе эти термины вполне могут быть полезны в социальном и бытовом плане, но не в научном, и в недалеком будущем они будут заменены, «устранены» языком нейробиологии.

            • Второй подход — «феноменологическая точка зрения» в терминах Ясперса — исходит из субъективных переживаний человека как основного вопроса научных исследований психопатологии.Это, конечно, вовсе не исключает стратегии нейробиологических исследований, но настаивает на научной значимости субъективного измерения. Исследование бреда — один из самых интересных примеров важности этой методологической дихотомии. Мы кратко рассмотрим некоторые из основных концепций бредового мышления, как они появились с 19 го века до наших дней.

            ОПИСАТЕЛЬНО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            Этот подход к пониманию бреда очень важен для психиатров.Книга Ясперса «Общая психопатология » стала важным шагом вперед в превращении психопатологии в научную дисциплину. Переживание психических состояний пациентом и понимание этого опыта врачом определили центральную структуру. Однако, в отличие от биологических явлений, ментальные события, с точки зрения Ясперса, никогда не могут быть доступны напрямую, а только через выражения человека, который их переживает. Феноменология изучает субъективный опыт. Это эмпатический доступ или понимание опыта пациента.Человек проникает в опыт другого человека, используя аналогию со своим собственным опытом. Ясперс различает статическое понимание, которое «схватывает определенные психические качества и состояния как индивидуально переживаемые», и генетическое понимание, которое «схватывает возникновение одного психического события из другого». Феноменология — это статичное понимание. Феноменология — это воссоздание переживаний пациента посредством «перенесения», «сопереживания» или буквально «вчувствования» или «жизни с» переживаниями пациента.Таким образом достигается «актуализация, представление или доведение до сознания» опыта пациента. «Феноменология актуализирует или представляет внутренние субъективные переживания пациента. Мы можем представить их только актом сопереживания или понимания» (Jaspers, 1963).

            ПОНЯТИЕ ФОРМЫ И СОДЕРЖАНИЯ

            Следуя теории познания философа Иммануила Канта, Ясперс признает, что любой опыт или знание влечет за собой как входящее ощущение, так и организующую концепцию.Первое есть материя или содержание, второе есть форма. Эмпирики (Локк, Беркли и Юм) подчеркивали исключительно приходящее ощущение; рационалисты (Декарт и Лейбниц) подчеркивали исключительно организующее понятие. Кант выбрал тщательно продуманный средний курс. Всякий опыт и знание влекут за собой две основы: концептуальную форму и интуитивное содержание. Это будет иметь решающее значение для концепции бреда Ясперса. Говоря словами Канта из его «Критики чистого разума» : «То, что в явлении соответствует ощущению, я называю его материей (или содержанием), но то, что определяет многообразие явления таким образом, что оно допускает упорядоченность в определенных отношениях, я называю форма внешности».Таково философское происхождение концепции формы и содержания в психопатологии Ясперса. Различные формы психопатологического опыта являются предметом феноменологии. В своей ранней статье «Феноменологический подход к психопатологии» Ясперс поясняет, что «феноменологические определения» относятся к «различным формам опыта»: опыта; конечно, без таких феноменологических определений не могло бы быть никакого прогресса».Это ключевой момент, который Ясперс изо всех сил старается подчеркнуть: феноменология в первую очередь занимается формой и что содержание в значительной степени не имеет значения: «Феноменология только открывает нам различные формы, в которых происходят все наши переживания, вся психическая реальность; это не учит нас ничему о содержании». Затем, в General Psychopathology , Ясперс более подробно описывает концепцию формы. Форма — это модус или способ, которым мы переживаем содержание: «Восприятие, идеи, суждения, чувства, влечения, самосознание — все это формы психических явлений; они обозначают особый способ существования, в котором содержание представляется нам».Один и тот же контент может быть представлен в разных формах. Две кантианские основы рассматриваются Ясперсом как субъект и объект. Субъективная основа — это концептуальная форма, навязанная разумом, а объективная основа — это входящее содержание интуиции или ощущения. В качестве содержания, проявляющегося в разных формах, Ясперс приводит пример ипохондрии: «Во всякой душевной жизни есть субъект и объект. Этот объективный элемент, понимаемый в самом широком смысле, мы называем психическим содержанием, а способ (искусство), в котором субъекту представляется объект (будь то восприятие, мысленный образ или мысль), мы называем формой.Таким образом, ипохондрическое содержание, обеспечиваемое голосами, навязчивыми идеями, сверхценными идеями или бредовыми идеями, остается идентифицируемым как содержание» (Jaspers, 1963).

            ФОРМЫ УБЕЖДЕНИЙ

            Ясперс различает четыре формы убеждений, то есть четыре различных режима или способа, которыми убеждения могут быть представлены сознанию. Это нормальное убеждение, сверхценная идея, бредовая идея и первичный бред. В английской литературе идея, подобная бреду, обычно известна как вторичный бред, но сам Ясперс не использует этот термин.В англоязычной литературе эти четыре формы склонны либо разделять эти четыре формы на две пары на том основании, что и нормальная вера, и сверхценная идея встречаются в «нормальной» психической жизни, тогда как бредовая идея и первичный бред всегда отражают «ненормальное» психическое состояние, либо разделять исключить первичный бред на том основании, что остальные три понятны, а первичный бред — нет. И Каттинг, и Симс относятся к первому различию, тогда как только Симс отмечает второе (Каттинг, 1985; Симс, 1988). Это первое различие подчеркивает, является ли убеждение бредовым по своей природе или просто переоцененным.Sims (1988) в книге «Симптомы в сознании» апеллирует к Джасперсу и дает следующие критерии бреда: (а) Они проявляются с необычной убежденностью. б) они не поддаются логике. в) абсурдность или ошибочность их содержания очевидна для других людей. Cutting (1985) в своей работе The Psychology of Schizophrenia дает почти идентичное определение, опять же с обращением к Ясперсу. Эти три признака (чрезвычайная убежденность и уверенность, непроницаемость или неисправимость и невозможное содержание) обычно используются для того, чтобы отличить бред от других верований.Симс и Каттинг правы в том, что Ясперс говорит именно о бреде: (а) Они проводятся с необычайной убежденностью, с несравненной субъективной уверенностью. (б) Невосприимчивость к другому опыту и убедительным контраргументам. (c) Их содержание невозможно. Что Симс и Каттинг упускают из виду, так это то, что Джасперс говорит, что это просто «внешние характеристики» бреда. Они характерны для бреда, но не учитывают существенных различий между бредом и другими формами веры.На самом деле, Ясперс отбрасывает эти критерии в первом абзаце своего изложения: «Просто сказать, что бред — это ошибочное представление, которое твердо придерживается пациент и которое не может быть исправлено, дает лишь поверхностный и неверный ответ на проблему» ( Ясперс, 1963).

            Неадекватность этих критериев легко показать. Представьте себе двух политиков с противоположными убеждениями. Оба придерживаются взглядов с «чрезвычайной убежденностью» и «несравненной субъективной уверенностью». Оба демонстрируют вполне определенную «невосприимчивость к другому опыту и убедительным контраргументам».Для каждого суждения другого «ложны» и «содержание невозможно». Очевидно, ни один из них не заблуждается. Оба представляют собой изложение взглядов, которые высоко ценятся или, возможно, переоцениваются, но соответствуют указанным выше «внешним характеристикам» бредовой веры. Критерии Симса и Каттинга следует признать неадекватными для того, чтобы отличить бред от других твердо укоренившихся убеждений, и поэтому выражение «поддерживается с бредовой интенсивностью» как существенный критерий бреда является бессмыслицей. Множество других убеждений, помимо бреда, «удерживаются с бредовой интенсивностью».Даже истинности или ложности содержания веры недостаточно, чтобы отличить заблуждение. Ясперс быстро указывает на то, что содержание некоторых заблуждений истинно, т.е. при патологической ревности, когда у жены роман, но пациент прав по ложным причинам и, следовательно, все еще находится в заблуждении (Jaspers, 1963). С некоторым пониманием вышеперечисленных проблем Симс добавляет второе различие, основанное на понимании. Бред, в отличие от сверхценной идеи, «непонятен» с точки зрения культурного и образовательного фона пациента, хотя вторичный бред (или бредоподобная идея) можно понять при добавлении какого-либо другого психопатологического события, такого как галлюцинация или ненормальное настроение .Стандартная озабоченность остается независимо от того, является ли какое-либо убеждение бредовым или просто переоцененным.

            БРЕДОПОДОБНЫЕ ИЛИ ПЕРЕЦЕННЫЕ ИДЕИ

            У этого стандартного взгляда есть трудности с широким спектром странных убеждений, некоторые из которых рассматриваются ниже. Являются ли они бредовыми или просто переоцененными? Учитывая три вышеприведенные «внешние характеристики» плюс понятность, они, безусловно, могут очень сильно походить на идеи, подобные бреду, но логический вывод о том, что это означает диагноз «психоз», неприемлем и требует очень ловкой интеллектуальной работы, чтобы его избежать.Не являются ли беспорядочные представления о телесном образе при анорексии следствием (понятным с точки зрения) страха набрать вес и озабоченностью едой, и если да, то почему мы не считаем их скорее похожими на бред, чем преувеличенными? Почему мы не считаем убеждения о катастрофах в тяжелых обсессивных состояниях похожими на бред? Представления о катастрофах тесно связаны с лежащими в их основе навязчивыми идеями, и такие пациенты часто верят, что невыполнение ритуала приведет к какой-нибудь ужасной катастрофе.Бек и его коллеги описали ряд аномальных когнитивных процессов, возникающих в результате депрессивных и тревожных состояний (Бек и др. , 1979). Многих из этих депрессивных пациентов мы бы назвали невротиками, а не психотическими депрессивными, но, тем не менее, у них есть очень навязчивые автоматические мысли и негативные схемы неудачи, безнадежности и беспомощности, явно связанные (понятные с точки зрения) их расстройств настроения. Можно ли легкомысленно выдавать убеждения об ошибочном определении гендера в транссексуализме как переоцененную идею, когда личностные черты делают это убеждение понятным?

            Еще один пример можно найти в патологической склонности к азартным играм.Хотя опытный игрок знает, что игра в казино настроена против него и что в долгосрочной перспективе казино должно выиграть, он продолжает верить в свою удачу. Вагенаар (1988) обнаружил сеть нелогичных познаний у заядлых игроков. Многие из них были волшебными по качеству, а некоторые даже повышали вероятность проигрыша игрока. В рулетке, полностью азартной игре, у игроков была сильная тенденция оставлять свои фишки на выигрышном числе на том основании, что оно было удачным. Когда они проигрывали, они, как правило, ставили свои фишки на номера, которые еще не выиграли.Поддержка номера, соседнего с победителем или арифметически связанного с ним, означала, что удача возвращается. Вагенаар отмечает, что немногие числа не связаны ни близостью, ни арифметикой, так что игрок всегда может «обмануть» себя, что его удача растет и что выигрыш неизбежен. У некоторых игроков была сложная система, провоцирующая старую телеграмму «Система усовершенствована, пришлите больше денег». Многие игроки считали, что шанс и удача — это не просто абстрактные идеи, а причинно-следственные силы, которыми можно манипулировать.Рулетка ближе всего к случайным числам за пределами компьютера, но многие из игроков Вагенаара развили в себе убеждения, носившие магический характер, бросавшие вызов законам математики и в некоторых случаях фактически помогавшие им проигрывать. Эти магические верования происходят (понятны с точки зрения) принуждения, возбуждения и возбуждения от патологической азартной игры.

            Уокер (Walker, 1991) предположил, что: (1) Ряд идей как внутри, так и вне психопатологии имеют, по крайней мере, prima facie случай, который можно считать бредоподобным (они удовлетворяют трем «внешним характеристикам» и их можно понять). с точки зрения необычных, если не психопатологических переживаний).(2) интеллектуальная ловкость рук часто имеет место при различении сверхценного и бредовоподобного. Если мы намерены поставить «психотический» диагноз, то вера подобна бреду; если мы намерены поставить «непсихотический» диагноз, то вера переоценивается. Феноменология отлита в соответствии. (3) Третья цель состоит в том, чтобы предположить вместе с Ясперсом, что, поскольку и сверхценная идея, и идея, подобная бреду, понятны (сверхценная идея с точки зрения личности и жизненного опыта и идея, подобная бреду, с точки зрения то же самое плюс некоторое другое психопатологическое событие) мало что можно выиграть от их различия.Ясперс ловко решает эту проблему, смещая акценты. Для него важно различие не между сверхценной идеей и бредовой идеей, а скорее между бредовой идеей и первичным бредом. Терминология Ясперса имеет важное значение для его описания. Только первичный бред является для него «собственно бредовой идеей», а бредоподобная идея, как следует из ее названия, не является истинным бредом, а просто бредоподобна. Таким образом, Ясперс не делает реального различия между сверхценной идеей и идеей, подобной бреду.Есть несколько случаев, когда он просто приравнивает их. Например, у Ясперса (1963): «Истощение может способствовать развитию давно готовившегося бреда референции (переоцененной идеи)». «Меланхолия. В этом состоянии сверхценные или навязчивые депрессивные идеи становятся бредовыми». «Состояния настроения, желания и влечения порождают бредовые идеи (сверхценные идеи), которые более или менее понятным образом возникают из них».

            СУЩЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БРЕД

            Ясперс решает проблему бреда следующим образом: «Если мы хотим проникнуть за эти простые внешние характеристики бреда в психологическую природу бреда, мы должны отличать исходный опыт от решение основано на нем, т.е.е. бредовое содержание как представленные данные фиксированного суждения, которое затем просто воспроизводится, оспаривается, скрывается в зависимости от обстоятельств». Существенный критерий, отличающий различные формы веры, заключается не в их убежденности и достоверности, не в их непоправимости и не в их невозможном содержании, а в их происхождении в опыте пациента. Ясперс продолжает: «Тогда мы можем различать две большие группы бреда в соответствии с их происхождением: одна группа возникает по понятным причинам из предшествующих аффектов, из разрушительных, умерщвляющих, вызывающих чувство вины или других переживаний, из ложного восприятия или из опыта дереализация в состояниях измененного сознания и др.Другая группа для нас психологически нередуцируема; феноменологически это нечто окончательное. К первой группе мы относим термин бредоподобный ; последний мы называем собственно бредом ». Таким образом, существенным отличительным фактором внутри четырех форм веры является понятие понимания. Можно понять эволюцию или развитие нормального убеждения и сверхценной идеи из личности и ее жизненных событий. Бредовую идею можно понять по личности, жизненным событиям и другому психопатологическому опыту, но первичный бред — это нечто новое, неустранимое и непостижимое.Первичный бред имеет первостепенное значение для Ясперса. Включая указанное выше различие непонимания, первичный бред отличается от трех других форм веры тремя способами: (а) первичный бред не опосредован мыслью. (б) Первичный бред непонятен. (в) Первичный бред подразумевает изменение «совокупности понятных связей», которой является личность.

            ПЕРВИЧНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ КАК НЕМИТЕЛЬБАРНЫЙ ФЕНОМЕН

            Через всю феноменологию проходит различие между «прямым» или «непосредственным» ( unmittelbar ; буквально «неопосредованным») переживаниями и переживаниями, которые являются результатом размышления или мысли и которые являются «косвенными» ( gedanklich vermitteltes : буквально «опосредованные мыслью»).Это различение «неопосредованных» и «опосредованных мыслью» явлений «перекрывает» все другие деления. Ясперс действительно пытается прояснить, что он имеет в виду под этим различием. Непосредственные, прямые или неопосредованные переживания он описывает как переживания «элементарные» и «нередуцируемые». Напротив, переживания, опосредованные мыслью, он описывает как «развитые, развитые, основанные на размышлении и проработке»; то есть они являются продуктом отражения. Различие имеет решающее значение: мы должны различать непосредственную уверенность в реальности и суждение о реальности.Реальное суждение есть результат вдумчивого переваривания непосредственных переживаний» (Jaspers, 1963). Первичный бред — прямое, неопосредованное явление; идея, подобная бреду, рефлективна или опосредована мыслью: «Первичный бредовый опыт — это прямое, неопосредованное навязчивое знание смысла. не рассматриваемые толкования, а означающие непосредственно переживаемые». С другой стороны: «Бредовые идеи. возникают из других психических событий и психологически могут быть прослежены до определенных аффектов, влечений, желаний и страхов».Ясперс приводит еще несколько примеров различия []. Первичный бред — это прямое, непосредственное или неопосредованное явление, в то время как все остальные три формы веры опосредованы мыслью. То есть нормальные убеждения, сверхценные идеи и идеи, подобные бреду, являются рефлексивными, взвешенными интерпретациями. На самом деле первичный бред — это, по сути, вовсе не убеждение или суждение, а скорее переживание. Ясперс пишет именно о том, что «феноменологически это есть опыт». Немец primare Wahnerlebnis — первичный бредовый опыт.

            Таблица 1

            Таблица 1

            Jaspers ‘Различие между неподвижными или прямыми и опосредованными или отражающими явлениями

            35

            Недостаточно, непосредственный опыт .
            Блюзивная идея Надлежат Обычная ошибка
            Конкретное осознание (чувство присутствия) Переживание «как будто»
            Истинная галлюцинация Фантастический образ, иллюзорно проецирующийся в пространстве
            Меланхолическое состояние Невротическая депрессия Событие
            Опыт собственного двойного Ощущение, как будто есть «два психика в моей груди»
            инстинктивный привод простое желание
            Призыв к перемещению понятный мотор разряд чувств

            Прим Бредовое заблуждение — это переживание бредового значения.Переживание значения ( Bedeutung ) имплицитно присутствует во всяком восприятии, и именно искажение этого имплицитного смысла является первичным бредовым опытом. Ясперс начинает с примеров из обыденных восприятий: «Все мышление есть мышление о значениях. Восприятия никогда не бывают механическими ответами на чувственные раздражители; всегда есть в то же время восприятие смысла. Есть дом, в котором живут люди. Если я вижу нож, я сразу же вижу инструмент для резки. Мы можем не осознавать в явном виде смыслы, которые мы создаем, когда воспринимаем, но, тем не менее, они всегда присутствуют.Ясперс продолжает: «Первичный бредовый опыт аналогичен этому видению значений. Осознание смысла претерпевает радикальную трансформацию. Прямое или непосредственное, навязчивое знание смысла есть первичный бредовый опыт. Это не интерпретация, а прямое переживание значения, тогда как само восприятие остается нормальным и неизменным. Весь первичный бредовый опыт есть опыт смыслов».

            Значение «для проживания людей» подразумевается в восприятии «дома».Значение «для резки» подразумевается в восприятии «инструмента». Точно так же бредовое значение имплицитно содержится в первичном бредовом опыте. Примеры первичных заблуждений помогут прояснить смысл слов Ясперса: «Внезапно кажется, что вещи означают совсем другое. Больной видит на улице людей в форме; это испанские солдаты. Есть и другая форма; это турецкие солдаты. Затем в нескольких шагах появляется мужчина в коричневой куртке. Он мертвый эрцгерцог, который воскрес.Два человека в плащах — Шиллер и Гёте. [и от другого пациента]: Утром я убежал; когда я шел через площадь, часы вдруг перевернулись; он остановился вверх ногами. Я думал, что это работает с другой стороны; как раз тогда я думал, что миру придет конец; в последний день все останавливается; потом я увидел на улице много солдат; когда я приблизился, один отошел; ах, подумал я, сейчас доклад сделают; они знают, когда вы находитесь в розыске; они продолжали смотреть на меня; Я действительно думал, что мир вращается вокруг меня.Днем солнце, казалось, не светило, когда мои мысли были плохими, но возвращалось, когда они были хорошими. Потом я подумал, что машины едут не в ту сторону; когда мимо меня проехала машина я ее не услышал. Я думал, что под ним должна быть резина; больше не тарахтели большие грузовики; как только приближалась машина, я, казалось, посылал что-то, что останавливало ее. Я все относил к себе, как будто это было сделано для меня, люди не смотрели на меня, как будто они хотели сказать, что я вообще слишком ужасен, чтобы на него смотреть».Для Ясперса эти два пациента, и особенно второй, сталкиваются с потоком новых первичных бредовых значений.

            Стремлением Курта Шнайдера примерно с 1925 года было переформулировать клиническую психопатологию на описательной основе, по возможности избегая интерпретаций и спекуляций. Он оставался в соответствии с представлениями Ясперса о психопатологии; однако Шнайдер считал важным не возвращаться к элементарной концепции психологии ассоциаций, а помнить о клиническом и биографическом контексте (Schneider, 1980).Шнайдер в основном имел дело с бредом через их формальную структуру. Он тоже находился в поисках критерия, который мог бы достоверно различать «собственно бред» и «бредоподобные явления», и таким критерием, по его мнению, был «бредовый опыт» (Wahnwahrnehmung), определяемый как двухэтапный процесс: сенсорный ввод правильный, тогда как его интерпретация ошибочна. Больной, например, видит темное облако в небе, что для него несомненное доказательство того, что он умрет на следующий день.Это, по мнению Курта Шнайдера, бред в узком смысле. Если органическое поражение центральной нервной системы не может быть идентифицировано, он расценивал такое переживание как «симптом первого ранга» шизофрении.

            СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            Немецкий психиатр и психопатолог Вернер Янзарик разработал свою теорию структурной динамики, начиная с 1950-х годов. Это интересный и недооцененный подход к пониманию психотических расстройств, выходящий за рамки простого операционализма и психоаналитической интерпретации.В психической жизни, здоровой или ненормальной, Джанзарик различал структурные компоненты, которые являются довольно прочными и устойчивыми, такими как основные идеи и ценности, от их динамических качеств, которые в основном касаются аффективного поля. У здоровых людей динамический аспект связан с определенными структурными компонентами, которые могут иметь генетическое или психологическое происхождение или могут быть просто результатом процесса обучения. Однако при психозах, включая многие бредовые состояния, эти динамические силы, не будучи в достаточной степени интегрированными в структурные компоненты, демонстрируют «сход с рельсов», клинически проявляющийся в виде ограничения — депрессивного полюса, расширения — маниакального полюса или нестабильности (Unstetigkeit). — острый психотический полюс.В последнем случае часто будет проявляться то, что называется все более «впечатляющим» способом переживания. Это означает, что с точки зрения пациента многие, если не все восприятия, даже незначительные или неважные для этого человека, приобретают высокое и смущающее личное значение, хотя и странным, расплывчатым («впечатляющим») образом. Клаус Конрад (1958) мастерски описал этот психопатологический феномен в своей книге «Начало шизофрении ». Он утверждал, что сенсорный ввод будет субъективно изменен и станет символическим, пугающим или даже угрожающим.У психотического человека часто создается впечатление, что идеи или переживания навязываются ему или ей внешней силой. Клинически это будет описано как бредовый синдром.

            АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЙ И «ДАЗИН-АНАЛИТИЧЕСКИЙ» ПОДХОД

            Бинсвангер говорит, что нужно иметь дело с человеческим существованием в целом, чтобы понять его отдельные аномалии. Бред для Бинсвангера — патологический тип мироустройства. Дизайн мира — термин, отражающий организацию всех сознательных и бессознательных отношений человека ко всему чувственному.Минковский пытается охарактеризовать психическое расстройство как какое-то отдельное фундаментальное нарушение (генератор беспокойства) и считает, что все такие нарушения носят пространственно-временной характер; под этим он имеет в виду, что больной бредом преследования уже не в состоянии воспринимать случайность всего происходящего вокруг него из-за чувства ограничения свободы и движения (пространственно-временное нарушение) и поэтому относит все это к себе ; таким образом, при бреде преследования пациент хочет не чувства доброжелательности по отношению к нему, а чувства легкости и свободы.Румке утверждает, что бред — это продукт больного, а не нормального человека. Он приводит в качестве доказательства то, что после выздоровления пациенты утверждают, что они не имели в виду именно то, что говорили. Он также полагает, что бред является второстепенным и менее важным явлением, и что то, что действительно интересует психиатра, — это внутреннее отношение пациента, его мироустройство и его способ мышления, хотя, как он утверждает, феноменология этого Добро никогда не научит нас объяснять болезнь, оно только поможет нам понять ее.Точку зрения Кронфельда лучше всего можно резюмировать следующим образом: бред — это результат неудачи «объективирующего акта» из-за силы «интенционального акта». Под «объективирующим действием» понимается осуществление способности человека осознавать собственное намерение и действие, а под «преднамеренным действием» — осуществление способности человека желать, желать и воображать какое-либо конкретное действие. Сила этого интенционального акта может стать настолько велика, что Я не сможет его объективировать, , т. е. ., чтобы правильно идентифицировать его как желание, и таким образом устанавливается бред. Проще говоря, Кронфельд говорит, что больной бредом не может отличить фантазию от реальности; это имеет некоторое концептуальное сходство с понятием проекции: человек не признает свои собственные идеи своими собственными и приписывает их внешней и объективной среде. Антропологический подход и подход Daseinsanalyse рассматривают проблему бреда с точки зрения их специфической значимости для всей жизни заблуждающегося человека.Центральная идея здесь заключается в том, что в рамках экзистенциального кризиса заблуждающегося человека бред может служить своего рода копингом или решением проблемы, хотя и «патологическим» с точки зрения других. Конечно, сам такой способ разрешения кризиса создает больше проблем и даже вреден, особенно для общения с окружающими. Тем не менее, это меньшее зло для страдающего, потому что оно может обеспечить новую стабильность психического состояния, даже если оно патологическое. Здесь под бредом (и психозом вообще) понимается вполне специфический человеческий способ «бытия в мире», корни которого лежат в основном нарушении межличностного общения.

            БИОГРАФИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            Период «романтической психиатрии», оказавший значительное влияние на развитие европейской психиатрии по крайней мере в первые десятилетия 19 века, сосредоточился на сложных биографических и эмоциональных аспектах жизни человека подробнее чем на рационалистической перспективе, которая, в свою очередь, была центральной точкой отсчета в период Просвещения в 18 900–49-м 900–50-м веках (Стейнберг, 2004). Примерно в 1850 году эта структура романтизма была почти смета натуралистическим отношением, которое было связано с естественными науками и биологически ориентированной общей медициной и психиатрией, которые становились все более и более успешными.Вместо того, чтобы вдаваться в подробности этого конкретного вопроса, я хочу обратиться к новому открытию биографического подхода к бреду в начале 20 века. В начале 20-го века 900-49-го 900-50-го века два влиятельных психиатра, Роберт Гаупп и Эрнст Кречмер, сосредоточили свое внимание на корреляции между биографией и личностными чертами людей, у которых позже был диагностирован бред. Кречмер ввел термин «сенситивная бредовая зависимость» (sensitr Beziehungswahn). Основная гипотеза состояла в том, что ранимые и ананкастические черты личности в сочетании с реальными и повторяющимися оскорблениями сначала приведут к дисфорическому и подозрительному отношению, а затем, если не будет найдено решение, к бредоподобным представлениям и, наконец, к собственно бреду.В отличие от идей раннего психоанализа этот подход не претендовал на объяснение генезиса бреда в смысле причинности, а на выявление типичных паттернов ситуаций и условий, ведущих к бредовым состояниям. Это явно включало биологические факторы, которые в то время часто называли «конституциональными». Кречмер говорил о необходимости «многомерной психиатрии» — действительно очень современной концепции. Наиболее ярко этот подход представляет случай Эрнста Вагнера (1874–1938).Он был учителем и жил со своей семьей (женой и четырьмя детьми) в Дегерлохе рядом со Штутгартом на юге Германии. В ночь с 3 на 4 сентября 1913 года он убил всех пятерых членов своей семьи, пока они спали, а позже застрелил или ранил не менее 20 человек и поджег несколько домов. Он был обследован в судебно-медицинских целях Робертом Гауппом, который признал его невиновным в своих поступках из-за хронического развития бредового расстройства на фоне наличия как чувствительных черт личности, так и тревожных жизненных событий.Вагнера не посадили в тюрьму, но он несколько десятилетий оставался в нескольких психиатрических больницах, где начал писать драмы и романы.

            ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            Для Фрейда и многих его первых учеников бред, как и большинство психопатологических симптомов, был результатом конфликта между психологическими агентами, Ид, Эго и Супер-Эго. Коротко говоря, бред рассматривается как личное бессознательное внутреннее состояние или конфликт, обращенный вовне и приписываемый внешнему миру.Он считал, что латентные гомосексуальные наклонности особенно легли в основу параноидного бреда. Позднее психоаналитические авторы отказались от этой очень узкой гипотезы и предположили, что бред может быть компенсацией любого, т.е. не обязательно связанный с сексуальностью — разновидность умственной слабости, т.е. отсутствие уверенности в себе, хроническая тревога или нарушения личности. Эта концепция чем-то напоминает теорию индивидуальной психологии Альфреда Адлера, в которой последствия личных неудач или недостатков играют главную роль в этиологии и патогенезе (невротических) психических расстройств (Adler, 1997).Наиболее известным примером применения вышеупомянутых психоаналитических аргументов в дебатах о бреде является статья Фрейда о случае Шребера.

            НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            До сих пор не существует всеобъемлющей нейробиологической теории формирования или поддержания бреда, хотя были предложены различные эмпирические, концептуальные и спекулятивные аргументы, часто возникающие в результате обсуждения психотических состояний, возникающих при неврологических расстройствах (Munro, 1994). В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в психофармакологии, психиатрической генетике и функциональной нейровизуализации в изучении психотических и аффективных расстройств.Однако проблема остается в том, что большинство нейробиологических исследований не рассматривали ни бред как таковой, ни бредовое расстройство/паранойю из-за его редкости. Скорее, они, как правило, о шизофренических или, что еще хуже, о «психотических» расстройствах во всей их неоднородности. Эти психозы могли иметь или не иметь бредовых черт. Итак, все нейробиологические гипотезы, выдвигавшиеся в связи с бредовыми синдромами, следует читать с оговоркой, что они могут — по крайней мере частично — относиться больше к психозу, чем к бреду, т.е.грамм. гипотезы о гипердофаминергической активности, функциональном отключении лобных и височных областей мозга или нарушении обработки базальной информации, обнаруживаемые методами вызванных потенциалов. Клиническая эффективность нейролептиков у больных с острым психозом и бредовыми и галлюцинаторными синдромами является аргументом в пользу гипотезы о дофаминергической гиперактивности в мезолимбических и мезокортикальных цепях, поскольку эти агенты имеют общие свойства антагонистов дофамина. Что же касается бреда, то его эффективность обычно ограничивается острыми или подострыми состояниями, в то время как хронический бред, и особенно редкое состояние паранойи, часто, хотя и не всегда, оказываются устойчивыми к антипсихотическим (и другим биологическим и психотерапевтическим) методам лечения.Гипотеза, предложенная Spitzer (1995), сочетает в себе аспект нарушения дофаминергической нейротрансмиссии у пациентов с бредом с концепцией нейронных сетей, полученной из вычислительной науки. На основе воспроизведенных результатов исследований словесных ассоциаций («парадигма семантического прайминга») он предполагает, что повышенная дофаминергическая передача приведет к увеличению разницы сигнал-шум в нейронной сети. В компьютерных симуляционных моделях искусственная сеть будет демонстрировать свойства, которые, согласно далеко идущему заключению Спитцера, напоминают клинические признаки пациентов с бредом, например.грамм. склонность соотносить любое переживание, каким бы объективно нерелевантным оно ни было, с личной ситуацией пациента, часто негативным или даже угрожающим образом.

            АНАЛИТИЧЕСКАЯ ФИЛОСОФИЯ РАЗУМА/ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            В новейшей философской литературе существует интересное направление мысли относительно качественного статуса субъективного опыта, важного для психиатра. Значение «качественного» здесь — это специфическое качество определенного опыта, например, опыта цвета или боли.Обычно это называют «проблемой квалиа». Вопрос в том, в чем именно заключается разница между утверждением о внутреннем опыте (например, «Мне нравится этот насыщенный красный цвет») и утверждением о внешнем мире (например, «Идет дождь»). Важным отличием является то, что высказывания о собственных психических состояниях не подлежат внешней проверке, и мало кто ожидает их проверки, в то время как утверждения о внешнем мире всегда поддаются проверке и могут быть исправлены либо путем наблюдения, либо с помощью более рациональных аргументов другого человека. .Чтобы сделать этот центральный вопрос более конкретным, утверждения «у меня болит голова», «мне грустно» и «я злюсь» не могут быть «исправлены» каким-либо аргументом другого человека. Свойство «неисправимость» — по крайней мере, начиная с работ Ясперса — также составляет важный критерий бредовых состояний. Spitzer (1990) применил этот формальный аргумент к бредовым утверждениям и пришел к выводу, что мы должны идентифицировать бред всякий раз, когда человек говорит о внешнем мире с той же высокой степенью субъективной уверенности, которая обычно наблюдается только в высказываниях о своих «внутренних» переживаниях. -я.е. с качеством «неисправимость». Например, если параноик говорит, что спецслужбы весь день наблюдают за ним, это утверждение, если оно бредово, будет иметь такую ​​же «неисправимую» степень субъективной уверенности, как и предложение «Мне грустно».

            ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

            Бред может быть попыткой объяснить галлюцинаторный опыт. Вернике называл такой бред бредом объяснения. Однако даже раннее описание Ласегом в 1852 г. бреда преследования и их общей связи со слуховыми галлюцинациями никогда твердо не указывало на временную связь между бредом и галлюцинациями.Мы не можем ссылаться на какие-либо установленные знания в области изучения галлюцинаций, чтобы помочь ответить на этот вопрос. Французская психиатрия различает два типа галлюцинаций, один из которых, можно сказать, больше похож на бред, чем на галлюцинацию. Эти два типа — это истинная галлюцинация с полным впечатлением о внешней природе ощущения и так называемая мысленная галлюцинация, при которой нет впечатления о внешней природе ощущения, а есть только убеждение, что человек что-то видел, или, очень часто, что кто-то слышал голоса, шумы или людей, говорящих с ним.Явление психической галлюцинации, вероятно, заслуживает места среди других явлений бреда и галлюцинаций.

            АВТОМАТИЗМЫ ДЕ КЛЕРАМБО

            Роль галлюцинаторных типов опыта лучше обсуждать вместе со всеми другими так называемыми автоматизмами. Де Клерамбо считает, что бред — это реакция ненормальной личности на автоматизмы. Вкратце, его теория представляет собой анатомическую гипотезу о том, что систематизированный хронический галлюцинаторный психоз основан на анатомических процессах в головном мозге, обусловленных инфекциями, поражениями, токсинами, травмами или склерозом.Эти анатомические нарушения вызывают психические автоматизмы, знаменующие начало психоза. Вопреки распространенному мнению, Клерамбо утверждал, что вначале эти автоматизмы были нейтральными по тону чувств. Пациента они, как правило, озадачивали, но они не были ни приятными, ни неприятными. Де Клерамбо также описал эти автоматизмы как несенсорные по своему характеру, чтобы отличить их от галлюцинаций []. Пациент, пораженный такими автоматизмами, может попытаться объяснить их как преднамеренные и вызвать такие бредовые идеи, как бред влияния, одержимости, преследования и так далее.Критике подверглись теоретические представления Клерамбо о причинности хронических галлюцинаторных психозов. В отсутствие опубликованных исследований частоты и характера связи между автоматизмами и бредовыми состояниями автоматизмы остаются гипотетическими причинами бреда.

            Таблица 2

            Таблица 2

            De ClerAmbault (производно из Baruk, 1959)

            Левитации

            6

            Bizarre Kinesthetic
            Постоянный парад памяти Ощущения Ощущения
            Леорея-.-gushing из случайных идей уколов Инволюционных
            странности вещей Токов Жестов
            Ощущения знакомства пылевидных корпускулы
            False ПРИЗНАНИЯ
            Исчезновения Мысли
            Забывание мысли
            Пустота мысли
            арест мысли
            Чувство бесполезности
            Чувство сомнения
            Замена мыслей
            Нарушения ВНИМАНИЕ
            Аффективные, эмоциональные, волевые автоматизмы
            Потеря зрительных воспоминаний

            Предполагается, что восприятие

            7

            Amerher (1974), предложенный заблуждение — вопреки классической позиции — а не когнитив Нарушение, особенно ведущее к ошибочным выводам из правильно воспринятого сенсорного ввода, но нормальная когнитивная реакция на неожиданные, странные психические события, особенно восприятия.На ранних стадиях бредовых или, в более общем случае, психотических расстройств больной может отмечать неприятные изменения сенсорных качеств; например, предметы кажутся больше или меньше, чем обычно, или выглядят, ощущаются или пахнут иначе. Такая глубоко тревожная странность переживаний рассматривается как отправная точка развития, ведущего от подозрительности к смутным параноидальным представлениям и, наконец, к систематизированным бредам. Эти переживания могут быть частично объяснены или, по крайней мере, сделаны менее пугающими путем построения теоретического фона того, кто «делает все это преднамеренно» на основании определенных мотивов, известны они пациенту или нет.Эта позиция, конечно, резко контрастирует с взглядом Курта Шнайдера на «бредовые переживания».

            АТРИБУЦИОННО-КОГНИТИВНЫЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

            С 1990-х годов увеличилось количество психологических исследований когнитивных процессов у больных с бредом. В этом направлении мысли было поставлено под сомнение традиционное предположение о ненарушенных когнитивных функциях при бредовом расстройстве, т. е. о патологическом содержании на основе нормальной формы мышления. Чтобы приблизиться к самим явлениям, связанным с бредом, по сравнению с гораздо более широкими явлениями, связанными с психозом, в ряде исследований сравнивали пациентов с бредовыми идеями и без них.Такой процесс также привел к ряду интересных терапевтических последствий. Заслуживают упоминания три подхода.

            • Парадигма принятия решений: несколько групп обнаружили, что в простых, эмоционально нейтральных парадигмах принятия решений заблуждающемуся человеку требуется меньше информации для принятия определенного решения, чем людям без бреда или людям с депрессивным расстройством. Последнему требовалось значительно больше информации. Применительно к бреду это явление получило название «поспешность выводов» и интерпретировалось как аргумент в пользу нарушения когнитивных процессов в случае (персекуторного) бреда (Garety & Freeman, 1999).

            • Психология атрибуции: Ряд исследовательских групп подтвердили вывод о том, что по сравнению со здоровыми людьми пациенты с бредом склонны чаще приписывать негативные события или ситуации другим людям или внешним обстоятельствам, а не себе. Это верно и для тем, которые не имеют ничего общего с собственно бредовой темой. Для клиницистов, имевших опыт работы с параноидальными пациентами, это не удивительно, но становится интересным, если рассматривать его как аргумент в пользу устойчивых патологических паттернов социального познания людей с бредом.В последнее время этот путь вышел за рамки самой атрибутивной точки зрения и охватывает когнитивные модели бредового мышления в целом, иногда с сильным нейробиологическим воздействием (Blackwood et al ., 2001).

            • Теория сознания: Согласно Frith& Frith (1999), пациенты с параноидной шизофренией страдают от дефицита правильного понимания того, что другие думают о пациенте и каковы могут быть их отношения или действия в отношении пациента в будущем.Это явление хорошо известно из исследований аутизма и часто называется «теорией дефицита ума». Это сниженная способность формировать обоснованную гипотезу о состоянии ума другого человека по отношению к себе. С этой точки зрения параноидальное или, в более общем смысле, бредовое мышление является результатом нарушенной когнитивной и социальной метарепрезентации.

            ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРЕД

            Не может быть феноменологического определения бреда, потому что пациент, вероятно, придерживается этого убеждения с той же убежденностью и интенсивностью, что и другие небредовые убеждения о себе; или как кто-либо еще придерживается глубоко личных не бредовых убеждений.Субъективно бред — это просто убеждение, представление или идея.

            • Крепелин в девятом издании своего Учебника определил бредовые идеи как патологически производные ошибки, не поддающиеся исправлению логическим доказательством обратного.

            • Согласно Стоддарту, бред — это суждение, которое не может быть принято людьми того же класса, образования, расы и периода жизни, что и человек, который его испытывает.

            • Ясперс (1959) рассматривал бред как извращенный взгляд на реальность, неисправимо удерживаемый и состоящий из трех компонентов:

              1. Проводятся с необычной убежденностью

              2. Не поддаются логике

              3. Нелепость или ошибочность их содержания очевидна для окружающих.

            • Гамильтон (1978) определил бред как «ложное непоколебимое убеждение, возникающее в результате внутренних болезненных процессов». Его легко распознать, если он не соответствует образовательному и культурному фону человека». культурный и социальный фон; она проводится с необычайной убежденностью и субъективной уверенностью.

            • В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам бред определяется как: Ложное убеждение, основанное на неправильном умозаключении о внешней реальности, которое твердо поддерживается, несмотря на то, во что верят почти все остальные, и вопреки тому, что представляет собой неопровержимое и очевидное доказательство или доказательство. иначе. Вера не является той, которую обычно принимают другие представители культуры или субкультуры человека (например, это не предмет религиозной веры).

            Тот факт, что бред ложный, облегчает его распознавание, но это не является его существенным качеством.Среди женатых людей очень распространено заблуждение, что их супруги им неверны. По природе вещей некоторые из этих супругов действительно были неверны; поэтому заблуждение будет истинным, но только по совпадению (Casey & Kelly, 2008).

            Kendler et al ., (1983) предложили несколько плохо коррелированных векторов тяжести бреда:

            1. Убежденность: Степень, в которой пациент убежден в реальности бредовых убеждений.

            2. Расширение: Степень, в которой бредовое убеждение затрагивает области жизни пациента.

            3. Причудливость: Степень отклонения бредовых убеждений от обусловленной культурой согласованной реальности.

            4. Дезорганизация: Степень, в которой бредовые убеждения внутренне непротиворечивы, логичны и систематизированы.

            5. Давление: степень, в которой пациент озабочен и обеспокоен выраженными бредовыми убеждениями.

            6. Аффективная реакция: Степень, в которой эмоции пациента связаны с такими убеждениями.

            7. Отклоняющееся поведение в результате бреда: Иногда, но не всегда, пациенты действуют в соответствии со своими бредом.

            КЛАССИФИКАЦИЯ

            Не существует признанного способа классификации бреда в соответствии с какими-либо феноменологическими принципами. Таблицы и дает классификацию, данную Cutting (1997).

            Таблица 3

            Таблица 3

            Феноменологическая классификация заблуждений

            Необъяснение Первичный / чистый / истинный вторичный заблуждение идея
            преодоленная идея
            Subted Manager Доброе восприятие
            бредовое понятие
            Delusional память осведомленности
            Delusional
            бредовое настроение / атмосфера
            Предполагаемая психологическая предшествующее Misinterpretative бредовое состояние Confabulatory бредовое состояние
            Галлюцинаторно-бредовое состояние
            Бредовая ошибочная идентификацияграмм. CAPGRAS ‘SINDROME) Чувствительные заблуждения ссылки
            Folie a deox
            nosologication статус Паранойя / бредовое расстройство / моноделевое расстройство
            Синхрома заблуждения / эротомании / де-клеармон.
            моносимптоматических ипохондрический психоз
            синдрома Котар в / нигилистическое бредовое состоянии
            бредовой депрессия
            Шизофрения типа психоза
            Тематического содержание персекуторные, ссылки, влияние / контроля , ревность, грех, отравление, воровство, беременность, грандиозность, инвазия, ликантропия и т.д.
            Режим misconstruing мира Ошибочное
            неправильной классификации
            приписывание
            Мис-обоснование

            Таблица 4

            Классификация бреда в соответствии с причиной ( Резка 1997)

            5

            Е в жизни с предрасположенностью личности
            Диагностическая ссылка Dementia, брелок, шизофрения, депрессивный психоз, мания
            Назначенный механизм Антицедентивное феноменологическое состояние
            (а) для первичного бред Переживание конца света Трема- испуг Аномальное переживание Чувство убежденности
            (б) Для вторичных бредов Депрессивное настроение Приподнятое настроение Галлюцинации Нелогичное мышление
            (a) для первичных заблуждений Внутренний конфликт Онтологический Значение Поиск
            (b) Для вторичных заблуждений Работание личности Внутренний конфликт Внешняя конфликтная экзимутированная дилемма. Когнитивное предвзятость
            психологический дефицит
            (a) для первичных заблуждений расстройства расстройства мышления в Gestalt
            (b) для вторичных заблуждений иерархии реакций Нарушение внимания Дефицит восприятия Обостренное сознание Нелогичное мышление Общая когнитивная интеграция
            35  Болезнь головного мозга Сенсорная депривация Глухота

            Первичный и вторичный бред

            Термин первичный подразумевает, что бред не возникает в ответ на другую психопатологическую форму, такую ​​как расстройство настроения.Согласно Ясперсу, суть первичного бреда в том, что его в конечном счете невозможно понять. Вторичный бред можно понять, когда доступны подробный психиатрический анамнез и результаты обследования. То есть они понятны с точки зрения настроения больного, обстоятельств его жизни, убеждений его сверстников; и к его личности. Бред, будь то первичный или вторичный по своей природе, основан на бредовых свидетельствах: причина, которую пациент приводит в пользу своего убеждения, подобна самому убеждению, ложна, неприемлема и неисправима.Gruhle (1915) считал, что первичным бредом является нарушение символического значения, а не изменение сенсорного восприятия, апперцепции или интеллекта. Вернике (1906) сформулировал понятие автохтонной идеи; идея, присущая почве, аборигенная, возникающая без внешней причины. Проблема с обнаружением предполагаемых автохтонных или первичных заблуждений заключается в том, что можно оспорить, действительно ли они автохтонны. По этой причине они не считаются первыми в классификации симптомов Schneider (1957).

            Типы первичного бреда

            Бредовое настроение/атмосфера; бредовое восприятие; Бредовая память; бредовые идеи; Бредовое осознание.

            Бредовое настроение

            Обычно это странное, сверхъестественное настроение, при котором окружающая среда кажется угрожающе измененной, но значение этого изменения не может быть понято пациентом, который напряжен, встревожен и сбит с толку. Наконец, из этого настроения может выкристаллизоваться бред, и с его появлением часто возникает чувство облегчения.

            Бредовое восприятие

            При этом нормальному восприятию приписывается ненормальное значение, обычно в смысле самореференции, несмотря на отсутствие какой-либо эмоциональной или логической причины. Ясперс обрисовал понятие бредового восприятия; и Gruhle (1915) использовали это описание, чтобы охватить почти все бредовые идеи. Шнайдер (1949) считал сущностью бредового восприятия ненормальное значение, придаваемое реальному восприятию без какой-либо причины, понятной с рациональной или эмоциональной точки зрения; оно самореферентно, важно, неотложно, имеет огромное личное значение и, конечно же, ложно.

            Бредовая память

            Это симптом, когда больной припоминает в памяти событие или идею, которая явно носит бредовый характер, т. е. бред регрессирует во времени. Их иногда называют ретроспективным бредом.

            Бредовые идеи

            Они внезапно появляются в сознании пациента, полностью проработаны и не предвещаются никакими сопутствующими мыслями.

            Бредовое осознание

            Бредовое осознание — это опыт, который не является сенсорным по своей природе, когда идеи или события приобретают чрезвычайную яркость, как если бы они обладали дополнительной реальностью.Бредовое значение — вторая стадия возникновения бредового восприятия. Предметы и лица воспринимаются нормально, но приобретают особое значение, которое больной не может рационально объяснить. Иногда на классификацию первичных бредов накладывают тонкие различия, но они являются скорее предметами коллекционирования, чем признаками, имеющими клиническое значение.

            СОДЕРЖАНИЕ БРЕД

            Содержание бреда бесконечно разнообразно, но обычно встречаются некоторые общие характеристики.Это определяется эмоциональным, социальным и культурным фоном пациента. Общие общие темы включают преследование, ревность, любовь, грандиозность, религиозную, нигилистическую, ипохондрическую и некоторые другие.

            Бред преследования

            Наиболее частое содержание бреда. Ласег (1852) отличил его от других видов бреда и других форм меланхолии. Мешающий агент может быть живым или неодушевленным, другими людьми или машинами; могут быть системой, организациями или институтами, а не отдельными лицами.Иногда больной переживает преследование как неопределенное влияние, не зная, кто несет за это ответственность. Может возникать при таких состояниях, как: шизофрения, аффективный психоз: маниакальный, депрессивный тип и органические состояния: острые, хронические. Преследующие сверхценные идеи — видная грань сутяжнического типа параноидного расстройства личности.

            Бред неверности

            Описанный Ey (1950) может проявляться бредом, сверхценной идеей, депрессивным аффектом или тревожным состоянием. Различные термины использовались для описания ненормальной, болезненной или злокачественной ревности.Креплин использовал термин «сексуальная ревность». Енох и Третован (1979) рассмотрели демонстрацию бреда неверности при различении психотических типов от других типов.

            Mullen (1997) классифицировал патологическую ревность с расстройствами страсти, при которых присутствует непреодолимое чувство права и убежденность в том, что другие нарушают их права. Двое других — это кверуланты, возмущенные нарушением прав, и эротоманы, стремящиеся отстаивать свои права любви.Бред неверности может протекать без других психотических симптомов. Такие бредовые идеи устойчивы к лечению и не изменяются со временем. Бред ревности характерен для злоупотребления алкоголем, он может встречаться и при некоторых органических состояниях и часто связан с импотенцией, напр. синдром опьянения боксерами после множественных контрастных ушибов. Болезненная ревность возникает при убеждении, что существует угроза исключительному владению женой, но это так же вероятно, как от конфликтов внутри него самого, его собственной неспособности любить или его сексуального интереса, направленного на кого-то другого, так и от меняющихся обстоятельств. в его окружении или в поведении его жены.Мужья или жены могут проявлять сексуальную ревность, как и сексуальные сожители и гомосексуальные пары. Болезненная ревность вносит большой вклад в частоту избиения жен и является одним из самых распространенных мотивов убийства.

            Бред любви

            Эротомания была описана сэром Александром Моррисоном (1848 г.) как: характеризуется бредом, любовь пациента носит сентиментальный характер, он полностью занят объектом своего обожания, к которому, если он приближается к нему, относится с уважением. . Уважение к стойким и постоянным бредам, сопровождающим эротоманию, иногда побуждает тех, кто страдает от нее, разрушать себя или других, поскольку, хотя в целом пациент спокоен и умиротворен, он иногда становится раздражительным, страстным и ревнивым.Эротомания чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и Hart (1921) назвал ее разновидность «безумием старых дев», при которой часто развивается бред преследования. Их иногда классифицируют как паранойю, а не как параноидальную шизофрению; эти бредовые симптомы иногда возникают на фоне маниакально-депрессивного психоза. Trethowan (1967) продемонстрировал социальные характеристики эротомании, связав прежние трудности пациента в родительских отношениях с настоящей эротоманией. Разновидность эротомании была описана и сохранилась под именем де Клерамбо (1942).Как правило, женщина считает, что в нее влюблен мужчина, который старше ее и имеет более высокий социальный статус.

            Грандиозный бред

            При этом пациент может считать себя известной знаменитостью или обладать сверхъестественными способностями. Экспансивные или грандиозные бредовые убеждения могут распространяться на объекты, что приводит к бреду изобретения. Грандиозный и экспансивный бред может также быть частью фантастического галлюциноза, при котором возникают все формы галлюцинаций.

            Религиозный бред

            Религиозный характер бреда рассматривается как расстройство содержания, зависящее от социального происхождения пациента, его интересов и круга сверстников.Форма бреда диктуется характером болезни. Таким образом, религиозный бред вызван не чрезмерной религиозностью или проступком, который пациент считает причиной, а просто подчеркивает, что, когда человек становится психически больным, его бред отражает в своем содержании его преобладающие интересы и заботы. Хотя они распространены, в девятнадцатом веке они составляли более высокую долю, чем в двадцатом, и до сих пор преобладают в развивающихся странах.

            Бредовые идеи вины и недостойности

            Вначале больной может быть самоупречным и самокритичным, что в конечном итоге может привести к бреду вины и недостойности, когда больные считают себя плохими или злыми людьми и разорили свою семью.Они могут заявлять, что совершили непростительный грех, и настаивать на том, что будут гореть за это в аду. Они распространены при депрессивном заболевании и могут привести к самоубийству или убийству.

            Бред отрицания/нигилистический бред

            Противоположность грандиозным бредам, когда человек, объекты или ситуации расширяются и обогащаются; есть также извращенная грандиозность самих нигилистических иллюзий. Чувство вины и ипохондрические идеи достигают своей крайней, депрессивной формы при нигилистическом бреде.

            факторов, связанные с прорастанием заблуждений:

            1. 2

            2. расстройство мозга функционируют

            3. Фоновые воздействия темперамента и личности

            4. Обслуживание самооценки

            5. Роль повлиять на

            6. реакция на нарушение восприятия

            7. реакция на деперсонализацию

            8. связана с когнитивной перегрузкой.

            факторы, касающиеся поддержания заблуждений:

              1. Инерция изменения идей и необходимости согласованности

              2. бедность межличностной связи

              3. агрессивное поведение в результате преследующих заблуждение провоцирует враждебность

              4. Бредовые идеи подрывают уважение и компетентность больного и способствуют компенсаторной бредовой интерпретации.

              Ни один из этих факторов не является абсолютным, но любой или все они могут действовать синергетически, вызывая и поддерживая бред.

              ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕД

              Конрад предложил пять стадий, из которых участвуют в формировании бреда:

              1. Трема: бредовое настроение, представляющее полное изменение восприятия мира

              2. Апофания: поиск, и нахождение нового значения для психологических событий

              3. Анастрофия: усиление психоза

              4. Консолидация: формирование нового мира или психологической установки на основе нового смысла

              5. Остаток: возможное аутистическое состояние.

              ТЕОРИИ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕД

              Психодинамическая теория

              Фрейд (1911) предположил, что формирование бреда включает в себя отрицание, противоречие и проекцию подавленных гомосексуальных импульсов, которые вырываются из бессознательного.

              Бредовые идеи как объяснение опыта

              Бинсвангер и Минковски (1930) предложили беспорядочные переживания пространства и времени, ведущие к заключенным и контролируемым чувствам. Позже, в 1942 г., де Клерамбо высказал мнение, что хронический бред возникает в результате аномальных неврологических явлений (инфекций, интоксикаций, поражений).Махер предложил когнитивное объяснение бреда, в котором подчеркивались нарушения восприятия. Он предположил, что человек с бредом страдает от первичных аномалий восприятия, ищет объяснение, которое затем развивается с помощью нормального когнитивного механизма, объяснение (то есть бред) выводится в процессе совершенно нормального рассуждения. Кроме того, заблуждение поддерживается так же, как и любое другое сильное убеждение. Это дополнительно подкрепляется снижением тревоги из-за разработки объяснения тревожных или загадочных переживаний.

              Правило фон Домаруса

              Он постулировал, что бред при шизофрении возникает из-за ошибочных логических рассуждений. Недостаток, по-видимому, состоит в допущении тождества двух субъектов на основании идентичных предикатов (например, Господь Рама был индусом, я индус и, следовательно, я Господь Рама).

              Теория научения

              Теоретики научения пытались объяснить бред с точки зрения реакции избегания, возникающей, в частности, из страха перед межличностным контактом.

              Теория систем Лумана

              Луман определяет, что информация, сообщение и понимание связывают социальные системы с психическими.Если психическая система не может правильно распознать информационное сообщение или не может договориться между пониманием и непониманием сообщения, она отделяется от социальной системы, с которой она обычно тесно связана. Эта отстраненность освобождает аутистов от возможности беспрепятственного исполнения желаний, а неконтролируемый страх может проявляться в виде бреда.

              Нейро-вычислительная модель

              Кору головного мозга можно рассматривать как вычислительную поверхность, которая создает и поддерживает динамические карты важных сенсомоторных аспектов и аспектов более высокого уровня организма и его окружающей среды, отражая опыт организма.Острые бредовые идеи являются результатом повышенной активности евромодуляторов дофамина и норадреналина. Это приводит не только к состоянию тревоги, повышенного возбуждения и подозрительности, но и к увеличению отношения сигнал/шум при активации нейронных сетей, участвующих в когнитивных функциях высшего порядка, что приводит к формированию острого бреда. Изменение нейромодуляторного состояния не только вызывает появление необычных переживаний, но и модифицирует нейропластичность, что влияет на механизм долговременных изменений.Таким образом, хронический бред может поддерживаться постоянно повышенным нейромодуляторным состоянием или чрезвычайно сниженным норадренергическим нейромодуляторным состоянием (Blackwood et al. ., 2001).

              ТЕОРИИ НЕЙРОКОГНИТИВНОЙ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

              Теория разума

              Она относится к способности приписывать психические состояния, такие как намерения, знания, убеждения, мышление и желание, как себе, так и другим. Помимо прочего, эта способность позволяет нам предсказывать поведение других.Фрит постулировал, что параноидные синдромы демонстрируют специфический дефицит ТМ, например, бред отношения можно объяснить, по крайней мере в значительной степени, неспособностью пациентов поставить себя на место другого человека и, таким образом, правильно оценить свое поведение и намерения. Внедрение мыслей и идеи контроля со стороны других можно проследить до дисфункционального наблюдения за собственными намерениями и действиями. Следовательно, мысли входят в сознание пациента без его или ее осознания какого-либо намерения инициировать эти мысли.Поскольку заблуждающиеся пациенты в симптоматической ремиссии выполняли задачи ToM так же, как и нормальные контроли, дефицит ToM, по-видимому, является переменной состояния, а не переменной признака.

              Роль эмоций

              Бред, вызванный лежащим в основе аффектом (конгруэнтность настроению), может нейрокогнитивно отличаться от тех, которые не имеют такой связи (неконгруэнтность настроению). Таким образом, специфическое содержание автобиографической памяти, связанное с бредом, может быть устойчивым к нормальным процессам забывания и, таким образом, может перерасти в непрерывное предвзятое воспоминание конгруэнтных настроению воспоминаний и убеждений.Что касается угрозы и реакции отвращения, было замечено выявление эмоционально взвешенных стимулов, имеющих отношение к бреду преследования.

              Предвзятость вероятностных рассуждений

              Предполагается, что процесс принятия решений, основанный на вероятности, у людей с бредом требует меньше информации, чем у здоровых людей, что заставляет их делать поспешные выводы, что не является ни функцией импульсивного принятия решений, ни следствием дефицита памяти. Kemp et al. ., указали, что пациенты с бредом не заблуждаются относительно всего и что не может быть глобального дефицита мыслительных способностей.Выводы, касающиеся способности к рассуждению у пациентов с бредом, очень тонкие, и можно поставить под сомнение силу их причинно-следственной связи с бредовым мышлением.

              Теория предвзятости атрибуции

              Бенталл и другие предположили, что негативные события, которые потенциально могут угрожать самооценке, приписываются другим (экстернализованная причинная атрибуция), чтобы избежать несоответствия между идеальным «я» и «я», которое есть таким, какое оно есть. опытный. Крайняя форма корыстного атрибутивного стиля должна объяснять формирование бредовых убеждений, по крайней мере, в тех случаях, когда бредовая сеть основана на идеях преследования без какой-либо сопутствующей перцептивной или эмпирической аномалии.Можно предположить, что в течение болезни предпочтительное кодирование и припоминание чувствительного к бреду материала постоянно укрепляет и распространяет бредовые убеждения.

              Многофакторная модель

              Предполагается, что появление симптомов зависит от взаимодействия между уязвимостью и стрессом. Поэтому формирование бреда начинается с такого провоцирующего фактора, как жизненное событие, стрессовые ситуации, употребление наркотиков, приводящие к возбуждению и нарушению сна. Часто это происходит на фоне длительной тревоги и депрессии.Возбуждение инициирует внутреннее внешнее замешательство, вызывая аномальные переживания в виде голоса, действия в виде непреднамеренных или перцептивных аномалий, которые включают стремление к поиску смысла, приводя к выбору объяснения в форме бредового убеждения [].

              Roberts G. (1992) рассмотрел все концепции и дал следующую общую модель формирования бреда

              Нейробиологические теории

              Более ранние работы, такие как Hartley (1834), предполагали, что вибрация, вызванная поражением головного мозга, может совпадать с вибрацией, связанной с реальным восприятием.Эй (1952) считал бред признаком церебральной дисфункции, а Морселли перечислил метаболические состояния для патогенеза бреда. Джексон (1894) предположил, что патогенез бреда обусловлен сочетанием выпадения функций пораженного участка мозга. Cummings (1985) обнаружил, что широкий спектр состояний может индуцировать психоз, особенно те, которые поражают лимбическую систему, височную долю, хвостатое ядро. Он также отметил, что дофаминергический избыток или сниженная холинергическая активность также предрасполагают к психозу.Он предположил, что общим очагом являются лимбические дисфункции, ведущие к неадекватному восприятию и формированию параноидального бреда.

              • Модель дисфункции септо-гиппокампа: Дисфункция приводит к ошибочной идентификации нейтральных стимулов как важных и оценке ожидаемых как фактических. Хранение ошибочной информации приводит к формированию бреда.

              • Модель дисфункции семантической памяти: Бредовые идеи формируются из-за неадекватного заложения семантической памяти и их воспоминаний.

              • Региональная корреляция с болезнью Альцгеймера: Выявлена ​​значимая взаимосвязь между выраженностью бредовых мыслей и скоростью метаболизма в трех лобных областях. Исследование показало, что тяжесть бреда была связана с гипометаболизмом в дополнительных префронтальных и передней поясной областях.

              • Бред инопланетного контроля был связан с гиперактивацией правой нижней теменной дольки и поясной извилины, области мозга, важной для зрительно-пространственных функций.

              • Органические бредовые расстройства чаще отмечаются при экстрапирамидных расстройствах с вовлечением базальных ганглиев и таламуса, а также при заболеваниях лимбической системы. Alexander et al ., (1986) предложили пять структурно-функциональных петель. Можно ожидать, что любые повреждения, дисфункции или расстройства, затрагивающие любую часть этой петли, изменят убеждения и эмоциональное поведение [].

                Александр и др. .’s (1986) предложили пять структурно-функциональных петель Вследствие дисрегуляции дофамина события, которые незначительны и просто совпадают, кажутся требующими внимания, кажутся важными и связаны друг с другом осмысленными способами.Бредовые идеи в конечном итоге возникают как средство объяснения этих странных переживаний (Kapur, 2003; Maher, 1974). Облегчение понимания, полученное благодаря приходу к объяснительной схеме, приводит к прочному закреплению схемы в памяти. В поддержку этой точки зрения экспериментально подтверждены аберрантные сигналы ошибки предсказания во время обучения у пациентов с первым эпизодом психоза. Кроме того, величина сигнала аберрантной ошибки предсказания коррелировала с тяжестью бреда в группе пациентов с первым эпизодом психоза.Однако есть важные характеристики бреда, которые все еще требуют объяснения: в частности, их постоянство. Нормальные ассоциации могут исчезнуть, если они окажутся ошибочными, нормальные убеждения можно подвергнуть сомнению и изменить. Но заблуждения примечательны тем, что они остаются даже при отсутствии опоры и перед лицом веских противоречивых доказательств. Мы полагаем, что это поразительное клиническое явление можно объяснить в том же ключе, рассматривая ключевые выводы из литературы по обучению животных, которая ранее использовалась для объяснения хронического рецидива злоупотребления наркотиками; исчезновение и реконсолидация.Если формирование бреда можно объяснить с точки зрения ассоциативного научения, то, возможно, угасание может представлять собой процесс разрешения бреда. Угасание включает снижение реакции на стимул, который ранее был постоянным предиктором заметного результата. Ошибка предсказания также играет ключевую роль в вымирании. Было высказано предположение, что отрицательная ошибка предсказания (уменьшение базовой частоты срабатывания нейронов, кодирующих ошибку предсказания) приводит к тому, что организм классифицирует ситуацию угасания как отличную от исходной, усиленной ситуации, и теперь он учится не ожидать заметного события в этой ситуации. ситуация.Это обучение фокусируется на контекстуальных сигналах, позволяя животному отличать новый неподкрепленный контекст от старого подкрепленного. Угасание не связано с разучиванием исходной ассоциации, а скорее с формированием новой ассоциации между отсутствием подкрепления и ситуацией угасания. Переживания угасания (отсутствие ожидаемого подкрепления) запускают тормозящий процесс обучения, который в конечном итоге подавляет первоначальную сигнальную реакцию в дофаминовых нейронах среднего мозга.Люди с психозом плохо учатся на этих отсутствующих, но ожидаемых событиях, а также не закрепляют полученные знания. Но поддержание бреда — это нечто большее, чем упорство в отсутствие подтверждающих доказательств: бред сохраняется даже при наличии доказательств, прямо им противоречащих. Столкнувшись с контрфактуальными доказательствами, заблуждающиеся люди не просто игнорируют информацию. Скорее, они могут делать дальнейшие ошибочные экстраполяции и даже включать противоречивую информацию в свои убеждения.Таким образом, хотя бредовые идеи фиксированы, они также эластичны и могут включать в себя новую информацию, не меняя своей фундаментальной точки зрения.

                РАЗРЕШЕНИЕ ЗАБЛУЖДЕНИЯ

                Как только простое бредовое убеждение принимается с убеждением, последующий курс очень вариабелен.

                • У некоторых пациентов наблюдаются мимолетные или кратковременные бредовые состояния, которые спонтанно исчезают и возвращаются к норме.

                • Другие хорошо поддаются стандартному лечению.

                • Другие разрабатывают и развивают свою веру в комплексную систему, которая может оставаться неизменной даже при регулярном приеме лекарств.

                Многомерность бредового опыта также имеет значение для концептуализации временного течения психотической декомпенсации и разрешения. Индивидуальные аспекты бредовых переживаний часто изменяются независимо друг от друга в ходе психотического эпизода, так что выздоровление можно определить по изменениям в одном из нескольких параметров (Garety and Freeman, 1999).

                ОБРАЗЕЦ РАЗРЕШЕНИЯ

                • Инкапсуляция: Пациенты сильно различаются по степени, в которой они могут сохранять свою первоначальную личность и адаптироваться к нормальной жизни.Часто наблюдается в остаточных состояниях.

                • В некоторых случаях наблюдается как бы продольное расщепление в течении жизни, и адаптированная реальность, и бредовая жизнь идут рядом друг с другом.

                • В определенных случаях (например, при встрече с определенными людьми, возвращении в знакомые места, встрече с лечащим врачом) бредовый комплекс выходит на поверхность, и вновь появляются ярко выраженные симптомы.

                Йоргенсен (1995) обнаружил три типа восстановления, один с полным и два других с частичным восстановлением бредовых убеждений.У больных с частичным выздоровлением предшествуют снижение давления, уменьшение других размеров. У двух третей не было изменений в степени или инсайте во время выздоровления.

                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                Бредовые идеи являются ключевым клиническим проявлением психоза и имеют особое значение для диагностики шизофрении. Хотя они распространены при некоторых психических заболеваниях, они также возникают при целом ряде других расстройств (включая черепно-мозговую травму, интоксикацию и соматические заболевания). Заблуждения важны именно потому, что они имеют смысл для верующего и считаются доказательно истинными, что часто делает их сопротивляющимися изменениям.Хотя бред является важным элементом психиатрической диагностики, ему еще предстоит дать адекватное определение. Последнее десятилетие стало свидетелем особой интенсификации исследований бреда, при этом подходы, основанные на когнитивной нейробиологии, обеспечивают все более полезные и проверяемые рамки, на основе которых можно лучше понять, как задействованы когнитивные и нейронные системы. В настоящее время имеется значительное количество доказательств предвзятости рассуждений, внимания, метапознания и атрибуции у пациентов с бредом.Недавно эти результаты были включены в ряд когнитивных моделей, призванных объяснить формирование, поддержание и содержание бреда. Хотя бред обычно понимается как убеждения, не все модели ссылаются на модели нормального формирования убеждений. Утверждалось, что сигналы аберрантных ошибок предсказания могут быть важны не только для формирования бреда, но и для поддержания бреда, поскольку они управляют восстановлением и реконсолидацией бредовых убеждений, основанных на их закреплении, даже в ситуациях, когда должно преобладать обучение угасанию.Утверждается, что с учетом предполагаемой функции реконсолидации при управлении автоматизмом поведения в аберрантной системе ошибок предсказания бредовые убеждения быстро становятся негибкими привычками. Использование этого трансляционного подхода улучшит наше понимание психотических симптомов и может приблизить нас к согласованности между биологией и феноменологией бреда.

                Сноски

                Источник поддержки: Нет

                Конфликт интересов: Не объявлено

                ССЫЛКИ

                1.Adler A. U¨ ber den nervo¨sen Charakter: Grundzu¨ge einer vergleichenden Individualpsychologie und Psychotherapie. В: Витте К. Х., изд. Kommentierte textkritische Ausgabe. Геттинген: Ванденхук и Рупрехт; 1997. [Google Scholar]2. Блэквуд Н.Дж., Ховард Р.Дж., Бенталл Р.П., Мюррей Р.М. Когнитивные нейропсихиатрические модели бреда преследования. Американский журнал психиатрии. 2001; 158: 527–539. [PubMed] [Google Scholar]3. Бланкенбург В. Analysen der Verselbsta¨ndigung eines Themas zum Wahn.В: Кашка В.П., Лунгерсхаузен Э., редакторы. Параноидальный сторунген. Берлин: Спрингер; 1991. С. 17–32. [Google Академия]4. Черчленд П.М. Онтологический статус интенциональных состояний: пригвоздить народную психологию к ее окуню. Поведенческая наука о мозге. 1988; 11:507, 508. [Google Scholar]5. Конрад К. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Штутгарт: Тиме; 1958. Die beginnende Schizophrenie. [Google Академия]6. Эстес В.К. Процессы потери, восстановления и искажения памяти. Psychol Rev. 1997; 104: 148–169.[PubMed] [Google Scholar]7. Фрит К.Д., Фрит У. Взаимодействие разумов — биологическая основа. Наука. 1999; 286:1692–1695. [PubMed] [Google Scholar]8. Эркво Р., Сабри О., Штайнмейер М.Е., Родон А., Бьюэлл У., Сасс Х. Заблуждения и корреляция результатов rCBF. Неврология Психиатрия Исследования мозга. 1998; 6: 87–96. [Google Академия]9. Гарети П.А., Фриман Д. Когнитивные подходы к бреду: критический обзор теорий и доказательств. Британский журнал клинической психологии. 1999; 38: 113–154. [PubMed] [Google Scholar] 10.Хофф П. Бред в общей и судебной психиатрии — исторические и современные аспекты. Научный закон о поведении. 2006; 24: 241–255. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джейкс С., Родс Дж., Тернер Т. Эффективность когнитивной терапии бреда в обычной клинической практике. Британский журнал психиатрии. 1999;175:331–335. [PubMed] [Google Scholar] 12. Янзарик В. Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Штутгарт: Энке; 1998. [Google Scholar]13. Капур С. Психоз как состояние аберрантной значимости: структура, связывающая биологию, феноменологию и фармакологию шизофрении.Am J Психиатрия. 2003; 160:13–23. [PubMed] [Google Scholar] 14. Махер Б.А. Бредовое мышление и расстройство восприятия. Журнал индивидуальной психологии. 1974; 30: 98–113. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мурхед С., Теркингтон Д. КПТ бредового расстройства: взаимосвязь между уязвимостью схемы и психотическим содержанием. Британский журнал медицинской психологии. 2001; 74: 419–430. [PubMed] [Google Scholar] 16. Манро А. Бредовые расстройства — это естественно возникающий «экспериментальный психоз» Психопатология.1994; 27: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шнайдер К. 12., unvera¨nderte Auflage. Штутгарт: Тиме; 1980. Клиническая психопатология. [Google Академия] 18. Спитцер М. Нейрокомпьютерный подход к бреду. Комплексная психиатрия. 1995; 36: 83–105. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спитцер М. Об определении бреда. Комплексная психиатрия. 1990; 31: 377–397. [PubMed] [Google Scholar] 20. Штейнберг Х. Грех в этиологической концепции Иоганна Христиана Августа Хайнрота (1773-1843). Часть 1: Между теологией и психиатрией.Хайнрота о «целостном существе», «свободе», «разуме» и «душевном смятении». История психиатрии, 15, 329-344. Часть 2: Самовиновность как отход от разума в рамках хейнротовской концепции взаимоотношений между телом и душой. История психиатрии. 2004; 15: 437–454. [PubMed] [Google Scholar] 21. Zalewski C, Johnson-Selfridge MT, Ohriner S, Zarella K, Seltzer JC Обзор нейропсихологических различий между параноидальными и непараноидальными пациентами с шизофренией. Бюллетень шизофрении.1998; 24:127–145. [PubMed] [Google Scholar]

                первичных и вторичных заблуждений – Викепедия

                Маниакальный патент выдавал себя за Марию, королеву Шотландии. Она согласилась с тем, что королева, о которой идет речь, жила и умерла несколько столетий назад, но заявила о своем происхождении от нее и чувствовала полное право сказать, что она была она.

                Это убеждение можно было понять с точки зрения ее приподнятого и экспансивного настроения, и оно исчезло, когда ее аффективное состояние утихло. Больной депрессией считал, что совершил «непростительный грех».

                Обсуждение и уговоры даже с человеком, чьи религиозные взгляды он уважал, не помогли ему успокоиться. Это убеждение можно рассматривать как неотъемлемую часть его подавленного настроения .

                Депрессивные заблуждения могут сохраняться после того, как лечение привело к улучшению по сравнению с задержкой развития