Биполярная депрессия это: Биполярная депрессия — причины, симптомы, лечение

Содержание

Биполярная депрессия | | Bipolar.su

Известно, что депрессия сама по себе не является заболеванием, а является лишь синдромом, который может встречаться при разных психических расстройствах. Например, после ЧМТ и инсультов могут возникать органические депрессии, в связи с психотравмирующей ситуацией – реактивные депрессии, некоторые депрессии развиваются при лечении определенными группами препаратов (кортикостероиды, нейролептики, некоторые антигипертензивные средства). Но среди всех депрессий особняком стоят депрессии, которые встречаются при биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе). Депрессию, возникающую в структуре этого заболевания, принято называть биполярной депрессией. Причины биполярного расстройства до сих пор точно не известны, но предполагается, что очень весомую роль играет наследственная предрасположенность.
При биполярном расстройстве происходит чередование депрессивных и маниакальных (гипоманиакальных) эпизодов. Обычно между фазами заболевания отмечается период интермиссии (условного выздоровления). В более редких и тяжелых случаях одна фаза переходит в другую без интермиссии – континуальное течение биполярного расстройства. Важно отметить, что депрессивные фазы у пациентов с биполярным расстройством возникают чаще и длятся дольше, чем маниакальные. Они имеют тенденцию к затяжному течению и хронификации.

Биполярная депрессия имеет свои особенности. Помимо общих для любых депрессий симптомов, таких как сниженное настроение, подавленность, пессимистический взгляд на будущее, замедленность мышления, снижение аппетита при биполярной депрессии могут отмечаться следующие особенности: характерная суточная динамика с ухудшением в первой половине дня, нарушения сна в виде ранних пробуждений, неприятные ощущения за грудиной (витальная тоска), идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, выраженная двигательная заторможенность. Также особенностью биполярной депрессии является появление в некоторых случаях черт смешанности, т.е. включения тех или иных маниакальных симптомов – появлением гиперфагии (переедания), раздражительности, ажитации, появления неадекватной веселости в вечернее время, особенно при уменьшении тяжести депрессивных проявлений.

Лечение биполярной депрессии имеет свои особенности. Конечно же, оно не может ограничиваться только купированием депрессивной симптоматики, важно учитывать и последующее (поддерживающее) лечение. При выборе препарата стоит обратить внимание на то, что роль антидепрессантов в лечении биполярной депрессии – минимальна. Обычно антидепрессанты назначаются на короткий срок. Это связано с тем, что применение антидепрессантов при биполярной депрессии может привести к смене фазы (переходу в маниакальное состояние), а также к формированию быстроциклического варианта биполярного расстройства, когда фазы возникают очень часто (более 4 раз в год) и хуже поддаются лечению.

Обычно назначают наиболее безопасные в этом отношении препараты из группы СИОЗС. Важно отметить, что антидепрессанты никогда не используются с профилактической целью при биполярном расстройстве.

Большую роль в терапии биполярной депрессии играют нормотимики (стабилизаторы настроения), к которым относятся соли лития и некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, ламотриджин). В некоторых случаях допустима комбинированная терапия двумя нормотимиками. Препараты из группы нормотимиков обычно имеют приемлемую переносимость и могут использоваться для длительного приема с профилактической целью. По данным современных исследований, нормотимики являются основными средствами (препаратами выбора) для лечения биполярных депрессий.

Другой группой препаратов, которые могут использоваться при биполярной депрессии являются некоторые атипичные нейролептики (антипсихотические препараты 2 поколения). Некоторые представители этой группы имеют доказанный эффект при биполярной депрессии и могут использоваться также для профилактического приема. В ряде случаев допускается комбинация атипичного нейролептика и антидепрессанта или нормотимика. При биполярной депрессии могут использоваться, например, такие препараты, как кветиапин и оланзапин.
В настоящее время ведется активный поиск новых препаратов, которые могут применяться при биполярной депрессии. Это средства как из группы антиконвульсантов (окскарбазепин, топирамат и др.), так и представители атипичных антипсихотиков (карипразин, азенапин и др.).
Также для лечения биполярной депрессии могут использоваться нелекарственные методы, такие как электросудорожная терапия и транскраниальная магнитная стимуляция. Однако зачастую применение этих методов связано с организационными сложностями и малой доступностью их для пациентов.
Важно понять, что лечение биполярной депрессии – это сложная задача и самолечение в подобных случаях недопустимо. Лечение должен назначать врач-психиатр, который в зависимости от тяжести состояния, предшествующих фаз заболевания подберет оптимальный вариант терапии для конкретного пациента.
http://reznikov.pro/

Биполярное расстройство – акцент на депрессии |

Главная Архив номеров № 2 (37) Биполярное расстройство – акцент на депрессии
Распространенность биполярного расстройства (БПР) в течение жизни составляет 4,5%. Это заболевание ассоциировано с преждевременной смертью и является одной из ведущих причин инвалидности в развитых странах мира среди людей в возрасте 15-44 лет. Так, уровень завершенных суицидов составляет около 5% среди лиц, которые никогда не лечились в стационаре, и 25% у пациентов на ранних стадиях болезни. БПР часто ассоциировано с другими состояниями, в большинстве случаев, тревожными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами. В статье M. Frye, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine (2011; 364 (1): 51-59), обсуждаются различные подходы к терапии БПР, а также приводится краткий обзор официальных руководств.

Для БПР характерен высокий уровень заболеваемости и смертности. Оно характеризуется рекуррентными эпизодами мании или гипомании и депрессии. Критерием БПР является, по крайней мере, один эпизод мании (БПР I) или гипомании (БПР II) (табл. 1) .

Более выраженное повышение настроения и связанная с ним нетрудоспособность отличают манию при БПР I (для которой характерны психоз, потребность в неотложной помощи или госпитализации, заметное ухудшение психического состояния) от гипомании при БПР II. В отличие от пациентов с манией, таковые с гипоманией редко обращаются за медицинской помощью, за исключением случаев, когда диагноз БПР уже установлен и больной обеспокоен по поводу прогрессирования болезни (например, возникновением эпизода мании). В то время как старый термин «маниакально-депрессивный психоз» подразумевал наличие депрессивного эпизода после каждого эпизода мании, у многих пациентов наблюдался один или более эпизодов депрессии до первого эпизода мании (или гипомании), после возникновения которого и был установлен диагноз БПР. Диагностические критерии для депрессивного эпизода при БПР такие же, как и для униполярного депрессивного расстройства.

Несмотря на то что степень тяжести мании очевидна, нетрудоспособность, связанная с БПР, чаще возникает в депрессивной фазе. Согласно данным одного исследования, значительно больше рабочих дней в год было утрачено пациентами с БПР, чем с униполярной депрессией (Kessler et al., 2006). Разница была обусловлена, прежде всего, рекуррентной депрессией, а не манией. Эпизоды и субклинические симптомы депрессии обычно длятся дольше, чем эпизоды и субклинические симптомы мании. Национальный институт психического здоровья провел исследование депрессии у лиц с БПР I, которое наблюдалось более 12 лет, а симптомы – почти 50% времени. Симптомы депрессии отмечались в течение трети всего периода заболевания, симптомы мании – 10%, смешанные симптомы – около 6%. Субклинические симптомы депрессии также связаны с функциональной нетрудоспособностью и последующим рецидивом депрессии.

Диагностические критерии депрессивного расстройства*

1. Эпизод длится, как минимум, 2 недели, в течение которых отмечается 5 или более симптомов (по крайней мере, одним из симптомов должно быть сниженное настроение, утрата интереса или удовольствия практически от любой деятельности).

2. Наблюдаются изменения аппетита или уменьшение/увеличение массы тела, бессонница или гиперсомния, психомоторное возбуждение или заторможенность; снижение уровня энергии; чувство собственной ничтожности или вины; затруднения мыслительной деятельности, снижение концентрации внимания или трудности в принятии решений; повторяющиеся мысли о смерти, планирование суицида или его попытки.

3. Симптомы являются новыми или более тяжелыми, чем до депрессивного эпизода, наблюдаются большую часть времени, практически каждый день, по крайней мере, в течение 2 недель подряд.

4. Эпизод сопровождается клинически значимым дистрессом или ухудшением социального, профессионального функционирования или функционирования в другой важной сфере жизни.

5. Симптомы не являются следствием тяжелой утраты (смерть родных) или психическим эффектом препаратов, соматического заболевания или последствием злоупотребления психоактивными веществами.

Примечание: * – при депрессии настроение человека описывается как подавленное, печальное, безнадежное, удрученное или «хандра» (критерии Американской психиатрической ассоциации).

Диагностика БПР

Первичная оценка больного с подавленным настроением должна включать скрининг на злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, оценку наличия суицидального поведения, личного и семейного психиатрического анамнеза, соматический осмотр и лабораторные исследования для исключения дополнительных проблем со здоровьем, которые могут быть причиной этих симптомов. Беседа с родственниками или другими близкими людьми может быть полезной для получения дополнительной информации, особенно в отношении тяжести симптомов. Наличие БПР в семейном анамнезе, появление симптомов до 25 лет и частые короткие эпизоды (например, < 6 месяцев) повышают вероятность постановки диагноза биполярной, а не униполярной депрессии. Данные некоторых исследований показали, что гиперсомния и гиперфагия чаще встречаются при биполярной депрессии, в то время как бессонница (в частности, ранние утренние пробуждения) и снижение аппетита более характерны для униполярной (Goodwin et al., 2007).

В сочетании с клинической оценкой опросник расстройств настроения – полезный инструмент для скрининга БПР у лиц с депрессией. Он состоит из 13 вопросов, касающихся симптомов, связанных с манией.

При ответе «да» на 7 и более вопросов о симптомах, которые наблюдаются одновременно, и связанной с ними умеренной нетрудоспособности результаты скрининга считаются положительными. Опросник расстройств настроения был утвержден для применения как у амбулаторных пациентов психиатрических клиник, так и в общей популяции. Однако результаты недавних исследований показали ложноположительные результаты тестирования в 15-30% случаев, что отражает перекрытие симптомов БПР с таковыми других заболеваний (синдром гиперактивности и дефицита внимания, нарушение пищевого поведения, расстройство вследствие употребления психоактивных веществ, посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности).

Лечение

Несмотря на то что БПР чаще проявляется депрессией, чем манией, препараты для лечения мании изучены более широко. Для лечения острой мании Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) одобрило 10 препаратов: один типичный нейролептик, литий, два противосудорожных препарата, а также шесть атипичных антипсихотиков (табл. 2).

Есть только два метода лечения, одобренных FDA при биполярной депрессии, – кветиапин и комбинация оланзапин/флуоксетин. Кветиапин и оланзапин – одни из тех немногих медикаментов, которые считаются стабилизаторами настроения. В основе их эффективности в лечении острой мании или депрессии и в поддержании клинического ответа лежит отсутствие ускорения инверсии на противоположную фазу болезни.

Результаты четырех 8-недельных контролируемых плацебо исследований с участием 2593 пациентов с БПР I или II показали эффективность монотерапии кветиапином в дозах 300 или 600 мг в лечении биполярной депрессии (Calabrese et al., 2005; Thase et al., 2007; Young et al., 2010; McElroy et al., 2010). По сравнению с плацебо кветиапин продемонстрировал более выраженное снижение показателя по шкале Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS) – от 0 до 60, к концу 8-й недели исследования, где более высокий балл свидетельствует о большей тяжести симптомов депрессии, более высокий уровень ответа (определяется как уменьшение симптомов на 50%), а также ремиссии (? 12 баллов по MADRS). Результаты применения дозировок 300 и 600 мг кветиапина были схожи. Два исследования также включали 2 активных препарата сравнения: литий и селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин. При применении кветиапина (300 или 600 мг/сут) по сравнению с данными средствами отмечалось более выраженное снижение баллов по MADRS к концу 8-й недели исследования. Также наблюдались более высокий уровень ответа и ремиссии (за исключением ремиссии при сравнении дозы 300 мг с пароксетином) и снижение риска инверсии фазы на манию или гипоманию (3,1 против 10,7% при применении пароксетина и 8,9% – плацебо).

В другом 8-недельном рандомизированном исследовании при участии 833 пациентов с БПР I комбинация оланзапин/флуоксетин (средняя суточная доза – 7,4 и 39,3 мг соответственно) и монотерапия оланзапином (средняя доза – 9,7 мг/сут) были эффективнее плацебо в уменьшении количества баллов по MADRS (Tohen et al., 2004). Общее снижение оценки по MADRS было более выраженным при применении сочетания оланзапина и флуоксетина, чем при монотерапии оланзапином. Риск инверсии фазы на манию не отличался между комбинацией препаратов (6,4%) и плацебо (6,7%). Основная проблема при терапии кветиапином и комбинацией оланзапин/флуоксетин – увеличение массы тела с риском развития диабета и поздней дискинезии. Результаты этих краткосрочных исследований не позволяют оценить риск развития поздней дискинезии. Однако другие данные показали, что риск, связанный с атипичными антипсихотиками, значительно ниже, чем с типичными (первого поколения) нейролептиками (например, риск, ассоциированный с галоперидолом, оценивается от 3 до 5% за год применения). Данные длительных исследований в отношении развития поздней дискинезии у пациентов с БПР, которые получают атипичные антипсихотики и никогда не принимали типичные нейролептики, отсутствуют.

Антидепрессивный эффект кветиапина и комбинации оланзапина с флуоксетином не является характерным для других атипичных антипсихотиков. Результаты двух двойных слепых контролируемых плацебо исследований с участием в общей сложности 749 лиц с БПР I (использовался тот же первичный исходный критерий) не показали существенного антидепрессивного эффекта арипипразола – препарата, который одобрен для лечения мании и поддерживающей терапии (например, профилактика эпизодов мании, депрессии и смешанного эпизода) (Thase et al., 2006). Кроме того, результаты 6-недельных рандомизированных испытаний зипразидона – препарата, который одобрен для лечения и поддерживающей терапии мании, показали, что он не был эффективнее плацебо в уменьшении симптомов депрессии, если применялся в качестве моно- или дополнительной терапии.

Противосудорожные препараты

Ламотриджин – препарат, одобренный FDA для поддерживающей терапии БПР I, имеет дополнительный антидепрессивный эффект. Результаты 7-недельного рандомизированного двойного слепого контролируемого плацебо исследования эффективности применения 200 мг ламотриджина у 195 пациентов с БПР I показали значительное снижение баллов по нескольким шкалам для оценки депрессии (Calabrese et al., 1999). По результататам четырех последующих контролируемых плацебо исследований с разными критериями включения (лица с БПР I, II или обоих типов), различной длительностью (от 7 до 10 недель) и режимами дозирования (фиксированная доза 50 мг в сравнении с 200 мг; гибкие дозы от 100 до 400 мг), существенных преимуществ вследствие приема ламотриджина не выявлено. Однако недавний метаанализ всех пяти клинических исследований (в общей сложности 1072 пациента) продемонстрировал умеренное преимущество применения ламотриджина (Geddes et al., 2009). Его определили как снижение оценки по MADRS на ? 50% (относительный риск [ОР] 1,22; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,06-1,41; количество нуждающихся в лечении – 13) или баллов по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) (ОР 1,27; 95% ДИ 1,09-1,47; количество нуждающихся в лечении – 11). Согласно оценке по HAM-D уровень ремиссии существенно не отличался, однако был немного выше среди больных, которые получали ламотриджин (по MADRS). Предварительный анализ подгруппы показал более выраженный терапевтический эффект у лиц с тяжелой депрессией.

Данные других исследований также поддержали применение ламотриджина у больных биполярной депрессией. В 8-недельном рандомизированном контролируемом плацебо клиническом исследовании (van der Loos et al., 2009), включавшего 124 амбулаторных пациента с БПР I или II, которые получали поддерживающую терапию литием, дополнительное лечение ламотриджином в дозе 200 мг привело к улучшению оценки по MADRS и более высокому уровню ответа по сравнению с плацебо (51,6 против 31,7%).

В небольшом рандомизированном перекрестном клиническом исследовании при участии 31 больного резистентной депрессией сравнивали 6-недельные курсы терапии ламотриджином, габапентином и плацебо (Frye et al., 2000). Результаты исследования показали, что процент пациентов, у которых симптомы депрессии значительно или очень значительно уменьшились, был больше при приеме ламотриджина (52%) по сравнению с габапентином (26%) или плацебо (23%).

Дивалпроекс натрия, который показан для лечения острой мании, также изучали в качестве средства монотерапии биполярной депрессии. В метаанализе четырех небольших краткосрочных контролируемых плацебо клинических исследований при участии 142 лиц с БПР I или II при монотерапии дивалпроексом наблюдалась более высокая вероятность клинического ответа и ремиссии, чем при применении плацебо (Bond et al., 2010).

Антидепрессанты

Несмотря на недостаточное количество данных в отношении применения антидепрессантов у лиц с биполярной депрессией, они назначаются часто. В исследовании базы данных выписанных препаратов с участием более 7500 пациентов 50% всех первичных назначений составила монотерапия антидепрессантами (Baldessarini et al., 2007). За исключением флуоксетина, который одобрен для лечения биполярной депрессии в комбинации с оланзапином, все остальные антидепрессанты утверждены FDA только для терапии униполярной депрессии. Лица с БПР в анамнезе были исключены из всех регис­трационных клинических исследований.

Пароксетин – СИОЗС, применение которого наиболее досконально изучено у больных биполярной депрессией. Имеющиеся данные о его эффективности не дают веских оснований для его широкого использования. Как отмечалось выше, результаты рандомизированного клинического исследования по сравнению пароксетина с кветиапином показали, что пароксетин менее эффективен в плане уменьшения баллов по шкале оценки депрессии и более вероятно вызывает инверсию фазы на манию или гипоманию (McElroy et al., 2010). Было проведено рандомизированное контролируемое плацебо клиническое исследование, в котором оценивали дополнительное лечение пароксетином (средняя доза – 32,6 мг) или имипрамином (средняя доза – 166,7 мг) у пациентов с биполярной депрессией, получавших поддерживающую терапию литием (Nemeroff et al., 2001). Согласно результатам, ни пароксетин, ни имипрамин не превосходили плацебо в уменьшении симптомов депрессии на 10-й неделе наблюдения. В долгосрочном (26 недель) клиническом исследовании 366 лиц с БПР I или II, которые получали стабилизаторы настроения, были рандомизированы для дополнительной терапии антидепрессантами (пароксетин или бупропион) или плацебо (Sachs et al., 2007). Существенных различий между группами в уровне стойкого улучшения не отмечено (оно определялось как 8-недельный период эутимии без инверсии фазы на манию или гипоманию).

Метаанализ 15 рандомизированных двойных слепых клинических исследований (Sidor et al., 2010), в которых сравнивали краткосрочное лечение антидепрессантами (до 4 месяцев), плацебо или активным препаратом сравнения при участии 2373 лиц с БПР I или II, также не показал преимуществ терапии антидепрессантами. Шесть из этих исследований по оценке эффективности флуоксетина, пароксетина, имипрамина и бупропиона, включавших 1469 пациентов, были с применением плацебо. Более 2/3 участников получали лечение стабилизаторами настроения. Хотя определение результатов в этих исследованиях варьировало, совокупный анализ продемонстрировал незначительные преимущества терапии антидепрессантами по сравнению с плацебо в уровне ответа (ОР 1,18; 95% ДИ 0,99-1,4; p = 0,6) и ремиссии (1,20; 95% ДИ 0,98-1,47; p = 0,09). Объединенный анализ данных более чем 1 тыс. этих пациентов показал, что лечение антидепрессантами не повышает риск инверсии фазы на манию или гипоманию. В меньшем сравнительном анализе антидепрессантов сертралина (СИОЗС), бупропиона, венлафаксина и дезипрамина (трициклический антидепрессант) применение трициклического антидепрессанта и венлафаксина было связано с более высоким риском инверсии фазы на манию или гипоманию, чем других препаратов (дезипрамин – 43%; венлафаксин – 15%; сертралин – 7%; бупропион – 5%) (Sidor et al., 2010).

Был проведен метаанализ семи исследований с участием 350 пациентов с БПР I или II, которых рандомизировали для приема любых антидепрессантов с/без стабилизатора настроения или плацебо с/без стабилизатора настроения в течение, как минимум, 6 месяцев (Ghaemi et al., 2008). Он показал, что терапия антидепрессантами снижает риск рекуррентной депрессии (ОР 0,73; 95% ДИ 0,55-0,97), но повышает риск инверсии фазы на гипоманию или манию (ОР 1,72, 95% ДИ 1,23-2,41). Применение антидепрессантов может привести к лучшему исходу при БПР II. В рандомизированном клиническом исследовании эффективности поддерживающего лечения лиц с БПР II 81 пациент с начальным ответом на открытую монотерапию флуоксетином был рандомизирован для продолжения приема флуоксетина, лития или плацебо в течение 50 недель. Период времени до наступления рецидива или рекуррентной депрессии, первичного результата было значительно больше при применении флуоксетина (250 дней) по сравнению с литием (156 дней) или плацебо (187 дней). Риск инверсии фазы на гипоманию не был выше при приеме флуоксетина (10,7%) или лития (7,7%) в сравнении с плацебо (18,5%).

Психотерапия

Систематической оценки применения психотерапии у лиц с биполярной депрессией по сравнению с депрессивным расстройством проведено немного. В крупнейшем сравнительном клиническом исследовании эффективности психотерапии было рандомизировано 293 амбулаторных больных БПР I или II для проведения одной из трех форм интенсивной психотерапии (семейно- ориентированная, межличностная и когнитивно-поведенческая терапия), до 30 сеансов еженедельно или раз в две недели, или 3 общих психообразовательных сессий. К концу первого года уровень ремиссии (определялся как не более одного или двух симптомов депрессии умеренной степени тяжести в течение, по крайней мере, 8 недель) был значительно выше в группе больных, проходивших интенсивную психотерапию, чем у тех, кто посещал общие психообразовательные сессии (64% для трех групп психотерапии против 52% для психообразовательной группы).

Выводы и рекомендации

Несмотря на то что комбинация флуоксетина с оланзапином и кветиапин одобрены FDA для терапии биполярной депрессии, представляется целесообразным начать лечение с кветиапина в дозе 300 мг/сут с учетом доказательных данных для поддерживающей терапии. Рекомендуется мониторинг на случай возникновения сонливости, повышения уровня глюкозы крови, увеличения массы тела и развития поздней дискинезии (хотя риск считается низким). Если кветиапин плохо переносится пациентами или не отмечается уменьшения симптомов депрессии, будет разумным добавление ламотриджина как препарата второй линии (с постепенным увеличением дозы до 200 мг). Монотерапия антидепрессивными средствами представляется нецелесообразной. Если антидепрессант применяется в качестве дополнительной терапии, необходим тщательный мониторинг с целью контроля появления суицидальных мыслей и инверсии фазы на манию или гипоманию во время лечения.

Подготовила Станислава Матюха
Статья печатается в сокращении.

[link]http://neuronews.com.ua/[/link]

что это такое, симптомы и лечение

Очень часто люди забывают о том, что, помимо классических заболеваний, существуют еще и нервно-психические. Эти состояния коварны тем, что могут маскироваться под обычные болезни. Нередко бывает так, что, придя за медицинской помощью к участковому доктору, больной обнаруживает в списке лекарств антидепрессанты. Это значит, что под маской какого-либо заболевания врач выявил депрессивное расстройство. Самой яркой, непредсказуемой и даже опасной для жизни пациента является биполярная депрессия.

Описание

Биполярное аффективное расстройство, или биполярная депрессия, — психическое заболевание, с до конца не выясненной природой периодического характера. Проявляется в виде разноплановых аффективных состояний, таких как депрессии и мании, в одно и тоже время. Носит всегда прогрессирующий характер, причем скорость прогресса заболевания может меняться под воздействием ряда факторов.

Биполярное расстройство

Исходя из названия, существуют поведенческие реакции, прямо противоположные друг другу. Сдвиги в самочувствии, жизненном тонусе, поведении, рациональности сдвигаются от максимума (маниакальная фаза) до минимума (депрессивная фаза). Раньше это состояние носило название маниакально-депрессивный психоз. Эти фазы не являются просто перепадами настроения, которым эмоциональные люди бывают подвержены в течение дня. Они продолжаются длительные периоды – недели и даже месяцы.

Первичные признаки

Фазы

Итак, делятся они на три разновидности:

  1. Маниакальная,
  2. Депрессивная,
  3. Ремиссия.

Начало маниакальной фазы часто связано со стрессовыми событиями. Характеризуется оно повышением настроения и увеличением ритма жизни, физической и психической активности. Такие люди имеют повышенную разговорчивость, ведут себя фамильярно, у них снижается потребность в приеме пищи, сне, повышается либидо. Пренебрежение едой и личной гигиеной часто приводит к состоянию деградации и запущенности. У таких людей имеется завышенное самомнение. Если что-то идет не по их желанию, они становятся раздражительными, что влечет за собой невозможность сосредоточиться, понижение работоспособности. В этом состоянии люди склонны к неуправляемым порывам, например, уволиться с работы, потратить большую сумму денег, избавиться от любимых вещей. В отличие от обычных расстройств настроения, биполярная депрессия в маниакальной фазе характеризуется постоянным присутствием таких необъяснимых поступков. Еще симптомом этого состояния можно назвать отсутствие самокритичности. Психиатрами также отмечается, что пациенты воспринимают обычные звуки как очень красивые и гармоничные. При некоторых маниакальных эпизодах настроение бывает напряженное и подозрительное. Идеи величия могут развиться в манию, а симптомы подозрительности и раздражительности — в бред преследования. В результате этих проявлений скачки мыслей, как и речь больного, становятся бессвязными. Отмечается, что физические нагрузки у таких людей приводят к агрессии и даже насилию.

Депрессивное.

Тоже сопровождается гиперактивностью и речевым напором. Пониженное настроение, как правило, не меняется, нет реакций на окружающие обстоятельства. Больные раздражительны, склонны к употреблению алкоголя, отмечаются истерические реакции. Сниженная активность сопровождается повышенной утомляемостью даже при незначительном усилии. Также симптомами депрессивной фазы являются:

  • рассеянное внимание,
  • низкая самооценка и неуверенность в себе,
  • навязчивые идеи виновности и уничижения,
  • видение будущего приобретают пессимистичный характер,
  • появление суицидальных мыслей,
  • нарушенный сон, сниженный аппетит,
  • утрата интереса к деятельности, ранее доставлявшей удовольствие,
  • потеря эмоциональных реакций на события, которые ранее были приятными,
  • крайняя степень заторможенности (депрессивный ступор).

Возможно более раннее (на час или два) пробуждение, чем обычно, поэтому депрессия наиболее ощутима в утренние часы. Отмечается выраженное снижение либидо. При депрессивных эпизодах также отмечается бред.

Кроме этого, в указанных выше стадиях возможны псевдопроявления классических недомоганий, таких как: скачки давления, нарушение сердечного ритма, желудочно-кишечные расстройства, преходящая одышка и др.

Ремиссия.

Характеризуется нормальным поведением. Человек живет обычной жизнью и ничем не отличается от окружающих.

Биполярное аффективное расстройство

Степени тяжести

Различают также три степени тяжести состояния:

  • легкая,
  • средняя,
  • тяжелая.

Легкую степень тяжести окружающие оценивают как чудаковатость. И именно окружающие замечают проявления и симптомы, так как сам больной не имеет критической оценки своих поступков. Хотя это и самая легкая стадия, но именно в ней сложнее мотивировать больного на коррекцию, т. к. человек не замечает никаких изменений в себе. Фазы выраженно длительные, но по форме схожи с обычными эмоциональными реакциями.

Средняя степень проявляется более яркими симптомами, чем в легкой. Больной уже способен ощутить наличие изменений в своем состоянии, но критическая оценка у него отсутствует. На данном этапе проявления разных фаз перерастают в нечто большее, нежели просто уныние или гиперактивность.

В тяжелой степени пациент начинает осознавать, что с ним что-то не так, но противостоять своим болезненным склонностям не может. В этой стадии возможны суицидальные действия, агрессивные реакции, связанные с насилием, вплоть до убийства.

Распространенность

Конечно, многие проявления выше указанных эпизодов знакомы большинству людей, однако их продолжительность невысока и не может трактоваться как заболевание. И по официальной статистике, подтвержденный диагноз биполярная депрессия составляет менее 1 % о всех зарегистрированных психических заболеваний. Что касается причин возникновения данной патологии, на первое место ставится наследственная предрасположенность. А скорее, взаимодействие генетических факторов и окружающей среды. Парадоксально, но при общем абсолютном увеличении числа заболевших людей в последние десятилетия, количество лиц, страдающих данным заболеванием, остается неизменным. Существуют версии, что пусковым механизмом могут служить травмы, отравления, инфекционные заболевания и даже прием некоторых лекарственных препаратов.

Факторы риска

Чтобы включился пусковой механизм развития биполярного расстройства, необходимо прямое влияние факторов риска. Касательно зависимости заболевания от пола различные статистические источники дают неодинаковые данные. Можно сказать, что в разных регионах отличаются и показатели. Но с абсолютной уверенностью можно утверждать, что у женщин данная патология проявляется после родов либо в климактерическом периоде, что подтверждает теорию развития заболевания в прямой зависимости от гормонального статуса. Но не следует путать послеродовую или климактерическую депрессию с данной патологией. Последние две не имеют маниакальной фазы, следовательно, представляют собой совершенно иное состояние. Классическими факторами риска являются:

  • наличие вредных зависимостей (шопоголизм, алкоголизм, прием легких и тяжелых наркотиков, склонность к азартным играм),
  • наличие родственников, имевших подобные расстройства,
  • черепно-мозговые травмы, особенно тяжелые, сопровождающиеся потерей сознания,
  • прием медикаментов, имеющих прямое влияние на центральную нервную систему либо вызывающих судорожные реакции.

Смена настроений

Диагностика

Чтобы правильно поставить диагноз, психиатрам необходимо зафиксировать как минимум два полных цикла. Основная задача врача – исключить другие психические заболевания, имеющие косвенно похожее течение, например, шизофрению или истинную депрессию. При подозрении на биполярное расстройство необходимо проводить тщательный опрос пациента, поскольку ни один из них не признается в происходящих с ним изменениях. В маниакальной фазе у него все хорошо, а в депрессивной чаще всего пациент ищет признаки классических заболеваний. В стадии ремиссии он ощущает себя обычным человеком. Единственным диагностическим критерием является доверительный разговор с врачом.

Лечение

При лечении применяются различные комбинации препаратов до 6 – 8 наименований. Сочетание подбирает врач психоневролог с учетом всех индивидуальных особенностей пациента: длительности и тяжести заболевания, возраста и пола, наличия сопутствующих патологий и возможности аллергических реакций на медикаменты. Чтобы максимально быстро и успешно адаптировать пациента к нормальной жизни, необходимо осознание самим больным наличия у него расстройства. Следует добиться неуклонного желания избавиться от этого состояния. Решение должно быть принято самим пациентом. Кроме фармакотерапии, применяется магнитная стимуляция определенных зон мозга. И на начальных стадиях неплохо зарекомендовали себя различные методики психотерапии. Психотерапевт не даст конкретных советов. Его задача — найти верное направление в решении проблем больного. Будут подобраны подсознательные ключи к конкретной личности, способные вскрыть замки имеющейся проблемы.

Прогноз

Большинство пациентов со средней и легкой степенью лечатся амбулаторно. Тяжелая форма заболевания требует госпитализации в стационар и постоянного пристального наблюдения специалистов. Психотерапия, медикаментозное лечение не приводят к полному излечению, поэтому данное заболевание проще профилактировать, чем лечить. Поэтому, чтобы избежать развития расстройства, при наличии располагающих факторов нужно вовремя поймать первые признаки и назначить лечение, чтобы держать под контролем фазы заболевания.

Эффективность реабилитации данного состояния напрямую зависит от того, в какой стадии было выявлено заболевание. Ввиду сниженного уровня самокритики у пациента, своевременное установление диагноза возможно только при помощи близких больного. Для успеха реабилитации необходимо привлекать к ней членов семьи пациента. В случае ухудшения состояния больного его родные должны сигнализировать об этом лечащему врачу и помочь убедить пациента госпитализироваться. Также существует ряд международных организаций, которые заинтересованы в проведении клинических исследований и эффективной реабилитации подобных расстройств. И именно родственники заболевшего могут найти информацию о них и их контакты. Это будет хорошим дополнением к лечению больного в рамках ОМС. К сожалению, полное излечение в большинстве случаев невозможно, и после стадии ремиссии через некоторое время наступает рецидив. Здесь максимально важно, чтобы родственники вовремя заметили проявляющиеся симптомы. Также хорошо, если близкие заранее составят и обговорят с пациентом план необходимых действий в случае повтора приступа.

Фазы биполярного расстройства. Депрессия |

О. Лапшин

Как проявляются депрессивные фазы при биполярном расстройстве?

Депрессия при биполярном расстройстве проявляется сниженным настроением, повышенной утомляемостью, снижением интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие (книги, общение, музыка, учеба, работа, секс, еда и т.п.). Самооценка снижается, появляются мысли о собственной никчемности, виновности, а иногда и желание умереть. Нарушаются аппетит и сон.

Как проявляется психотическая депрессия?
Так же как при рекуррентной тяжелой депрессии, при биполярном расстройстве у некоторых больных бывают психотические эпизоды. При глубокой депрессии у человека могут возникнуть возникают идеи его глубокой виновности (например, что общение с ним навлекает болезни и смерь на других), собственной неполноценности, тяжелой болезни с распадом внутренних органов. Важно понимать, что такие идеи уходят при эффективном лечении депрессии.
Как проявляются смешанные эпизоды?
Смешанные эпизоды проявляются или быстрой сменой (за несколько часов) депрессии и мании, или наличия одновременно признаков и мании, и депрессии. Такие состояния сходны с дисфорической манией. Так, после автомобильного происшествия, в котором был случайно сбит 90-летний старик, показавшийся внезапно на дороге ночью, пациент принялся звонить и навещать его родных, неоднократно ходил в милицию. Он считал, что ужасно виноват, часто плакал, не мог спать ночью. Настаивал на том, чтобы дороги лучше ночью освещались, ходил по этому поводу в мэрию. Такое сочетание бурной активности и депрессии может иногда привести к самоубийству, и пациент был по настоянию родных госпитализирован.
Что такое «послеприступная дисфория»?
Некоторые больные уже после того, как маниакальный или депрессивный эпизод прошел, чувствуют подавленность и недовольство собой, когда они понимают, что было сделано неправильно, или что не сделано во время приступа болезни. Для того, чтобы лучше пройти через этот период хорошо использовать приемы самопомощи, такие как общение с друзьями и близкими, физические нагрузки, дневник. Например, спустя 5-10 дней после того, как приступ спал, можно по 15 минут в течение трех дней писать в дневнике, что произошло в дни приступа, и какое место это занимает в Вашей жизни, какие уроки из произошедшего можно извлечь. Это и улучшит Ваше самочувствие после приступа, и поможет справляться с будущими обострениями.

Депрессивный эпизод, симптомы и признаки

Эта статья на Дзене

Депрессивный эпизод – при биполярном расстройстве проявляется сниженным настроением, повышенной утомляемостью, снижением интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие. При этом самооценка падает, появляются мысли о собственной никчемности, чувство вины, а иногда и желание умереть, нарушаются аппетит и сон. Снижается активность и уровень энергии.

Для постановки диагноза такое состояние должно длиться от нескольких недель.

Довольно показательны отчёты и истории наших читателей:

«Я не помню, когда именно это началось, но однажды утром мне стало сложно вставать. Воздух стал вязким и тяжелым, воздух невыносимо давил на плечи. Под его весом хотелось рухнуть на пол. Требуется гораздо больше усилий не только, чтобы встать, но даже чтобы просто открыть глаза.

Мой организм разваливается и требует больше сна, по правде говоря, сон – это все, что ему нужно. Чувствую необъяснимую тяжесть на плечах, сквозь нее я продираюсь каждое утро, сквозь нее я сажусь медитировать. Потом появляется боль в груди. Иногда она болит так сильно, что хочется воткнуть нож себе в грудь. Потом пришла бессонница. Она приходит всегда не вовремя, засиживается почти до утра, оставляет после себя море окурков, немытую посуду, неизменную усталость, синяки под глазами, кашель и желание выплюнуть легкие. 

Следующие семь дней я лежала в кровати в каком-то полубреду, не в силах встать. Иногда вставала попить воды, шла на кухню долго, держась руками за стену.

Мысли крутились вокруг негатива, и я была не в состоянии думать ни о чем хорошем. Это было состояние вне времени, казалось, оно было всегда и будет продолжаться вечно.»

Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению, чем остальные фазы биполярного расстройства (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая пациентов пожилого возраста).

Депрессивные эпизоды в в целом встречаются чаще и составляют 80% всех эпизодов.

«Я чувствовал, что сминаюсь под чем-то, что гораздо сильнее меня; сначала мои ноги ослабели в щиколотках, потом я потерял способность контролировать колени, затем от напряжения стала разламываться поясница, наконец, впали в спячку плечи, и кончилось тем, что я свернулся, как эмбрион, напрочь опустошенный этой тварью, которая сокрушала меня, никак не поддерживая. Ее щупальца грозили разрушить мой разум, мое мужество, мой желудок, раздробить мои кости, иссушить мой организм. Она обжиралась мною, даже когда мне уже, казалось, нечем было ее кормить.»

Демон полуденный, Эндрю Соломон


Депрессия, это не про грусть, а про отсутствие способности испытывать радость. Невозможность чувствовать радость – это ключевой признак депрессии, который прослеживается во всех ее видах. Он называется ангедония.

Ангедония  –  снижение или утрата способности получать удовольствие. При ангедонии утрачивается мотивация к деятельности, которая обычно приносит удовольствие, включая спорт, хобби, музыку, секс и общение.

По этому признаку можно вычислить даже маскированную депрессию.

Маскированная депрессия – депрессия, которая протекает в неявной форме и маскируется под другие болезни и боли. Иногда люди больные такими скрытыми формами депрессии долгое время ходят по докторам до тех пор, пока их не направят к психиатру.

Существуют тесты и шкалы для оценки депрессии.

У депрессий вообще и депрессивных эпизодов в рамках биполярного расстройства бывает много лиц, много вариантов течения и форм. Бывает депрессия, где наиболее выражен аффект тоски (тоскливая депрессия), бывают варианты в которых ведущей является апатия (апатическая) и отсутствие побуждений к какой-либо деятельности, а бывают варианты где на первый план выходит тревога (тревожная депрессия), также существует ажитированная депрессия, при которой человек взвинчен и раздражителен.

Бывает и так, что депрессия скрывается за алкогольной или наркотической зависимостью. Около половины пациентов с БАР могут столкнуться с алкогольной или наркотической зависимостью. Начинается такая зависимость как способ самолечения. Риск развития зависимости у людей с биполярным аффективным расстройством в 6-7 раз выше, чем в среднем у людей.


Основные симптомы депрессивного эпизода

Эти симптомы проявляются как правило в течение 2-х и более недель:

  1. Сниженное настроение, подавленность или тоска весь день или большую часть дня на протяжении длительного времени.
  2. Отсутствие радости, отсутствие положительных эмоций и удовлетворения от дел, которые еще недавно доставляли удовольствие.
  3. Утомляемость, отсутствие сил, чувство усталости, снижение энергии, вялость, слабость

Другие симптомы, по которым можно заподозрить депрессию:

  1. Плаксивость, раздражительность, тревога.
  2. Отсутствие желания встречаться с друзьями, желание уединиться, побыть в одиночестве
  3. Нарушения сна. Сложности с засыпанием, ранние пробуждения за несколько часов до обычного времени, или наоборот постоянная сонливость и слишком длительный сон по сравнению с обычной нормой.
  4. Неприятные, сдавливающие или болезненные чувства в груди, в районе солнечного сплетения.
  5. Пониженная самооценка, чувство виновности, никчемности, самообвинения
  6. Мрачное видение своего будущего, чувство безысходности, безнадежности
  7. Головные боли или другие болевые ощущения
  8. Сложности с принятием решений, трудности с концентрацией внимания, ощущение себя глупее, чем раньше, замедленное мышление.
  9. Отсутствие аппетита или наоборот переедание, особенно сладкого и мучного.
  10. Сложности в соблюдении гигиены и выполнении домашних обязанностей.
  11. Снижение либидо
  12. Мысли о смерти или самоубийстве.

Как видно симптомов и проявлений депрессии довольно много, однако они появляются не все и не сразу. Депрессия чаще всего разворачивается в течение нескольких недель. По мере утяжеления депрессивного состояния может появляться все больше симптомов, выраженность этих симптомов тоже увеличивается.

Если вы находите у себя 3-4 пункта из этого списка, это уже повод задуматься о том, а не начинается ли у вас депрессия.


Степени тяжести депрессивного эпизода

В текущей версии классификации болезней МКБ-10, депрессивный эпизод имеет несколько степеней тяжести:

  1. Депрессивный эпизод легкой степени
  2. Депрессивный эпизод средней степени
  3. Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
  4. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

При легкой депрессии человек сохраняет работоспособность и даже наоборот может уходить в работу с головой, чтобы не думать о плохом. При утяжелении симптомов человеку все сложнее выполнять рабочие обязанности и справляться с домашними делами. В средней стадии депрессии человек уже отказывается и от работы и от домашних дел. А при тяжелой степени депрессии человек уже с трудом встает с кровати и в крайних случаях совсем отказывается от и питья.


Депрессивный эпизод легкой степени

Первыми жалобами человека с депрессией могут быть проблемы соматического характера — головная боль, постоянное чувство усталости, быстрая утомляемость. Человек может еще не замечать изменения в настроении. Могут быть сложности в принятии решений, сложности в концентрации внимания и мыслительной деятельности. Внешне человек с легкой депрессией выглядит также как обычно.

На этой стадии все проявления еще не носят глубокий и тотальный характер, к вечеру человек чаще всего себя чувствует лучше. А количество симптомов депрессии еще относительно небольшое, что позволяет человеку вести основные виды деятельности.

Со временем появляется небольшие нарушения сна и аппетита, ощущение телесного дискомфорта. По мере усиления депрессии могут появляться чувства тревоги и тоски.

Внешне легкая депрессия почти никак не проявляется. Человек может выглядеть как обычно.

Затем постепенно присоединяются раздражительность или плаксивость, небольшая тревога или апатия. Пропадает чувство радости и интереса. Возникает ощущение, что сил стало меньше, человек чувствует себя более вялым и ему приходится прикладывать больше усилий, чтобы сохранять прежний темп жизни.


Депрессивный эпизод средней степени

Также называется умеренная депрессия. Выражены четыре и более  симптомов депрессии.

На этой стадии отчетливо проявляется подавленное настроение – появляются чувства тоски, тревоги и проявляется пессимистическая оценка будущего. Человек уже испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности.

Нарушения сна и аппетита носят уже более устойчивый характер. Причем нарушения сна могут быть как в сторону бессонницы или ранних пробуждений (человек просыпается на 2-3 часа раньше) так и в сторону пересыпания. В некоторых случаях человек может спать до 20 часов в сутки. Также и с аппетитом, он либо исчезает, либо становится повышенным.

Человек сам уже ощущает это состояние как более тягостное. Изменения заметны и во внешнем облике. Движения и мимика становятся более замедленными, человек выглядит уставшим и подавленным. Даже внешнему наблюдателю отчетливо видны отсутствие энергии, желаний, постоянное чувство усталости.

«Судя по его словам, он заболел приблизительно с весны 1905 года; тут ему сделалось скучно, стала нападать тоска. С сентября находится в здешней лечебнице; бросается в глаза, что больной подавлен, угнетен, имеет грустный вид.

Он тихо отвечает на вопросы; если его не расспрашивать, он будет молчать. Жалуется на тоску: думаете, что ему не бывать дома. Иногда подолгу плачет, говоря, что у него тоска; обыкновенно уединяется, временами много ходит, молча и с грустным видом.»

О меланхолии. Клинические лекции / Суханов. 1906 г.

Переживания во время депрессии могут быть разнообразны, это ощущается как телесный дискомфорт, тоска, беспокойство, безотчетная тревога, иногда это ощущается как отсутствие эмоций. Довольно ощутимы апатия, равнодушие, человек чувствует себя безвольным и неспособным к действиям.

В умеренной депрессии человек испытывает большие сложности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания, когда к вечеру настроение немного улучшается.


Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

«Я помню ее свернувшейся в тугой комок на диване в квартире у нашего друга, вздрагивающей, как будто ей загоняли под ногти бамбуковые щепки. Мы не знали, что делать. Она словно потеряла дар речи; когда мы наконец выжали из нее несколько слов, они были едва слышны.
По счастью, ее родители за все эти годы досконально изучили биполярное расстройство, и в тот вечер мы помогли ей переехать к ним. Это было последнее, что нам на два месяца предстояло от нее услышать: она лежала в углу, не шевелясь по нескольку дней подряд.»

Демон полуденный

Во время тяжелого депрессивного эпизода сознание человека полностью заполнено тягостными ощущениями. Характерная черта эндогенных депрессии – предсердечная тоска – физическое ощущение тоски в области груди, сердца или солнечного сплетения – ощущается постоянно. Эта тоска сходна с физической болью, может описываться, как чувство сжатия, окаменения, как ощущение невыносимого страдания. Эти ощущения очень интенсивны и в силу этой интенсивности и тяжести они приковывают к себе все внимание. Мышление мечется в замкнутом круге тягостных ощущений. Исчезают суточные колебания настроения, характерные для более легких стадий.

Вместе с тоской может чувствоваться и тревога, ощущается также утрата способности к нормальному чувствованию, общению.

Внешне человека в таком состоянии нетрудно узнать. Они редко встают с кровати, двигаются медленно, тихо говорят, губы сухие, мимика либо отсутствует либо отражает страдание, тихая речь или вообще ее отсутствие.

Могут развиваться ипохондрические идеи.

«Эта стадия приступа может незаметно перейти в бредовую меланхолию, когда наступает трагедийная “ясность” в сознании больного. Дистанция между прежним “Я” больного и переживаемым состоянием исчезла. Меланхолические бредовые состояния в своей цельности множественными своими проявлениями выражают наступивший переворот в самосознании больного. Прежнего “Я” нет ни теперь, ни в прошлом, ни в перспективе. Регистрируемый восприятием внешний мир недоступен больному. Всякая норма (здоровье, полноценность, способность жить среди людей) недосягаема. Своим присутствием среди людей он только может мешать, он и раньше был неполноценным, нездоровым, грешным. Смерть от болезни, изоляция или наказание — единственная и естественная перспектива.»

Люди пережившие тяжелый депрессивный эпизод вспоминают об этом как об одном из худших событий в жизни:

«Никогда  больше я этого не допущу, — говорила она мне с тех пор. — Я знаю, что пойду на все , чтобы этого избежать. Я абсолютно отказываюсь  это переносить»

Демон полуденный

Во время тяжелого эпизода люди как правило не в состоянии вести домашнюю, социальную и рабочую деятельность. Суициды особенно опасны в случае тяжелой депрессии или на выходе из нее, когда настроение еще подавленное, а силы уже появились.


Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Тяжелый депрессивный эпизод иногда дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора.

Психотическая депрессия характеризуется психомоторной заторможенностью – человек медленно двигается, почти не разговаривает, большую часть времени лежит в постели. Эта заторможенность делает невозможным любое общение и самообслуживание. Страдания рассматриваются как плата за вину или грехи. При том, что состояние человека является очевидно тяжелым, им утрачивается всякая критика. В таком состоянии человек не осознает необходимости лечения.

«Тяжелый депрессивный эпизод может дополняться бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором. Бредовые идеи чаще имеют фабулу греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые галлюцинации, как правило, присутствуют в виде обвиняющих или оскорбляющих голосов; обонятельные — в виде запахов загнивающей грязи или плоти. Выраженная психомоторная заторможенность может перейти в ступор.»


Распространенность психотической депрессии

Психотическая депрессия – не редкость. В среднем у пациентов с рекуррентым депрессивным расстройством она встречается примерно в 14% случаев. В стационарных условиях её распространенность выше– 25-45 %; а среди пациентов старших возрастных групп – в 45%.

Недавние исследования, проведённые в 5 европейских странах, показали, что при обследовании общей популяции, у 2,4 % были выявлены критерии депрессивного расстройства, из них у 19% депрессию расценили как психотическую. Согласно этим данным, распространённость психотической депрессии составляет 0,4%.


Источники:

  1. Пападопулос Т.Ф. «Острые эндогенные психозы»
  2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению биполярного аффективного расстройства у взрослых. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Цукарзи Э.Э. Ноябрь 2013 г.
  3. Журнал «Трудный пациент», июль 2009 «Является ли психотическая депрессия самостоятельным заболеванием?»
  4. Биполярное аффективное психотическое расстройство, многоосевая диагностика, биологическая терапия и реабилитация. Кутько И.И., Панченко О.А., Линев А.Н.
  5. Журнал «News of medicine and pharmacy» 5 (574) 2016, стр: 14-17

автор: Ася Мелконян, психолог;

редактор: Сергей Мельников, врач-психотерапевт.

Канал Сергея на YouTube


Summary

Article Name

Депрессивный эпизод, симптомы и признаки

Description

Какие бывают симптомы депрессивного эпизода. Как отличить депрессию легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Критерии диагностики по МКБ.

Author

Мелконян Ася

Различия между биполярным расстройством и депрессией


Автор Клара Галиева На чтение 5 мин. Опубликовано
Обновлено

Биполярное расстройство и депрессия являются состояниями психического здоровья, которые имеют сходные черты, и отдельные признаки. Диагностировать биполярное расстройство или депрессию тяжело, и это может занять некоторое время.

Биполярное расстройство, шизофрения, депрессия(с) Flickr/Adam Penney

Депрессия и биполярное расстройство — отличия

Биполярное расстройство – это серьезное заболевание, которое предполагает тяжелые изменения в настроении. Ученые не имеют четкого представления, что вызывает биполярное расстройство. Существует сильная структура генетического наследования. Данные также показывают, что два химических вещества в головном мозге — серотонин и норадреналин — становятся неупорядоченными у людей с биполярным расстройством.

Биполярное расстройство может развиваться, начиная с подросткового возраста и до 30 лет. Состояние обычно длится всю жизнь. У больных эпизоды депрессии и мании чередуются между собой. Их настроение может то ухудшаться, то повышаться. Между этими периодами симптомы исчезают. Большинство людей с биполярным расстройством испытывают либо симптомы депрессии или симптомы мании. Тем не менее, некоторые люди могут испытывать «смешанные» эпизоды, когда симптомы депрессии и мании происходят одновременно.

Маниакальный эпизод обычно длится 7 дней, если симптомы очень серьезные, то больного могут госпитализировать.

Эти симптомы включают в себя:

  • Хорошее настроение;
  • Энергичность;
  • Высокую самооценку;
  • Уменьшение сна;
  • Человек много говорит;
  • Легко отвлекается;
  • Раздражительность;
  • Человек не думает о последствиях.

Некоторые люди могут испытывать психоз во время маниакального или депрессивного эпизода. При психозе больной имеет странные, бредовые идеи, а иногда галлюцинации.

Во время депрессивных эпизодов биполярного расстройства человек может испытывать тяжелую форму депрессии.

Клиническая депрессия не имеет известной причины. Подобно биполярному расстройству, депрессия имеет наследственные факторы.

Два основных симптома депрессии:

  • У человека большую часть дня грустное настроение;
  • Потеря интереса.
  • Другие симптомы депрессии могут включать:
  • Чувство безнадежности;
  • Неуместные чувства вины, бесполезности и беспомощности;
  • Потерю энергии;
  • Трудности с концентрацией;
  • Трудности со сном;
  • Потерю аппетита и веса;
  • Суицидальные мысли или попытки самоубийства;
  • Беспокойство и раздражительность;
  • Замедленные движения и речь.

События жизни могут вызвать тяжелую депрессию. В отличие от биполярного расстройства, депрессия обычно длится в течение долгого времени.

Врачи классифицируют две формы биполярного расстройства:

Биполярное расстройство I типа: Человек имеет один маниакальный эпизод продолжительностью 7 дней.

Биполярное расстройство II типа: Человек испытывает серьезные депрессивные эпизоды, которые сопровождается манией.

Другие формы включают в себя «неопределенное» расстройство.

Циклотимическое расстройство являются менее серьезным и длится по времени меньше. У некоторых людей с циклотимическим расстройством мания и депрессивные симптомы проходят одновременно. Симптомы могут быть достаточно мягкими, в результате диагноз может быть пропущен.

Чтобы диагностировать биполярное расстройство, врач опирается на наблюдения и оценку симптомов. То же самое относится и к депрессии. Врачи по симптомам человека будут решать, это биполярное расстройство или депрессия.

При депрессии, человек должен испытывать соответствующие симптомы почти каждый день в течение 2 недель. Симптомы должны включать плохое настроение и потерю интереса. Люди, которые имеют депрессию, не испытывают мании.

Как отличить депрессию от биполярного расстройства

Биполярное расстройство, шизофрения, депрессия(c) Pixabay/geralt

Основными отличиями, которые отделяют биполярное расстройство от тяжелой депрессии, являются:

  • Люди с биполярным расстройством должны иметь, по крайней мере, один маниакальный эпизод;
  • Люди с депрессией не испытывают каких-либо возвышенных чувств.

Биполярное расстройство не всегда легко диагностировать. Люди могут пойти к своему врачу в первый раз, когда у них депрессивный эпизод. Может пройти несколько месяцев или даже лет до постановки диагноза биполярного расстройства. В некоторых случаях люди с тяжелой формой мании могут быть попасть в больницу из-за опасного поведения.

Депрессию и биполярное расстройство можно легко спутать. Перед тем как поставить диагноз, врач должен исключить другие психические и медицинские состояния, такие как тревога, токсикомания и заболевания щитовидной железы.

Лечение биполярного расстройства и депрессии включает лекарственные препараты и психотерапию.

Литий — это препарат, используемый при лечении биполярных расстройств, но он обычно не используется при лечении депрессивного расстройства. То же самое можно сказать и о других стабилизаторах настроения, которые используются для лечения биполярного расстройства. Это препараты карбамазепин, ламотриджин и вальпроат.

Людям с депрессией могут быть назначены препараты, известные как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Люди, как правило, принимают их наряду с психотерапией.

Ранняя диагностика биполярного расстройства или депрессии дает надежду на улучшение повседневной жизни. Управление состоянием помогает уменьшить наихудшие последствия.

Проблемы психического здоровья могут также повлиять на близких людей. Жить с человеком, у которого подавленное настроение или маниакальное поведение, может быть очень трудно. Иногда члены семьи обращаются за медицинской помощью в первую очередь.

На Medical Insider вы также можете узнать, как отличить депрессию от печали.

Список используемой литературы:

Fornaro, M., et al. «The prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis» Journal of affective disorders 195 (2016): 105-118.


Понравилась статья? Читайте нас в Facebook

Биполярная депрессия. Циклофрения

Биполярная депрессия имеет несколько других названий: циклофрения, биполярное расстройство, маниакально-депрессивное расстройство. Это заболевание проявляется, прежде всего, в переменчивых состояниях настроения: депрессивное чередование с маниакальными эпизодами. Причем в маниакальном состоянии человек может выглядеть абсолютно здоровым: у него повышенное настроение, двигательное возбуждение и даже ускоренное мышление.

Болезнь поражает женщин и мужчин в равной степени. Как правило, она проявляется в возрасте от 20 до 30 лет. Пациенты должны проходить лечение как можно скорее, потому что без лечения биполярная депрессия может привести к инвалидности. Это состояние может привести к решению покончить жизнь самоубийством.

Состояния депрессии при биполярном расстройстве обычно длятся от полугода до года, а состояния мании длятся несколько недель. Позже, на некоторое время приходит так называемый Период ремиссии, «свободы» от заболевания, который может быть очень обманчивым, поскольку может длиться даже несколько лет. Помните, что невылеченная циклофрения приводит к значительному ухудшению жизни и здоровья пациента, и даже к самоубийству.

От этой болезни страдали известные выдающиеся личности: Эдгар Аллан По, Эрнест Хемингуэй, Сильвия Плат, Курт Кобейн, Оззи Осборн, Мел Гибсон, Ежи Косински, Уинстон Черчилль и многие другие.

Как поддержать человека, страдающего биполярной депрессией?

Биполярная депрессия — симптомы
Основными симптомами заболевания являются признаки, балансирующие на грани двух крайних состояний: тяжелая депрессия и маниакальное состояние.

Симптомы биполярной депрессии

  • проблемы с концентрацией внимания
  • низкая самооценка
  • нарушение самооценки
  • отсутствие мотивации
  • потеря желаний и интересов
  • внешнее и внутреннее пренебрежение гигиеной
  • потеря или снижение аппетита
  • недостаток энергии
  • постоянное чувство усталости, сонливость
  • психомоторная медлительность
  • чрезмерный пессимизм, особенно в размышлениях о будущем
  • мысли о самоубийстве
  • чувство тревоги, беспокойства
  • частые боли, особенно головные боли
  • потеря либидо

Люди, которые находятся в депрессии, постоянно волнуются и часто чувствуют вину: они думают, что их жизнь — это серия неудач, что они являются бременем для близких людей. Они не могут сосредоточиться на том, что они делают, и каждая задача стоит им больших усилий; иногда это оказывается для них потрясением.

Состояние человека в биполярной депрессии начинает изолировать его от окружающей среды, пациент предпочитает одиночество. Он перестает участвовать в общественной и семейной жизни, не отвечает на телефонные звонки, редко отвечает на сообщения в социальных сетях или почте.

Длительные депрессивные состояния могут привести к попыткам самоубийства, поэтому необходимы быстрые действия.

Проявления маниакального состояния

  • избыток энергии
  • неоправданная эйфория
  • завышенная самооценка
  • убежденность в собственной уникальности
  • убежденность в наличии чрезвычайной миссии
  • рискованное, непродуманное поведение
  • нет тормозов и нет контроля
  • хаотическое мышление и действие
  • возбудимость
  • внезапное повышение интереса к непривычному
  • агрессивные тенденции
  • бессонница
  • психомоторная гиперактивность

Очень важным симптомом циклофрении являются бред и галлюцинации. Они касаются чувства собственной уникальности (например, религиозного или политического), веры в то, что мир изменится к лучшему. Некоторые пациенты начинают считать себя гениальными художниками, например, писателями, и намереваются написать книгу, которая добьется мирового успеха. Те, кто страдает биполярным расстройством, часто верят в манию, заявляет, что они оказывают огромное влияние на судьбу мира и общества.

При мании у пациента много энергии. С утра он чувствует, что у него голова полна идей. Во время бесед с людьми он убежден, что говорит интригующим, значительным голосом и производит впечатление на всех окружающих. Часто больной человек представляет, что он зарабатывает невероятные суммы денег и из-за увеличения либидо инициирует рискованный, безрассудный сексуальный контакт.

Существуют также агрессивные формы поведения, потому что пациент не может выносить критических замечаний о себе и упоминаний о необходимости лечения. Следует иметь в виду, что состояние мании не является облегчением для пациента — это всего лишь вторая крайность очень тяжелого самочувствия.

Все эти виды симптомов очень неприятны для пациента и его окружения. Они часто разрушают близкие отношения человека, страдающего биполярным расстройством. Они также могут привести к трагедиям, таким как потеря имущества, работы и другим серьезным неприятностям, таким как авария при слишком быстрой езде.

Симптомы биполярной депрессии очень интенсивны и разрушают жизнь пациентов и их близких. Время от времени могут наступать периоды ремиссии, которые в течение некоторого времени являются своего рода «спящей» циклофренией.

Будьте внимательны и терпеливы к страдающему биполярным расстройством

У каждого пациента биполярная депрессия может проявляться немного по-разному. У одних периоды депрессии намного длиннее, а у других — длиннее мания. Они могут возникнуть со значительной или легкой степенью тяжести. Иногда они появляются попеременно в одном и том же периоде, а иногда по-разному через более длительные промежутки времени.

Биполярная депрессия — причины

Точные причины заболевания неизвестны. Одной из возможностей является генетическая наследственность — существует большой риск заболеть, если один из родителей страдает от циклофрении. Биологические факторы также считаются важными — нарушения баланса нейротрансмиттеров или микротравмы головного мозга.

Заболевание может также развиться в результате употребления психоактивных веществ и алкоголя. Очень часто причиной этого является: тяжелая жизнь пациента (особенно в детстве), травматические переживания (изнасилование, смерть близкого человека, неизлечимая болезнь). Это социальные факторы.

Другая причина — неспособность строить здоровые, глубокие отношения с другими людьми. Хронический стресс значительно увеличивает риск развития биполярного расстройства. Чаще всего, однако, это сочетание различных причин, заболевание возникает как сложное взаимодействие между многими факторами.

Биполярная депрессия — лечение

Необходимо в обязательном порядке лечить биполярную депрессию. Это может длиться от нескольких до дюжины лет или даже (с перерывами) на протяжении всей жизни. Обычно в лечении используют и фармакотерапию, и психотерапию.

Лекарства необходимы для подавления интенсивных состояний, которые сильно напрягают жизнь пациента, а психотерапия помогает понять и принять состояния и справиться с ними. Терапия оказывает пациенту психологическую поддержку в его социальных и психических проблемах. Чаще всего рекомендуется когнитивно-поведенческая или межличностная психотерапия . Помните, однако, что она никогда не заменит фармакотерапию — лекарства следует принимать постоянно, в соответствии с рекомендациями психиатра (часто даже всю жизнь).

При циклофрении может возникнуть необходимость время от времени госпитализироваться — бывает, что пациент становится угрозой для себя и окружающей среды. Лекарства следует принимать регулярно. Помните, что лекарства обычно принимаются на протяжении всей жизни, и терапевтическая поддержка должна время от времени возобновляться тоже.

Для пациента чрезвычайно важно поддержка близких людей: семьи, друзей, школы или рабочей среды. Стоит убедиться, что у страдающего человека есть рядом люди, к которым он может обратиться за помощью и поддержкой.

Биполярная депрессия — фармакология

Фармакотерапия является основным методом лечения биполярного расстройства. Эти расстройства имеют биохимическую основу. В течение маниакальных эпизодов используются антипсихотические препараты (нейролептики), а во время депрессивных состояний — препараты, направленные на стабилизацию настроения (среди прочего, вальпроевая кислота, соли лития, ламотриджин).

Целью приема препаратов является выравнивание настроения пациента, облегчение или полное устранение обременительных симптомов, сопровождающих конкретные эпизоды биполярного расстройства. Они также предотвращают рецидив, если их регулярно и последовательно принимать. Ради хронической природы заболевания их следует принимать в соответствии с указаниями врача, как правило, очень часто и — хотя иногда с перерывами — всю оставшуюся жизнь.

Фармакологические препараты должны назначать только опытные психиатры после всестороннего интервью с пациентом. Лучше всего, чтобы пациент не часто менял врачей и давал знать о себе тому, кто будет его постоянным лечащим врачом.

Медикаменты меняют в зависимости от того, каков текущий эпизод: мания или депрессия. Можно использовать комбинацию различных фармакологических средств. Они предназначены для смягчения неприятных симптомов и предотвращения внезапного рецидива.

Стоит также рассмотреть вопрос о включении психотерапии и психообразования в процесс лечения. Все это приносит очень хорошие результаты и значительное облегчение повседневной жизни больного человека. Не пропускайте указанную дозу препарата, а также откажитесь от психотерапевтического процесса, даже если он болезненный. Со временем это помогает гораздо шире взглянуть на заболевание и в значительной степени принять его проявление.

Биполярная депрессия — тест

Вы можете найти бесплатные тесты в Интернете, чтобы Вы знали, страдаете ли Вы от биполярной депрессии. Помните, однако, что тест никогда не заменит индивидуальное посещение врача-специалиста. Тест на биполярную депрессию может быть лишь предварительным показателем того, верны ли Ваши подозрения, но окончательный ответ может дать только квалифицированный психиатр после тщательного и надежного интервью. Вы должны знать, что единственный врач, который может поставить правильный диагноз, — это психиатр.

Видео. Биполярное расстройство

 

Биполярное расстройство и депрессия: понимание разницы

Биполярное расстройство легко спутать с депрессией, поскольку оно может включать депрессивные эпизоды. Основное различие между ними состоит в том, что депрессия униполярная , что означает отсутствие периода «подъема», но биполярное расстройство включает симптомы мании.

Чтобы различать эти два расстройства, помогает понять симптомы каждого из них.

Симптомы депрессии

Существенным признаком большого депрессивного расстройства является двухнедельный период, в течение которого либо большую часть дня почти каждый день бывает подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия почти от всех видов деятельности.Другие потенциальные симптомы включают:

  • Значительная потеря веса при отказе от диеты или увеличения веса и изменения аппетита
  • Бессонница или гиперсомния почти каждый день
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день
  • Усталость или потеря энергии почти каждый день
  • Чувство никчемности или чрезмерной вины
  • Нарушение способности думать или концентрироваться и / или нерешительность
  • Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без плана, попытка самоубийства или план самоубийства

Симптомы большого депрессивного расстройства вызывают значительный стресс или ухудшение социальной, профессиональной или иной жизнедеятельности.Чтобы соответствовать диагностическим критериям большого депрессивного расстройства, в анамнезе не должно быть маниакальных эпизодов или гипоманиакальных эпизодов.

Продолжение статьи ниже

Беспокоитесь о депрессии или биполярном расстройстве?

Наша двухминутная самооценка поможет определить, можете ли вы получить пользу от дальнейшей диагностики и лечения.

Пройдите тест на депрессию Пройдите тест на биполярное расстройство

Симптомы биполярного расстройства

Хотя биполярное расстройство может включать вышеуказанные депрессивные симптомы, оно также включает симптомы мании.Биполярное расстройство характеризуется перепадами настроения, которые колеблются от депрессивных минимумов до маниакальных максимумов.

Маниакальный эпизод описывается как отдельный период аномально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и повышенной целенаправленной активности или энергии, продолжающийся не менее одной недели.

Симптомы мании включают:

  • Завышенная самооценка или величие
  • Пониженная потребность во сне
  • Более разговорчивый, чем обычно, или необходимость говорить
  • Полет идей, гонка мыслей
  • Отвлекаемость
  • Повышение целевой активности
  • Чрезмерное участие в потенциально безрассудных действиях (обычно связанных с наркотиками, деньгами или сексом)

При биполярном расстройстве эпизод настроения достаточно серьезен, чтобы вызвать заметное нарушение социальных или профессиональных функций или потребовать госпитализации, чтобы избежать членовредительства.

Типы биполярного расстройства

Есть два типа биполярного расстройства и два тесно связанных расстройства. Понимание различных типов биполярного расстройства может помочь отличить биполярное расстройство от депрессии.

  • Биполярное расстройство I типа : диагностируется, когда у пациента был хотя бы один маниакальный эпизод, независимо от того, был ли депрессивный эпизод или нет.
  • Биполярное расстройство II типа : Этот диагноз ставится, когда у пациента был по крайней мере один депрессивный эпизод и период повышенного настроения, называемый гипомания .Приступы гипомании не столь сильны, как мания, и живут короче. Пациенты с биполярным расстройством II типа склонны к более длительным депрессивным эпизодам и более коротким состояниям гипомании. Пациенты часто обращаются за лечением во время депрессивного эпизода, поскольку гипоманиакальные симптомы могут не так сильно влиять на функционирование.
  • Циклотимическое расстройство : Существенным признаком циклотимического расстройства является хроническое, колеблющееся расстройство настроения, включающее многочисленные гипоманиакальные симптомы и периоды депрессивных симптомов, которые отличаются друг от друга.Симптомы гипомании не соответствуют всем критериям гипоманиакального эпизода, а депрессивные симптомы не соответствуют всем критериям депрессивного эпизода.
  • Биполярное расстройство неуточненное : Этот диагноз может быть поставлен, когда имеется клинически значимое аномальное повышение настроения, которое не соответствует полным критериям для трех других расстройств. Эти расстройства обычно вызваны употреблением психоактивных веществ или связаны с другими состояниями.

Лечение биполярного расстройства и депрессии

При отсутствии лечения как биполярное расстройство, так и большое депрессивное расстройство могут иметь большое влияние на социальное и профессиональное функционирование.Оба включают риск самоубийства. Хорошая новость в том, что оба состояния поддаются лечению. Комбинированное лечение часто работает лучше всего в обоих случаях. Возможные методы лечения включают:

  • Беседа
  • Когнитивно-поведенческая терапия
  • Семейная терапия (участие членов семьи увеличивает успех)
  • Медикаментозное лечение (включая антидепрессанты и / или стабилизаторы настроения)

Пациенты с депрессией и биполярным расстройством хорошо реагируют на четко структурированный распорядок дня.Создание распорядка дня помогает пациентам знать, чего ожидать, и самостоятельно выполнять прием лекарств.

Источники статей

Американская психологическая ассоциация, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание , American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2013 г.

Последнее обновление: 29 сен 2020

.

Тест на биполярную депрессию: Тест на биполярную депрессию

Этот тест на биполярную депрессию может помочь вам определить, есть ли у вас симптомы биполярной депрессии. Имейте в виду, что существуют другие заболевания и лекарства, которые могут имитировать признаки биполярного расстройства и биполярной депрессии. Вот почему важно обсудить с врачом результаты теста на биполярную депрессию. Только врач или другой специалист в области психического здоровья может диагностировать биполярную депрессию.

Пройдите тест на биполярную депрессию

По завершении распечатайте тест на биполярную депрессию (тест на биполярную депрессию) и поделитесь результатами с врачом.

1. Испытываете ли вы резкие перепады настроения — от очень счастливого до крайне грустного?

Да Иногда Нет

2. Есть ли в вашей семье (включая всех родственников) кто-либо, кому был поставлен диагноз биполярного расстройства?

Да Нет

3. Бывают ли у вас периоды, когда вы чувствуете что-либо из следующего (отметьте все подходящие варианты):

Устойчивые грустные, тревожные или «пустые» чувства
Чувство безнадежности и / или пессимизма
Чувство вины, никчемности и / или беспомощности
Раздражительность, беспокойство
Потеря интереса к занятиям или хобби, которые когда-то приносили удовольствие, включая секс
Усталость и снижение энергии
Проблемы с концентрацией внимания, запоминанием деталей и принятием решений
Бессонница, раннее бодрствование или чрезмерный сон
Переедание или потеря аппетита
Мысли о самоубийстве, попытки самоубийства
Постоянные боли или боли, головные боли, судороги или проблемы с пищеварением, которые даже не проходят. с лечением

4. Испытывали ли вы когда-нибудь какие-либо из этих симптомов в течение как минимум одной недели?

Повышенное настроение
Эйфория
Гиперактивность
Волнение
Самоуверенность
Грандиозность
Экстравагантность
Веселые траты
Безрассудство
Бред величия
Много разговоров
Быстрая речь
Быстрые движения
Пониженная потребность во сне
Повышенное либидо
Повышенное либидо
Чрезмерное повышение либидо
Чрезмерное повышение либидо употребление алкоголя
отвлечение внимания
агрессия
чрезмерный смех
гнев

Результаты теста на биполярную депрессию

Если вы ответили на вопрос 1 теста на биполярную депрессию да или иногда , возможно, вы демонстрируете традиционные признаки биполярного расстройства.

Если вы ответите на вопрос 2 «Да», то биполярное расстройство действительно имеет генетический компонент, и исследования показывают, что биполярное расстройство, как правило, передается по наследству.

Вопрос 3 измеряет традиционные симптомы большой депрессии. Если вы испытали пять (или более) из этих симптомов в течение одного и того же двухнедельного периода и хотя бы один из симптомов: (1) подавленное настроение или (2) потеря интереса или удовольствия, это признак того, что вы может иметь большое депрессивное расстройство.

Вопрос 4 теста на биполярную депрессию измеряет симптомы мании и гипомании.Помните, разница между биполярной депрессией и депрессией заключается в том, что человек, должно быть, также испытал симптомы биполярной мании или гипомании. Если вы отметили симптомы в этом вопросе и вопросе 3, обсудите возможность того, что у вас может быть биполярная депрессия, со своим врачом или психиатром.

Распечатайте эту страницу с результатами теста на биполярную депрессию и поделитесь с врачом.

Подробнее о: Симптомы биполярной депрессии

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.